Опорно-двигательный аппарат. Методы обследования больных с заболеваниями опорнодвигательного аппарата жалоб ы
 Скачать 2.03 Mb.
|
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТАЖ А Л О Б ЫАртралгии (боли в суставах) Механизм возникновения освобождение биологически активных веществ при воспалении с раздражением в суставных тканях болевых рецепторов механическое раздражение синовиальной оболочки остеофитами, фрагментами некротизированного хряща; биохимические сдвиги в суставных тканях (нарушение электролитного баланса, колебание осмотического давления и т.п.). Характер артралгии интенсивные, резистентные к НПВС (гонорейный артрит); острая интенсивная боль (ущемление «суставной мыши»); острая приступообразная боль в плюснофаланговых суставах больших пальцев стопы (подагра). Время и условия возникновения артралгии утром и во второй половине ночи, уменьшающаяся к вечеру (артриты) – «воспалительный тип», уменьшаются после движений; вечером и во время движений (остеоартроз) – «механический тип»; при определённых движениях конечностей, натяжении, уменьшающиеся при иммобилизации (периартрит). Локализация артралгий в дебюте заболевания мелкие суставы рук и ног (ревматоидный артрит); крупные суставы (ревматическая лихорадка, остеоартроз); моноартрит нижних конечностей (болезнь Рейтера); позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения (болезнь Бехтерева); большой палец стопы (подагра); плечевые суставы (периартрит). Изменение формы суставаИзменение формы сустава Обусловлено: наличием синовиального выпота; утолщением синовиальной оболочки; отёком периартикулярных тканей; разрастанием костной ткани. Нарушение подвижности сустава Повышенная подвижность (гипермобильность) из-за наследственно обусловленной слабости мышечно-связочного аппарата (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, нарушение обмена некоторых аминокислот). Ограничение подвижностиОграничение подвижности обратимое ограничение обусловлено: мышечным напряжением, устранимым с началом движений; внутрисуставным выпотом; - блокадой сустава из-за наличия «суставной мыши»; - разрушением мениска;
утренняя скованность (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева) обусловлена повышенной вязкостью синовиальной жидкости. Суставные шумы (хруст, треск, скрип) разрастание синовиальных ворсинок; отложения фибрина; разрушение хряща; разрастание остеофитов. Встречаются при остеоартрозе, запущенном артрите любой этиологии. Миалгии (мышечные боли) миозит, дерматомиозит (упорные, усиливающиеся при движении, вплоть до полной обездвиженности больного); стенозирование сосудов нижних конечностей (боли в икроножных мышцах – «перемежающаяся хромота»); вибрационная болезнь; глистные инвазии (трихинеллёз, цистоцеркоз); вирусная инфекция. Похолодание и побеление пальцев (синдром Рейно) при склеродермии, системной красной волчанке. ОБЩИЕ ЖАЛОБЫ Лихорадка (системная красная волчанка, нагноение в суставах, бруцеллёзный полиартрит, ревматоидный артрит); Кожные высыпания ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗАОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА Связь с перенесённой стрептококковой инфекцией - ангина, фарингит, скарлатина (ревматическая лихорадка). Связь с кишечной или урогенитальной инфекцией (синдром Рейтера, реактивный артрит). Хроническая микротравматизация сустава (остеоартроз). Псориаз в анамнезе (псориатическая артропатия). Связь с инсоляцией, родами (системная красная волчанка). Злоупотребление алкоголем (подагра). Наследственная предрасположенность (болезнь Бехтерева, подагра, псориатическая артропатия). Острое начало с быстрой обратной динамикой (ревматическая лихорадка, реактивный артрит). Постепенное начало с длительным сохранением изменений в суставах (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия). ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ОБЩЕМ ОСМОТРЕ Вынужденное положение лёжа с фиксацией конечности в сгибательном положении («поза разгрузки») при острых артритах. Согбенная осанка («поза просителя») или гордая при болезни Бехтерева. Утиная походка при поражении сакроилеального сочленения. Эритема на носу и щеках («бабочка» при системной красной волчанке). Блестящие кожные покровы при склеродермии. Кератодермия на ладонях и подошвах (болезнь Рейтера). Псориатические бляшки на волосистой части головы, паховых и межягодичных складках при псориатической артропатии. Подкожные ревматоидные узелки вблизи локтя, на разгибательной стороне суставов; симметричные, подвижные, безболезненные (ревматоидный артрит). Ожирение при подагре, остеоартрозе. Лимфаденопатия при ревматоидном артрите, СКВ. Маскообразное выражение лица (натяжение кожи с кисетообразными морщинами вокруг рта, истончение носа, губ) при склеродермии. Периорбитальный отёк и эритема (симптом «очков») при дерматомиозите. Подагрические узелки (тофусы) в области ушных раковин – желтоватой окраски, часто образуют свищи с кашицеобразным отделяемым (подагра). Выпадение волос, вплоть до алопеции при СКВ, дерматомиозите. ОСМОТР СУСТАВОВОСМОТР СУСТАВОВ Форма (конфигурация) суставов Припухлость – равномерное опухание сустава за счёт воспалительного отёка тканей и наличия внутрисуставного выпота (при артритах). Дефигурация – неравномерное изменение формы сустава вследствие экссудативно-пролиферативного процесса в мягких тканях (выпот в отдельных заворотах суставной сумки, бурситы и т.