Методы нейропсихологической диагностики лекции. Методы нейропсихологической диагностики. Методы нейропсихологической диагностики
 Скачать 61.4 Kb.
|
|
Методы исследования акустического гнозиса (слухового восприятия) Слух бывает речевой и неречевой. Речевой слух, преимущественно, обеспечивается височными отделами левого полушария. Неречевой слух больше связан с височными отделами правого полушария мозга. Речевой (фонематический) слух – способность различать звуки языка, которые несут смыслоразличительную функцию. В каждом языке фонематические признаки свои. В русском языке это мягкость/твердость согласных, глухость/звонкость, ударность/безударность гласных звуков. Какие методические приемы используются? 1. Повторная речь. Повторение тех букв, слогов, слов, которые произносит экспериментатор. Если есть нарушения, то либо человек неверно слышит (нарушение фонематического слуха), либо не может правильно произнести, сартикулировать. Надо дать специальные пробы на артикуляцию. Принцип перекрестного контроля. Если ошибки допускаются, то их нужно записать в протоколе – над чертой наш ответ, под чертой – ответ больного. 2. Письмо под диктовку. 3. Специальные пробы на звукобуквенный анализ. Сказать сколько букв в слове, произносимом на слух, назвать какую-то букву в слове (например, 4ую). 4. Косвенно судить о речевом слухе можно по тому, как больной выполняет инструкции. У речевого слуха есть неречевые компоненты: мелодические, интонационные (просодика речи). За эти компоненты восприятия речи на слух отвечает правое полушарие, правая височная область. Неречевой слух. Его бывает несколько видов. Это различные бытовые и природные звуки, это восприятие ритмов, это восприятие музыки. В основном, в нейропсихологическом обследовании мы смотрим ритмы. Пробы: Восприятие и воспроизведение ритмических структур. На каком-то этапе деятельности мы просим больного не просто оценивать ритмы на слух, но и выполнять их по образцу. 1 этап – мы предлагаем для оценки так называемые простые ритмы. Испытуемого спрашивают, сколько раз я стучу. Их нельзя давать по нарастающей. Нужно варьировать темп предъявления. Как записывается: над чертой палочки || | | | | | | , а под чертой ответ. Если мы не хотим, чтобы больной использовал зрение, то стучим под столом. Часто у больных с поражениями правого полушария отмечаются именно нарушения в оценке простых ритмов. Они, как правило, ошибаются в сторону переоценке, причем при быстром темпе предъявлении. Парадокс: для правополушарного больного труднее то, что в норме самое легкое. В правом полушарии се функции представлены очень диффузно, в отличие от левого. 2 этап - для оценки предлагаются серийные ритмы. Задается вопрос: по сколько раз я стучу. У больного с поражениями левого виска появляются неточности. Правополушарные больные могут тут ошибок не допускать. 3 этап – воспроизведение ритмов по образцу. Обычно предлагаются серийные и акцентированные ритмы. При патологии часто моторное воспроизведение и оценка отклеиваются друг от друга, т.е. человек воспроизводит правильно, но называет неправильное количество раз. Но важно понимать, что дефицит восприятия ритма на слух, либо дефицит моторики. 4 этап - просим больного стучать ритмы по инструкции, чтобы исключить слуховое звено. Если человек стучит правильно, то это слуховое звено, если ошибается - моторное. Это называется аритмия. Лучше проверять гнозис ритмов в начале, так как пробы на моторику содержать похожие инструкции. Восприятие музыки – возможность узнавания музыкальных мелодий. В нашей культуре мало мелодий, которые знают все без исключения. 1. Поэтому в нейропсихологическом обследовании узнавание выглядит иначе: сначала проигрывается кусочек, а потом предлагается сравнить с ним два кусочка. Такие нарушения называются амузия. 2. Иногда у нас под рукой нет магнитофона. Тогда нейропсихолог напевает больному без слов известную песню – народную или популярную. Такие вещи хорошо работают на пожилых людях, людях среднего возраста, но не на подростках или людях других национальностей. Когда изучались больные с поражением правой височной области, то выяснили, что нарушается не только узнавание мелодии сейчас, но и сведения из долговременной памяти, касающиеся музыки. Желательно учитывать изначальный уровень музыкальной одаренности. Методика дихотического прослушивания – раньше использовали речь, сейчас разрабатываются методики для профессиональных музыкантов с проигрыванием мелодии. Восприятие невербальных природных, бытовых, техногенных шумов. Такие методики создавались в патопсихологическом исследовании. Их разрабатывала С.