методы исследования жкт. Методы исследования ЖКТ. Методы исследования жкт. Жалобы со стороны пищевода
 Скачать 79.36 Kb.
|
|
Методы исследования ЖКТ. 1. Жалобы со стороны пищевода. Пищевод имеет 4-е физиологических сужения (вход, дуга аорты, левый главный бронх, диафрагмальное отверстие). 1. Дисфагия- нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу. Причина: опухоли, рубцовые стриктуры, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ССД, бульбарный синдром (инсульт, миастения, бешенство, столбняк, ботулизм), сдавление со стороны соседних органов (увелиение левого предсердия, аневризма аорты, увеличение лимфатических узлов средостения, загрудинный зоб), сидеропенический синдром при ЖДА, истерическая дисфагия. 2. Боли в пищеводе. Необходимо дифференцировать с стенокардией. Изжога –заброс желудочного сока в пищевод, возникает после еды, рефлюкс эзофагит. Тупые боли за грудиной с иррадиацией в спину, усиливающиеся при глотании, характерны для рака пищевода. 3. Отрыжка – сокращение мускулатуры желудка при синхронном сокращении кардии: - воздухом при переедании и заглатывании воздуха; - пищей при при снижении тонуса нижнего сфинктера пищевода; - гнилостный запах при застое и разложение пищи при дивертикулах - пищевода, стенозах и ахалазии кардии; (Ахалази́я ка́рдии — хроническое заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера.) - отрыжка кислым при гиперацидитас; - прогорклым маслом при снижении секреторной функции желудка; - горьким при забросе желчи. 4. Пищеводная рвота при сужении пищевода возникает без тошноты. 5. Пищеводные кровотечения: портальная гипертензия, рак пищевода, язвы, травмы, дивертикулы, с-м Мэллори-Вейса – разрыв слизистой пищевода при сильной рвоте признак алкоголизма. 6. Усиленное слюнотечение - признак рака пищевода. 7. Упорная икота при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, раздражение диафрагмального и блуждающего нерва. Жалобы со стороны желудка. 1. Боли в надчревной области при язве желудка на тощак, опухоль желудка на тощак или после еды. 2. Ощущение переполнения желудка, тяжесть, быстрая насыщаемость признак снижения секреторной функции желудка- ахилия. 3. Отрыжка, изжога. 4. Тошнота при гастрите, язве желудка. 5. Желудочная рвота поражение желудка: гастрит, отравление, язвенная болезнь. Рвота приносит облегчение. 6. Кровотечения дают рвоту кофейной гущей. 7. Склонность к запорам при повышенной кислотности. 8. Склонность к поносам при пониженной секреции. Кал до 5-ти раз с остатками непереваренной пищи, гнилостным запахом, слизью. 9. Анемия. Пернициозная при гастрите А (нарушение фактора Кастло). Железодефицитная при кровотечениях. Жалобы со стороны поджелудочной железы. 1. Боли в животе- причина растяжение капсулы, повышение давления в протоках ПЖ (обструкция и стеноз). - порожение головка ПЖ – боль в области пупка и выше; - поражение тела и хвоста – боль в левом подреберье с иррадиацией в спину, носит опоясывающий характер на уровне Th-XII –LI. Усиливаеться лежа на спине- раздражение париетальной брюшины над увеличенной железой. Причина боли: жирная пища, алкоголь. Вынужденное положение: сидя, лежа на боку с приведенными к груди коленями, на четвереньках, 2. Рвота не облегает боль, может уменьшать тошноту. 3. Отсутствие аппетита и снижение массы тела при остром панкреатите и раке ПЖ. 4. Поносы. Стул до до 5-ти раз в сутки (полифекалия > 500г/сутки), жирный, пенистый, зловонный. Жалобы больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. · Отрыжка горечью и ощущение горечи во рту. · Боли в правом подреберье: приступ желчной колики, распирание в правом подреберье слабой интенсивности. · Зуд кожи, желтуха - признак холестаза. · Изменение цвета кала и мочи Жалобы больных с заболеваниями кишеника. 1. Поносы: -энтеральный – обильный, до 5-ти раз в сутки остатками непереваренной пищи, сопровождаються болью вокруг пупка. - колитический - до 15 раз в сутки со скудными испражнениями, тенезмами (болезненные позывы к дефекации), примесь слизи и крови. 2. Запоры. 