Методы нейропсихологической диагностики лекции. Методы нейропсихологической диагностики. Методы нейропсихологической диагностики
 Скачать 61.4 Kb.
|
|
Методики исследования памяти Память – сложная психическая функция, которая включает в себя ряд этапов. Этап запечатления, хранения и воспроизведения информации. Эти этапы памяти не в одинаковой степени доступны психологическому исследованию. Обычно мы судим о работе памяти по последнему этапу. Те нейропсихологические методики, которые использовались для исследования памяти, строились так, чтобы ловить определенные характеристики этой функции. Это процесс построений методик протекал непросто и не сразу. Лурия: на первых порах исследования памяти использовалась патопсихологические методики: методика пиктограммы и запоминание 10 слов. Эти методики для лобных долей достаточно информативны. Кривая заучивания 10 слов имеет характер плато. Такая форма говорит о том, что страдает мотивация, не формируется желание запомнить. Для того, чтобы запомнить 10 слов, нужно постраться. Методика пиктограммы: 15 слов и словосочетаний, больной на листочке рисует картинку, чтобы по ней потом вспомнить. Благодаря опосредствованию объем памяти резко повышается. В пиктограмме при однократном предъявлении обычно нормальные испытемые вспоминают 12-13 слов из 15, 3 очень близко. У лобных больных целенаправленно не получается рисовать картинки, инертно используются одни и те же образы, следы плохо сохраняются в памяти. Но при всех достоинствах методика заучивания 10 слов не ловит некоторых нюансов. Ее можно применять, но нужны еще дополнительные методики. Необходимость возникла при изучении больных с поражением срединных структур мозга – Корсаковский синдром. У них кривая заучивания выглядит почти как в норме. Методика не улавливает. Поэтому Лурия создал ряд методик, которые позволяют оценить устойчивость следов памяти к интерферирующим воздействиям. Было необходимо посмотреть, как на запоминание влияет смысловая организация материала. Надо было оценить, как влияют на запоминание разные виды интерференции. Нейропсихологи создавали методики, которые исследовали память в разных модальностях. Возраст, пол, образование, правша/левша. Мы записываем то, что нам говорит испытуемый. Для себя пронумеровать часы. Записываем ошибки. Показываем карту и спрашиваем, какая из них правильная. Скажите пожалуйста, а какие стороны света перепутаны на неправильной карте. Посмотреть, смотрит ли испытуемый на обозначение сторон света. Пробы, используемые для исследования слухоречевой памяти: 1. Заучивание 5 слов 2. Двух групп по 3 слова 3. Двух фраз 4. Двух рассказов 1. методика заучивания 5 слов. Нюансы инструкции: Мы не называем количество слов, просим запомнить ряд слов. Мы просим запоминать слова в том порядке, в котором они друг за другом идут. Оказалось, что правополушарные больные не могут запомнить именно порядок слов. Правополушарный больной также не может посчитать. При поражениях левого полушария мы увидим другие симптомы: будет резко сужаться объем памяти, и он не будет увеличиваться при заучивании. Очень часто встречаются замены по типу литеральных (близкие по звучанию) или вербальных (близкие по значению) парафазий. Давать можно до 4 предъявлений материала. Если за 4 предъявления человек не заучил, то мы констатируем, что человек не способен к заучиванию. В задание также включена интерферирующая задача: назвать пять острых предметов – обращение к запасам долговременной памяти. А потом без напоминания мы просим воспроизвести, какие слова мы заучивали. У лобных больных могут повторяться инертные повторы в ряду. Или будет повторять острые предметы. Если человек не заучил все 4 слова, нужно ли давать интерференцию? Да, из-за явления реминисценции. Этот эффект наблюдается при поражении правого полушария. Иногда вместо 5 слов применяется 6. Слова, которые используются для заучивания, очень тщательно подбираются: с учетом частоты употребляемости, по количеству букв, по объему, между ними не должно быть ярко выраженного фонетического сходства. Хрестоматия «Методы нейропсихологической диагностики» Балашова, Ковязина. 2. Две группы по 3 слова. Гомогенная интерференция. Интерферирующая деятельность полностью соответствует тому, что мы запоминаем. Эта методика считается самой сложной: слова не связаны с собой по смыслу, тут гомогенная интерференция. Можно давать до 4 предъявлений. Варианты ошибок: Пропуски слов, обычно из 1 группы (ретроактивное торможение). Дисфункция срединных структур: нарушение избирательности воспроизведения – испытуемый переставляет слова из групп или добавляет новые – контаминации (нарушение избирательности воспроизведения). Есть методы, с помощью которых исследуются упроченные знания. У лобного больного будут наблюдаться включения слов из других заданий, новых слов – побочные ассоциации. У них мы часто видим эффект не ретроактивного, а проактивного торможения. Больные некритичны к своему дефекту. 