п.). Деформация – неправильная форма сустава за счёт изменения костного скелета: веретенообразная форма коленного сустава (туберкулёзный артрит); булавовидная форма (сифилис); шаровидная форма (ревматоидный артрит); «плавник моржа» (форма кисти при ревматоидном артрите); штыкообразная форма лучезапястного сустава при ревматоидном артрите; деформация дистальных межфаланговых суставов – узелки Гебердена при остеоартрозе; деформация проксимальных межфаланговых суставов – узелки Бушара при ревматоидном артрите. Девиация – отклонение от нормального расположения оси сустава. Выделяют: Варусную установку коленных суставов (О-образные ноги), связанную с преимущественным поражением медиального отдела суставов; Вальгусную (Х-образные ноги), что свидетельствует о поражении хряща во всех отделах коленного сустава. Измерение параметров суставов по окружности (мягкой сантиметровой лентой или набором колец с нумерацией): Оценка изменения формы сустава. Контроль за эффективностью терапии. Определение окраски кожи над суставами Гиперемия кожи при острых воспалительных процессах в суставах. Ярко-красная окраска кожных покровов больших пальцев стоп (подагра) Гиперпигментация кожи над поражёнными суставами при неблагоприятном течение ревматоидного артрита. Обычная окраска кожи над суставами при остеоартрозе. Осмотр мышечной системыОсмотр мышечной системы Атрофия мышц при ревматоидном артрите. Контрактура (сведение мышц, чаще сгибателей): воспалительные изменения в тканях сустава; функциональные или органические нарушения нервной системы. ПАЛЬПАЦИЯ СУСТАВОВПАЛЬПАЦИЯ СУСТАВОВ Поверхностная пальпация Измерение кожной температуры над областью суставов: повышение температуры (острый воспалительный процесс или активная фаза хронического процесса); снижение температуры при окклюзии или спастическом сокращении регионарных сосудов; нормальная температура (при остеоартрозе). Объём движений в суставах позволяет оценить двигательную функцию суставов: активные движения в суставах (выполняет сам больной произвольно); пассивные движения в суставах (выполняет врач при полном расслаблении больного). Диагностическое значение: пределы активного и пассивного движения одинаковы при внутрисуставных заболеваниях; ограничение активных движений и нормальный объём пассивных движений при внесуставных (периартрит) поражениях. Измерение амплитуды движений в суставах
Выявление симптомов ограничения подвижности позвоночника: симптом «подбородок – грудина» в см (в норме – 0); симптом Томайера (расстояние в см от пола до кончиков пальцев); - симптом Форестье (ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника); симптом Отта (ограничение подвижности в грудном отделе позвоночника); симптом Шобера (ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника); Выявление ограничения подвижности в тазобедренном суставе: колено-пяточная проба «Фабере». Выявление суставных шумов Физиологические (треск, слышимый на расстоянии, обычно безболезненный, двухсторонний); Патологические, сопровождаются болью или неприятными ощущениями. Нежная крепитация (хруст) – при хроническом воспалительном процессе. Грубая – дегенерация хряща. Глубокая пальпация суставов Выявление утолщения синовиальной оболочки и выпота в полости суставов (бимануальная пальпация). Выявление болезненности суставной капсулы (двупальцевая пальпация): болезненность всех отделов сустава при артрите; локальная болезненность при остеоартрозе; болезненность паравертебральных областей при поражении позвоночника; болезненность крестцово-подвздошных сочленений при сакроилеите (пробы Кушелевского). Выявление «суставных мышей».Выявление «суставных мышей». Пальпация мышц: исследование тонуса мышц: мышечная гипотония (дряблые) возникает при поражении периферических нервов, травмах спинного мозга, после инсульта и длительной мышечной неподвижности. мышечная гипертония (плотные, пассивные движения выполняются с трудом) при поражении пирамидных путей; оценка мышечной силы: статическая сила; динамическая сила. ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ Лабораторные методы диагностики Клинический анализ крови с подсчётом тромбоцитов и ретикулоцитов (анемия – при ревматических заболеваниях; лейкопения – при СКВ, лейкоцитоз – ревматическая лихорадка, РА, узелковый периартериит; тромбоцитопения - СКВ). острофазовые белки (белковые фракции, С-реактивный белок, фибриноген) характеризуют активность воспалительного процесса при ревматических заболеваниях; ревматоидный фактор; LE – клетки; антитела к ДНК;антитела к ДНК; антинуклеарный фактор; общий анализ мочи: мочевой синдром (протеинурия, эритроцитурия) может быть обусловлен рядом причин: Системными проявлениями ревматических заболеваний с поражением почек (СКВ, склеродермия, РА и др.) Воздействием лекарственных препаратов (НПВП и др.) Рентгенологическое обследование суставов форма и структура суставных концов костей; состояние суставной щели (часто сужена); выявление остеопороза. Артрография - контрастирование полости сустава: состояние суставной сумки; наличие внутрисуставных образований; состояние периартикулярных тканей. Радиоизотопное исследование костей оценка костной ткани; оценка периартикулярных тканей. Ядерномагнитная томография сустава Артроскопия состояние синовиальной оболочки; наличие свободных тел; состояние хряща. Пункция сустава оценка синовиальной жидкости (при воспалительных процессах – повышено содержание белка, нейтрофилов, повышенная активность ЛДГ, щелочной фосфатазы; при обменных и травматических заболеваниях – нормальное количество белка , нейтрофилов, нет повышения активности ферментов). Биопсия суставаБиопсия сустава Аспирационная; пункционная с помощью иглы-троакара; открытая во время операции. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ |