методы. МЕТОДЫ ВНУТРИСЕМЕЙНОЙ РЕГУЛЯЦИИ РОЖДАЕМОСТИ. Методы внутрисемейной регуляции рождаемости
 Скачать 32.46 Kb.
|
|
МЕТОДЫ ВНУТРИСЕМЕЙНОЙ РЕГУЛЯЦИИ РОЖДАЕМОСТИ К методам внутрисемейной регуляции рождаемости относят контрацепцию, стерилизацию и прерывание нежелательной беременности (аборт). Контрацепция (от новолат. contraceplio — букв, противозачатие) — предупреждение беременности противозачаточными средствами и способами. Некоторые методы (в частности, презерватив) помогают значительно снизить вероятность заражения ВИЧ и другими венерическими заболеваниями. Соответственно, термин «контрацептив» обозначает «противозачаточное средство». Согласно требованиям ВОЗ, современный «идеальный» контрацептив должен максимально отвечать следующим требованиям: • быть высокоэффективным; • не оказывать системного влияния на организм; • обладать обратимым действием; • быть простым в применении; • быть доступным для любых социальных групп; • быть экономически выгодным. Классификация методов контрацепции 1)Женские и мужские. 2)Обратимые и необратимые (стерилизация). 3)Традиционные (естественные и барьерные) и современные (гормональные и внутриматочные). ЖЕНСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Физиологические (естественные) методы контрацепции Программы планирования семьи предусматривают использование методов контрацепции, которые основаны на наблюдении за физиологическими особенностями фертильной (когда женщина может забеременеть) и не фертильной (когда беременность крайне маловероятна) фаз МЦ. Физиологические методы контрацепции можно использовать при регулярном МЦ, нежелании или невозможности применять другие методы контрацепции, в том числе по религиозным или этическим убеждениям. Физиологические методы контрацепции могут использовать пары, имеющие стойкую мотивацию к их применению, готовые избегать половых сношений более недели в течение каждого цикла. Естественные методы планирования семьи включают: • календарный метод (по точному дню овуляции); • использование тестов на овуляцию; • прерванное половое сношение; • абстиненцию (половое воздержание); • метод лактационной аменореи. Календарный (ритмический) метод — это метод определения фертильной фазы, основанный на особенностях МЦ. Наибольшую эффективность метода отмечают у женщин с регулярным М Ц. Абстиненция — один из традиционных методов контролирования рождаемости и обычно определяется как воздержание от полового сношения. Метод прерванного полового акта (лат. coitus intermptus) заключается в том, что половой партнер извлекает половой член из влагалища до наступления эякуляции. Главный недостаток — низкий контрацептивный эффект: индекс Перля — 24 на 100 женщин/лет Метод лактационной аменореи (MJIA) — естественный способ контрацепции, основанный на использовании периода отсутствия овуляции во время исключительного грудного вскармливания в течение первых 6 мес. после рождения ребенка. К условиям эффективности данного метода относятся: • исключительно грудное вскармливание, • отсутствие ночных перерывов в кормлении; • отсутствие менструаций у женщины. Преимуществами метода является поощрение грудного вскармливания со всеми вытекающими из этого положительными моментами. К недостаткам метода относят резкое снижение эффективности при введении докорма и увеличении интервалов между кормлениями. Барьерные методы контрацепции Целью барьерных (механических) методов контрацепции является предотвращение встречи яйцеклетки со сперматозоидом. Различают методы: • мужской — презерватив (кондом); • женские: диафрагма, шеечный колпачок, женский презерватив (фемидом), а также применяемые в сочетании с ними или отдельно спермицидные средства в различных формах (влагалищные таблетки, капсулы, свечи, пасты, пены), а также сочетающие в себе механические и химические составляющие: презервативы, импрегнированные спермицидами, влагалищные тампоны и губки, пропитанные спермицидами. • Индекс Перля в среднем близок к 15, при регулярном и правильном применении презервативов не превышает 2. Диафрагма — куполообразная полусфера, изготовленная из латекса,диаметром от 50 до 105 мм с пружинящим ободком (рис. 4). Диафрагму вводит во влагалище сама женщина до начала полового акта таким образом, чтобы ободок находился в сводах влагалища, а