3. Вздутие живота. Дополнительные методы исследования: 1. Функциональные. Определение функционального состояния ЖКТ при помощи исследования секреторной функции желудка. Для изучения секреторной функции желудка используются две группы методов. К первой из них относят зондовые методы (основаны на аспирации желудочного содержимого с помощью тонкого зонда). Вторую группу составляют беззондовые методы исследования желудочной секреции. Зондовые методы - желудочное и дуоденальное зондирование. Показания: ГЭРБ, хронические гастриты и дуоденит, ЯБ желудка и ДПК, холециститы, функциональная диспепсия, постоперационные и другие заболевания верхнего отдела ЖКТ. Заболевания печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей с диагностической целью (для функционального исследования желчного пузыря и желчных путей и для получения желчи для микроскопического и бактериологического исследования), а также с лечебной целью (для отсасывания желчи при застое в желчном пузыре, введения в двенадцатиперстную кишку лекарственных препаратов). Противопоказания. Противопоказания к исследованию складываются из противопоказаний к введению желудочного зонда и противопоказаний к использованию тех или иных стимуляторов желудочной секреции. Противопоказания к введению рН-зонда. желудочное кровотечение (во время кровотечения и в течение 10 суток после его завершения); аневризма аорты; ожоги, дивертикулы, стриктуры пищевода; тяжёлые формы гипертонической болезни и коронарной недостаточности; обструкция носоглотки; тяжёлые челюстно-лицевые травмы; тяжёлые формы коагулопатий. Относительные противопоказания к введению рН-зонда недавние хирургические вмешательства на верхних отделах ЖКТ; опухоли и язвы пищевода; наличие варикозных вен пищевода; кровотечение из верхних отделов ЖКТ (после остановки кровотечения возможно проведение длительной рН-метрии для контроля эффективности действия антисекреторных препаратов, предупреждающих развитие повторных кровотечений). острый холецистит, обострение хронического холецистита и желчнокаменной болезни, протекающие с лихорадкой; удушье и одышка легочного и сердечного происхождения; стенокардия и инфаркт миокарда. Подготовка к исследованию. Проводится натощак, не раньше 3 суток после отмены антисекреторных препаратов. Методика, техника желудочного зондирования. Желудочный зонд (резиновая трубка диаметром 4-5 мм, длиной до 1,5 м) вводится перорально, интраназально или через эндоскоп на глубину 55-60 см от зубов. Исследуется базальная секреция (в ответ на механическое раздражение зондом), а затем стимулируемая секреция в ответ на специально вводимые раздражители. Раздражители желез желудочной секреции делят на две группы: 1-я гр. - слабые и средние раздражители (энтеральные). Энтеральные раздражители, так называемые пробные завтраки - обладают слабым сокогонным эффектом и часто не позволяют выявить истинную функциональную способность желудочных желез. В качестве энтеральных раздражителей используют 300 мл мясного бульона, 7% отвар сухой капусты, 5% р-р алкоголя, кофеин 0,2 гр. на 300 мл.. 2-я гр.- субмаксимальные и максимальные раздражители (парентеральные). Парентеральные раздражители: гистамин - субмаксимальная п/к доза 0,01мг/кг (0,5мл 0,1% р-р гистамина), максимальная доза п/к 0,04 мг/кг, (0,5мл 0,1% р-р гистамина дважды через 30мин.) При применении максимальных доз гистамина обязательна антигистаминная профилактика димедролом 1% р-р в/м 1-2 мл. Используют также другие максимальные раздражители: пентагастрин (6мг/кг п/к), инсулин 2ед на 10кг массы тела п/к. Фазы фракционного исследования желудочного сока: 1-я фаза - тощаковая порция (забор порции сока из желудка натощак). Время от начала введения зонда до извлечения тощаковой порции не должно превышать 5 минут.В норме натощак в желудке содержится 5-50 мл сока, общая кислотность, которого составляет 10-20 т.е., свободная кислотность 0-10 т.е. 2-я фаза - базальная секреция. В течение часа каждые 15 мин производят забор желудочного содержимого. Оценивают: количество (объем) сока - часовое напряжение(в мл), общую и свободную кислотность (в ТЕ), дебит-час HCl (ммоль/ч). Для этого в течение 1-го часа, каждые 15 мин., аспирируют желудочное содержимое (всего 4 порции). Средний объем порций в норме составляет 20-50 мл (часовое напряжение - 50-80мл). Общая кислотность, составляет 40-60 т.е., свободная кислотность 20-40 т.е. Связанная НСl при исследовании базальной секреции составляет 8-15 т.е. Дебит-час HCl 0-5(ммоль/ч). 