1. Методы обследования больных туберкулезом. Методы обследования больных туберкулезом

• Название: Методы обследования больных туберкулезом
• Дата: 08.04.2021
• Размер: 0.55 Mb.
• Имя файла: 1. Методы обследования больных туберкулезом.docx
• Тип: Документы; #192714

Методы обследования больных туберкулезом

Расспрос и физикальные методы исследования позволяют только заподозрить туберкулез. Для раннего и своевременного выявления туберкулеза, а также для верифицированного диагноза необходимы специальные методы исследования - иммунологические, микробиологические, лучевые, эндоскопические и морфологические.

Основные симптомы

Частыми симптомами туберкулеза органов дыхания являются ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, потливость, похудение, кашель, мокрота, одышка, боль в груди, кровохарканье. Эти симптомы могут быть выражены по-разному и встречаться в различных сочетаниях.
Ухудшение общего состояния может быть ранним проявлением туберкулезной интоксикации. Оно требует внимания у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом.

Температура тела при туберкулезе может быть нормальной, субфебрильной или фебрильной. Больные туберкулезом обычно переносят повышение температуры тела довольно легко и часто его не ощущают. Высокая лихорадка гектического типа характерна для милиарного туберкулеза, казеозной пневмонии, эмпиемы плевры.
Повышенная потливость является частым проявлением интоксикации. Резко выраженная потливость (симптом «мокрой подушки») бывает при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе и его других тяжелых и осложненных формах.
Похудение у больных туберкулезом чаще обусловлено ухудшением аппетита и метаболическими расстройствами вследствие хронической интоксикации. Небольшое похудение возможно уже на начальном этапе заболевания. Остро прогрессирующее течение болезни, далеко зашедшие формы и осложнения туберкулеза нередко характеризуются выраженным дефицитом массы тела или кахексией.
Кашель на ранних стадиях заболевания туберкулезом может отсутствовать. Иногда больные отмечают лишь небольшое покашливание. При прогрессировании туберкулеза кашель усиливается. Он бывает сухим (непродуктивным) и с выделением мокроты (продуктивным). Сухой кашель появляется при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами, туберкулезе бронха, смещении органов средостения большим количеством жидкости в случаях экссудативного плеврита. Продуктивный кашель возникает при деструкции легочной ткани, образовании нодулобронхиального свища, прорыве в бронхиальное дерево жидкости или гноя из полости плевры.
Мокрота у больных в начале заболевания туберкулезом часто отсутствует или отделяется при покашливании в небольшом количестве. Она слизистая, почти бесцветная, гомогенная и не имеет запаха. Устойчивое появление мокроты обычно связано с появлением распада в легочной ткани. Присоединение неспецифического воспаления приводит к усилению кашля и увеличению количества мокроты, которая может приобрести гнойный характер.
Одышка обычно наблюдается при остром течении легочного туберкулеза и распространенном поражении легких. Она является следствием нарастающей туберкулезной интоксикации и постепенного нарушения газообмена в патологически измененной легочной

ткани. Прогрессирование специфического процесса может привести к развитию хронического легочного сердца и легочносердечной недостаточности. В этих случаях одышка заметно усиливается. Часто одышка является первым и основным симптомом таких осложнений туберкулеза легких, как спонтанный пневмоторакс, ателектаз легкого, тромбоэмболия в системе легочной артерии. При быстром накоплении экссудата в плевральной полости одышка может возникнуть внезапно и быть резко выраженной.
Боль в груди обычно является следствием распространения туберкулезного процесса на париетальную плевру и возникновения плеврита. Боль возникает и усиливается при дыхании, кашле, резких движениях. Локализация боли обычно соответствует проекции пораженной части легкого на грудную стенку. При воспалении диафрагмальной и медиастинальной плевры боль иррадиирует в подложечную область, шею, плечо, область сердца. При накоплении плеврального экссудата боль уменьшается и остается тупой до его рассасывания. В случаях острого перикардита, который встречается при туберкулезе, боль чаще тупая, непостоянная. Она уменьшается в сидячем положении больного с наклоном вперед. При появлении выпота в перикарде боль стихает.
Внезапная резкая боль в груди возникает при осложнении туберкулеза спонтанным пневмотораксом. В отличие от стенокардии и инфаркта миокарда боль при пневмотораксе не иррадиирует в левую руку, усиливается во время разговора и кашля.

Кровохарканье и легочное кровотечение чаще наблюдаются при инфильтративном, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе легких. Обычно оно постепенно прекращается, но после выделения свежей крови еще несколько дней откашливаются темные сгустки. Массивные легочные кровотечения могут возникать у больных фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом.
При внелегочных локализациях туберкулезного процесса наряду с общими симптомами интоксикации у больных отмечаются и местные проявления заболевания. Однако часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии, не предъявляют никаких жалоб.

Расспрос, физикальные методы

В анамнезе необходимо установить, когда и как было выявлено заболевание: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при контрольном обследовании. Обращают внимание на такие возможные проявления туберкулеза, как плеврит, лимфаденит. Расспрашивают о заболеваниях, при которых риск туберкулеза особенно велик: сахарном диабете, силикозе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизме, наркомании, ВИЧ-инфекции. Важны сведения о пребывании в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом, об участии в военных действиях, а также о пребывании в заключении. Имеют значение данные о профессии и характере работы, образе жизни, материально-бытовых условиях, употреблении алкоголя, курении. Оценивают уровень культуры больного. Родителей заболевших детей и подростков расспрашивают о противотуберкулезных прививках и результатах туберкулиновых проб. Необходимо собрать информацию о состоянии здоровья членов семьи, возможном контакте с больными туберкулезом и его длительности. Выясняют также вероятность контакта с больными туберкулезом животными и употребления молока, зараженного МБТ.

