ДНЕВНИК ПРАКТИКИ
Дата,
часы
|
Место практики
|
Проделанная работа за каждый день
|
Подпись
|
24.06.22.
|
ГБУЗНО
ВЦРБ
|
Принимал участия в наборе инструментов для проведения:
первичной хирургической обработки раны;
трахеостомии;
скелетного вытяжения;
спинномозговой пункции;
плевральной пункции;
лапароцентеза.
Набор инструментов для пхо (первичной хирургической обработки раны)
Цель: удаление из раны инфицированных и нежизненноспособных тканей,
ускорение заживления раны.
Показания: ранения мягких тканей, профилактика газовой гангрены.
Обработка раны производится в первые 6-12 часов под адекватной анестезией.
Оснащение:
• Скальпели (остроконечные и брюшистые) - 4 шт
• ножницы Купера -3 шт
• ножницы Рихтера -1 шт
• ножницы прямые -1 шт
• зажимы кровоостанавливающие (Кохера и Бильрота) -15 шт
• пинцеты хирургические -4 шт
• пинцеты анатомические -2 шт
• крючки многозубые острые, разных размеров 2 -шт
• крючки Фарабефа -2 шт
• зонды (желобоватый и пуговчатый) -2шт
• иглодержатель -2шт
• иглы режущие разные -10 шт
• иглы круглые (кишечные) -10 шт
• шовный материал
• корнцанги - прямой и изогнутый -2шт
• цапки -4шт.
• стерильный перевязочный материал.
Набор инструментов для наложения узловых швов на рану.
Цель: сблизить края раны, создать условия для быстрого заживления
раны первичным натяжением.
Показания: наличие чистой послеоперационной раны, после ПХО.
Оснащение:
стерильные перчатки
стерильный лоток
стерильный перевязочный материал
кожный антисептик
пинцеты хирургические -2
пинцет анатомический -1
иглодержатель
иглы режущие 2-3
ножницы Купера
шовный материал
набор для местной анестезии.
Набор инструментов для плевральной пункции (торакоцентез)
Цель: удалить содержимое из плевральной полости, уточнение диагноза. Показания: гемоторакс, экссудативные плевриты, эмпиема плевры, травмы грудной клетки. Оснащение:
• Набор для местной инфильтративной анестезии:
1. шприцы по 10-2;
2. иглы в/м и п/к;
3. толстая игла длиной 8 -16 см;
4. р - р новокаина 0.25- 0.5% - 30м
• Шприц Жане - 1;
• Резиновая трубка переходник и зажим для профилактики
пневмоторакса;
• Стерильные пробирки в штативе - 2;
• Почкообразный лоток -1;
• Пинцет-1;
• Ножницы - 1;
• Лейкопластырь для окклюзионной повязки;
Набор инструментов для пункции брюшной полости (лапароцентез).
Цель: удаление жидкости из брюшной полости, уточнение диагноза. Показания: асцит, закрытая тупая травма живота, гемоперитонеум. Оснащение:
• Пинцеты - 2
• Ножницы Купера -1
• Скальпель остроконечный -1
• Троакар -1
• Иглодержатель =1
• Иглы кожные -2
• Шелк №4-6
• Дренажная трубка
• Зажимы кровоостанавливающие типа «москит» -3
• Набор для местной анестезии.
Дополнительно приготовить: стерильный лоток, перевязочный материал, антисептический раствор, лейкопластырь, клеенчатый фартук, таз.
Набор инструментов для трахеотомии
Цель: создание искусственного отверстия в трахее (трахеостомы).
Показания: асфиксия - (отёк гортани, травмы, подскладочный ларингит, инородные тела гортани).
Оснащение:
• Скальпель брюшистый -1;
• Скальпель остроконечный - 1;
• Зажимы для остановки кровотечения -10;
• Пинцеты хирургические - 2;
• Пинцеты анатомические -2;
• Крючки Фарабефа малые -2;
• Многозубые тупые крючки -2;
• Однозубый крючок для колец трахеи -1;
• Расширитель трахеи Труссо - 1;
• Канюли трахеальные разных размеров
• Иглодержатель;
• Иглы;
|
|
ДНЕВНИК ПРАКТИКИ
Дата,
часы
|
Место практики
|
Проделанная работа за каждый день
|
Подпись
|
25.06.22.
|
ГБУЗНО
ВЦРБ
|
Практика в процедурном кабинете:
Медицинская сестра расказала об использование защитной одежды (халата, маски, фартука, очков, перчаток) в практической деятельности;
обработке рук до и после манипуляции;
соблюдение техники безопасности при работе с биологическими жидкостями;
Рассматривать кровь и биологические жидкости пациента, все образцы лабораторных анализов, белье (загрязненное кровью и выделениями пациента) потенциально-инфицированными.