3-я фаза -стимулируемая секреция. Для этого через зонд вводят энтеральные стимуляторы секреции. Через 25 мин. отсасывают все содержимое желудка - остаток пробного завтрака (этот объем обычно составляет 60-80мл). При уменьшении его количества, говорят о гипосекреции, либо о повышении эвакуаторной функции желудка, при увеличении его количества говорят о гиперсекреции либо о снижении эвакуаторной функции желудка. Далее в течение 1-го часа собирают 4 порции сока стимулируемой секреции (это чистый желудочный сок без примеси пробного завтрака). Оценивают: количество (объем) сока - часовое напряжение (в мл), общую и свободную кислотность (в ТЕ), дебит-час HCl (ммоль/ч). Для субмаксимальной или максимальной стимуляции используют парентеральный раздражитель. Он вводится подкожно в соответствующей дозе после получения порций базальной секреции, и также собирают в течение 1-го часа последовательно 4 порции сока в пробирки через каждые 15 мин. Субмаксимальная стимуляция: Объем желудочной секреции составляет 100-150мл, общая кислотность в порциях составляет 80-100 т.е., свободная соляная кислота в порциях составляет 65-85 т.е. Разница между общей и свободной соляной кислотой не должна превышать 20 ед. Дебит-час HCl 6-16(ммоль/ч). Максимальная стимуляция: Объем желудочной секреции составляет 180-220мл, общая кислотность составляет 100-120 т.е., свободная кислотность 90-110 т.е. Дебит-час HCl 16-24(ммоль/ч). Химическое исследование содержимого желудка основано на определении общей кислотности, свободной и связанной соляной кислоты, определение кислотного остатка и молочной кислоты. Формулы расчета. Часовое напряжение секреции =V1 +V2 +V3 +V4 Дебит час НСl это количество НСl выделенное слизистой желудка за 1 час и выраженное в ммолях (либо в мг). Дебит час рассчитывается по формуле: D HCl = V1•E1•0.001 +V2•E2•0.001 +V3•E3•0.001 +V4•E4•0.001 (ммоль) D HCl = (V1•E1•0.001 +V2•E2•0.001 +V3•E3•0.001 +V4•E4•0.001)•36,5 (мг) где V - объем порции желудочного содержимого; Е - концентрация HCl в той же порции в титрационных единицах. 36,5- молярная масса соляной кислоты. 1 ммоль содержит 36.5 мг солной кислоты. В норме дебит час свободной соляной кислоты составляет при исследовании базальной секреции (ВАО) 2,8-5,0 ммоль/ч, при исследовании стимулированной секреции (SАО) 6,0-11,2 ммоль/ч (отвар), 9,6-16,0 ммоль/ч (гистамин), при исследовании максимальной секреции (МАО) - 16,0-24,0 ммоль/ч (пентагастрин). ВАО- отражает возбуждение 15% обкладочных клеток, SАО - отражает возбуждение 45% обкладочных клеток, МАО - отражает возбуждение 90% обкладочных клеток. Показатели МАО находятся в зависимости от массы обкладочных клеток и поэтому дают возможность судить о морфологическом состоянии слизистой желудка. В норме соотношение ВАО/SАО=1:3, ВАО/МАО=1:6. Результаты фракционного исследования желудочного сока: 1. У 50% пациентов - общепринятые цифры : общая кислота – 40-60 ТЕ, свободная – 20-40 ТЕ 2. Гиперацидитас- общая кислота – 90-120 ТЕ, свободная – 60-110 ТЕ 3. Гипоацидитас общая кислота – меньше 20 ТЕ, Анацидитас – отсутствие реакции на гистамин: Органическая ахлоргидрия – атрофия желез - ахилия. Функциональная ахлоргидрия – при стимуляции гистамином есть продукция соляной кислоты. 4. Разница («разрыв») между показателями общей и свободной HCl больше 10-15 ЕД позволяет думать о накоплении в желудке белковых продуктов – увеличении содержания органических кислот, например – молочной кислоты, что м.б. при молочнокислом брожении при застое пищи в желудке (наличии белков пищи), раке желудка из-за распада опухоли,кровотечении, массивном воспалении желудка из-за экссудации, при резком снижении эвакуаторной функции желудка. РН-метрия. Электрометрическое измерение рН желудка. Методы титрования с использованием красочных индикаторов не всегда позволяют точно определить кислотность желудочного сока из-за примеси желчи, крови и тд. В этих случаях данные об истинной кислотности желудочного сока можно получить по концентрации свободных водородных ионов с помощью интрагастральной рН метрии. Варианты интерпретации рН: анацидность (рН >6,0), гипоацидность (рН выше 3.0), нормоацидность (рН 1.6-2,2), гиперацидность (рН 1.5-1.0). В настоящее время самое достойное место в клинической практике мировой медицины занял метод электрометрической pH-метрии, позволяющий измерять активность ионов водорода по величине электродвижущей силы специальных электродов, помещенных в раствор. Этот метод дает возможность более