Осмотр. Внешний облик больных с прогрессирующим туберкулезом легких известен как habitus phtisicus. Это дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи, длинная и узкая грудная клетка, расширенные межреберные промежутки, острый надчревный угол, крыловидные лопатки. При осмотре больных с начальными проявлениями туберкулеза каких-либо патологических изменений часто вообще не обнаруживают. Однако осмотр всегда необходим и нередко позволяет выявить важные симптомы.
Обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Сравнивают выраженность над- и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность во время глубокого дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц. Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол. У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ.
Пальпация позволяет определить тургор, степень влажности или сухости кожи, выраженность подкожного жирового слоя. Пальпируют лимфатические узлы на шее, в подмышечных ямках и паховых областях. Значительное смещение органов средостения можно определить пальпацией по положению трахеи.
Голосовое дрожание лучше проводится над участками уплотненного легкого и над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его отсутствия наблюдают при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, а также при ателектазе легкого.

Перкуссия позволяет выявить относительно грубые изменения в легких при распространенных поражениях. Важную роль играет перкуссия в диагностике спонтанного пневмоторакса, острого экссудативного плеврита, ателектаза легкого.
Аускультация. На начальном этапе развития туберкулеза определить изменение характера дыхания и дополнительные шумы, как правило, не удается. При прогрессировании болезни над инфильтрированной легочной тканью может выслушиваться жесткое или бронхиальное дыхание, над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом - амфорическое дыхание. Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса.
Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие - при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите - шум трения перикарда. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком экссудативного компонента в зоне воспаления, а средне- и крупнопузырчатые хрипы - признаком полости распада или каверны. Для лучшего выслушивания влажных хрипов необходимо перед аускультацией просить больного слегка покашлять. После этого на высоте вдоха над зоной туберкулезного воспаления можно уловить влажные хрипы, которые без использования этого приема услышать нельзя.
Отсутствие выраженных изменений при физикальном исследовании не исключает и даже усиливает предположение о возможной туберкулезной этиологии процесса в легких. Положение

о том, что при аускультации у больных туберкулезом легких «мало слышно» хорошо известно и давно отмечено корифеями фтизиатрии.

Иммунологическая диагностика

Туберкулинодиагностика - один из основных диагностических методов при массовых обследованиях на туберкулез и для индивидуальной диагностики.

Массовая туберкулинодиагностика направлена на обследование больших групп населения, чаще детей и подростков, для получения диагностических и эпидемиологических данных. Индивидуальную туберкулинодиагностику применяют у отдельных лиц при наличии показаний.
Препараты туберкулина. Туберкулин, полученный Кохом, позже был назван старым, или альт-туберкулином (от нем. Alttuberculinum Koch). Он представлял собой специально обработанную водноглицериновую вытяжку из культуры МБТ и состоял из остатков микробных тел, продуктов жизнедеятельности возбудителя туберкулеза, элементов питательной среды, на которой культивировали МБТ. С наличием балластных веществ из питательной среды, в основном белков, связывают нередкое возникновение разных неспецифических реакций при введении старого туберкулина.
В состав свободных от белка среды препаратов туберкулина (PPD-S и ППД-Л) входят туберкулопротеины, полисахариды, липидные фракции, нуклеиновые кислоты, стабилизаторы и антисептики. Ответная реакция при введении очищенного туберкулина более специфична.
С иммунологических позиций туберкулин является специфическим аллергеном и неполным антигеном, содержащим отдельные биологически активные компоненты МБТ.

Биологическую активность туберкулина обозначают условными туберкулиновыми единицами - ТЕ. В соответствии с международным стандартом за 1 ТЕ принимают такое количество туберкулина, на которое положительно реагируют 80-90% инфицированных людей. Одну ТЕ образуют 0,00006 мг сухого препарата ППД-Л или 0,00002 мг PPD-S.
В России выпускают 2 вида туберкулина ППД-Л: очищенный туберкулин в стандартном разведении - 1 ампула с 2 мл раствора, в 0,1 мл которого содержится 2 ТЕ ППД-Л, и сухой очищенный туберкулин в ампулах по 50 тыс. ТЕ, который подлежит разведению в прилагаемом карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Очищенный туберкулин в стандартном разведении применяют для массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики. Сухой очищенный туберкулин используют только в специализированных противотуберкулезных учреждениях для индивидуальной туберкулинодиагностики.
Реакция на введение туберкулина. Ткани человека, ранее сенсибилизированного МБТ в результате спонтанного инфицирования или вакцинации БЦЖ, обладают повышенной чувствительностью к антигенам и продуктам жизнедеятельности возбудителя туберкулеза. В связи с этим в ответ на введение туберкулина возникает аллергическая реакция замедленного типа, которую инициируют фиксация туберкулина рецепторами сенсибилизированных лимфоцитов и последующее образование клеточных медиаторов. Ответная реакция начинает формироваться через 6-9 ч и достигает максимальной выраженности через 48-72 ч после введения туберкулина.

Различают местную, общую и очаговую ответную реакцию. В месте введения туберкулина чаще возникают гиперемия и ограниченный инфильтрат (папула). Иногда образуются везикула, изъязвление, появляются локальные признаки лимфангита и регионарного лимфаденита. Общая реакция обычно представлена ухудшением самочувствия, повышением температуры тела, изменением гемограммы. Очаговая реакция заключается в появлении или усилении симптомов локального туберкулезного поражения.
Появление и выраженность местной, общей и очаговой реакции зависят от степени специфической сенсибилизации организма, его общей реактивности, а также от дозы и способа введения туберкулина.
Отсутствие реакции на туберкулин наблюдают у неинфицированных МБТ и невакцинированных БЦЖ здоровых людей (положительная анергия), гораздо реже - у больных с прогрессирующим течением туберкулеза или у инфицированных МБТ на фоне ВИЧ-инфекции (отрицательная анергия).
Методика туберкулиновых проб. Туберкулин можно вводить в организм человека подкожно, накожно и внутрикожно.

Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют для индивидуальной туберкулинодиагностики во фтизиатрических стационарах при проведении дифференциальной диагностики туберкулеза и оценке активности туберкулезного процесса. Для подбора дозы туберкулина предварительно определяют порог чувствительности к нему путем титрования. Обычно у детей доза туберкулина составляет 10-20 ТЕ, у взрослых - 20-50 ТЕ. Туберкулин вводят подкожно обычно в верхней трети плеча. Пробу Коха оценивают через 48-72 ч и считают положительной, если появляются признаки общей и очаговой ответной реакции организма. Проводить пробу Коха следует с осторожностью, так как она может провоцировать прогрессирование туберкулезного процесса.
Пробу Пирке с накожным введением туберкулина также применяют для индивидуальной туберкулинодиагностики. При выполнении пробы на поверхность кожи предплечья наносят каплю раствора туберкулина, в 1 мл которого содержится 100 ТЕ, и через нанесенную каплю производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч по ответной местной реакции. Проба считается положительной при появлении на месте скарификации ограниченного инфильтрата. Проба Пирке, а также разработанная на ее основе градуированная накожная проба со 100%, 25%, 5%, 1% растворами туберкулина имеют весьма ограниченное применение в детских отделениях противотуберкулезных учреждений.
Пробу Манту с внутрикожным введением туберкулина используют как для массовой, так и для индивидуальной туберкулинодиагностики.

При массовых обследованиях пробу Манту проводят с целью выявления 3 групп детей и подростков: больных туберкулезом, подверженных повышенному риску заболевания и нуждающихся в ревакцинации БЦЖ. Получаемые данные позволяют также оценить инфицированность детей и подростков МБТ и определить ежегодный риск инфицирования.

Целями индивидуальной туберкулинодиагностики являются:

• 
  определение порога индивидуальной чувствительности к туберкулину (определение минимальной концентрации туберкулина, которая вызывает положительную реакцию сенсибилизированного МБТ организма);
  
• 
  определение степени активности туберкулезного процесса;
  

• 
  дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии;
  

• 
  дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний;
  

• 
  оценка эффективности лечения.
  

Проба Манту с 2 ТЕ безвредна для здоровых детей, подростков и лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако некоторые перенесенные болезни и прививки могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи детей к туберкулину. В связи с этим кожные заболевания, инфекционные, инфекционноаллергические и соматические болезни в период обострения, аллергические состояния являются противопоказаниями к пробе Манту при массовой туберкулинодиагностике. Пробу не делают в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям.
Пробу Манту с 2 ТЕ выполняет по назначению врача специально обученная медицинская сестра. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы разового использования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл, с тем чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (в РФ 2 ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу вводят 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется папула в виде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7-9 мм.
Результат пробы Манту оценивают через 72 ч врач, фельдшер или медицинская сестра, которые проводили пробу. Для этого прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный к оси предплечья размер инфильтрата (рис. 1). При отсутствии инфильтрата измеряют и регистрируют гиперемию.



Рис. 1. Папула в месте введения туберкулина - проба Манту

Реакция на туберкулин при пробе Манту может быть:

• 
  отрицательной - инфильтрат и гиперемия отсутствуют, возможен след от укола;
  

• 
  сомнительной - инфильтрат диаметром 2-4 мм или гиперемия любого размера;
  

• 
  положительной - инфильтрат диаметром 5 мм и более.
  

При инфильтрате диаметром 5-9 мм реакцию считают слабоположительной, 10-14 мм - средней интенсивности, 15-16 мм - выраженной.
Реакцию называют гиперергической у детей и подростков при инфильтрате диаметром 17 мм и более, а у взрослых - 21 мм и более. Другим признаком гиперергической реакции может быть появление везикулы, изъязвления, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.
Проба Манту является ценным инструментом диагностики инфицирования МБТ, однако ее возможности ограничены. К недостаткам пробы относят перекрестную положительную реакцию при инфицировании нетуберкулезными микобактериями и возможность усиления ответной реакции при последующих туберкулиновых пробах. Это может быть вызвано дополнительной сенсибилизацией организма введением туберкулина при предыдущей пробе. При оценке местной ответной реакции не исключен субъективный фактор. Пациент должен дважды встречаться с медицинским работником для введения туберкулина и для оценки результата.
Тест на основе оценки иммунного ответа на специфические антигены (тест QuantiFERON- TB Gold) был предложен в США в 2005 г. Он рекомендован для выявления инфекционной аллергии в связи с инфицированием вирулентными МБТ. Тест отличается высокой специфичностью, так как учитывает ответ на белки M. tuberculosis, отсутствующие в вакцинальном штамме и у большинства других микобактерий. Оценивают тест по продукции интерферона гаммасенсибилизированными лимфоцитами в 20-24-часовой культуре цельной крови и считают положительным при определенной концентрации гамма-интерферона в пробах с антигенами M. tuberculosis. Нет необходимости в повторном посещении врача для оценки результата. Тест не связан с дополнительной сенсибилизацией пациента, поэтому исследования можно повторять через короткие промежутки времени. Однако в первые недели после инфицирования тест неинформативен, поскольку для развития иммунной реакции требуется время. Недостатком теста является также необходимость получения крови из вены.
В последние годы разработаны российские тест-системы для определения индукции синтеза гамма-интерферона специфическими туберкулезными антигенами in vitro. Система

«Тубинфицирование-ИНТЕРФЕРОН-гамма» отличается тем, что наряду с антигенами M. tuberculosis используется туберкулин, что позволяет выявлять и проводить оценку как инфекционной, так и поствакцинальной аллергии.

Для индивидуальной аллергодиагностики туберкулеза российскими специалистами разработан новый препарат ДИАСКИН-ТЕСТ, который представляет собой рекомбинантный белок

- комплекс 2 антигенов ESAT6 и CFP10. Они присутствуют только в вирулентных M. tuberculosis и M. bovis. В 0,1 мл препарата содержится 0,25 мг рекомбинантного белка. Чувствительность внутрикожной пробы с ДИАСКИНТЕСТОМ сопоставима с чувствительностью туберкулиновой

пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, а его специфичность значительно выше. Налажено промышленное производство препарата и начато его применение.

Иммуноферментный анализ, основанный на реакции антиген- антитело, иногда используют для подтверждения туберкулезной этиологии заболевания, определения его активности и оценки эффективности лечения. Антитела к МБТ выявляют с помощью специального препарата туберкулина - диагностикума эритроцитарного антигенного сухого. Чувствительность иммуноферментного анализа при туберкулезе составляет 60-70%, специфичность - около 90%.
Система Теst TB-Spot» (тест-гребенка) позволяет за 20 мин обнаружить специфичные для возбудителей туберкулеза антитела в сыворотке, плазме или цельной крови. Используют 2 высокоочищенных антигена - липоарабиноманнан (ЛАМ) и рекомбинантный антиген 38 кД. Первый из них - высокоиммуногенный липополисахарид, который входит в состав клеточной стенки всех представителей рода Mycobacteria, второй - уникальный белок, специфичный для M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum. В диагностическом наборе смесь из ЛАМ и рекомбинантного антигена сорбирована на специальные пластиковые гребенки, которые погружают в разбавленный диагностический материал. Специфические антитела, если таковые имеются, связываются на гребенке с антигенами. Затем гребенку отмывают от неспецифических антител и инкубируют в детектирующем реагенте на основе коллоидного золота. Частицы реагента ассоциированы с белком А, который связывается антителами, образуя комплекс антиген-антитело

• 
  белок А. Этот комплекс на поверхности пластика проявляется цветным пятном. Для оценки результата используют гребенку-эталон. При положительном тесте пятно на гребенке такое же или ярче по сравнению с самым слабым положительным пятном на гребенке-эталоне. При отрицательном тесте пятно на гребенке окрашено менее интенсивно этого пятна на эталоне. Чувствительность теста около 80-85%, специфичность - 95%. Недостатками теста являются необходимость забора крови из вены и его субъективная оценка. В ряде стран «Теst TB-Spot» используют как метод скрининга для выявления больных активным туберкулезом.
  

Микробиологические исследования

Микробиологические исследования особенно важны для:

• 
  выявления наиболее опасных в эпидемическом плане больных туберкулезом;
  

• 
  верификации диагноза туберкулеза;
  

• 
  определения чувствительности МБТ к лекарственным препаратам;
  

• 
  оценки эффективности лечения и прогноза;
  

• 
  контроля распространения туберкулеза.
  

Объектами бактериологического исследования являются жидкости и ткани, получаемые при обследовании пациентов. Наиболее часто исследуют мокроту. Для исследования собирают утреннюю порцию мокроты. Предварительно пациент должен почистить зубы и прополоскать рот. В герметичный флакон необходимо собрать 3-5 мл мокроты, но допустимо и меньшее количество. При отсутствии мокроты возможно применение аэрозольных раздражающих ингаляций с 5-15% раствором натрия хлорида в 1% растворе натрия бикарбоната. Они оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей, что позволяет получить необходимый для

исследования диагностический материал. Таковым могут быть также промывные воды бронхов или желудка.

В бактериологических лабораториях противотуберкулезных учреждений сбор мокроты для предупреждения воздушнокапельного распространения инфекции производят в специально выделенном помещении. При отрицательном результате мокроту исследуют в течение 3 дней подряд.
Другими материалами являются отделяемое дыхательных путей после аэрозольных ингаляций, бронхоальвеолярные смывы, плевральная жидкость, промывные воды желудка (преимущественно у детей, которые мокроту не откашливают, а заглатывают). Во время и после хирургических операций забирают для исследования материал из удаленных участков легких, плевры, лимфатических узлов.
У больных внелегочным туберкулезом или с подозрением на таковой исследуют цереброспинальную, перикардиальную, синовиальную, асцитическую жидкость, а также менструальную кровь, гной, пунктаты костного мозга, грануляции, соскобы синовиальных оболочек, лимфатические узлы и их пунктаты.
Классическими методами бактериологического исследования являются микроскопия диагностического материала и культуральное исследование (посев) с определением биологического вида микроорганизма.
Микроскопия диагностического материала - обязательный метод исследования в лечебной сети. Цель исследования - выявление кислотоустойчивых микобактерий. Для этого диагностический материал окрашивают по Цилю-Нельсену, а затем рассматривают, применяя прямую световую микроскопию. Возможно окрашивание материала флюорохромными красителями, в этом случае проводят люминесцентную микроскопию. При туберкулезе легких такое первичное, ориентировочное исследование позволяет выявить больных, наиболее опасных в эпидемическом плане.
При окраске по Цилю-Нельсену кислотоустойчивые микобактерии окрашиваются в красный, а окружающий фон и некислотоустойчивые микроорганизмы - в синий цвет (рис. 2). Для люминесцентной микроскопии препарат окрашивают аурамином или аурамином с родамином. При освещении препарата ультрафиолетовыми лучами микобактерии светятся ярко-желтым цветом на темно-зеленом фоне (рис. 3).
Чувствительность микроскопического метода имеет свои пределы. Простая микроскопия с окраской по Цилю-Нельсену позволяет обнаружить микобактерии при их содержании более 5-10 тыс. в 1 мл материала. Такое количество микобактерий содержится в мокроте больных прогрессирующим туберкулезом. Разрешающая способность микроскопического метода выявления кислотоустойчивых микобактерий значительно увеличивается при


Рис 2. Световая микроскопия. Кислотоустойчивые микобактерии при окраске по Цилю- Нельсену имеют красный цвет



Рис. 3. Люминесцентная микроскопия с окраской препарата аурамином с родамином.

Микобактерии имею ярко-желтый цвет на темном фоне люминесцентной микроскопии - удается выявить МБТ при их содержании около 1000 в 1 мл диагностического материала.

На ранней стадии заболевания массивность бактериовыделения невелика, соответственно, количество микобактерий в 1 мл содержащего МБТ материала, как правило, ниже возможностей обнаружения микроскопическим исследованием. Кроме этого, микроскопия не позволяет дифференцировать

Mycobacterium tuberculosis с нетуберкулезными микобактериями и, следовательно, недостаточна для достоверного определения этиологии заболевания.
При обнаружении кислотоустойчивых бактерий или сомнительном результате первичного микроскопического исследования больного направляют в противотуберкулезное учреждение. В микробиологической лаборатории диспансера проводят культуральное исследование (посев) диагностического материала.
Культуральное исследование позволяет обнаружить МБТ, если в 1 мл жидкого диагностического материала содержится от 20 до 100 микробных клеток. Стандартной питательной средой для выращивания МБТ является твердая яичная среда Левенштейна- Йенсена, на которой рост первых колоний отмечают через 4-8 нед (рис. 4). Некоторые методы с использованием высокоселективных сред позволяют вырастить культуру микобактерий в более короткие сроки, но для идентификации микроорганизма требуется дополнительное время.
Получение чистой культуры микобактерий позволяет посредством биохимических методов отличить Mycobacterium tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий, определить их жизнеспособность, вирулентность и чувствительность к лекарственным препаратам.
Можно также количественно оценить бактериовыделение: скудное - рост до 10 колоний, умеренное - от 10 до 50 и обильное - более 50 колоний.

Лабораторное определение спектра и степени устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам имеет большое значение для выбора химиотерапии, контроля эффективности лечения и проведения эпидемиологического мониторинга.
Недостатком культурального исследования является его длительность - около 3 мес. Ускорить получение результата позволяют аппараты для радиометрического определения роста микобактерий. В аппаратах такого типа жидкая питательная среда содержит меченную ¹⁴С пальмитиновую кислоту. Специальный сенсор улавливает признак роста микобактерий по выделению ¹⁴СО₂ уже через 10-12 дней или раньше. Другой принцип основан на поглощении кислорода в процессе роста микробной популяции. Уменьшение концентрации кислорода активирует флюоресцентный индикатор, который начинает светиться в ультрафиолетовых лучах. С помощью таких аппаратов возможна как идентификация микобактерий, так и определение их чувствительности к лекарственным препаратам (рис. 5). Разрабатываются и совершенствуются также другие автоматические системы.
Быстрым способом определения устойчивости МБТ к лекарственным препаратам является использование биологических микрочипов для оценки генетического полиморфизма ДНК. Высокая чувствительность микрочипов позволяет одновременно идентифицировать возбудитель и определять его устойчивость к лекарственным препаратам.
Бактериологическое исследование при недостаточной информативности может быть дополнено биологическим методом. Он состоит в заражении морской свинки полученным от

больного материалом, в котором предположительно содержатся МБТ. Однако биологический метод сложен в организационном плане и требует достаточно высоких затрат.



Рис. 4. Рост колоний микобактерий туберкулеза на среде Левен- штейна-Йенсена



Рис. 5. Детекция роста микобактерий в системе MGIT: а - автоматизированный комплекс

BACTEC MGIT 960; б - регистрация роста микобактерий и определение их чувствительности к химиопрепаратам на основе флюоресценции: 1 - незначительное или полное отсутствие свечения (отрицательный результат); 2 - яркое свечение на дне пробирки и оранжевое отражение на мениске жидкости (положительный результат)

Молекулярно-биологические методы исследования являются дополнительными в диагностике туберкулеза. С каждым годом они применяются все чаще. Наиболее широко используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) со специфичным для МБТ праймером. Реакция основана на амплификации специфического участка ДНК Mycobacterium tuberculosis (рис. 6). Диагностическим материалом является мокрота или бронхиальное содержимое. ПЦР - высокочувствительный, специфичный и быстрый метод лабораторной диагностики туберкулеза. Для его проведения необходимы специальные тест-системы и лаборатории.



Рис.6. Полимеразная цепная реакция

Методы лучевой диагностики

Во фтизиатрии применяют рентгенологические и ультразвуковые методы, магнитнорезонансную томографию.
Рентгенологические методы. Для контрольных обследований больших контингентов населения с целью своевременного выявления туберкулеза, рака и других заболеваний органов груди широкое распространение получила цифровая (дигитальная) рентгенофлюорография. Она позволяет быстро и при небольшой лучевой нагрузке получить изображение высокого качества с возможностью его компьютерной обработки. Можно распечатать на пленку или бумагу несколько изображений и в электронном виде передать их на любое расстояние. Изображения удобно хранить и находить. Стоимость самого исследования низкая. Цифровая рентгенофлюорография успешно заменяет обзорную рентгенографию легких в качестве диагностического метода (рис. 7).


Рис. 7. Цифровой флюорограф
Рентгенографию легких начинают с обзорного снимка в передней прямой проекции (кассета с пленкой у передней грудной стенки). При патологических изменениях в задних отделах легких целесообразно производить обзорный снимок в задней прямой проекции. Затем делают обзорные снимки в боковой проекции - правый и левый. Они необходимы для определения локализации патологического процесса в долях и сегментах легких, выявления изменений в междолевых щелях, за тенями сердца и диафрагмы. При двусторонней легочной патологии лучше делать снимки в косых проекциях, на которых получаются раздельные изображения правого и левого легкого. Рентгеновские снимки обычно производят на высоте вдоха. В условиях выдоха снимки делают для лучшего выявления края коллабированного легкого и плевральных сращений при пневмотораксе. На рентгенограммах у больных туберкулезом легких нередко «много видно», несмотря на относительно малую выраженность клинических и физикальных данных.
Повысить информативность рентгенограмм можно изменением экспозиции или жесткости рентгеновских лучей. Такие снимки называют суперэкспонированными и жесткими. На них можно выявить различные структуры в зонах интенсивного затемнения, невидимые на обычном снимке.

Рентгеноскопию применяют для выявления свободно перемещающейся жидкости в плевральной полости, определения подвижности диафрагмы, состояния плевральных синусов, а также при диагностических пункциях и в хирургической практике.
Компьютерная томография (КТ) позволяет получить изображения поперечных слоев (срезов) человеческого тела и объемные изображения. Она является основным методом лучевого исследования всех внутригрудных органов, и в частности легких. Посредством КТ со специальной обработкой изображений можно получить также виртуальную бронхоскопическую картину (рис. 8).


Рис. 8. Фрагмент виртуальной бронхоскопической картины, полученной при КТ грудной

клетки
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является важным методом исследования больных с внелегочным туберкулезом при поражении головного и спинного мозга, костей и суставов. МРТ противопоказана при наличии у пациента кардиостимулятора или другого металлического имплантата.
Бронхиальная артериография заключается в катетеризации, контрастировании и рентгенографии бронхиальных артерий. Применяют этот достаточно сложный метод при легочных кровотечениях для уточнения диагностики и лечения. Под контролем рентгенотелевидения через бедренную артерию и аорту проводят специальный катетер, отыскивают устья бронхиальных артерий, вводят в них контрастное вещество и делают рентгенографию. Фистулографию используют для обследования больных с различными свищами. Контрастное вещество вводят в свищевой ход под контролем рентгенотелевидения и производят рентгенографию в разных проекциях или КТ. В процессе исследования и после анализа снимков выявляют анатомические особенности свища.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) во фтизиатрической практике проводят для точного определения и контроля за размерами периферических лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых). С помощью ультразвука можно обнаружить жидкость в плевральной полости и выбрать точку для пункции полости плевры.
Важное и часто решающее значение ультразвуковая диагностика имеет при обследовании мужчин и женщин с подозрением на туберкулез органов мочеполовой системы. Она необходима также для контроля за динамикой процесса при лечении фтизиоурологических и фтизиогинекологических больных.

Эндоскопия

При туберкулезе органов дыхания широко применяют бронхоскопию, значительно реже - торакоскопию и медиастиноскопию.

Для бронхоскопии обычно используют гибкий бронхоскоп со стекловолоконной оптикой - фибробронхоскоп (рис. 9).



Рис. 9. Фибробронхоскоп


Фибробронхоскопию, как правило, делают под местной анестезией в положении больного сидя в кресле с подголовником. Фибробронхоскоп проводят через нижний носовой ход или через рот.

При осмотре бронхов оценивают состояние слизистой оболочки, характер бронхиального содержимого, диаметр просвета бронхов, эластичность, тонус и подвижность бронхиальной стенки. Исследование заканчивают забором материала для бактериологического и морфологического исследования. Можно также провести лаваж бронхов и забрать жидкость из нижних отделов дыхательных путей для лабораторного исследования. Иногда из лаважной жидкости могут быть выделены МБТ, которые в другом диагностическом материале не обнаруживаются.
Торакоскопию (плевроскопию) осуществляют с применением видеотехники (видеоторакоскопии). Для исследования нужны торакоскоп, видеокамера, мониторы и дополнительное оснащение для биопсии и различных манипуляций. Для осмотра плевральной полости необходимо обеспечить спадение легкого на 1/2-1/3 обычного объема. У больных с экссудативным плевритом производят пункцию с замещением жидкости воздухом. Под наркозом через 2-3 прокола грудной стенки в полость плевры вводят торакоскоп и специальные инструменты. При показаниях производят биопсию, чаще щипцовую или пункционную. Торакоскопическую картину можно фотографировать, передавать на телевизионный экран и записывать на видеоленту.
Медиастиноскопия представляет диагностическую операцию с осмотром переднего средостения. Используют специальный аппарат - медиастиноскоп (видеомедиастиноскоп; рис. 10). Из небольшого разреза над яремной вырезкой грудины в средостение вводят медиастиноскоп и производят пункцию, выкусывание, удаление паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов.


Рис. 10. Принадлежности для видеомедиастиноскопии: 1 - инструменты для биопсии; 2 -

видеомедиастиноскоп

Пункция полости плевры

Пункция полости плевры имеет большое диагностическое, а нередко и важное лечебное значение (рис. 11).

Перед плевральной пункцией необходимо уточнить наличие и локализацию жидкости, газа и возможных патологических образований в плевральной полости. Производят пункцию обычно в сидячем положении больного. При рубцовых изменениях плевры и легких, когда при ранении вен возможна воздушная эмболия, пункцию безопаснее делать в положении больного лежа с опущенным головным концом стола или кровати.
Классическим местом для удаления жидкости из плевральной полости является VII или VIII межреберный промежуток между средней подмышечной и лопаточной линиями. Для удаления воздуха из полости плевры обычно пунктируют во II межреберном промежутке по среднеключичной линии.
Прокол грудной стенки под местной анестезией делают достаточно длинной и толстой иглой. Ее продвигают по верхнему краю ребра во избежание повреждения сосудов и нерва, которые проходят вдоль нижнего края. Игла должна быть соединена со шприцем посредством крана или силиконовой трубки. При отсасывании жидкости перед отсоединением шприца кран закрывают или накладывают зажим на трубку. Делают это для того, чтобы воздух не попал в плевральную полость. Большое количество жидкости из плевральной полости следует удалять медленно во избежание быстрого смещения органов средостения. В сложных и нетипичных ситуациях плевральную пункцию можно производить под рентгенотелевизионным, ультразвуковым или КТ-контролем.


Рис. 11. Пункция полости плевры с забором жидкости


Осложнениями плевральной пункции могут быть внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга, прокол легкого, желудка. Профилактика осложнений состоит в тщательном определении места пункции и направления иглы, в строгом соблюдении методики.
Из жидкости, получаемой во время пункции, в стерильные пробирки отбирают пробы для бактериологического исследования, определения клеточного состава, количества белка и глюкозы.

Биопсия плевры, легких и лимфатических узлов

Биопсия часто является единственным методом, позволяющим установить точный морфологический диагноз.
Для получения биоптатов из легкого, бронхов, плевры, лимфатических узлов используют трансбронхиальную, трансторакальную, видеоторакоскопическую, медиастиноскопическую, прескаленную, открытую биопсию, а также пункционную биопсию лимфатических узлов.

Трансбронхиальная биопсия через бронхоскоп показана при патологии в главных, долевых, сегментарных или субсегментарных бронхах. Биопсию осуществляют скусыванием щипцами, соскабливанием щеточкой (щеточная, или браш-биопсия), аспирацией. Получить кусочек ткани, достаточный по величине для гистологического исследования, можно только при щипцовой биопсии. Соскабливание, пункция и аспирация рассчитаны на забор материала для цитологического исследования.

Аспирационную и щеточную биопсию из сегментарных, субсегментарных и даже более мелких бронхов можно производить и без бронхоскопии через рентгеноконтрастный управляемый катетер. Его вводят под местной анестезией через нос и под контролем рентгенотелевидения продвигают к патологической тени. Специальными инструментами скарифицируют прилежащую ткань и забирают материал для цитологического исследования.
После всех чрезбронхиальных диагностических процедур в течение 2-3 дней собирают мокроту для исследования. Нередко именно в этих порциях мокроты удается обнаружить важный диагностический материал, который ранее найти не удавалось.

Трансторакальная игловая биопсия является распространенным способом получения материала из плевры и легкого для гистологического и цитологического исследования. Игловую биопсию производят под местной анестезией специальной иглой. Место прокола грудной стенки выбирают так, чтобы оно находилось на кратчайшем расстоянии от цели пункции. Положение иглы контролируют лучевыми методами - КТ, рентгенотелевидением или ультразвуком. Максимальную точность пункции обеспечивает компьютерно-томографический контроль. После забора в иглу материала готовят препарат и проводят цитологическое или гистологическое исследование. Верификация диагноза с помощью трансторакальной игловой биопсии достигается в 80-90% случаев.
Прескаленная биопсия заключается в хирургическом удалении клетчатки и лимфатических узлов, расположенных на передней лестничной мышце. Информативность прескаленной биопсии в случаях, когда лимфатические узлы не пальпируются, значительно уступает медиастиноскопии. При пальпируемых лимфатических узлах обычно предпочитают не прескаленную, а игловую биопсию.
Открытая биопсия - получение биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем вскрытия грудной полости. В основном открытую биопсию применяют при диффузных и диссеминированных заболеваниях легких, а также при отсутствии результатов других видов биопсий.
Пункционную биопсию периферических лимфатических узлов осуществляют с помощью аспирации ткани узла обычной или трепанационной иглой. Шприцем выдувают полученный материал из иглы на предметное стекло и подвергают исследованию.

Исследование крови и мочи

У больных туберкулезом легких изменения в общем анализе крови не являются типичными. В остром периоде заболевания наблюдают невысокий лейкоцитоз, лимфопению, моноцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. У больных с распространенным туберкулезным поражением и выраженной интоксикацией иногда возникает гипохромная анемия. При инволюции туберкулезного воспаления отмечают нормализацию числа лейкоцитов; число лимфоцитов достигает нормы и даже увеличивается.
Биохимическое исследование крови проводят для оценки фазы и особенностей течения туберкулезного воспаления, определения функционального состояния печени и исключения сопутствующего сахарного диабета. При остром туберкулезном воспалении уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент, в плазме увеличивается содержание фибриногена и сиаловых кислот, появляется С-реактивный белок. У больных с большим количеством мокроты,

обильным гнойным плевральным экссудатом, амилоидозом почек может наблюдаться гипопротеинемия.

Определение в крови содержания аланиновой и аспарагиновой кислот, активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, количества билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, а также тимоловая и сулемовая пробы позволяют судить о функции печени и переносимости лекарственной терапии. С целью исключения часто сочетающегося с туберкулезом сахарного диабета в крови определяют содержание глюкозы и гликозилированного гемоглобина.
Общий клинический анализ мочи у больных туберкулезом иногда выявляет серьезные осложнения основного заболевания. Так, при выраженной туберкулезной интоксикации в моче могут появиться белок и гиалиновые цилиндры. Осложнение легочного туберкулеза амилоидозом приводит к стойкой протеинурии и микрогематурии. При туберкулезе почек в моче обнаруживают белок, лейкоциты, нередко эритроциты, а у некоторых больных также МБТ.

Оценка функций дыхания и кровообращения

Исследование функций дыхания и кровообращения обычно не имеет значения для установления нозологического диагноза туберкулеза, но играет несомненную роль в оценке общего состояния больного, определении лечебной тактики и особенно в решении вопросов о хирургических вмешательствах и оценке их результатов. Цель исследования состоит в выявлении возможной дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и выяснении компенсаторных резервов.
Функции дыхания и кровообращения можно ориентировочно оценить на основании жалоб, анамнеза, физикального исследования, измерения артериального давления, электрокардиографии и рентгенологических данных. Более глубокое исследование проводят с помощью специальной аппаратуры и лабораторных методов в условиях дозированной физической нагрузки.
Главными методами качественной и количественной характеристики нарушений дыхания являются спирография, общая плетизмография, определение газов и кислотно-основного состояния крови.
Интегральным показателем функции внешнего дыхания являются газовый состав и кислотно-основное состояние крови. При дыхательной недостаточности нормальный газовый состав крови не обеспечивается или достигается повышенной работой дыхания. Следовательно, определение газового состава крови и работы дыхания в покое и при дозированной нагрузке обычно достаточно для ответа на вопрос об отсутствии или наличии дыхательной недостаточности.
При выявлении дыхательной недостаточности проводят разграничение ее рестриктивного и обструктивного типа. Рестриктивный тип обусловлен уменьшением объема функционирующей легочной ткани, ограничением подвижности ребер, слабостью дыхательных мышц, а обструктивный - нарушением проходимости дыхательных путей. Во многих случаях оба типа сочетаются, в связи с чем говорят о преобладании того или иного типа дыхательной недостаточности.
Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы при туберкулезе легких обусловлены главным образом туберкулезной интоксикацией и гипертензией в малом круге

кровообращения. При электрокардиографическом исследовании интоксикация проявляется синусовой тахикардией, снижением зубца Т, нарушениями возбудимости и проводимости. Изменения в сердце, вызванные перегрузкой правого желудочка и его гипертрофией, на ЭКГ чаще выявляют при физической нагрузке в виде увеличения зубца Р во II и III отведениях с одновременным снижением зубца Т и уменьшением интервала S-T. Однако ЭКГ не всегда позволяет выявить легочную гипертензию и гипертрофию правого желудочка. Значительно большую информацию дает эхокардиография, с помощью которой можно количественно оценить состояние камер сердца и толщину их стенок.