3. Заучивание двух фраз. Строится так же, как две группы по 3 слова. Практически у всех больных введение смысловой организации улучшает запоминание. Предложения могут различаться по длине. Предложения должны запоминаться дословно. Если испытуемый что-то пропускает, то мы повторяем предложение. В качестве интерферирующей задачи часто используют вычитание из 100 по 7. Здесь работает оперативная память. Если поражены срединные структуры мозга, то есть тормозимость следов – после счета будет очень трудно вспомнить предложения. Явление повышенной тормозимости следов. Левополушарные больные – симптомы сужения объема проявятся и на предложениях. Но они достаточно хорошо воспроизводят два рассказа. Нюанс: предложения мы просим запоминать дословно, а в рассказе слова можно заменять, больные рассказывают контекст своими словами. У лобных больных на фразах мы видим массивные нарушения избирательности – больной перемешивает части фразы. 4. Два рассказа. Схема предъявления та же. Очень любят Льва Толстого – короткие рассказы с нравоучительным смыслом. У лобных больных будет заметное нарушение избирательности – могут вспомнить сюжетные картинки, которые до этого рассматривали, или приплести что-то из поля. Эти исследования нужно проводить, убедившись, что у больного нет сенсорной афазии. Тогда диагноз и так ясен. Если звукобуквенный анализ сохранен, то можно провести методики на исследования памяти. Зрительная память 1. Заучивание 5 фигур. Нюансы: Эти фигуры трудно вербализуемые. Это не геометрические фигуры, а особенные. Считается, что зрительная память обеспечивает правым полушарием, фигурки сделаны так, чтобы не включалось речевое опосредствование (левое полушарие). Сначала мы даем карточку и просим срисовать эти фигуры. При локальных положениях мозга могут быть очень серьезные нарушения рисунка и копирования. Если больной не может, то исследовать зрительную память будет бессмысленно. Потом просим нарисовать эти фигурки по памяти. Если делает ошибки, то можем просить перерисовать до 4 раз. Потом даем интерферирующую задачу и просим вспомнить эти фигурки. Известно, что словесный материал быстрее заучивается. В норме после интерференции может забываться 1 слово. Для заучивания фигурок в норме иногда нужно два или три предъявления, но зато фигурки очень устойчивы к интерференции. 2. Тест Бентона. Каждая карточка предъявляется испытуемому на 5-10 секунд. Человек рисует то, что он помнит. Тут пространственных характеристик больше: фигуры разного размера, формы, нужно запоминать расположение. 3. Проба с географической картой тоже на зрительно-пространственную память, только долговременную. 4. Фигуры Тейлора и Остеррайха. Можно тоже на память. Есть деление памяти по модальности, по смысловой организации. Есть еще деление памяти на произвольную и непроизвольную. Те методики, которые мы изучили, все на произвольную память и воспроизведение. Иногда для лаетрализации поражения нужно провести методики на непроизвольную память. При поражении левого полушария больше страдает произвольное запоминание. При поражениях правого – непроизвольное. Непроизвольное запоминание: 1. Испытуемым предъявляется 10 слов и просят сосчитать, сколько раз в словах встречается буква «А». Потом забирают карточку и просят назвать слова. В ситуации произвольного запоминания обычно запоминают 6,5 слов, непроизвольного запоминания – 4,5 слова. Правополушарные больные хорошо выполняют задания на произвольное запоминание, но при непроизвольном запоминании могут припомнить 1,2 слова. 2. В нейропсихологическом исследовании всегда исследуют чтение текста. Переворачиваем листок и просим рассказать, о чем рассказ. Правополушарные больные обычно не помнят почти ничего из рассказа, даже название. В норме чтение и запоминание работают в тандеме. В патологии один психический процесс отклеивается от другого. У лобных больных страдают опосредствованные формы памяти, где нужно включать мнемотехнические приемы (пиктограмма). Для исследования памяти на прошлое (упроченных знаний) можно задавать вопросы о биографических событиях, об исторических событиях. Что спрашивать? Многое зависит от возраста. Но обычно нейропсихологии пытаются подобрать универсальные методики: упроченные знания: таблица умножения, упроченные ряды - месяцы года, припоминание известных литературных произведений, сказок (Колобок, Курочка Ряба). Раньше спрашивали про праздники. 