Я. Рубинштейн. При многих психических болезнях имеют место слуховые галлюцинации. На пленку были специально записаны разнообразные шумы. Эксперимент проводился в специальной звукоизолированной комнате, а звуки были очень тихими – для того, чтобы больной был вынужден напряженно прислушиваться. Выяснилось, что в норме практически не было ложных узнаваний, только иногда не сразу – в процессе вслушивания в определенный шум люди выдвигали разные гипотезы все ближе и ближе. В процессе вслушивания в норме не возникало никаких аффективных реакций и галлюцинаций. Больные с психическими нарушениями. Пример Рубинштейн - больной с реактивным психозом (переживание очень тяжелой психологической травмы) начал интерпретировать все звуки, которые они слышит к ситуации пожара. Аффективная охваченность, обманы восприятия. У больных, страдающие хронически алкоголизмом, возникали необычные ответы – синестезии (зеленый, соленый, желтый звук). Высокий процент ложных узнаваний. Ус больных шизофренией оказался самый высокий уровень процент ошибок и ложных узнаваний. Наряду с плохим узнаванием неречевых стимулов у больных в процессе исследования возникали вербальные галлюцинации. Гипотеза: при шизофрении меняется межполушарный баланс – резкое угнетение деятельности правого полушария и активация левого полушария. У правополушарных больных очень много ошибок при узнавании бытовых шумов. Методы исследования тактильного восприятия За тактильное восприятие отвечают теменные области мозга, причем, в основном, правого полушария. Левое тоже участвует, но «на подхвате». Хорошая работа теменных областей позволяет нам точно локализовать и латерализовать тактильные стимулы в телесном пространстве, позволяет вообще хорошо ориентироваться в телесном пространстве, позволяет воспринимать тактильные характеристики формы объектов, их размера, веса, текстуры поверхности. Нюанс: все пробы выполняются с закрытыми глазами, зрительный контроль исключается. Смотрится сначала выполнение одной рукой, потом другой. Нельзя посмотреть только одну руку. Существует специальная проба – 1. проба на локализацию места прикосновения. Инструкция: экспериментатор дотрагивается пальцем до точки на руке, а испытуемый должен указать пальцем то место, до которого дотронуться. В норме показывается либо точно, либо может быть небольшой поиск или промахивание полсантиметра. Если есть поражение, то мы видим очень серьезные промахивания. Это может быть за счет нарушения точности движений в руках, а может быть за счет восприятия. Применяем дополнительные методики на праксис. Латерализация тактильного стимула – способность определить, в какой половине телесного пространства наносится стимул: в правой или левой. Это можно исследование с помощью пробой Тойбера. 2. проба Тойбера. Мы сначала прикасаемся к одной руке, а испытуемый должен ответить, до какой руки мы дотронулись. Потом к другой, а потом к обеим сразу. Когда мозг работает в оптимальном режиме, то человек может воспринимать несколько тактильных стимулов сразу. При поражениях правого полушария мы видим тактильное игнорирование левой руки. Оно проявляется в том, что при нанесении двух стимулов одновременно, больной не замечает стимула на левой руке. По отдельности он замечает стимулы на правой и на левой руке. Иногда испытуемый путает руки. Такого рода симптомы свидетельствует о том, что имеют место серьезные проблемы с актуализацией упроченных знаний и долговременной памятью. Такого рода симптомы часто бывают при поражении лобных отделов. Когда мы видим пространственные ошибки они могут объясняться разной локализацией поражения – лобной или теменной. 12.05.09 3. определение текстуры объекта. Человеку задается вопрос: из какого материала сделан предмет? Инструкция очень свободная. 4. . Стереогнозис. Просто ощупывание предмета. Это могут подручные предметы: ключ, карандаш, ластик, скрепка. Цель: определить, что за предмет. Ощупывается только какой-то одной рукой. Можно совместить с определением текстуры, спросить размер. Поговорить с человеком о разных признаках предмета. Тактильный гнозис нарушается при поражении нижних теменных отделов. 5. называние пальцев рук. Обычно нарушается контрлатерально очагу поражения – синдром Герштмана или пальцевая агнозия. Человек с закрытыми глазами не может назвать палец, к которому мы прикасаемся. Перед пробой спросить, знает ли больной названия пальцев. 