Методическая разработка для обучающихся по теме поликлиническая тактика ведения больных с заболеваниями гепатоцеллюлярного тракта
 Скачать 325 Kb.
|
|
Профессиональные токсические гепатиты Гепатотоксичность – это свойство химических веществ вызывать структурно-функциональные нарушения в печени. К веществам, обладающим преимущественно гепатотропным действием, относятся следующие группы соединений: 1. Хлорированные углеводороды — четыреххлористый углерод, хлороформ, дихлорэтан, тетрахлорэтан, хлорэтан, трихлорэтилен, дихлордифенилтрихлорэтан, хлорметил, тетрахлорметан, этилхлорид. Их используют в различных отраслях промышленности в качестве растворителей, как сырье для дезинфицирующих и дезинфицирующих средств, продуктов производства синтетического каучука, а также при изготовлении холодильников, огнетушителей. Широко применяют в машино-, авиа- и автомобилестроении, обувном производстве, для чистки одежды, дегельминтизации. 2. Ароматические галогенированные углеводороды - хлорированные нафталины и дифенилы - галовакс, савол. Применяют их в качестве заменителей воска, смолы, каучука. В промышленности используют как изолятор для покрытия электрических проводов для наполнения при изготовлении конденсаторов, трансформаторов. 3. Бензол, его гомологи и производные — нитробензол, динитробензол, тринитротолуол, динитрофенол, динитрокрезол, анилин, стирол, ксилол, толуол, динитрохлорбензол, анилиностирол. Эти вещества являются исходными продуктами для изготовления ряда ароматических соединений, органических красок, взрывчатых веществ. Хорошие растворители каучука, жиров, целлюлозы, смолы. Их применяют в производстве лаков и красок. 4. Ароматические углеводороды (гептан). 5. Металлы и ряд других неорганических элементов - свинец и его соединения, мышьяк, фосфор, ртуть, золото, марганец, железо. 6. Пестициды — ртуть-, хлор- и фосфорорганические соединения. Их широко применяют в сельском хозяйстве. 7. Мономеры, используемые для получения полимерных материалов, пластмасс. Это нитрил акриловой кислоты, диметилформамид, эпоксидные смолы, гидрозины. 8. Тетраэтилсвинец, используемый раньше для повышения октанового числа бензина и в качестве растворителя. 9. Галогены (бром). В случае профессионального отравления в печени происходит депонирование, обезвреживание и экскреция токсических веществ. Большинство токсических веществ (ртуть, свинец, марганец) депонируется в той или иной степени в печени. Обезвреживающая функция печени сводится к задержке, нейтрализации и выделению из организма токсических веществ. Установлено, что характер и степень токсического действия ядов на печень во многом зависят от влияния сопутствующих факторов. Лица, работающие в одинаковых, относительно неблагоприятных производственных условиях, могут поражаться в разной степени. При этом часть из них может оставаться здоровыми. Отмечается большая вариабельность индивидуальной чувствительности к отдельным гепатотропным ядам. На характер и степень выраженности поражения печени при воздействии на организм токсических ядов влияют различные факторы, а именно: 1) общее фоновое состояние организма предшествующего интоксикации функционального состояния печени; 2) сопутствующие фоновые соматические заболевания, в первую очередь - заболевания печени; 3) вредные привычки: хронический алкоголизм; 4) характер питания. Голодание, богатая жирами диета усиливают, а богатая углеводами и белками диета уменьшает гепатотоксическое действие химических агентов. Чем богаче печень жирами, тем больше токсического вещества она может накапливать и тем более высокая концентрация яда будет поддерживаться в органе. 5) вторичная бактериальная инвазия пораженной печени (вследствие попадания бактерий из кишечника через портальную вену) усугубляет тяжесть гепатотоксической нагрузки; 6) при комбинированном воздействии гепатотропных агентов токсичность их усиливается. Клиника и диагностика профессиональных токсических гепатитов. По своему течению токсические гепатиты могут быть острыми и хроническими. Острое поражение печени развивается на 2-5-е сутки после интоксикации и характеризуется увеличением печени, ее болезненностью при пальпации, нарастающей желтухой. Степень выраженности этих проявлений зависит от тяжести интоксикации. Характерны значительное повышение активности ферментов к сыворотке крови: аланин- и аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, фруктозомонофосфатальдолазы; гипербилирубинемия с преобладанием фракции билирубинглюкуронидазы, а также уробилинурия и желчные пигменты в моче. В тяжелых случаях гипопротеинемия с гипоальбуминемией, сниженное количество беталипопротеидов и фосфолипидов в крови. Одним из признаков печеночной недостаточности является геморрагический синдром - от микрогематурии до массивных кровотечений. В отличие от острых токсических гепатитов, клиническая картина хронических