Методы нейропсихологической диагностики лекции. Методы нейропсихологической диагностики. Методы нейропсихологической диагностики
 Скачать 61.4 Kb.
|
|
Методы нейропсихологической диагностики 05.05.09 Нужно запомнить название проб, инструкции, знать базовые симптомы, которые можно увидеть с помощью этих проб. Общая характеристика процедуры нейропсихологического обследования. Нужно понимать основную логику анализа. Любая проба – это проба на выявление определенного фактора или феномена. В нейропсихологическом обследовании всегда решается задача выхода от субстрата на нарушенные психологические функции, либо входа от психических функций к мозговому субстрату. Нейропсихологическая диагностика – исследование психических процессов с помощью набора специальных проб, имеющее своей целью качественную и количественную квалификацию нарушений (состояний) ВПФ и устанавливающее связь выявленных дефектов (особенностей) с патологией (состоянием) определенных отделов мозга или же с индивидуальными особенностями морфофункционального состояния мозга в целом. В этой процедуре важно, что сама по себе процедура не является жесткой: мы вправе начинать и заканчивать любой пробой и проводить их все. Проба – некий инструмент, который позволяет нам проверить свою гипотезу (гипотезы). Мы знакомимся с историей болезни, беседуем с больным, родственниками, врачом, и у нас складывается некоторая картина зоны поражения и формируется некоторая гипотеза. И мы ее можем начинать проверять и начинаем с той пробы, с которой мы хотим начать. Если проба не приносит результата, то мы меняем гипотезу. Это как движение по минному полю – что сработает. Процедура очень гибкая. Методологические принципы вытекают из теории системно-динамической локализации ВПФ: 1. Патология какой-либо зоны мозга приводит не к распаду психической функции в целом, а к выпадению какого-то конкретного звена или звеньев, обеспечиваемых работой поврежденного отдела мозга. Именно это дает нам возможность проводить диагностическую процедуру. 2. Одно и то же звено может входить в структуру нескольких психических функций. Именно поэтому мы видим набор нарушенных ВПФ, имеющих в своем строении это звено. Степень дефицитарности каждой ВПФ будет определяться ролью пострадавшего звена в целостной системе конкретного психического процесса. 3. Одна и та же психическая функция может страдать при патологии различных участков мозга, при патологии одного участка мозга могут страдать разные психические функции. 4. При патологии мозга происходят компенсаторные перестройки в работе сохранных отделов мозга или сохранных отделов ФС. Благодаря этим перестройкам возможен новый способ осуществления как нарушенных ВПФ, так и некоторых сохранных ВПФ, которые связаны с нарушенными. Поэтому в НО мы можем видеть не только первичные и вторичные симптомы, но и симптомы компенсации. У ребенка будем видеть еще и возрастные симптомы. Возрастной симптом – то, на что ребенок имеет право при выполнении каких-то ВПФ, это некие нормативные показатели того, какие нормативные ошибки находятся в пределах нормы, а какие нет. Это еще те симптомы, которыми ребенок реагирует на вредность на своем возрастном этапе. Будет реагировать тем, что у него уже сформировалось. Ребенок может реагировать вегетативной системой, моторной системой. Любая нейропсихологическая диагностика – это экспериментальная процедура, где по большому счету не важен конечный результат, важна деятельность, которую мы увидим. Это позволяет не вторгаться в эту деятельность, а оказывать помощь и смотреть, как пациент реагирует на задание или не оказывать помощь и смотреть, к чему это приведет. Это живая процедура. Если мы чувствуем вкус процедуры, то на не скучная. МЫ всегда работаем с человеком. Сфера праксиса Какие ошибки в какой пробе мы можем увидеть. Пробы на праксис: 1. Проба на реципрокную координацию (РК). Инструкция: положите перед собой две руки, одну сожмите в кулак, а теперь пока одна сжимается, другая разжимается. Посмотрите, как это делаю я и повторите. Условия сенсибилизации (усложнение): закрытые глаза и темп. Все зависит от того, нужно нам это или нет. Какие существуют ошибки? Поочередное выполнение, сбои в одной или другой или обеих руках. Сбои в обеих руках и в правой руке у праворуких – поражение левого полушария, левая рука – только в правом. Это может алиированное (синхронное) выполнение, игнорирование одной руки (чаще левой). Эта проба направлена на передние отделы мозолистого тела, на межполушарное взаимодействие в двигательной сфере. В этой пробе задействован центральный кинетический фактор (переключение). Если есть патология заднелобных отделов, то человек будет испытывать проблемы с реципрокной координацией. 