6. Кожное чтение. Самая распространенная проба – опознание цифр или букв, написанных на кисти руки. Важно писать буквы и цифры к больному. Как правило, однозначные цифры. Прикосновения делаются легкие. Контрлатерально очагу поражения. Если у человека нарушено опознание цифр, то это называется тактильная алексия. В протоколах всегда фиксируется, что мы предъявляем – буквы или цифры. От этого зависит субъективная сложность задания – выбор из 10 или из 33 альтернатив. Самые тонкие эксперименты – опознание текстуры. Зверева: дощечки с рисом, пуговицами. Стереогнозис – норма очень хорошо на ощупь узнает предметы, начиная с дошкольного возраста. Норма в кожном чтении часто допускает ошибки: наши испытуемые читают вот так первый раз в жизни, это деятельность очень непривычная, мы привыкли читать глазами; за кожное чтение отвечает больше левое полушарие, а не правое, как в тактильном гнозисе, а левое к этому не очень приспособлено. Аспект, связанный со схемой тела – верхнетеменной синдром. проприоцептивное восприятие, информация, поступающая от тела. Соматоагнозии (нарушение схемы тела) Верхние теменные отделы. Нет специальных заданий, все зависит от жалоб. Поражение правого полушария сопровождается анозогнозией (отрицанием своего дефекта), поэтому такие больные не жалуются. Если у человека есть ощущение лишней конечности, изменения размера конечности, отсутствия конечности, то больные могут пожаловаться. Вопросы по схеме тела свободные, но прицельные: сколько у вас рук? Проба – показ частей тела по наименованию: покажите нос, глаз, колено. Желательно, с закрытыми глазами. Нюанс: когда мы проводим пробы Хэда, то там тоже есть некоторые моменты, связанные с нарушением схемы тела – микронарушения, соматотопические ошибки, промахивания в мелких деталях. Рисунок человека также проясняет схему тела, особенно у детей. Какие ошибки самые типичные? 1 симптом – пальцевая агнозия. 2 – тактильная алексия. 3 – проба переноса позы пальцев с одной руки на другую (с закрытыми и открытыми глазами). В таком же варианте может проводиться и проба Хэда – с закрытыми глазами. Это очень сложно. Нужно складывать у больного позу, а потом просить повторить – нарушение воспроизведение позы без зрительной афферентации. Методы исследования зрительного предметного гнозиса 1. Опознание реалистичных предметных изображений. Изображения должны быть цветные! Это сделано для того, чтобы человек мог их путать – у Лурии в цвете тоже были провокации. Инструкция: называйте все, что видите. Это дает дополнительную информацию о считывании. Ни в коем случае нельзя показывать пальцем и просить назвать. Дальше мы слушаем и записываем то, что человек нам называет. Очень большое значение имеет латентное время. 2. Более сложные пробы на зрительно-предметное восприятие – перечеркнутые изображения. Это должны быть не реальные изображения, а контурные. Линия, которая перечеркивает, должна быть по толщине такой же, как и линия основного рисунка. Некоторые стимулы отмирают. Инструкция может быть свободной: называйте то, что видите. Дальше начинается беседа. Если больной называет неправильно, то мы просим его обвести предмет. Можно попросить обвести линию, которая зачеркивает. 3. Проба Поппельрейтера или наложенные изображения. Все изображения нарисованы одним цветом и одинаковой линией. Инструкция: разберитесь, какие предметы тут нарисованы. 4. Проба на помехоустойчивость в зрительном восприятии. Инструкция: здесь среди точек точками нарисован предмет. Назовите его. Нужно просить больного обвести то, что он видит. Если больной не справляется с заданием, ему предлагают более легкий вариант. Если тоже не может, то показывают сам предмет и просит найти его на картинке. 5. Проба на недорисованные предметные изображения. Существует 3 варианта выполнения этого задания. Сложно сказать, какой из вариантов лучше. Если мы смотрим зрительно-предметный гнозис, то тот вариант, который нам показали, подходит. При гностических нарушениях больной может объединять в один предмет несколько объектов или разделять 1 объект на несколько предметов. Второй вариант – разрезанные картинки, здесь не наступает фрагментарности. Третий вариант – параллельно с первым листом кладется лист с нарисованными целыми предметами. И больного просят указать, какие предметы он узнал. Соотнесение части с целым. По тому, какие гипотезы высказывает человек, тоже можно многое сказать. Нужно дифференцировать гностические дефекты от речевых дефектов. Если у человека есть подозрения на дефекты гнозиса, а с этими пробами он справился, то можно попросить человека порисовать и посмотреть, насколько признаки дифференцированы. Например, попросить нарисовать человека сахарницу, кастрюлю, яблоко, помидор. Предметы должны быть по типу близкие. Пробы на зрительно-пространственное восприятие 1. Проба «географическая карта» и спрашивали, какая карта правильная и почему. 2. Проба «немые часы». Назовите, пожалуйста, сколько времени. Надо смотреть, с какого циферблата человек начал. Контрольный циферблат можно закрыть. Нужно следить за тем, чтобы человек не смотрел на наручные часы. Если нет альбома, то можно нарисовать круг и попросить больного нарисовать цифры и стрелки. Человек может путать показатели стрелок, зеркальные ошибки, фрагментарность – ответ только по 1 стрелке. Самая распространенная ошибка связана с тем, что человек не пользовался часами – ошибки на шаг (5-минутный сдвиг) по часовой или минутной стрелке. Дизметрии. 