купол покрывал шейку матки. Шеечный колпачок — предназначен для предотвращения попадания сперматозоидов в цервикальный канал . Шеечные колпачки изготовляют из мягкой резины, они имеют форму широкого наперстка с максимальным размером в самой широкой части до 31 мм. Контрацептивная губка — препятствует проникновению сперматозоидов в канал шейки матки, механически задерживая сперму и одновременно выделяя спермицидное вещество. Наиболее часто губки изготовлены из полиуретана, пропитанного спермицидом (бензалкония хлорид, ноноксинол-9). Химические методы контрацепции (спермициды) Спермициды — химические агенты, инактивирующие сперму во влагалище и препятствующие прохождению ее в матку Спермицидные вещества выпускаются в виде кремов или желе, пены, тающих свечек, пенящихся свечек и таблеток, растворимых пленок. Кремы и желе можно использовать отдельно или вместе с диафрагмой или цервикальным колпачком. Спермициды могут применяться с презервативами для обеспечения крайне эффективной контрацептивной защиты, а также для предохранения от ИППП. Большинство спермицидов выпускается с аппликаторами. Аппликатор заполняется спермицидом, а затем он вводится во влагалище перед половым актом. При использовании геля, пены или крема половой контакт может произойти уже через 15 мин от введения. Пленку или свечи со спермицидом необходимо ввести глубоко во влагалище с помощью пальца и расположить возле шейки матки. Пленка или свечи должны быть введены не менее чем за 15 мин до полового акта, чтобы они успели раствориться и распределиться во влагалище. При каждом половом акте необходимо использовать новую дозу спермицида.Кроме того, спермициды можно использовать в любой жизненный период женщины. Эффективность спермицидов при правильном и регулярном использовании достигает 82%. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ Внутриматочная контрацепция.Внутриматочная контрацепция (ВМК) — один из наиболее распространенных эффективных методов предупреждения нежелательной беременности Применяемые в настоящее время ВМК делят на три группы: инертные (нейтральные), изготовленные из полиэтилена медьсодержащие: Мультилоуд Си 375, Т Си 380А, Нова Т Си 220В, Т Си 200Ag, Т Си 380Ag, Т Си 220 (цифры означают площадь медной оплетки в мм 2 , содержащейся в спирали); Nova-T (с внутренним серебряным стержнем); ГолдЛили (с содержанием меди и золота); медикаментозные: гормоновыделяющие — Мирена* — содержит лево-норгестрел, доза, которая ежедневно выделяется в полость матки, составляет 20 мкг/сут. Механизм контрацептивного действия ВМК: торможение миграции сперматозоидов из влагалища в фаллопиевы трубы; ускорение перехода оплодотворенной яйцеклетки через фаллопиевы трубы и ее попадание в матку; лизис бластоцисты и (или) препятствие имплантации вследствие развития местных воспалительных процессов; увеличение образования местных простагландинов, торможения имплантации ВМК, содержащая левоноргестрел, приводят к атрофии эндометрия при их длительном применении. Гормональная контрацепция — метод контрацепции, заключающийся в гормональном подавлении овуляции, основанной на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов. Классификация гормональных средств контрацепции В зависимости от состава и способа использования современные гормональные контрацептивы подразделяются наследующие группы. Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы: • оральные: — монофазные; — многофазные; • парентеральные: — инъекции; — влагалищное кольцо; — пластыри. 2. Чисто прогестагенные контрацептивы: • оральные: — «мини-пили»; * парентеральные: — импланты; — инъекции; — внутриматочная гормональная система (Мирена*); — влагалищные кольца с прогестероном. Комбинированные оральные контрацептивы Существует значительное число разновидностей комбинированных оральных контрацептивов. К КОК относятся препараты, каждая таблетка которых содержит в своем составе эстрогенный (аналог эстрогена) и прогестагенный (аналог прогестерона) компонент. Контрацептивный эффект обеспечивает прогестаген, который подавляет выработку гонадотропин-рилизинг гормонов. Механизм действия гормональных контрацептивов Механизм контрацептивного действия включает: — подавление овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему; — изменение характера шеечной слизи; — изменение эндометрия, препятствующее имплантации плодного яйца. Лечебные эффекты комбинированных оральных контрацептивов: регуляция МЦ; устранение или уменьшение тяжести дисменореи и ПМС; устранение овуляторных болей; уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной анемии; уменьшение частоты возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза; лечебное действие при гиперандрогенных состояниях (СПКЯ, акне). Профилактические эффекты комбинированных оральных контрацептивов: снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака; снижение риска возникновения доброкачественных заболеваний молочной железы; снижение риска развития железодефицитной анемии; снижение риска внематочной беременности; снятие «страха нежелательной беременности»; возможность «отсрочки» очередной менструации, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха и по медицинским показаниям. Противопоказаниями к приему гормональных противозачаточных средств являются: рак молочной железы; все виды рака половых органов; нарушения функции печени; заболевания печени; желтухи; тромбозы глубоких вен; легочная эмболия; тромбозы сосудов головного мозга; ревматическая болезнь сердца; варикозное расширение вен; сердечно-сосудистые болезни, включая артериальную гипертензию и сахарный диабет с осложнениями; Возможные побочные реакции при использовании комбинированной гормональной контрацепции Ранние носят адаптационный характер, формируются, как правило, в первые 3 мес. приема препаратов и в большинстве случаев самостоятельно исчезают. К ним относятся тошнота, головокружение, увеличение молочных желез, межменструальные выделения, боли в животе. Поздние побочные реакции развиваются через 3—6 мес. после приема препарата и заключаются в утомляемости, раздражительности, депрессии, появлении акне, увеличении массы тела, снижении либидо, нарушении зрения, задержках менструации. Комбинированные гормональные контрацептивы, вводимые иным путем Накожный контрацептивный пластырь. Влагалищное контрацептивное кольцо. Чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК) Основными механизмами действия прогестагена, входящего в состав ЧПК, будут: уплотнение цервикальной слизи, что затрудняет и нарушает движение сперматозоидов; атрофические изменения в эндометрии; подавление овуляции; преждевременный лютеолиз. К этой категории относят препараты, содержащие только прогестаген. Они различаются средством доставки действующего вещества в организм —оральные (чисто прогестиновые контрацептивы — ЧПК), подкожные (импланты), инъекционные средства, внутриматочная левоноргестрел выделяющая рилизинг-система. К ЧПК относят: противозачаточные таблетки, содержащие только прогестагены; импланты (инертный носитель, вводимый подкожно, дозированно выделяющий прогестаген), обеспечивающие эффективную контрацепцию в течение 3 лет; инъекционные препараты (депо), которые вводятся один раз в 3 мес; гормонсодержащие ВМК (внутриматочные рилизинг-системы). Экстренная контрацепция Экстренная (посткоитальная, «пожарная») контрацепция — это способ предотвратить нежелательную беременность в случае незащищенного полового акта или при неэффективном применении методов постоянной контрацепции (разрыв, соскальзывание или неправильное использование презерватива; пропуск приема таблетки или поздний ее прием без барьерного метода контрацепции; неудачно прерванный половой акт; незащищенный половой акт в период возможного зачатия; выпадение внутриматочной спирали). Суть экстренной контрацепции заключается: в приеме лекарственных препаратов, специально для этого разработанных, не позднее 72 ч после незащищенного полового акта; либо во введении внутриматочного контрацептива не позднее I20 ч после незащищенного полового акта. Экстренная контрацепция предотвращает нежелательную беременность на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Посткоитальная контрацепция рекомендуется: женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью; при половом контакте без использования какого бы то ни было метода контрацепции при нежеланной беременности; при неудачном или неправильном использовании метода контрацепии; при сексуальном насилии. Для экстренной контрацепции используют: • ЧПК, содержащие большие дозы левоноргестрела; • КОК (метод Юзпе); • антигестагены — мифепристон; • ВМК. Особенности приема посткоитальных гормональных препаратов С целью экстренной контрацепции ВОЗ рекомендует однократный прием препарата, содержащего мифепристон в дозе 10 мг, или однократный прием 1 таблетки, содержащей 1,5мг левоноргестрела, или 2 таблеток по 0,75 мкг левоноргестрела с промежутком в 12 ч не позднее 72 ч после незащищенного полового акта. Хирургическая контрацепция (стерилизация) Стерилизация человека, или дефертилизация, используется как один из методов контроля рождаемости, а также по медицинским показаниям [реже по религиозным мотивам — например, кастрация (скопцы)]. Метод необратим. Стерилизация женщины — разновидность хирургической необратимой контрацепции, подразумевающая создание непроходимости маточных труб хирургическим путем. При этом сперматозоиды не могут достичь места встречи с яйцеклеткой. Менструации, половое влечение, способность к половому акту и оргазму при этом сохраняются. Существуют различные способы стерилизации: методы перевязки и последующего пересечения или иссечения участка маточной трубы; механические методы, основанные на блокировании маточной трубы с помощью специальных силиконовых колец, зажимов (при этом методе ткани трубы меньше травмируются, что облегчает реконструктивные операции в случае необходимости); методы с использованием теплоэнергетического воздействия —коагуляция и блокирование маточных труб на расстоянии 1,5—2 см от матки. Стерилизация мужчины выполняется с помощью операции вазорезекции— это добровольная хирургическая операция необратимого прекращения мужской репродуктивной функции. При вазэктомии пересекают семявыносящие протоки справа и слева, по которым уже созревшие сперматозоиды попадают в семявыбрасываюший канал в половом члене. Вазэктомия не оказывает влияния на продукцию яичками тестостерона —мужского гормона, отвечающего за наличие у мужчины сексуального желания,потенции и типичных мужских черт. Сперматозоиды составляют лишь незначительную часть спермы. Поэтому даже объем выбрасываемой спермызначительно не изменяется. Эффективность вазэктомии приближается к 100%.Зачатие после операции практически невозможно. ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ К современным методам прерывания беременности относятся: в первом триместре (до 12 нед.) — вакуумная аспирация и медикаментозный аборт, во втором (13—22 нед.) — дилатация и эвакуация и медикаментозный метод. Устаревшими (но до настоящего времени наиболее широко применяемыми в России) методами являются дилатация и кюретаж (в первом триместре) и интраамниональное введение гипертонического раствора (в поздние сроки). Медикаментозный аборт в настоящее время является существенным резервом в снижении материнской смертности и заболеваемости. Качественное оказание медицинской помощи женщинам при аборте обеспечивается соблюдением этапности при его выполнении. Консультирование перед абортом: определение срока беременности, лабораторное исследование, выбор метода прерывания беременности и вида обезболивания, решение сопутствующих проблем, таких как психологическая поддержка, правовая помощь, профилактика инфекционных осложнений, консультирование при ВИЧ/СПИДе, подготовка шейки матки (по показаниям). Прерывание беременности современными методами подготовленными специалистами в условиях лечебного учреждения (в том числе амбулаторно) с соблюдением санитарно-гигиенических стандартов и технологии метода. Послеабортное ведение (профилактика осложнений, контрольные осмотры, информирование о сроках восстановления способности к зачатию после процедуры и рекомендации по контрацепции, меры по предотвращению ИППП, соблюдение гигиенических мероприятий). Методы прерывания беременности в ранние сроки (до 12 нед беременности) Медикаментозное прерывание беременности в ранние сроки. При аменорее до 42 дней производится прием препарата мифепристон в дозе 200 мг Противопоказания для использования метода • Подозрение на внематочную беременность. • Индивидуальная непереносимость мифепристона и/ил и мизопростол а. • Наследственные порфирии. • Острая или хроническая печеночная или почечная недостаточность. Преимущества медикаментозного прерывания беременности: высокая эффективность, безопасность и приемлемость; отсутствие риска, связанного с анестезией; отсутствие риска осложнений, связанных с хирургическим вмешательством (механическое повреждение эндо- и миометрия, травматизация цервикального канала); снижение риска развития восходящей инфекции и связанных с ней осложнений; исключение опасности передачи ВИЧ-инфекции, вирусов гепатита В и С и др.; отсутствие психоэмоциональной травмы, возникающей при хирургическом аборте, особенно у первобеременных; отсутствие неблагоприятного влияния на репродуктивную функцию; предоставление женщине права выбирать метод, высокая удовлетворенность методом. Вакуумная аспирация. Вакуумная аспирация предполагает эвакуацию содержимого полости матки через пластиковые канюли, которые подсоединены к источнику вакуума электрическому или мануальному аспиратору, в сроках до 12 нед беременности. Дилатация и кюретаж. Метод дилатации и кюретажа основан на механическом удалении ткани из полости матки с помощью кюретки (хирургического гинекологического инструмента, имеющего форму петли с острым краем), в сроках до 12 нед. беременности. Метод является травматичным и потенциально опасным из-за возможностиперфорации матки, ранения внутренних органов , не рекомендуетсятВОЗ к использованию в медицинской практике в настоящее время и не применяется в развитых странах с 60-х гг. прошлого столетия. Противопоказания для использования хирургических методов Маточная беременность сроком 12 нед. и более. Острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов. Острые воспалительные процессы любой локализации. Острые инфекционные заболевания. Осложнения прерывания беременности в ранние сроки Для вакуумной аспирации и медикаментозного аборта частота ранних осложнений не велика и не превышает 2-5% и 3—7% соответственно Показатели частоты поздних осложнений (бесплодие) при данных видах вмешательств не отличаются от средних значений для женщин, не делавших аборта. Напротив, при использовании дилатации и кюретажа частота ранних и поздних осложнений существенно выше (до 20% — ранних и до 52% — поздних). Методы прерывания беременности в поздние сроки Дидатация и эвакуация. Представляет собой хирургический метод, когда после предварительной подготовки шейки матки производят ее расширение и одномоментное удаление плода из полости матки с последующим кюретажем. По количеству ранних и поздних осложнений не отличается от современных методов, применяемых в ранние сроки. Медикаментозное прерывание. Методика медикаментозного прерывания беременности в поздние сроки отличается от таковой в ранние сроки тем, что через 36-48 ч после приема 200 мг мифепристона используются повторные дозы мизопростола, вводимого сублингвально по 400 мкг через каждые 3 ч до 5 доз. В результате медикаментозного воздействия на матку развивается родовая деятельность, и плод эвакуируется из матки самостоятельно (без внешнего воздействия), после чего отделяется и выделяется послед. Необходимость в кюре- таже возникает крайне редко и, как правило, не проводится. Интраамниональное введение гипертонического раствора. Является основным методом, применяемым в нашей стране. После введения инъекционной иглы в полость амниона (вагинальным доступом) удаляется 200 мл амниотической жидкости и вводится 220 мл гипертонического раствора поваренной соли. Через некоторое время развивается родовая деятельность и плод рождается. После рождения плода проводят кюретаж матки большой тупой кюреткой для удаления последа. После аборта проводят комплекс мероприятий, направленных на профилактику осложнений (прежде всего воспалительного характера), а также на предотвращение повторной нежелательной беременности. Реабилитация после аборта направлена на восстановление нарушенных функций репродуктивной системы в группах риска или после осложнений аборта и предполагает использование КОК, медикаментозной терапии (по показаниям), методов физиотерапии. Прегравидарная подготовка. Имеет важное значение для наступления последующей беременности и успешного ее завершения (вынашивание и рождение ребенка) в случаях после вынужденных абортов (самопроизвольных и по медицинским показаниям). Как правило, проводится на фоне применения современных методов контрацепции, приема фолиевой кислоты, полноценного питания, лечения экстрагенитальных заболеваний. |