21.05.09 Речевые пробы для исследования мышления: 1. Понимание смысла фраз и текстов. 2. Понимание определенных речевых конструкций. 3. Способность понимания переносного смысла, подтекста и юмора, идеом. 1. Мы называем на слух или даем прочитать текст. Как судить о том, что человек понял? Если испытуемый хорошо запомнил, то высока вероятность того, что человек понял правильно. Также можно по поводу каждого рассказа или фразы задавать испытуемому дополнительные вопросы. Можно спросить, в чем мораль рассказа. «Галка и голуби», «Хитрая леса». Метод – текст с пропущенными словами, испытуемый должен пропущенные слова реконструировать. Эту методику достаточно плохо делают больные с пораженными лобными долями – отсутствуют синтаксические и грамматические согласования во фразе. 2. Задания на понимание различных речевых конструкций – пространственные и квазипространственные (атрибутивные, родительного падежа, с инверсиями, сравнительные, описывающие временные отношения). Пространственный или квазипространственный смысл может быть скрыт не только в словосочетаниях, но и в отдельных словах. Пример атрибутивной конструкции: мамина дочка, дочкина мама – покажите, пожалуйста, где здесь мамина дочка… Конструкции родительного падежа – мама дочки, дочка мамы. Методика может даваться с наглядной опорой, это легче для испытуемого. Выражение: хозяин собаки или собака хозяина – это одно и то же? Сравнительные выражения: Катя темнее Сони, но светлее Оли. Кто самый светлый? Конструкции с инверсиями: я побрился после того, как почистил зубы. Что я сделал раньше? Хронологическая последовательность не совпадает с последовательностью во фразе. Временные отношения: как правильно: весна перед летом или лето перед весной? Пространственный и квазипространственный смысл: чем отличается слово «чернила» от слова «чернильница»? При поражении левой зоны ТПО (синдром семантической афазии) это нарушается. Такие больные очень тяжело понимают любые фразы и тексты. 3. Понимание переносного смыла загадок, пословиц, метафор, идиом. Этот пласт у современных людей сформирован достаточно плохо. Подтекст страдает при поражении лобных отделов мозга. Математическое мышление Предпосылка для его исследования – мы должны посмотреть, как у испытуемого обстоит дело с пониманием разрядного строения числа. Исследование математического мышления начинается от простых проб: отдельные счетные операции – в пределах нескольких десятков. ТПО – распадается понимание разрядного строения числа, теряется пространственный смысл выполняемых математических операций – человек не совсем хорошо понимает, что означает сложить, вычесть. Лурия: первичная акалькулия – расстройство счета, связанного с поломкой пространственного фактора. Вторичная акалькулия – поражение лобных отделов мозга. Страдает программирование, контроль, переключение от одного этапа к другому. При поражении правого полушария мозга – для правополушарного больного труднее всего то, что самое легкое. Левополушарные больные чаще ошибаются в сложных местах счета – при переходе через десяток. Правополушарные больные чаще ошибаются в пределах десятка. Исследование серийных счетных операций. Вычитание в уме – от 100 по 7. Если человек выносит деятельность в план внешней речи, то происходит некоторое снижение функции или снижена регулирующая функция речи, и он частично или полностью игнорирует инструкцию (лобные области). У больных в грубых вариантах мы видим персеверации. Решение задач – арифметические задачки в 1-2 действия. Здесь надо спрограммировать решение и проконтролировать результат. Если мы услышали правильный ответ, то мы обязаны спросить, как испытуемый решал. Задачки с х. На время: сыну 5 лет, через 15 лет отец будет в 3 раза старше сына. Сколько отцу сейчас. Для лобных больных сааме сложное – последний этап – двигаться по линии времени в обратную сторону. Не возбраняется предъявлять условие задач в напечатанном виде. С другой стороны, задача на слух нас мобилизует – максимально активно протекает ориентировочный этап деятельности. Можно заодно проверить память. Если человек не может решать в уме, то можно дать бумагу. Если есть нарушение в решении в уме, запись не помогает. Наглядно-образное мышление Анализ сюжетных картинок. На картинке может быть изображена 1 ситуация, либо это могут быть серийные картинки с разворачивающимся сюжетом. Инструкция: перед вами картинка, на ней изображена ситуация, разберитесь в ней и вкратце расскажите, что здесь случилось. Избыточность речевой