Методическая разработка для обучающихся по теме поликлиническая тактика ведения больных с заболеваниями гепатоцеллюлярного тракта
 Скачать 325 Kb.
|
|
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ ПО ТЕМЕ «ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО ТРАКТА» ДИСЦИПЛИНА «Поликлиническая терапия» СО СТУДЕНТАМИ 5 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Модуль 1. Организация работы поликлиники и врача амбулаторно-поликлинического звена в современных условиях. Основные синдромы в практике участкового терапевта. Практическое занятие 16. «Поликлиническая тактика ведения больных с заболеваниями гепатоцеллюлярного тракта» \1. Формируемые компетенции:
Практическое занятие №16. 2. Тема: «Поликлиническая тактика ведения больных с заболеваниями гепатоцеллюлярного тракта». 3. Цель: усвоение студентами основных принципов диагностики и лечения хронических гепатитов (ХГ), в том числе профессиональных токсических гепатитов (ПТГ) и цирроза печени (ЦП) в условиях поликлиники. 4. Задачи: Обучающая: научить проводить диагностический поиск, дифференциальную диагностику при ХГ, ПТГ и ЦП. Развивающая: развить навыки клинического мышления при диагностике и лечении ХГ и ЦП. Воспитывающая: обучить студентов деонтологическим аспектам общения с пациентами с ХГ, ЦП и медицинским персоналом в поликлинике. 5. Вопросы для рассмотрения: Определение ХГ. Классификация ХГ. Диагностика ХГ при различных заболеваниях. Клинические синдромы и симптомы при ХГ. Принципы лечения ХГ. Профилактика ХГ. Определение ЦП. Классификация ЦП. Клиника, диагностика ЦП. Основные направления терапии ЦП. Диспансеризация пациентов с ЦП, профилактика осложнений. Профессиональные токсические гепатиты 6. Основные понятия темы. 6.1. Организационный момент. Во вступительном слове преподаватель отмечает важность разбираемой темы. На территории Российской Федерации продолжают регистрироваться высокие уровни заболеваемости хроническими формами вирусных гепатитов (ХВГ). Всего в 2018 году зарегистрировано 61,9 тыс. случаев ХВГ (в 2017 г. – 65,1 тыс. сл., в 2016 г. – 68,1 тыс. сл.), снижение за год составило 4,9 %. Показатели заболеваемости ХВГ резко отличаются по субъектам Российской Федерации (от 1,85 до 128,69 на 100 тыс. населения), что в определенной степени зависит от качества диагностики и полноты регистрации данной группы заболеваний. У 5% населения мира выявляются ХВГ; у 13 на 1000 населения – алкогольное поражение печени; у 30-40% развивается цирроз печени (ЦП). Смертность от ЦП растет. Высокая распространенность ХВГ и ЦП обусловливает высокую обращаемость в поликлинику. 6.2. Входной контроль знаний проводится письменно по тестовым заданиям с выбором одного правильного ответа. Критерии оценки: 0 ошибок – оценка «5», 1 ошибка - оценка «4», 2 ошибки – оценка «3», 3 ошибки – оценка «2». 6.3. Актуализация теоретических знаний. 6.3.1. Определение ХГ. Хронический гепатит — это диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией и некрозом печеночных клеток при сохранении дольковой структуры печени и протекающее без улучшения более 6 месяцев. 6.3.2. Классификация ХГ. Классификация хронического гепатита по МКБ-10 (К73.0-К73.9) К73.0. Хронический персистирующий гепатит. К73.2. Хронический активный гепатит. К73.1. Хронический лобулярный гепатит. К73.9. Хронический гепатит неуточненный. Клиническая классификация хронических гепатитов. В соответствии с решением Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994), предлагается выделять следующие хронические гепатиты: По этиологии: – вирусный гепатит (хронический вирусный гепатит В, С, D, - хронический вирусный гепатит неопределенный (F, G, и др.); – аутоиммунный гепатит (АИГ); – лекарственный гепатит; – криптогенный (идиопатический) хронический гепатит; - первичный билиарный цирроз печени; - первичный склерозирующий холангит (ПСХ); - болезнь Вильсона-Коновалова; - недостаточность α-1-антитрипсина. Морфологически: – ХАГ (агрессивный) с различной степенью активности (с умеренной активностью; с резко выраженной активностью; некротизирующая форма; с внутрипеченочным холестазом); – хронический лобулярный гепатит; – хронический персистирующий гепатит. По фазе течения: – обострение; – ремиссия. 4. по стадиям процесса фиброза по системе Metavir: 0 (F0), 1 (F1), 2 (F2), 3 (F3), 4 (F4) 5. при вирусных гепатитах выделяют две фазы: А- фаза репликации, Б- фаза интеграции 6. гистологический индекс активности (ИГА) (индексы Кноделя): Перипортальный некроз – 0-10; Интерлобулярная дегенарация и фокальный некроз – 0-4; Портальное воспаление – 0-4; Фиброз – 0-4. Значения ИГА: 1-3 означают минимальную активность, 4-8 – малую, 9-12 – умеренную, 13-18 – высокую гистологическую активность гепатита. Классификация хронического гепатита (Подымова С.Д., 1998 г.) По этиологии: - вирусный (В, С, Д) - лекарственный - токсический - алкогольный - метаболический: При болезни Вильсона-Коновалова Гемохроматозе При недостаточности α-1-антитрипсина - неспецифический реактивный гепатит Таблица 1. Морфологическая диагностика степени некрозовоспалительной активности гепатита