2. Проба на динамический праксис или проба ладонь-кулак-ребро (ДП). Проба имеет 2 варианта предъявления. В этой пробе обязательно должны присутствовать 2 двигательные серии, причем они должны быть продуманы таким образом, чтобы вторая серия не оказалась первой. Например, если первая серия ладонь-кулак-ребро, то вторая серия не может быть кулак-ребро-ладонь (иначе они закольцуются), нельзя также обратную последовательность - ребро-кулак-ладонь. Можно кулак-ладонь-ребро. Начинаем работу с одной руки, например, с правой. После этого я прошу выполнить ту же самую серию левой рукой. После этого я предъявляю вторую серию и прошу ее выполнить левой рукой, а потом правой. Это для того, чтобы посмотреть, как человек в одной руке переключится с одной пробы на другу. Второй вариант: я предъявляю первую пробу на правую руку, потом вторую на правую, потом вторую на левую, а потом прошу вспомнить первую пробу на левой руке. Эта проба является центральной пробы для выявления кинетической апраксии. Это проба на кинетический фактор (кинетическую мелодию). Инструкция: нельзя ничего оречевлять, указывать количество движений, все дается очень обтекаемо. Сейчас я вам покажу серию движений, она очень простая, внимательно посмотрите и запомните и делайте до тех пор, пока я не скажу хватит. Обычно предъявляют 3-4 раза. Перед последним разом замедляемся и можем сказать, что показываем последний раз. Сенсибилизация: закрытые глаза, темп. Потом мы говорим: а сейчас поделайте левой рукой. Потом предъявляем новую серию, показываем правой, а просим поделать левой. Любые оречевления, вокализацию мы фиксируем. Быстрый темп сбивает проговаривание. Сколько раз предъявлять? Если больной расстроился, то нужно успокоить, сказать, что никто с заданием с первого раза не справляется. Если грубый больной, то нужно убрать из инструкции слова «простые движения». Если не получается, то второй раз предъявляем то же самое. Если не получается, то предъявляем 3 раз и выполняем совместно. В четвертый раз к совместному выполнению добавляется оречевление. Задание на заднелобные (переключение между элементами) и передние лобные отделы (переключение между двумя сериями) – проба на два основных фактора, именно поэтому нужны две серии. Какие могут быть ошибки? Элементарные персеверации и системные персеверации. Могут быть сигналы о трудностях переключения – упрощение двигательной программы – один элемент человек выкидывает, или вводит дополнительный элемент, или развертывание в пространстве. Аналог задания – графическая проба «забор». Можно также включать секундомер – это сенсибилизация, можно посмотреть, сколько выполняет человек за единицу времени. Если проблемы с переключением, то у человека обязательно поменяется почерк. Другая проба – слова, в которые входят похожие элементы: Мишина машина, в сугробе сидит ворона, портной строчит строчку. Трудность усвоения структуры, удержание порядка – симптомы патологий правого полушария. Идеальная проба с тенденцией к автоматизации, у больного начинает формироваться кинетическая мелодия. 3. Проба на праксис позы пальцев (ППП). Инструкция: делай как я, любой рукой. Там должна быть коза рогатая, кольца, перекресты. Фиксируется так: козы – 2-5 (через черту), кольца – 1+3 (через плюс), перекресты – 2 на 3 (через «на»), одиночные пальцы – 5, стрелочка вниз – обратила внимание пациента на ошибку, точки – секунды, «стойко» – если не исправляет. Сенсибилизация: экран, завязывание глаз. Это проба на нижнетеменные отделы левого полушария, а также фактор межполушарного взаимодействия. Какие могут быть ошибки? Если открытыми глазами, то ошибки могут идти с глаз – зеркальные ошибки. Тогда закрытые глаза или экран улучшат выполнение. Иногда увеличивается латентное время – человек внутри себя перешифровывает. Это трудности пространственной перешифровки. Закрытые глаза – мы человеку складываем позу пальцев на одной руке и просим повторить на другой. Один из типичных симптом – синкинезии – дополнительные движения (человек высовывает язык) , они не говорят о патологии предполагаемых зон мозга, а говорит о слабости подкорковых структур, контролирующих фоновые движения (слабость вертикальной организации). 4. Пробы Хэда (Хэд). Это некие пространственно организованные движения. 3 параметра: одноручность/ двуручность, с перекрестом/ без перекреста, в схеме тела и вне схемы тела (с касанием). Инструкция: делай как я или делайте, пожалуйста, как я, теми же руками, что и я. Нельзя проговаривать. После этого мы начинаем предъявлять человеку позы. Труднее всего записать. 5. Проба на конструктивный праксис (констр.). Основная задача – тоже перешифровка. Аналог пробы Хэда, но без схемы тела, а направленный на зрительно-пространственное перешифровывание. Выполняется на палочках, спичках, либо в шифрованном варианте. Инструкция: нарисуйте такую же фигурку, как у меня, так, чтобы она смотрела на вас, также как она смотрит на меня. Или можно уточнить: то, что у меня наверху и вас должно быть наверху, то, что у меня слева, у вас тоже должно быть слева. Можно в качестве пояснения попросить нарисовать человечка. 6. Проба реакция выбора (РВ). Может проводиться в очень свободной форме. М.С. любит следующий вариант: если я стукну один раз, то вы быстро поднимете и опустите правую руку, если два раза, то левую руку. Вариант Лурии: если я показываю кулак, то человек – палец, если показываю палец, то человек – кулак. 7. Проба на слухо-моторные координации или ритмы. Состоит из 3 частей. 1 часть – выполнение проб по образцу. 2 часть – оценка. 3 часть – выполнение по инструкции. 1 часть сочетает акустическое и моторное звено, 2 часть – акустическое, 3 часть – акустическое и моторное. От того, какие диссоциации, можно понять, что стоит за симптоматикой. Варианты ритмов – простые, сложные, серийные, акцентированные. 1 часть – мы выстукиваем, больной повторяет. 2 часть – больному предлагают сказать, сколько раз мы постучали. 3 часть – больному предлагают постучать некоторое количество раз. «Высшие корковые функции», 3 раздел. Есть проба «символические движения и действия». Позволяет оценить пространственную ориентировку движений. Символические движения без предмета. Чаще всего используются в оральной сфере. Исследования ПЛО В беседе нужно узнать, есть ли в семье леворукие. ПЛО – рука, ухо, глаз. Поэтому сконцентрироваться нужно на этих показателях. Если нельзя вывить организацию, то ставится значок А – амбидекстрия. Леворукость может быть компенсаторной, вынужденной. Пробы: дихотическое прослушивание (можно сориентироваться в речевых центрах). Больше всего проб на руку и ногу – опросник Аннет. У переученных левшей часто проявляется много невротических синдромов: энурез, энкапрез, заикание, тики. Есть проба перекрест пальцев, поза Наполеона. Нужно смотреть на венозное разветвление, ногтевое ложе большого пальца. Динамометрия – 3 замера на 1 руке и 3 на другой. Там, годе меньших разброс в показателях – ведущая. Важна степень левшества. Ведущий глаз – посмотрите в подзорную трубу, скачущая вертикаль. Тот глаз, который дает скачок – неведущий. Ухо – дихотическое прослушивание, телефонная трубка, прислушивание к тикающим часам. Есть еще лицевой профиль. Его сложнее всего сделать. Для этого нужна фотография и ее негатив. Печатаем оба варианта, разрезаем пополам и складываем противоположные половины. Какой вариант будет больше похож на реальный, тот профиль доминантный. Вращение вокруг своей оси – куда приятнее вращаться, та сторона и ведущая. Зрительное поле ведущего глаза больше. Есть также визуальное предъявление в разные полуполя зрения. 07.05.09 Составные части или этапы нейропсихологического диагностического обследования: 1. знакомство с историей болезни 2. клиническая беседа с больным 3. проведение собственно нейропсихологического обследования с использованием специальных методик. На протяжении клинической беседы и проведения обследования обязательно одновременно проводится наблюдение, и никто нам не мешает понаблюдать за больным в неэкспериментальной ситуации. 4. обобщение данных, постановка локального и функционального диагноза и написание нейропсихологического заключения. 