Медработники при поступлении на работу проходят медицинский осмотр с обследованием на сифилис, вирусные гепатиты В, С и ВИЧ-инфекцию. Повторные медосмотр и обследование проводятся согласно нормативных документов.
Медперсонал должен проходить инструктаж по технике безопасности.
Медицинские работники, контактирующие с кровью и биологическими средами (жидкостями), должны быть привиты против вирусного гепатита В.
Медицинские манипуляции, диагностические исследования следует проводить в отведенных для этих целей помещениях.
В рабочих помещениях, где существует риск профессионального заражения, запрещается есть, пить, курить, пользоваться косметикой, брать в руки контактные линзы (в каждом лечебно-диагностическом отделении должны быть помещения для персонала).
Необходимо правильно организовать рабочее место: безопасный, непрокалываемый контейнер необходимо установить на столе или другой поверхности на расстоянии вытянутой руки. Заполнять медицинскую документацию необходимо на чистом столе.
В ходе проведения манипуляций пациенту, персонал не должен вести записи, прикасаться к телефонной трубке и т.п.
В ходе выполнения манипуляции, не следует садиться на постель пациента.
В кабинетах, где проводится инвазивные манипуляции необходимо иметь аварийную аптечку.
При наличии на коже микротравм, экземы и дерматита перед началом рабочего дня необходимо закрывать поврежденные участки лейкопластырем, водонепроницаемыми повязками, напальчниками.
При работе использовать защитную спецодежду (халат, шапочка, сменная обувь) и средства индивидуальной защиты (перчатки, очки, щитки (экраны), маски (респираторы), фартуки). Халат, шапочка должны максимально защищать открытые участки кожи и волосистую часть головы. Сменная обувь, легко моющаяся из нетканых материалов. Перчатки при работе с кровью, биологическими средами, при возможном контакте со слизистыми и поврежденными участками кожи, а также при парентеральных манипуляциях - должны быть из латекса или синтетических материалов, приравненных к латексу. Если при выполнении манипуляций есть вероятность разбрызгивания биологических жидкостей необходимо использовать защитные очки, щитки (экраны), маски, респираторы и фартуки. Средствами индивидуальной защиты персонал должен обеспечиваться в необходимом количестве и соответствующего размера.
Строго соблюдать правила мытья рук и снятия перчаток. Перчатки снятые в процессе проведения манипуляции не использовать повторно.
При загрязнении перчаток кровью и выделениями пациента без их разрыва, во избежание загрязнения рук в процессе их снятия, следует тампоном (салфеткой), смоченным раствором дезинфицирующего средства (или антисептика), снять видимые загрязнения, затем снять перчатки в дезраствор. После снятия перчаток руки обработать антисептиком.
По возможности не прикасаться к инфицированному материалу.
Использовать безопасный, удобный медицинский инструментарий (атравматический) и устройства с защитными приспособлениями (самоблокирующиеся шприцы, вакуумные системы для бесконтактного забора крови и др.).
Осторожно обращаться с острым инструментарием, избегая случайных повреждений:
- осторожно открывать флаконы и ампулы;
- не передавать острые предметы из рук в руки, а через нейтральную зону (лоток);
- не следует надевать колпачок на иглу после инъекции;
- не следует вручную отсоединять иглу, а пользоваться деструктором, иглоотсекателем (пинцетом);
- не следует сгибать или ломать использованную иглу;
- убирать использованный колющий и режущий инструментарий в непрокалываемые контейнеры;
- проводить выемку инструментов после дезинфекции с помощью пинцета, корнцанга;
- упавшие иглы поднимать пинцетом или магнитом.
Забор крови осуществлять иглой со шприцем или вакуумными системами для взятия венозной крови. Пробирки с кровью должны быть закрыты пробками. Перемешивать кровь только в пробирках, закрытых пробкой. Бланк направления в лабораторию не помещать на пробирки с кровью. Пробирки маркировать, а номер ставить в направлении, которое помещается в специальный контейнер отдельно от штатива с пробирками.
Забор анализов мочи, рвотных масс, кала и других биологических сред организма осуществлять в ёмкости с крышками, используя спецодежду, средства индивидуальной защиты и соблюдая технику безопасности. Бланк направления помещать отдельно от ёмкостей с анализами, доставку анализов в лабораторию производить в специальном контейнере.
Предстерилизационную обработку использованного инструментария многократного применения проводить в плотных латексных перчатках или синтетических перчатках приравненных к латексу после предварительной дезинфекции. Работа с медицинскими отходами класса Б и В производится в таких же перчатках.
Смену и сортировку загрязненного белья кровью и биологическими средами, следует проводить в перчатках, маске, халате и шапочке; при сортировке дополнительно использовать фартук. Загрязненное кровью и биологическими жидкостями бельё замачивают в дезрастворе.
При попадании крови или биологических жидкостей на халат (одежду) необходимо снять его и погрузить в дезраствор (халат однократного применения можно продезинфицировать физическими методами, например: паровым) в концентрации соответствующей режиму дезинфекции при вирусных гепатитах.
При попадании крови и биологических жидкостей на поверхность проводят дезинфекцию препаратами, имеющими режимы обеззараживания крови согласно методическим рекомендациям (например: Виркон, Дензибак супер, Хлормикс, Септусин М).
При аварийной ситуации проводить постконтактную профилактику, в том числе экстренную вакцинацию против вирусного гепатита В
Наблюдал в наложении и снятии узловых швов.
|
|
ДНЕВНИК ПРАКТИКИ
Дата,
часы
|
Место практики
|
Проделанная работа за каждый день
|
Подпись
|
26.06.22.
|
ГБУЗНО
ВЦРБ
|
Дезинфекции и утилизации использованного одноразового медицинского инструментария;
(На основании: ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы», «Методических рекомендаций по дезинфекции, очистке (мойке) и стерилизации хирургических инструментов и других изделий медицинского назначения и проведению текущей дезинфекции в лечебных учреждениях хирургического профиля» (утв. главным врачом СПб ГДС от 21. 03.1996г.), «Методических указаний по дезинфекции и предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения» (утв. МЗ России от 30.12.98 года № МУ 278-113), Распоряжения Главного врача ГУЗ ГССМП СПб от 21.01.2001 года)).
Дезинфекции подлежат все изделия медицинского назначения после применения их у пациентов. Разъемные изделия дезинфицируются в разобранном виде. Каналы и полости изделий заполняют дезинфицирующим раствором.
Предстерилизационную очистку изделий медицинского назначения проводят после их дезинфекции и последующего отмывания остатков дезинфицирующих средств проточной питьевой водой.
Предстерилизационной очистке должны подвергаться все медицинские изделия перед их стерилизацией с целью удаления белковых, жировых, механических загрязнений, а также лекарственных препаратов.
Обработка медицинских инструментов многоразового использования.
1. Использованные медицинские инструменты перед дезинфекцией, в ходе манипуляций могут накапливаться и храниться в течение 6 часов (одной рабочей смены), в 0,5% моющем р-ре, либо в воде, в специальной емкости.
2. Перед дезинфекцией инструменты извлекают из емкости с моющем раствором или водой, давая возможность стечь избытку жидкости обратно в емкость со смывной водой. Смывная вода подлежит дезинфекции кипячением в течение 30 минут (при наличии условий для кипячения), либо засыпанием сухими хлорсодержащими препаратами из расчета 200 г. хлорной извести или 100 г. гипохлорита кальция на 1 л. смывной воды, экспозиция 60 мин.
3. Дезинфекция и предстерилизационная очистка медицинских инструментов.
1) Первый способ обработки - совмещенный метод.
a) Кипячение в 2% р-ре питьевой соды (20 г. соды + 980 г. Н2О) в течение 15 мин. или кипячение в 1,5% растворе порошка Лотоса в течение 30 мин.
b) Промывка инструментов при помощи ерша, щетки или марлевых салфеток (каждое изделие моется в течение 30 сек.)
c) Ополаскивание проточной водой (не менее 10 мин. на каждое изделие).
d) Ополаскивание дистиллированной водой (не менее 0,5 мин. на каждое изделие).
e) Сушка.
f) Упаковка для стерилизации.
g) Стерилизация по договору в мед. учреждениях.
2) Второй способ обработки - этапы дезинфекции предстерилизационной очистки раздельные.
А. Дезинфекция медицинских инструментов.
а) Полное погружение в один из дезинфицирующих растворов (3% раствор хорд на 60 мин., в 0,2% раствор хлормисепт на 90 мин., в 0,4% раствор миродезна 60 мин.) в емкость из стекла, пластмассы или эмалированную емкость (без повреждений эмали) с плотно закрывающейся крышкой.
Ь) По окончании дезинфекционной выдержки изделия промывают проточной водой.
В. Предстеризационная очистка медицинских инструментов.
а) Замачивание в моющем растворе при полном погружении изделия при применении средства:
*3% р-р пищевой соды (натрий двууглекислый) при температуре
18° С -экспозиция - 15 мин.(30 гр. соды - 970 мл. воды)
** Раствор, содержащий перекись водорода - ,0,5% и моющее средство (Лотос, Аист - Универсал М) - 0,5% при температуре 50° С в течение - 15 минут, (температура раствора в процессе мойки не поддерживается)
4) Мойка каждого изделия в том же растворе, в котором проводили замачивание, при помощи ерша, ватно-марлевого тампона или тканевой салфетки, каналов с помощью шприца в течение - 0,5 минут.
5) Ополаскивание проточной водой: при применении 3% раствора пищевой соды - 5 мин., при применении 0,5% моющего раствора на основе «Лотос», «Аист Универсал М» -10 мин.
6) Ополаскивание дистиллированной водой - 0,5 мин.
7) Сушка.
8) Контроль качества ПСО (азопирамовая проба).
9) Упаковка для стерилизации.
10) Стерилизация по договору в ЛПУ.
Примечание:
Данные методы для инструментов из металла, стекла, резины, пластмасс. Сведения по приготовлению
моющего раствора представлены в таблице № 1.
При применении растворов, содержащих пищевую соду (двууглекислый натрий) или перекись водорода с
моющим средством «Лотос» или «Лотос-автомат», неизмененный раствор можно использовать до шести раз в
течение рабочей смены, при применении порошка «Аист Универсал М» моющий раствор используется однократно.
Контроль качества ПСО - азопирамовая проба.
Для дезинфекции и предстерилизационной очистки медицинских инструментов также могут быть
использованы средства, разрешенные к применению Департаментом ГСЭН Минздрава России, после
согласования с врачом-эпидемиологом СПб ГУЗ ГССМП.
II. Обработка медицинских инструментов одноразового использования.
1. Одноразовые шприцы, системы для инфузий, различные катетеры и т.д. сразу же после использования подвергаются дезинфекции с заполнением полостей и внутренних каналов дезинфекционным раствором.
2. Дезинфекция использованных инструментов одноразового применения, перчаток, материала проводится:
1) Полным погружением в 5% раствор хорд на 60 минут или в 0,2% раствор хлормисепт на 60 мин. или в 0,4% раствор миродез на 30 мин. в емкость из стекла, пластмассы или эмалированную с плотно закрываемой крышкой.
2) После дезинфекции использованные изделия медицинского назначения упаковываются в промаркированную герметическую тару для утилизации.
|
|
ДНЕВНИК ПРАКТИКИ
Дата,
часы
|
Место практики
|
Проделанная работа за каждый день
|
Подпись
|
27.06.22.
|
ГБУЗНО
ВЦРБ
|
Принимал участия в подготовке к вливанию крови пациенту.
Техника определения резус-фактора
Конец формы
Показания: необходимость переливания крови, подготовка к оперативному вмешательств.
Приготовить: флакон с антирезусной сывороткой, пипетки ;пробирки; изотонический раствор хлорида натрия ;исследуемую взятую из вены или пальца кровь, часы; лотки; перчатки; емкости для отработанного материала; контейнеры с дезинфицирующими растворами.
Подготовка к манипуляции:
Медицинская сестра полностью подготовлена к выполнению манипуляции: одета в костюм (халат), маску, перчатки, колпак, сменную обувь.
Подготовить все необходимое для выполнения манипуляции.
Выполнение манипуляции:
на дно пробирки поместить каплю антирезусной сыворотки;
сюда же поместить каплю исследуемой крови;
пробирку перевернуть и качательными движениями смешать кровь с сывороткой так, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Это ускорит реакцию агглютинации;
при наличии агглютинации через 3 минуты для исключения ложной агглютинации добавить 3 мл изотонического раствора хлорида натрия и перемешать путем двукратного перевертывания пробирки. Не взбалтывать!
Оценка результата:
а) при наличии агглютинации – кровь резус-положительная;
б) при отсутствии агглютинации – кровь резус-отрицательная.
Окончание манипуляции:
Снять перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор.
Вымыть руки, осушить полотенцем.
Техника проведения биологической пробы
Конец формы
Показания: необходимость переливания крови, подготовка к оперативному вмешательств.
Приготовить: жгут, подушечка, стерильные шарики, спирт 70%, лейкопластырь, пинцет, система для внутривенного вливания крови, флакон с кровью, стерильные лотки, кожный антисептик, стерильные перчатки, часы, емкости для отработанного материала, контейнеры с дезинфицирующими растворами.
Последовательность действий:
Объяснить пациенту суть предстоящий манипуляции, получить его информированное согласие.
Вымыть руки с мылом, осушить индивидуальным полотенцем.
Обработать руки кожным антисептиком и надеть стерильные перчатки.
Подготовить систему для внутривенного вливания крови.
Подсоединить систему к локтевой вене.
Однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2 – 3 мл (40-60 капель) в минуту, затем переливание прекращают и в течение 3 минут наблюдают за реципиентом. Такую процедуру проводят еще дважды
Оценка результата:
а) если у реципиента не отмечается нарушений гемодинамики и нет жалоб – проба отрицательная, переливание производить можно;
б) при наличии беспокойства, болей в пояснице, озноба, мелькание «мушек» перед глазами и других жалоб, пробу следует оценить как положительную, переливание необходимо прекратить. Больного берут под наблюдение.
Окончание манипуляции:
Уточнить у пациента о его самочувствии.
Снять перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор.
Вымыть руки, осушить полотенцем.
Заполнить протокол гемотрансфузии.
Техника проведения пробы на индивидуальную групповую совместимость
Конец формы
Показания: необходимость переливания крови, подготовка к оперативному вмешательств.
Приготовить: пробирка с кровью пациента; флакон с кровью донора; стандартная белая тарелочка для определения группы крови; пипетки; стеклянные палочки; лотки; часы; изотонический раствор хлорида натрия; перчатки; емкости для отработанного материала; контейнеры с дезинфицирующими растворами.
Подготовка к манипуляции:
Медицинская сестра полностью подготовлена к выполнению манипуляции: одета в костюм (халат), маску, перчатки, колпак, сменную обувь.
Подготовить все необходимое для выполнения манипуляции.
Выполнение манипуляции:
Нанести на белую фарфоровую тарелочку 2 капли сыворотки крови реципиента.
Добавить 1 каплю крови донора, в 5 раз меньшую капли сыворотки пациента.
С помощью стеклянной палочки перемешать каплю крови донора с сывороткой крови пациента.
Если произошла реакция агглютинации, то для исключения ложной агглютинации добавить 1 каплю изотонического раствора хлорида натрия и тарелочку покачать. Результат читать через 5 минут.
Оценка результата:
а) если произошла агглютинация, то кровь донора и реципиента не совместима – переливать ее нельзя;
б) если агглютинации нет, то кровь донора и реципиента совместимы и переливать ее можно.
Окончание манипуляции:
Снять перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор.
Вымыть руки, осушить полотенцем.
Техника проведения индивидуальной пробы на резус-совместимость
Конец формы
Показания: необходимость переливания крови, подготовка к оперативному вмешательств.