Для определения степени активности хронического гепатита используют гистологический индекс Knodell. Таблица 2. Морфологическая диагностика стадии заболевания печени (выраженности фиброза)
Для определения стадии заболевания печени чаще применяется шкала METAVIR. 6.3.3. Диагностика ХГ при различных заболеваниях. Расспрос больного: Вирусная этиология у доноров во время сдачи крови; Изменение биохимических показателей крови; Указание на переливание крови в анамнезе; Перенесенные острые вирусные гепатиты; Гомосексуальные контакты; Пристрастие к наркотикам; Длительный прием лекарственных препаратов; Злоупотребление алкоголем; Проводимый гемодиализ; Различные повреждение кожи и слизистых. Лабораторные синдромы при ХГ: Цитолитический синдром: проявляется повышением содержания в крови внутриклеточных ферментов: фруктозомонофосфатальдолазы; сорбитдегидрогеназы; лактатдегидрогеназы (печеночной фракции); орнитинкарбомилтрансферазы; урокиназы; АлАТ; АсАТ; ГГТП; ГДГ. Выраженность синдрома цитолиза отражает тяжесть воспалительного процесса в печени. Мезенхимально-воспалительный синдром. Включает в себя следующие признаки: – повышение температуры тела; – лейкоцитоз; – ускорение СОЭ; – эозинофилию; – увеличение показателя тимоловой пробы; – повышение содержания в крови α- и γ-глобулинов; – повышение содержания в крови тромбоцитов и серотонина; – положительный С-реактивный белок. Возможно появление антител к ткани печени, волчаночных клеток. Данный синдром характерен для воспалительных заболеваний печени: острого и хронического гепатита, обострений цирроза печени. Холестатический синдром: наблюдается при воспалительных и опухолевых гепатобилиарных заболеваниях. Биохимические критерии синдрома: повышение уровня прямого билирубина; ЩФ; ГГТП; лейцинаминопептидазы; 5-нуклеотидазы; холестерина; желчных кислот. Трансаминазы сыворотки крови могут быть нормальными, умеренно или значительно повышенными. Гепато-депрессивный синдром (или синдром печеночно-клеточной недостаточности): гипербилирубинемия за счет прямой фракции; падение внутриклеточного уровня ферментов, синтезирующихся в печени — трансаминазы, альдолазы, оксидазы; снижение содержания в крови общего белка, альбуминов (гипольбуминемия), факторов свертывания крови, протромбина, трансферрина, проконвертина (фактор VII) – витамин К-зависимый, проакцелерина (фактор V) – витамин К-независимый. Относительная гиперальдостеронемия; гипокалиемия; изменения кислотно-щелочного равновесия. Синдром гиперспленизма: анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Тесты на выявление вирусов В, С, Д (вирусологическая диагностика, иммунохимические, серологические методы, ПЦР). Исследование обмена меди, церулоплазмина крови, экскреция меди с мочой; сывороточные антитела к гладким мышцам, антимитохондриальные, к микросомам печени и почек. Инструментальные методы диагностики: УЗИ печени и билиарной системы МРТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) Рентгенологические методы исследования Эластрография печени Ангиографические исследования (целиако-, спленопорто- и венокавография) Компьютерная томография печени ПЭТ Радионуклеидное сканирование (сцинтиграфия) ПУНКЦИОННАЯ ЧРЕСКОЖНАЯ БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ (ПБП) – ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ (!) Лапроскопические методы исследования Эндоскопичекая ретроградная панкреатохолангиография Шкалы алкогольного гепатита: Maddrey, GAHS, Lille. 6.3.4. Клинические синдромы и симптомы при заболеваниях гепатобилиарной системы Неспецифические синдромы общего состояния больного Диспептический синдром. Выделяют: 1) желудочную диспепсию: плохой аппетит, горечь во рту, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, плохая переносимость жирной пищи, тошнота, иногда рвота; 2) кишечную диспепсию: упорное вздутие живота, поносы, запоры. Наблюдается при многих заболеваниях печени и желчевыводящих путей, особенно при острых гепатитах, циррозе печени и холелитиазе. Нередко сочетается с похуданием, которое может доходить до степени кахексии при циррозе печени и опухолях. Астенодепрессивный синдром. Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, подавленное настроение, раздражительность, злобливость, бессонница, головные боли, кардиалгия. Характерен для хронического гепатита и цирроза печени. Психоневрологический синдром. Снижение памяти, нарушение мышления, сонливость, неадекватное поведение, периодическая дезориентация во времени и пространстве. Наблюдается при портосистемной энцефалопатии, развивающейся при циррозе печени. Болевой синдром. Чувство тяжести, давления и ноющая боль в правом подреберье обусловлены воспалительным поражением капсулы печени (перигепатит). Обычно при хроническом гепатите боли в правом подреберье не выраженные или отсутствуют. Интенсивная боль в правом подреберье (вызывается острым растяжением капсулы печени) возможна при остром гепатите. Печеночная и желчная колика возникает при желчнокаменной болезни и гипермоторной дискинезии желчных путей. Лихорадка. Повышение температуры тела может быть ремиттирующим или даже гектическим, с ознобом и потоотделением (свойственно холангиту, абсцессу печени). Она возможна в преджелтушной стадии острого вирусного гепатита, при токсических поражениях печени, хроническом активном гепатите, активной стадии цирроза и раке печени. Геморрагический синдром. Он характеризуется кожными кровоизлияниями в виде синяков, носовыми кровотечениями, петехиальными высыпаниями. Синяки чаще обнаруживаются на конечностях и туловище. Носовые кровотечения весьма непродолжительны и спонтанно прекращаются. Петехиальные сыпи необильные и локализуются на коже лица, шеи, туловища, реже — конечностей. Геморрагические проявления обусловлены снижением синтеза протромбина и других факторов свертывания крови, в частности тромбоцитопенией. Синдром портальной гипертензии. Является важным признаком цирроза печени и заключается в повышении давления в бассейне воротной вены. Для синдрома портальной гипертензии весьма характерны упорные диспептические явления, особенно после приема пищи, вздутие живота (метеоризм) и чувство переполненного желудка после приема пищи, ощущение постоянно переполненного кишечника, прогрессирующее похудание, периодические поносы без болей и лихорадки, приносящие улучшение самочувствия. К клиническим диагностическим критериям синдрома портальной гипертензии относятся спленомегалия, асцит, олигурия, увеличение диаметра воротной вены, расширение подкожных вен живота, вокруг пупка, варикозно расширенные вены пищевода и желудка, желудочные и геморроидальные кровотечения, повышение давления в селезеночной вене. Синдром печеночной энцефалопатии. Печеночная энцефалопатия — это потенциально обратимое нарушение функции мозга, возникающее в результате острой печеночной недостаточности (эндогенная энцефалопатия), а также хронических заболеваний печени с синдромом печеночно-клеточной недостаточности и портосистемного шунтирования крови (портосистемная, или экзогенная энцефалопатия). Клинические симптомы печеночной энцефалопатии складываются из психических, нервно-мышечных расстройств и изменений электроэнцефалограммы. Эти симптомы могут прогрессировать от минимальной сонливости, нарушения внимания (рассеянности, несобранности), потери остроты психической деятельности до глубокой комы. Гепатолиенальный синдром (гепатоспленомегалия). Основные симптомы - увеличение печени и селезенки. Размеры органов значительно варьируют. При заболеваниях печени консистенция обоих органов плотная, особенно при циррозах и раке печени; величина органов колеблется в зависимости от стадии заболевания и не всегда отражает тяжесть процесса. На далеко зашедших стадиях цирроза печени она уменьшается в размерах. Селезенка увеличивается позднее, чем печень. При застое в печени селезенка увеличивается незначительно и гиперспленизм отсутствует. При портальной гипертензии селезенка может быть большой, а при некоторых формах цирроза селезенка больше печени. Гепаторенальный синдром. Известен также под названием функциональная почечная недостаточность. Представляет собой почечную недостаточность, ассоциированную с тяжелым заболеванием печени, при отсутствии явных патологических изменений со стороны почек. |