продукции, речевая расторможенность – правый лоб. Картинки: «Разбитое окно», «Осторожно!». Правое полушарие - левостороннее игнорирование – испытуемый не увидит левый верхний угол, не может сказать, сколько человек на картинке, считают справа. Фрагментарность. Парагнозии. Лобные больные: разбито окно, но разбил не тот (ответы могут быть нелепыми, других версий нет). У больных шизофренией – амбивалентность – в ситуации выбора больной не может выбрать из альтернатив. Эти картинки иногда могут сработать как проективный тест. Часто используются картинки Битструпа. Восприятие юмора нарушается при локальных поражениях мозга и психических расстройствах. «Опять двойка», «Не ждали» - классические картины тоже иногда используют. Конструктивное мышление Пробы на конструктивный праксис используются для проверки пространственного мышления. Это кубики Кооса, пазлы. Кубики Кооса – это не конкретные зрительные образы, очень важна пространственная ориентация частей. Поражение задних отделов мозга – больные не в состоянии сообразить, сколько кубиков нужно использовать в узоре, нет целостного схватывания формы объекта, не могут отличить правильного пространственного расположения от неправильного. Проба 1-2, 1-5 на динамический праксис – прочитать у Лурии, раздел 3 «Высшие корковые функции». 26.05.09 Первичные + вторичные поля = ядерные зоны анализаторов Гностические нарушения – при поражении вторичных и третичных полей. Непроизвольное внимание никак не исследуется - можно увидеть по полевому поведению. В нейропсихологическом исследовании проверяют только произвольное внимание. Нет ни одного задания, которое не включало бы в себя произвольное внимание (везде нужно выслушать инструкцию). Можно отмечать колебания, неустойчивость, трудности концентрации, флуктуации. Ошибки очень сложно дифференцировать. Самая распространенная методика – таблица Шульте. Это 5 таблиц, в каждой из которых разбросаны в случайном порядке цифры от 1 до 25. Человеку дается задание: найти по порядку все цифры и включается секундомер. Нормальный человек должен выполнять эту таблицу за 30-45 секунд. Первая таблица – вход в задание (медленнее), к 5 таблице может быть резкое ухудшение (истощение). Важно понять из-за чего скорость падает – истощаемость или отвлекаемость. Корректурные пробы – человек должен вычеркивать определенный символ в множестве других. Самая популярная проба – незамкнутые кольца, нужно вычеркивать определенные. Смотрятся пропуски, темп выполнения. Компенсаторика – человек ничего не пропускает, но делает очень медленно. В детской нейропсихологии часто используются задания по типу шифровок – набор из 5 элементов и 5 значков. Потом нужно к каждому значку подобрать свой элемент или наоборот. Можно проверить память – закрыть образец. Еще методика – найди 10 отличий. Есть компьютерные задания – человеку дается задание – «охота на букву А». Модально специфические нарушения внимания – методика дихотического прослушивания. На непроизвольное внимание – показать альбом, попросить посчитать предметы, а потом спросить, что за предметы там были. СДВГ – дисфункция медиобазальных правых лобных отделов. Заводенко, Петрухин. Эмоции Исследуются в экспериментальной нейропсихологии. Латерализация эмоций – очень сложная проблема. Эмоции – особая форма регуляции психической деятельности, она в большей степени опирается на межполушарное взаимодействие. Сейчас считается, что мы можем латерализовать знак эмоций – провое полушареие злое, а левое – доброе. Если есть дисфункиця левого полушария – депрессия, дисфория, дисфункция правого – эйфория. На самом деле все намного сложнее. На что нужно обращать внимание – на эмоционалтный фон и реакции, на интенсивность того и другого. Радостного настроения ждать не надо. Настроение может быть ровным, слегка пониженным. В норме – ровное, слегка повышенное. Если больной показывает реакции лабильности, неадекватную реакцию на задание, неуспех. Эти реакции нужно фиксировать и интерпретировать. Оценивается интенсивность эмоций, снижение интенсивности аффективного тонуса, или усиление интенсивности – как положительной, так и отрицательной. Может быть вообще эмоциональная тупость или эмоциональное безразличие (двухстороннее лобное поражение). Базальные лобные отделы или медиабазальные височные могут давать спонтанные эмоциональные реакции: тревоги, тоски, страха. Нарушение связи 1 го блока с 3м может давать повышенную лабильность, ригидность. Самые яркие симптомы: патологический смех и патологический плач – правые височные отделы (смех), левые височные отелы (плач). Фон, реакции, интенсивность. Хомская «Мозг и эмоции». |