Приготовить: чистую сухую пробирку; донорскую кровь; пробирку с сывороткой крови реципиента;33% раствор полиглюкина; пипетки; часы; лотки; изотонический раствор хлорида натрия; перчатки; емкости для отработанного материала; контейнеры с дезинфицирующими растворами.
Подготовка к манипуляции:
Медицинская сестра полностью подготовлена к выполнению манипуляции: одета в костюм (халат), маску, перчатки, колпак, сменную обувь.
Подготовить все необходимое для выполнения манипуляции.
Выполнение манипуляции:
На дно пробирки внести 2 капли сыворотки крови больного.
Другой пипеткой внести каплю крови донора.
Пипеткой внести каплю 33% раствора полиглюкина.
Содержимое пробирки встряхнуть и медленно покачивать в течение 3 минут, так чтобы содержимое ее растекалось по стенкам.
Через 3 минуты при наличии агглютинации в пробирку налить2 – 3 мл изотонического раствора хлорида натрия для исключения ложной агглютинации. Содержимое перемешать путем переворачивания пробирки 2 раза. Не взбалтывать!
Оценка результата:
а) при наличии агглютинации – кровь донора и реципиента не совместима, переливать ее нельзя;
б) при отсутствии агглютинации – кровь донора и реципиента совместима, переливать ее можно.
Окончание манипуляции:
Снять перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор.
Вымыть руки, осушить полотенцем.
При отсутствии полиглюкина, проводится проба на резус-совместимость на водяной бане.
Показания: необходимость переливания крови, подготовка к оперативному вмешательств.
Приготовить: стандартную тарелочку с углублениями; набор стеклянных палочек; изотонический раствор хлорида натрия; набор гемагглютинирующих сывороток 1, 2, 3, 4 групп двух серий; пипетки; исследуемую взятую из вены или пальца кровь; часы; лотки; перчатки; емкости для отработанного материала; контейнеры с дезинфицирующими растворами.
Подготовка к манипуляции:
Медицинская сестра полностью подготовлена к выполнению манипуляции: одета в костюм (халат), маску, перчатки, колпак, сменную обувь.
Проверить качество стандартных гемагглютинирующих сывороток по: цветовой маркировке, внешнему виду (светлая, прозрачная); сохранность упаковки, наличию правильно оформленной этикетки.
Подготовить все необходимое для выполнения манипуляции.
Выполнение манипуляции:
- на белую тарелочку, согласно обозначению, последовательно нанести по одной капле сыворотки 1, 2, 3 групп двух серий. Каждую пипетку немедленно опускать в ту же ампулу (флакон) из которых они были взяты;
- с помощью стеклянной палочки нанести рядом с углублениями (6 углублений) по капле исследуемой крови. Капля крови должна быть в 10 раз меньше капли сыворотки;
- отметить время и чистой, сухой стеклянной палочкой перемешать кровь с сывороткой 1 гр., затем другой палочкой 2 гр. и т.д. во всех углублениях;
- по мере наступления агглютинации, но не ранее 3 минуты, в те капли, в которых наступила реакция агглютинации добавить по одной капле изотонического раствора хлорида натрия для исключения ложной агглютинации и продолжать наблюдение в течение 5 минут.
Оценка результатов:
а) при положительной реакции в смеси появляются видимые глазом мельчайшие зернышки, состоящие из склеившихся эритроцитов. Мелкие зерна сливаются в крупные зерна, а иногда в хлопья, сыворотка при этом – обесцвечивается;
б) при отрицательной реакции жидкость остается равномерно окрашенной в розовый цвет;
в) возможны 4 комбинации положительной и отрицательной реакции:
1. Если агглютинации нет ни в одной из ячеек, то кровь I (0) группы.
2. Если агглютинация в первой и третей ячейках, то кровь II (А) группы.
3. Если агглютинация в первой и второй группах, то кровь III (В) группы.
4. Если агглютинация в первой, второй, третей ячейках, то кровь IV (АВ) группы.
Для исключения ошибки проверяют кровь с сывороткой 4 группы, где агглютинации не должно быть.
Окончание манипуляции:
Снять перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор.
Вымыть руки, осушить полотенцем.
Примечание: определение группы крови производится в помещении с хорошим освещением при температуре 15 – 25 0С.
|
| |
Скачать 79.1 Kb.