3. Проба на конструктивный праксис (экспериментатор рисует что-то, человек рисует у себя, переворачивая к себе) – показательна для зрительно-пространственное восприятие. 4. Кубики Кооса 5. Куб Линка – 27 кубиков, двуцветные, все покрашены по-разному. Нужно сложить все кубики таким образом, чтобы весь куб был синим снаружи. 6. Фигура Рея-Тейлора и фигура Остеррайха. Такие сложные фигуры. Проводятся в 2 варинтах. Более щадящий вариант – испытуемый срисовывает как можно точнее. Более усложненный вариант – человек 1-1.5 рассматривает, а потом рисует то, что она запомнил. Важна сама стратегия срисовывания. Срисовывают цветными карандашами, важно фиксировать смену цвета. Когда менять цвета? Стратегия может быть фрагментарная, но при этом фигура может получиться хорошая. Самые грубые ошибки - структурно-топологические, когда в результате срисовывания искажается структура. Метрические ошибки – макрография и микрография, разные детали фигур могут иметь разный размер. Координатные ошибки – повороты и развороты целостной фигуры. Проекционные ошибки – человеку трудно передавать трехмерность. Больного просят нарисовать куб и прорисовать невидимые грани. 7. Проба Хэда 8. Поза пальцев с открытыми глазами. Когда речь идет о движениях, оптико-пространственное восприятие – только компонент. В движениях всегда есть схема тела, кинестетический компонент, исполнительное звено. Всегда результаты нужно интерпретировать с учетом этих моментов. Зрительно-пространственные односторонние агнозии – химеры. У праворуких игнорируется левая часть. Еще пробы на исследование оптико-пространственного восприятия: -Можно использовать пробы на предметный гнозис. Нужно отслеживать, с какой стороны больной начинает называть предметы. -Деление линии пополам. В норме занимает доли секунды. Больной смещает половину к правому краю. -Лурия: поставить точку в центре круга. -Чтение чисел. Смысл числа в его пространственном расположении. Какое число больше: 17 или 71? -Химеры. Лицевой гнозис – фотографии: лица знакомых, известных людей. Можно использовать самих себя – узнает/не узнает. Можно использовать изображения морд животных, но черно-белые. Цветовой гнозис – разбирали на лекции. Символическая агнозия Человек не узнает буквы, цифры, знаки. Может срисовать, но назвать не сможет. У человека наступает полный распад чтения (первичная алексия), письмо под диктовку, самостоятельное письмо. Симультанная агнозия – человек удерживает одну единицу действия, человек может концентрироваться только на чем-то одном. Специальных проб нет: поставить точку в центре круга, картинки. Это очень редкий, специфический дефект. Типично нейропсихологическое исследование сконцентрировано на предметном и зрительно-пространственном гнозисе. 14.05.09 Возможности исследования рисунка Что именно мы предлагаем рисовать нашим испытуемым. 1.Обычно исследования рисунка начинается в выполнения по речевой инструкции рисунка простых геометрических фигур: круга, квадрата, треугольника. 2. Затем мы просим рисовать что-то, что обладает объемом: стол на 4 ножках или домик. 3. Копирование с образца. Смотрим, как человек срисовывает: не пропускает ли, не искажает ли деталей. 4. Балашова обязательно предлагает скопировать с образца куб, обязательно с невидимыми гранями. 5. Затем можно попросить нарисовать человечка. 6. Также можно потом просить рисовать 2 или 3 геометрические фигуры, связанные пространственными отношениями. Например, нарисуйте треугольник справа от квадрата, крест под кругом. 7. Копирование с перешифровкой. Инструкция: «Я нарисую сложную фигуру. Мысленно поставьте себя на мое место и нарисуйте то, как я ее вижу». Это самая сложная проба. На что обращать внимание, когда перед нами лист с рисунками. Это всегда чистый лист А4. Мы смотрим: 1. Как располагаются рисунки на бумаге. Если справа, то можно предположить левостороннее игнорирование. 2. Размер рисунков: если они очень маленькие, очень большие (микрографии, макрографии), то это симптомы дефицита работы подкорковых образований. 3. На состояние различных пространственных представлений: - структурно-топологических - форма рисуемого объекта и то, где какая деталь должна находиться. - координатных - в рисунке перепутаны основные пространственные координаты – право/лево, верх/низ. - проекционных – представления об объеме, глубине изображения, перспективе. Способность передавать глубину не очень рано возникает в детстве, в культурогенезе это возникает в эпоху Возрождения. -метрических – способность передавать в рисунке нормальный размер объекта. Задания на сериацию (разложить палочки по размеру от самой маленькой до самой большой). |