Тема 3 Ушкодження хребта та тазу.. Мета заняття
 Скачать 8.52 Mb.
|
|
Тема 3 Ушкодження хребта та тазу. МЕТА ЗАНЯТТЯ Навчити студентів методам діагностики пошкоджень хребта та тазу, способам надання їм першої допомоги. Ознайомити з основними методами лікування постраждалих з пошкодженнями хребта та тазу. СТУДЕНТ ПОВИНЕН ЗНАТИ Класифікація ушкоджень хребта, їх механогенез, патоморфологія. Поняття "стабільні" та "нестабільні" ушкодження хребта. Клінічні прояви ускладнених та неускладнених ушкоджень залежно від їх локалізації. Надання медичної допомоги на догоспітальному етапі при різноманітних ушкодженнях хребта. Лікування ушкоджень хребта на госпітальному етапі. Консервативні та оперативні методики лікування ускладнених та неускладнених ушкоджень хребта, їх показання та техніка виконання. Соціальна та професійна реабілітація хворих з ушкодженнями хребта. Класифікація ушкоджень таза та механогенез різноманітних варіантів їх утворення. Клінічна картина при різноманітних ушкодженнях таза. Клінічні особливості ускладнених ушкоджень таза та їх діагностика. Принципи надання медичної допомоги хворим на догоспітальному етапі. Консервативні та оперативні методи лікування хворих з різноманітними типами ушкоджень таза. СТУДЕНТ ПОВИНЕН ВМІТИ
СТУДЕНТ ПОВИНЕН БУТИ ОЗНАЙОМЛЕНИЙ
ПОШКОДЖЕННЯ ТАЗУ Механізм травми. Падіння з висоти, здавлення тазу при автомобільних аваріях, обвалах, падінні великих вантажів. Виділяють переломи без порушення (рис. 3.1а) і з порушенням (3.1б) цілості тазового кільця.  Рис. 3.1 Види переломів кісток тазу; а-без порушення кільця тазу, б- з порушенням кільця тазу ( 1-перелом крила клубової кістки; 2-передньо-верхньої ості; 3-верхньої гілки лобкової кістки; 4-горба сідничної кістки; 5-сідничної кістки; 6-краю вертлюгової западини; 7- поперековий перелом крижня; 8-поперековий перелом куприка;9-двобічний перелом лобкової та сідничної кісток;10-перелом клубової кістки; 11-вертикальний перелом крижня; 12-перелом тіла клубової кістки). При значному навантаженні по вісі діафізу або шийки стегна можуть бути переломи дна вертлюгової западини, іноді навіть з вивихом голівки стегна у порожнину тазу( центральний вивих стегна(рис 3.2)).   Рис. 3.2 Перелом дна вертлюгової западини з центральним вивихом стегна. Окрім переломів кісток до пошкоджень тазу відносяться розриви крижнево-клубового та лонного зчленувань (рис. 3.3) та вивихи куприка (рис. 3.4) .   Рис. 3.3 Розрив лонного та крижнево–клубового зчленувань.   Рис. 3.4 Вивихи куприка Пошкодження тазу можуть бути тільки в ділянці переднього або заднього на півкільця, а також в ділянці обох напівкілець. Переломи з пошкодженням переднього та заднього напівкілець можуть бути односторонніми, двосторонніми та діагональними. Такі пошкодження називаються переломами типу Мальгеня(рис. 3.5)  Рис. 3.5 Пошкодження типу Мальгеня Переломи передніх відділів тазу можуть поєднуватися з пошкодженнями сечовипускального каналу і сечового міхура. Рідше страждають пряма кишка, клубові судини, сідничний і замикальний нерви. Пізнє виявлення цих пошкоджень веде до інфекційних і неврологічних ускладнень, які можуть закінчуватися смертю постраждалого. Клінічні ознаки. Вимушене положення постраждалого лежачи з напівзігнутими в колінних і кульшових суглобах ногами з відведенням і зовнішньою ротацією стегон, підшкірні крововиливи в області промежини, калитки, лобкового симфізу; болі при спробі хворого підняти ноги, повернутися або сісти, позитивні симптоми Вернея і Ларрея (рис.3.6). При поєднаних пошкодженнях переднього та заднього напівкілець (типу Мальгеня) спостерігається вкорочення кінцівки, посилюється біль та з’являються патологічні рухи клубової кістки при визначені вертикальної нестабільності (рис. 3.7).н  Рис.3.6 Симптоми Вернея(а) і Ларрея(б).   Рис. 3.7 Дослідження вертикальної нестабільності тазу. Дослідження пальцем через піхву або пряму кишку дозволяє визначити переломи крижня, куприка або кісток переднього відділу тазового кільця, а також характер їх зсуву. Діагноз уточнюють по рентгенограмі всього тазу. Треба завжди пам’ятати, що переломи з пошкодженням обох напівкілец завжди супроводжуються масивною зачеревною кровотечею (до 2 л і більше), що веде до розвитку у постраждалого важкого шоку. У пологих частинах черевної порожнини визначається притуплення перкуторного звуку, позитивні симптоми подразнення очеревини, парез кишківника. Необхідно обов'язково перевірити функцію сечовивідних органів, при підозрі на їх пошкодження слід виконувати катетеризацію січового міхура та рентгенографію з контрастом. (рис.3.8)  Рис. 3.8 Перелом лонної та сідничної кісток з пошкодженням сечового міхура. При тяжких пошкодженнях тазу, особливо при переломах вертлюгової западини та переломах крижня, для уточнення характеру перелому та зсуву кісткових фрагментів необхідно виконувати комп’ютерну томографію(рис. 3.9)    а б в Рис. 3.9 Комп’ютерна томографія при пошкодженнях кульшового суглоба(а,б- переломи кульшової западини, в- переломо-вивих) Перша допомога. Постраждалого необхідно укласти на жорсткі ноші, під колінні суглоби підкласти валик з підручних матеріалів або шини Крамера(рис. 3.10), ввести знеболюючі препарати і транспортувати санітарним транспортом або спеціалізованою протишоковою бригадою швидкої допомоги.   а б Рис. 3.10 Транспортна іммобілізація при переломах кісток тазу(а-з використанням валика; б-з шинами Крамера). Лікування переломів кісток тазу починають з анестезії. При ізольованих переломах можливо використання місцевої анестезії в поєднанні з наркотичними або ненаркотичними анальгетиками. При важких переломах тазу, треба виконувати внутришьо-тазову анестезію по Школьнікову-Саліванову, або навіть загальне знеболення в умовах операційної або реанімаційного відділення. При переломах без порушень цілості тазового кільця призначають ліжковий режим протягом 3—4 тиж. Хворого укладають в положення «жаби» (по Н.М.Волковичу) на 2—4 тиж. Працездатність відновлюється через 5—6 тиж. При переломах з порушенням цілості тазового кільця з великим зсувом відламків репозицію можна виконати за допомогою скелетного витягнення за обидва стегна. Хворого укладуть на ліжко у положенні Волковича, з піднятим ніжним кінцем, вантаж на стороні зсуву може бути до 10-15 кг. На протилежній стороні 4-5 кг. Після усунення зсуву по довжині таз підвішують у гамаку. Витягнення продовжують протягом 5—6 тиж.(рис. 3.11)  Рис. 3.11 Скелетне витягнення при переломах тазу. Для консервативного лікування розривів лобкового симфізу можливе використання гамаку та різноманітних корсетів(рис. 3.12).  Рис. 3.12 Корсет на таз Застосування апаратів зовнішньої фіксації значно прискорює реабілітацію потерпілих. При цьому репозиція може бути виконана одномиттєво під загальною анестезією під час накладання апарату, або поступово (рис. 3.13)     Рис. 3.13 Фіксація кісток тазу апаратом зовнішньої фіксації. Ходьба з милицями можлива вже через тиждень, без милиць — через 1—2 міс. Без зовнішньої фіксації тазу апаратом ходьбу з милицям дозволяють через 2—2,5 міс., без милиць — через 3—4 міс. При переломах кісток тазу з великим зсувом можливо також оперативне лікування шляхом відкритої одномоментної репозиції та фіксації уламків металевими конструкціями (рис. 3.14)    Рис. 3.14 Остеосинтез переломів кісток тазу. Запропоновані також оперативні методи з внутрішньою фіксацією дротом, лавсановими стрічками та інш. При переломах дна кульшової западини після анестезії тазу і кульшового суглоба накладають скелетне витягнення за виростки стегна. При невеликому зсуві відламків витягнення проводять 4—6 тиж. вантажами 4—6 кг, потім призначають ходьбу з допомогою милиць до 3 міс. з моменту травми. Якщо головка стегнової кістки, зруйнувавши дно кульшової западини, проникає в порожнину тазу, то витягнення повинне бути подвійним: за виростки стегна вантажем до 12—16 кг і за великий вертлюг вантажем 6—8 кг(рис. 3.15)  Рис. 3.15 Витягнення при переломі дна кульшової западини. Після вправлення головки зменшують вагу вантажів, витягнення продовжують 8—10 тиж., потім хворий 4—6 міс. користується милицями, потім тростиною (до 1—2 років). Аналогічно вчиняють при крайових переломах кульшової западини з підвивихом або вивихом стегна. Спочатку під наркозом усувають вивих стегна, потім налагоджують подвійну систему витягнення. Надійніше – оперативне вправлення з фіксацією фрагментів тазу за допомогою металевих конструкцій(рис.3.16)   Рис. 3.16 Остеосинтез при переломі кульшової западини. Подальше лікування проводять так само, як і при центральних вивихах стегна. При поєднанні переломів таза з пошкодженням сечового міхура або сечовипускального каналу спочатку виконують оперативне втручання по їх відновленню та накладають епіцистостому. ПОШКОЖДННЯ ХРЕБТА Хребет являє собою кістково-зв'язковий апарат, що володіє значною міцністю і великою рухливістю, особливо в шийному та поперековому відділах, а також еластичністю. У самому хребті розрізняють два опорних комплекси: передній і задній. Передній опорний комплекс представлений тілами хребців, міжхребцевими дисками з фіброзними кільцями, а також передньою і задньою поздовжніми зв'язками. Задній опорний комплекс має дуги хребців, остисті та поперечні відростки, дуговідросткові суглоби і зв'язковий апарат (міждужкові, міжостисті, надостисті, міжпоперечні зв'язки і так далі) Пошкодження хребта відноситься до найбільш важких пошкоджень опорно-рухового апарату і складають 0.4 - 0.5% серед усіх переломів кісток скелета. Цей вид пошкодження викликається масивною прямою або непрямою травмою. Переломи можуть виникати при ударі в спину або здавленні в напрямку ззаду наперед. Найбільш часто відзначається пошкодження хребта внаслідок різкого насильницького згинання шийного, грудного або поперекового відділу, згинання з елементом обертання, навантаження по осі випрямленого хребта, а також різкого розгинання шийного або поперекового відділу. Розрізняють такі закриті ушкодження хребта: забій, розтягнення, повний розрив зв'язок і вивих хребців, ізольовані переломи відростків, дуг і тіл хребців. Відзначаються і різні поєднання пошкоджень: переломо-вивихи, переломи тіл і відростків хребців і так далі. Найбільш часто зустрічаються переломи тіл хребців і поперечних відростків. Виділяють ушкодження хребта без порушення і з порушенням цілості спинного мозку і його корінців (неускладнені та ускладнені переломи). Переломи хребта можуть бути відкриті та закриті. Закриті найчастіше зустрічаються в мирний час, відкриті переважно вогнепальні. Пошкодження хребта ділять на стабільні і нестабільні. При стабільних переломах хребців цілим залишається задній опорний комплекс. При пошкодженні заднього опорного комплексу виникають нестабільні переломи. Слід зазначити, що згинальний механізм травми, як правило, призводить до виникнення компресійних клиновидних переломів тіл хребців. Вони переважно локалізуються в області нижньогрудного і верхньопоясничного відділів хребта. Це стабільні переломи. Якщо до згинального механізму травми приєднується елемент ротації, виникають переломо-вивихи які часто супроводжуються пошкодженням вмісту хребетного каналу. Ці нестабільні ушкодження виникають в більш рухливих відділах хребта - шийному та поперековому. У грудному відділі, завдяки більш жорсткій фіксації грудних хребців реберно-грудним каркасом, такі нестабільні переломо-вивихи спостерігаються значно рідше. Забій м’яких тканин в ділянці хребта Клінічні ознаки. Місцева розлита припухлість, крововилив, незначне обмеження рухів хребта і болючість при пальпації. Для уточнення діагнозу і виключення перелому необхідно провести рентгенологічне дослідження. Лікування. Обмеження фізичних навантажень до 10 діб, на ділянку гематоми ліотон, гепарин, олфен . Пініше масаж і теплові процедури. Пошкодження сумково-зв’язкового апарату хребта (дисторсія) Механізм травми. Надмірні форсовані руху тулуба при піднятті тяжкості. В наслідок цього відбувається надриви або розриви зв'язок і сумок без зміщення хребців і стійких порушень функції хребта. Клінічні ознаки. Різке обмеження рухів, болючість при рухах і при натисненні на суглобові та остисті відростки, можуть приєднатися явища радикуліту. Для уточнення діагнозу і виключення перелому необхідно провести рентгенограму. Лікування. Призначається постільний режим до 6-ти тижнів, знеболюючи та протизапальні препарати, теплові процедури, масаж. При наявності утиску капсули і дисторсії в шийному відділі можливо застосування витягнення петлею Гліссона з подальшим застосуванням коміра Шанця, який може бути саморобним (Рис. 3.18) , або виробляємим промислово (ортез) (рис.3.19). Для зняття болю призначають 15 - 20 мл 1% розчину новокаїну в точку максимальної болючості.  