физиологично изучать КФЖ как в аспирированном содержимом, так и внутри желудка, что позволило поднять изучение КФЖ на более высокую ступень. С помощью внутрижелудочной pH-метрии можно получить сведения об ощелачивающей функции антрального отдела желудка, а применение 3 - 5-ти электродного зонда позволяет получить информацию о наличии или отсутствии дуодено-гастрального или гастроэзофагального рефлюксов. Кроме того, исследование КФЖ с использованием стимуляторов или блокаторов желудочной секреции позволяет более адекватно моделировать индивидуальную лечебную терапию. Исследование кала в современных условиях чаще всего проводится в трех направлениях: 1.общий анализ кала а) как протекают процессы пищеварения, и есть ли их нарушения б) выявить признаки воспалительных заболеваний толстой и прямой кишки в) определяются яйца глистов, некоторые простейшие организмы 2.исследование кала на скрытую кровь - выявление ранних признаков язвенных процессов, полипов и опухолей желудочно-кишечного тракта 3.определение микробного состава - выявляет возбудителей кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез), а также наличие дисбактериоза. Подготовка к исследованию. При проведении общего анализа кала специальной подготовки не требуется. Но следует помнить, что на исследование нельзя направлять кал после клизмы, введения свечей, приёма касторового и вазелинового масла, железа, препаратов висмута (де-нол), после рентгеновского обследования с помощью бария. Кал не должен содержать посторонних примесей, например, мочи. При проведении исследования на наличие скрытой крови в кале необходимо за 3-4 дня исключить из пищевого рациона пациента мясо, рыбу, яйца. Больному надо рекомендовать в эти дни не чистить зубы, а только прополаскивать рот. Эти меры необходимы, чтобы предупредить так называемые ложно положительные результаты пробы Основные признаки болезней, выявляемые при исследовании кала. Общий анализ кала. Мышечные волокна (креаторея) - определяются при нарушениях функции желудка и поджелудочной железы, когда выделяется недостаточное количество соляной кислоты и ферментов, переваривающих белки. Источником белка в пище в основном являются мясные продукты, рыба. Капельки жира и кристаллы жирных кислот (стеаторея) - выявляются при нарушении функции тонкой кишки вследствие недостаточной выработки ферментов, переваривающих жиры (сливочное и растительное масло, сметана). Зерна крахмала (амилорея) бывает у больных с нарушенной функцией поджелудочной железы из-за отсутствия фермента, переваривающего крахмал (хлеб и хлебобулочные изделия, картофель, овощи, фрукты). Эритроциты и лейкоциты обнаруживаются в кале при воспалительных и опухолевых процессах в конечных участках толстой кишки у больных дизентерией, язвенным колитом, полипами и опухолями толстой кишки. Яйца глистов - часто обнаруживаются у людей с кишечными расстройствами. Амебы, балантидии, лямблии - простейшие организмы. Являются причиной соответствующих заболеваний - амебиаза, лямблиоза. Исследование кала на скрытую кровь. Положительная реакция кала на скрытую кровь означает, что у человека, возможно, имеются болезни желудочно-кишечного тракта, вызывающие нарушение целостности слизистой, и тогда в просвет желудка или кишки выделяется небольшое количество крови, не видное на глаз. Это бывает при язве желудка или 12-перстной кишки, язвенном колите, болезни Крона, опухолях, полипах. Скрытое кровотечение является сигналом неблагополучия в пищеварительной системе, оно заставляет подозревать, в частности, опухолевый процесс. Поэтому это исследование используется на первом этапе профилактики опухолей желудочно-кишечного тракта во время профилактических осмотров. Исследование микробного состава кала (бактериологическое исследование). Обнаружение в кале микробов - возбудителей кишечных инфекций. Выявляются возбудители дизентерии, сальмонеллеза, холеры, брюшного тифа и некоторых других инфекций. Результаты этих исследований являются решающими для распознавания этих болезней. Нарушение соотношения между различными видами микроорганизмов в кишечнике - дисбактериоз. Выявляется при большинстве острых и хронических заболеваниях кишечника, после применения антибиотиков, некоторых других лекарств. Дисбактериоз сам по себе может вызывать воспалительные изменения в кишке, или даже в других органах. |