1. знакомство с историей болезни. Зачем это нам нужно? С опорой на данные истории болезни мы формулируем первоначальную гипотезу о том, что с нашим пациентом, каких симптомов нам ожидать. Потом в процессе клинической беседы и обследования мы будем эту гипотезу проверять. Хорошее знакомство с историей болезни позволяет нам несколько сократить клиническую беседу. Поскольку нейропсихологическое обследование было первоначально организовано больным с локальным поражением мозга, то такие больные часто истощены, поэтому обследование не должно быть больше часа, чаще минут 30-40. Пробы должны быть компактными, клиническая беседа не должна занимать больше 5-10 минут. Поэтому нужную информацию нам нужно почерпнуть из истории болезни. На что нужно обратить особое внимание при чтении? На какие-то биографические данные больного: возраст, образование. Это позволит нам построить определенную стратегию беседы с человеком. Обратить внимание на место жительства – в беседе нужно будет проверить ориентировку в месте. В истории болезни содержатся 2 анамнеза (история жизни до болезни и история заболевания) – анамнез объективный и анамнез субъективный. Объективный анамнез пишется со слов родственников или близко знающих больного людей. Субъективный анамнез пишется со слов самого пациента. И обязательно при чтении мы обращаем внимание на наличие каких-то важных для нас симптомов: головные боли, потеря сознания, судорожные припадки, потеря памяти или появление вялости. Обращаем внимание, есть ли рассогласование между данными объективного и субъективного анамнеза: нет ли у больного игнорирования своего дефекта (характерно для правого полушария). Допустим, больной знает свой дефект, но не хочет нам сообщать – это свидетельствует об интроверсии. Обязанность врача обязательно собрать объективный и субъективный анамнез. Максимально подробно анамнез собирается в психиатрических, нейропсихологических и нейрохирургических клиниках. Обязательно нужно посмотреть заключение невролога. Если нужный специалист отсутствует в клинике, то консультанта приглашают со стороны. Фактически невролог оценивает состояние нервной системы, но он смотрит состояние чувствительности, различные двигательные рефлексы, координацию движений, смотрит, как работают черепно-мозговые нервы, но не ВПФ. Невролог на основании осмотра ставит локальный диагноз. Поэтому нам очень полезно посмотреть заключение невролога и принять его к сведению. Например, оральные автоматизмы (хоботковый рефлекс) свидетельствуют о поражении лобной коры. Кроме невролога обязательно смотрим заключение офтальмолога. Офтальмологи смотрят поля зрения, реакцию на свет, сохранность остроты зрения. Но читая заключение мы должны обратить особое внимание на состояние глазного дна. Если имеется объемный процесс, то внутричерепное давление повышается и на глазном дне возникают застойные явления. Повышение внутричерепного давления – плохой симптом, при этом может возникать выдавливание ствола в черепное отверстие. Для нас важны также поля зрения. В истории болезни мы также обращаем внимание на результаты компьютерной томографии. Разное мозговое вещество имеет разную плотность, соответственно заряженные частицы проходят через них с разной скоростью. Шаг 2 или 4 мм. Очень полезная вещь. Иногда бывает так, что сделать компьютерную томограмму не удается – некоторые возбужденные пациенты двигаются. Это хороший метод, не исключает других методов. Бывает очень полезно посмотреть дневник состояния больного в конце истории болезни. В традициях нашей медицины принято, что история болезни – конфиденциальная информация, психолог не вправе сообщать ее ни пациентам, ни родственникам пациентов. Считается, что ни больной, ни родственники не располагают необходимым образованием. 2. этап клинической беседы. Она достаточно короткая, но должна быть очень информативной. Что должно быть содержанием этой беседы? В начале мы представляемся больному, называем свою профессию, спрашиваем, как зову больного. И задаем по началу простые биографические вопросы: где родились, сколько лет, какое образование. Как правило, больной отвечает на них правильно – это дает больному позитивный настрой. Если у больного ухудшено понимание обращенной речи, то нужно будет пересмотреть стратегию обследования. Если мы чувствуем, что человек не может сказать, сколько ему лет, то мы должны будем заподозрить дезориентировку во времени. Вопросы должны быть тактичные. Если мы что-то не спросили во время беседы, то можно аккуратно спросить во время самого обследования между заданиями. Обязательно нужно коснуться ориентировки в месте, во времени, в собственном состоянии. Спрашивают, что побудило обратиться в клинику, что беспокоить в стоянии собственного здоровья. Обязательно надо выслушать и записать жалобы пациента, при