Рис. 3.18 Комір Шанця   Рис. 3.19 Ортез для шийного відділу хребта (жорсткий та м’який) ПІДВИВИХИ І ВИВИХИ ХРЕБЦІВМеханізм травми. Форсована ротація хребта з одночасним згинанням та відхиленням у бік (наприклад при ударі головою об дно під час пірнання). Райчастіше вивихи та підвивихи спостерігаються у шийному відділі, рідше у поперековому. Вивихи атланта можуть сполучатися з переломом зуба 2 позвонка що являє велику загрозу для життя. . Клінічні ознаки. Асиметричне положення голови, підборіддя відхилене в здорову сторону, а потилиця — у бік пошкодження; м'язи шиї напружені, хворий скаржиться на різкі болі і підтримує голову обома руками. Активні рухи відсутні, пасивні різко обмежені у бік протилежний вивиху. При обережній пальпації задньої стінки глотки через рот визначається кістковий виступ зміщеного хребця. Вивихи нерідко супроводжуються здавленням корінців. Для уточнення необхідні рентгенограми в 2—3 проекціях. (Рис.3.20) При підозрі на пошкодження атланта рентгенографію роблять через відкритий рот . (Рис.3.21) Найбільш точну рентгенологічну картину дає комп'ютерна томографія. (Рис.3.22)   Рис. 3.20 Схематичне зображення та ренгенограма вивиха.   Рис. 3.21 Ренгенограмма крізь рота Рис. 3.22 КТ шийного відділу (підвивих атланта) Вивихи і підвивихи шийних хребців можуть супроводжуватися пошкодженнями спинного мозку, крововиливом в його речовину, тетраплегіями. При локалізації вивиху на рівні I—II шийних хребців ушкоджується довгастий мозок, і хворі зазвичай гинуть. Перша допомога. Постраждалого необхідно укласти на жорсткі ноші, накласти комір Шанцю (Рис.3.23 а) або спеціальний ортез їз поліуретану (Рис.3.23 б ).   Рис. 3.23 Іммобілізація шийного відділу Лікування підвивихів і вивихів шийних хребців полягає у вправленні і подальшій фіксації. Вправлення проводять або одномоментно, або поступовим витягненням петлею Гліссона (Рис.3.24). Після вправлення накладають гіпсовий напівкорсет з фіксацією голови(Рис. 3.25). Гіпсовий корсет знімають через 4 тиж. і замінюють ортезом для шийного відділу на 8—10 тиж.   Рис 3.24 Витягнення з допомогою пелі Гліссона. Рис .3.25 Гіпсовий корсет. Одномоментне вправлення проводять в термінових випадках, що супроводжуються травмою спинного мозку. В деяких випадках застосовують ефективніший метод лікування за допомогою скелетного витягнення за череп за допомогою клеми або скоби, в браншах яких є гвинти з гудзиковими розширеннями на кінцях (Рис. 3.26). Роблять розріз шкіри і окістя до кістки в області тім'яних горбів. Трепаном просвердлюють заглибину в зовнішній пластинці черепної кістки. У заглибину вводять гудзикові розширення гвинтів і угвинчують їх до внутрішньої пластинки черепа. Важелі клем фіксують, прикріплюють шнур і підв'язують вантаж 6—8 кг. Головний кінець ліжка підіймають . Вправлення зазвичай відбувається в 1-у добу, після чого вантаж зменшують до 2 кг, і хворий залишається на витягненні протягом 4 тиж. Після зняття витягнення іммобілізація продовжується торако-краніальною пов'язкою або ортезом ще протягом 8—10 тиж. і поєднується з ЛФК для зміцнення м'язів.   Рис 3.26 Клеми та схема скелетного витягнення за череп. Якщо вправлення не вдається і є здавлення спинного мозку, то показана невідкладна ламінектомія. При підвивихах і вивихах в шийному відділі, не ускладнених пошкодженням спинного мозку, прогноз сприятливий — функція повністю відновлюється і хворі повертаються до праці. Тривалість реабілітації — 4—8 тиж., непрацездатності—3,5—4 міс. Прогноз при вивихах, що супроводжуються пошкодженням спинного мозку, несприятливий. Хворі гинуть або залишаються стійкими інвалідами. ПЕРЕЛОМОВИВИХИ ХРЕБЦІВ Механізм травми. Ідентичний механізму при вивихах. Клінічні ознаки. Різкі болі в хребті, іррадіюючі в ноги, виражена деформація хребта, симптоми ураження спинного мозку. При таких пошкодженнях шийного відділу прогноз несприятливий. При переломовивихах в поперековому відділі прогноз кращий, оскільки більшість хворих виживають(Рис. 3.27)    Рис. 3.27. Переломовивих у поперековому відділі. Перша допомога. Транспортування хворих слід проводити на жорстких ношах, в положенні на спині, підкладаючи під місце пошкодження валик з одягу для створення гіперекстензії. Лікування полягає в одномоментному вправленні за допомогою тяги і протитяги по довжині хребта з одночасним тиском на виступаючий хребець.Можлива також репозиція методом витягнення з гамаком. Якщо консервативним шляхом вправлення не вдається і є явища здавлення спинного мозку, то необхідно удатися до термінового оперативного втручання. Порушення функції спинного мозку при переломах хребта залежить від удару, струсу, здавлення, крововиливу, набряку, часткового або повного розриву спинного мозку, а також від пошкодження корінців. ПЕРЕЛОМИ ТІЛ ХРЕБЦІВ. Механізм травми. Найбільш часто відзначається пошкодження хребта внаслідок різкого насильницького згинання шийного, грудного або поперекового відділу, згинання з елементом обертання, навантаження по осі випрямленого хребта, а також різкого розгинання шийного або поперекового відділу. Клінічні ознаки. При переломах шийних хребців хворі скаржаться на болі при будь-яких рухах шиї. Відмічається болісність на рівні перелому при пальпації остистих відростків і осьовому динамічному навантаженні. Нерідко спостерігаються корінцеві розлади. При компресійних переломах грудних і поперекових хребців рухи тулуба обмежені і болісні. Хворі насилу повертаються на живіт і піднімають ноги в положенні лежачи. Напружені м'язи спини, на рівні перелому виявляється кутовий кіфоз за рахунок виступання назад остистого відростка пошкодженого або вищерозміщеного хребця. Болісне биття по остистих відростках і осьове динамічне навантаження на хребет. Корінцеві розлади проявляються в гіпер - або гіпестезії сегментів, розташованих нижче пошкодженого хребця. Іноді спостерігається затримка сечовипускання і дефекації, яка проходить протягом декількох днів, якщо відсутнє пошкодження спинного мозку. Для уточнення діагнозу і з'ясування характеру перелому необхідні рентгенограми в 2—3 проекціях.(3.28).   Рис. 3.28 Перелом тіла хребця Найбільш точну рентгенологічну картину дає комп'ютерна томографія(Рис.3.29).   Рис. 3.29 КТ хребта(відламковий перелом тіла хребця) Перша допомога. Транспортування хворих слід проводити на жорстких ношах, в положенні на спині, підкладаючи під місце перелому валик з одягу для створення гіперекстензії (Рис.3.30). В деяких випадках можливе транспортування в положенні постраждалого на животі .   Рис 3.30. Транспортування постраждалих з пошкодженнями хребців. Лікування. Основним завданням при лікуванні компресійних переломів є раннє і повне розвантаження хребта. Цим досягається деяке виправлення кіфоза, попереджається подальше сплющення зламаних хребців і створюються сприятливі умови для регенеративного процесу. Хворого укладають на матрац, розміщений поверх дерев'яного щита. Головний кінець ліжка підіймають. Верхню частину тулуба фіксують лямками (шкіряними, полотняними або ватяно-марлевими), що проходять через пахвові западини до головного кінця ліжка(Рис. 3.31 а). За рахунок ваги тіла створюється витягнення хребта, він подовжується і розпрямляється . Хворий лежить на спині, і для відпочинку 3—4 рази на день йому дозволяють повертатися на живіт, при цьому підкладають подушку під груди. Одночасно з витягненням застосовують реклинацію за допомогою підкладення під виступаючі остисті відростки валика або реклінатора (Рис.3.31 б).   Рис. 3.31 а Рис. 3.31 б Витягнення за пахвову тягу застосовують при переломах в нижньому грудному і поперековому відділах хребта. При пошкодженні шийних і верхніх грудних хребців витягнення здійснюють петлею Гліссона або, що найефективніше, за допомогою скелетного витягнення за тім'яні горби (Рис. 3.32).  Рис 3.32 Система витягнення при переломах хребців у шийному відділі. Реклінація і витягнення продовжуються протягом 8—10 тиж., одночасно здійснюють функціональне лікування по В.В. Горіневськой і Е.Ф. Древінг. З перших днів починають спочатку легку, а потім систематичну гімнастику, що поступово ускладнюється. Комплекс рухів розрахований на розвиток м'язового апарату і набуття хворим навичків утримувати хребет в максимально випрямленому положенні. Вправи проводять залежно від періоду лікування. Перший період (6—10-й день після травми): дихальні вправи, рухи верхніх і нижніх кінцівок в невеликому об'ємі (кількість вправ не перевищує 10). Другий період (10—20-й день після травми) включає вправи для зміцнення м'язів спини і живота, а також посилені вправи для кінцівок. В кінці цього періоду хворому дозволяють активний поворот на живіт. Кількість рухів зростає до 20. Темп більш прискорений, ніж в першому періоді. Тривалість кожного періоду необхідно строго індивідуалізувати. При ослабленому стані хворого можна затримуватися на перших двох періодах до 1 міс. Третій період — 20—60-й день після травми. У цьому періоді ставлять завдання створення м'язової опори шляхом значного зміцнення м'язів спини і черевного преса, що досягається повільним виконанням вправ, багатократним повторенням одного і того ж руху і статичною напругою м'язів. Скорочення м'язів спини посилюється роботою рук з гантелями. До кінця третього періоду кількість вправ доводять до 30 і більше за 1 сеанс, причому кожен рух повторюють 10—15 разів. Окрім занять, що проводяться методистом, хворим повинен займатися самостійно ще 2 рази на день. Четвертий період—60—80-й день після травми. Вправи цього періоду є підготовчими до переходу у вертикальне положення і до вправ стоячи. Їх завдання — виробити у хворого правильну поставу при ходьбі і розвинути нормальну рухомість хребта. Хворий знаходиться на ногах спочатку 10—20 хв. Поступовий цей час доводять до декількох годин. Потім хворого виписують для амбулаторного лікування. Через 60—80 днів, залежно від тяжкості перелому, хворий вільно пересувається без допомоги корсета, милиць або тростини. Сидіти хворому дозволяють через 3 - 4 міс. Працездатність відновлюється через 8—10 міс., але до важкої фізичної праці хворі можуть бути допущені не раніше, ніж через рік після травми. Функціональний метод забезпечує добрі результати, але не виправляє повністю викривлення хребта. Для цього застосовують одномоментну або поступову репозицію компресійних переломів тіл хребців. Принцип вправлення полягає в максимальному розгинанні хребта. Одномоментну репозицію здійснюють під місцевою анестезією по Шнеку, або під загальним знеболенням. Техніка анестезії по Шнеку. Положення хворого—на боку. Відступивши на 6 см від остистого відростка зламаного хребця вколюють голку під кутом 35° у напрямку до тіла зламаного хребця. Послідовно анестезуючи 1% розчином новокаїну шкіру, підшкірну клітковину, м'язи, проводять голку до упору в поперечний відросток (або ребро), потім визначають голкою верхній край відростка і просувають її до упору в тіло хребця (Рис. 3.33) . На правильне положення голки указує поява крові з гематоми в області перелому. Вводять 5—10 мл 1% розчину новокаїну.  Рис. 3.33 Техніка анестезії по Шнеку. Після анестезії проводять форсоване перерозгинання шляхом провисання тіла хворого між двома столами і підтягання за допомогою блоку за плечі і за ноги, або застосовують спеціальні реклінатори. У такому ж положенні накладають гіпсовий корсет на 3—4 міс. (Рис. 3.34). Одномоментну репозицію проводять через 8 днів після травми, після ліквідації явищ місцевого і загального шоку і відновлення сил хворого. При переломах, ускладнених пошкодженням спинного мозку і наявністю паралічів, особливо за наявності підвивиха хребця, вправлення слід проводити в 1-у добу. Є випадки зникнення паралічів і парезів через декілька годин після репозиції.    Рис. 3.34 Одномоментна репозиція при пошкодженнях поперекового та шийного відділів хребта. При переломах з компресією хребця більше 1/з висоти тіла показане оперативне лікування. Задній спонділодез здійснюють металевими пластинами, стягувачами, лавсановими стрічками, аллосухожиллями, демінералізованою кісткою (Рис 3.35). Для формування кісткового блоку між остистими і поперечними відростками використовують кісткові аутотрансплантати з крила клубової кістки (губчасті) або з великогомілкової (кортикальні). При значному руйнуванні тіла хребця застосовують передній спонділодез з кістковою аутопластикою.           Рис. 3.35 Методи оперативного лікування переломів хребців. Оперативне лікування сприяє ранній мобілізації хворих, скорочує терміни постільного режиму (на 1—1,5 міс), дає можливість раніше приступити до активної ЛФК. Тривалість реабілітації — від 2 до 10 міс залежно від тяжкості переломів. Вертебропластика(рис. 3.36) - це оперативне втручання, метою якого є фіксація перелому хребця і усунення болю, викликаної цим переломом. Це втручання відноситься до так званих малоінвазивним, тобто, супроводжується незначною травматизацією тканин. Сама процедура вертебропластики проводиться через прокол у шкірі (на відміну від відкритого втручання із застосуванням розрізу). -Типова операція вертебропластики, яка описана нижче, займає близько 1 години. -Процедура проводиться під місцевою анестезією. -До місця перелому під контролем рентгенографії підводиться біопсійного голка. -Через неї безпосередньо в місце перелому запроваджується особливий акриловий цемент, який заповнює місце між відламками перелому хребця. -Після цього голка витягується і цемент застигає протягом 10-15 хвилин, в результаті чого відламки хребця стабілізуються.     Рис. 3.36 Вертебропластика хребців. ПЕРЕЛОМИ ДУЖОК ХРЕБЦІВ. Механізм травми. Зазвичай поєднуються з переломами інших відділів хребця, зокрема тіл хребців. Найчастіше ушкоджуються дужки шийних хребців унаслідок того, що вони широкі і недостатньо міцні. Переломи дужок виникають в результаті безпосереднього удару або падіння на голову. Можуть бути переломи як однієї з дужок, так і обох (Рис.3.37).    Рис. 3.37. Види переломів дужок. Клінічні ознаки. Біль та обмеження рухів у ділянці пошкодження. Діагноз ставлять в основному на основі рентгенологічного обстеження (Рис. 3.38)  .Рис. 3.38 КТ дослідження (при переломі дужок хребта) Лікування перелому дужок зводиться до витягнення протягом 2—3 тиж. з подальшим носінням коміра Шанцю. Уламкові переломи дужок можуть викликати здавлення спинного мозку і вимагають термінового оперативного лікування, що полягає у видаленні осколків, задньому спондилодезі і кістковій пластиці(Рис. 3.39).   Рис. 3.39.Види заднього спондилодезу ПЕРЕЛОМИ ОСТИСТИХ ВІДРОСТКІВ. Механізм травми. Зустрічаються рідко і виникають або від безпосереднього прикладання сили, або від надмірного м'язового скорочення. Клінічні ознаки. Діагноз ставлять на підставі різкої болісності при пальпації пошкодженого відростка і його його рухливості,а також за допомогою рентгенографії (Рис.3.40).    Рис. 3.40. Перелом остистого відростка. Лікування: постільний режим протягом 3—4 тиж., масаж, ЛФК, УВЧ. ПЕРЕЛОМИ ПОПЕРЕЧНИХ ВІДРОСТКІВ. Механізм травми. Виникають або від різкого скорочення м'язів, або в результаті безпосереднього прикладання сили . Клінічні ознаки.Типовий симптом — строго локалізована паравертебральна болісність при бічних рухах у бік, протилежний пошкодженню (симптом Пайра, тримається до 2—3 тиж.). При локалізації пошкодження у поперековому відділі у положенні на спині хворий не може підняти ногу на стороні пошкодження (симптом «прилиплої» п'яти). Пасивна гіперекстензія ноги в кульшовому суглобі викликає різкий біль в місці перелому унаслідок розтягання клубово-поперекового м'яза. Нерідко спостерігаються корінцеві явища, що виявляються гіпер-, , або гіпестезією. Діагноз уточнюють по рентгенограмі, або по К- томограмі ( Рис.3.41).  Рис. 3.41. Лікування: постільний режим протягом 3 тиж. з одночасним застосуванням ЛФК, масажу, фізіолікування. Під час госпіталізації хворого необхідно зробити новокаїнову блокаду області пошкоджених відростків. ПЕРЕЛОМИ ХРЕБТА, УСКЛАДНЕНІ ПОШКОДЖЕННЯМ СПИННОГО МОЗКУ Механізм травми. Найчастіше такі пошкодження виникають при нестабільних переломах і переломо-вивихах. Переломи хребта, ускладнені пошкодженням спинного мозку є украй важкими, дають високий відсоток летальності і ведуть до стійкої інвалідності. У перші дні після травми важко визначити характер і ступінь пошкодження спинного мозку. Чим вище локалізація і чим значніше пошкодження спинного мозку, тим гірше прогноз. Переломи шийних хребців з пошкодженням спиного мозку, що супроводжуються тетраплегією, часто призводять до смерті. При повних розривах спинного мозку функція його не відновлюється. Розлади функції, що викликаються здавленням спинного мозку, проходять, якщо своєчасно усунена причина здавлення, видалені вільні кісткові відламки, вправлений перелом, видалена гематома. Для вибору метода лікування та об`ему оперативного втручання треба знати ступінь пошкодження спинного мозку. Щоб уточнити діагноз та ступінь пошкодження слід виконувати МРТ дослідження.( рис. 3.42)   Рис. 3.42. МРТ дослідження хребта Клінічні ознаки Біль в ділянці перелому, деформація, неврологічні розлади в залежності від рівня пошкодження. Перша допомога. Транспортування хворих слід проводити на жорстких ношах, в положенні на спині, підкладаючи під місце перелому валик з одягу для створення гіперекстензії. Лікування хворих з пошкодженням спинного мозку включає термінову ламінектомію в перші години після травми для звільнення спинного мозку від здавлення кістковими фрагментами, зміщеним хребцем і гематомою(Рис. 3.43).  Рис 3.43 Ламинектомія. У пізні терміни, через декілька місяців, ламінектомію слід проводити для видалення рубців, кісткових уламків. Ламінектомію закінчують фіксацією хребта металоконструкціями з кістковою ауто- або аллопластикою (Рис. 3.44).  Рис. 3.44 Способи фіксації при переломах хребців. Доля хворих багато в чому залежить від якості догляду за ними. Порушення трофіки тканин сприяє швидкому розвитку пролежнів, тому необхідно застосовувати протипролежньові матраци, ретельно стежити за чистотою білизни і перестилати її кілька разів на день, протирати шкіру хворого камфорним спиртом, підкладати під крижі надувний круг, а під п'яти — ватяні або поролонові кільця. Іноді, для лікування пролежнів, накладають скелетне підвішування постраждалого за таз і кінцівки, що повністю усуває тиск на м'які тканини і полегшує догляд. За допомогою системи Монро здійснюють профілактику застійних і запальних процесів в сечовому міхурі, постійно промиваючи його розчинами антисептиків. Регулярно спорожняють кишечник, призначають послаблюючі. Для профілактики контрактур і порочної установки стоп щодня проводять сеанси ЛФК і масажу, стопи утримують в правильному положенні гіпсовими лонгетами. Раннє застосування теплових процедур, електростимуляції, магнітотерапії сприяє швидшій адаптації тканин до нових умов функціонування. Скорочені методичні вказівки до роботи студентів на практичному занятті Після невеликого вступного слова викладача про мету і завдання заняття проводиться перевірка початкового рівня знань студентів з вивчення даної теми з використанням тестів. Студенти отримують хворих для курації. Під контролем викладача проводять огляд постраждалих з пошкодженнями хребта та тазу, збирають скарги, анамнез, проводять обстеження. Вивчають медичну документацію, встановлюють діагноз і план лікування. Викладач підводить підсумки заняття з оцінкою роботи кожного студента. ТЕХНОЛОГІЧНА КАРТА ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ
Перелік питань для кінцевого контролю
Клініка, діагностика і лікування перелому таза, поєднаного з ушкодженнями тазових органів | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||