необходимости задать уточняющие вопросы. Если пациент чего-то важного не сказал, то мы имеем право спросить сами. Нам встретятся разные пациенты. Если пациент настаивает на том, что он здоров, и его привели родственники, то это должно нас насторожить – случайно в больницу никто не попадает. Просто сам больной может этого не знать или игнорировать свой дефект. Может быть, что человек на гностическом уровне знает свой дефект, но фон настроения благодушный – отсутствует адекватная реакция на болезнь. Ориентировка во времени. Сохранных больных можно не мучить вопросом, какое сегодня число, месяц и год – можно ввернуть это в задание или спросить, как долго человек лежит в клинике, когда поступил. Обязательно по окончании обследования нужно узнать у больного, не гладя на часы, сколько длилось обследование и сколько сейчас времени. Ориентировка в пространстве – как называется клиника (приблизительно), в которой вы находитесь, какой у вас номер палаты, вы уже сориентировались в клинике, легко находите дорогу в столовую. Некоторые клинические опросники содержат вопросы: укажите точный адрес клиники. Такие вопросы задавать не надо, сами врачи не знают. Также не нужно спрашивать про этаж – многие здоровые не запоминают. Также мы обязательно должны спросить, кем больной себя считает: правшой или левшой, и есть ли среди кровных родственников левши. В процессе клинической беседы мы очень внимательно слушаем, как говорит больной: отвечает на вопросы развернуто или односложно, говори тихо или громко, речь интонирована или монотонна. Это все может быть указанием на определенную дисфункцию мозга. Особо обращаем внимание на нечеткость артикуляции. Если видим нечеткость артикуляции, инертные повторы, трудности подбора слов и амнестические западения, то это сразу же нужно зафиксировать в протоколе. Жесткого порядка здесь нет, как беседа течет, так она и течет. После беседы мы переходим к обследованию с помощью специальных методик. 3. проведение собственно нейропсихологического обследования с использованием специальных методик. Рекомендации – каждая психическая функция всегда исследуется с помощью конкретных методик. 1 правило – если мы смотрим какую-то функцию, то не нужно давать все методики подряд – их нужно чередовать с методиками на другие функции. Это делают для того, чтобы избежать монотонности или негативной реакции, если больной не справляется, и избежать перегрузки функции. Влияет ли гипотеза на подбор методик? Если мы предполагаем дисфункцию определенной зоны, то мы должны включить максимум заданий на эту область. Но нейропсихологическое обследование – комплексное, нам нужно посмотреть все психические функции, хотя бы примерно. Если необходимо, то мы можем посмотреть пробу еще раз минут через 10-15. Пробы варьируются по степени сложности. Желательно начинать с более простых проб, а потом переходить к более сложным. Вопрос: если при выполнении простой пробы человек потерпел неудачу, то нужно ли давать сложную? Да! Иногда человек ошибся случайно, а иногда нарушены простые виды деятельности, а сложные сохранены. Иногда в выполнение заданий включается своего рода обучение. Если нам испытуемый что-то не сделал, то мы вправе ему объяснить, как это делается и посмотреть, сможет ли он сделать похожее задание с подсказкой. Желательно спрашивать человека, в чем его затруднения. Мы должны убедиться, что больной понял инструкцию. При необходимости повторить, дать тестовое задание. Только этот факт нужно зафиксировать в протоколе. Не нужно говорить больному, на исследование чего направлена данная методика. Но если больной хочет, то мы вправе частично объяснить ему в доступной форме. Бывает так, что больной жалуется на усталость. Если жалобы очень сильные, то нужно обследование прервать. Иногда помогает беседа. Нужно спросить, в чем усталость проявляется, стал ли больной чаще уставать, как он борется со своей усталостью дома, а потом спросить, не прошла ли усталость. Затем нейропсихолог пишет заключение. 4. нейропсихологическое заключение. Елена Юрьевна распечатает нам несколько образцов. Иногда это несколько фраз. Но чаще всего это нумерованный список, а в конце локальный диагноз. В любом случае, оно не должно превышать лист 14 шрифтом. Есть нюансы. Елена Юрьевна смотрит больного без анамнеза, чтобы не создавать преднастройку. Нам нужно смотреть по плану. Заключение нейропсихолога может расходиться с заключением клиницистов. |