токсических поражений печени скудная, характеризуется относительно доброкачественным течением без склонности к прогрессированию. Поражение печени у работников, которые контактируют с токсическими веществами гепатотропного действия в незначительных концентрациях, проявляется в виде болевого, астеновегетативного, астеноневротического, диспептического, цитолитического, гепатолиенального синдромов, синдромов желтухи и малых печеночных признаков («печеночный язык», «печеночные ладони», «сосудистые звездочки», изменение ногтей). Гипертермия (гипертермический синдром). Повышение температуры тела часто наблюдается при выраженной активности патологического процесса, его декомпенсации с исходом в цирроз. В целом рассматривается как неблагоприятный признак. Встречается при всех видах гепатита токсической природы. Диагностика легких форм хронического токсического (профессионального) гепатита представляет определенные трудности. Обязательным условием установления связи заболевания с условиями труда является фактическое (документальное) подтверждение работы в контакте с гепатотоксичными веществами в концентрациях, превышающих гигиенические нормативы. Необходимо учитывать длительность работы в данных условиях. Наиболее ранними признаками действия токсичных веществ на печень является повышение активности индикаторных ферментов: цитоплазматических и органоспецифических: урокиназа, орнитинкарбомоилтрансфераза (ОКТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ5). Одним из наиболее объективных методов диагностики токсического (профессионального) гепатита является пункционная биопсия печени. Таким образом, основными особенностями хронических токсикохимических поражений печени являются: 1) токсический гепатит, как бы он ни был выражен, никогда не протекает изолированно, а всегда развивается на фоне общих явлений хронической интоксикации, вызванной гепатотропными химическими веществами в условиях производства; 2) хронический токсический гепатит характеризуется скудной клинической симптоматикой, протекает относительно благоприятно, с продолжительными ремиссиями, процесс прогрессирует медленно; 3) в результате хронической интоксикации в большинстве случаев развивается жировая дистрофия печени или хронический триглицерид с признаками хронической персистенции гепатита. В отдельных случаях латентно формируется цирроз печени. Лечение профессиональных токсических гепатитов. При остром поражении лечение проводят в стационаре. Лечение в амбулаторных условиях: показано при легких и средних выраженных формах при обострении хронического гепатита применяют гепатопротекторы (гептрал, гептор, фосфоглив и др.). Санаторно – курортное лечение: Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Карагай. Профилактика профессиональных токсических гепатитов. Профилактика профессиональных гепатитов состоит в соблюдении правил техники безопасности, коллективной и индивидуальной гигиены, надлежащего хранения токсических веществ на производстве. На производствах, где есть контакт с гепатотропными веществами, должны устанавливать вентиляцию. Производственные процессы следует максимально герметизировать, автоматизировать и механизировать. Рабочих необходимо обеспечить спецодеждой и после окончания работы принимать гигиенический душ. Большое значение для профилактики токсических гепатитов имеют профессиональный отбор при поступлении рабочих на такие производства, полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов в рационе, исключение злоупотребления алкоголем. Противопоказаниями к приему на такие предприятия являются органические заболевания центральной нервной системы, эпилепсия, выраженные неврозы, психические расстройства, нефриты и нефросклерозы, органические заболевания миокарда, некоторые кожные заболевания (угри, хроническая пиодермия, аллергические дерматиты и др.). Не допускают к контакту с гепатотропными ядами беременных и матерей, кормящих грудью ребенка. Профилактические медицинские осмотры проводят 1 раз в 6 мес. при обязательном участии терапевта и невропатолога, по показаниям дерматолога и специалистов. Проводят анализы крови на содержание гемоглобина, определяют уровни эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, СОЭ. Необходимо также биохимическое исследование с определением уровня сывороточного билирубина и аминотрансфераз. При обнаружении начальных признаков тока поражения печени рекомендуется отстранить от контакта с гепатотропными веществами. Экспертиза трудоспособности при профессиональных токсических гепатитах. В случаях острых интоксикаций легкой степени, когда клинически поражение печени незначительно и сопровождается нестойким нарушением функциональных проб, а на первый план выступают общие явления, больной после полного выздоровления может возвратиться на прежнюю работу. При острой интоксикации средней степени тяжести проводят курс стационарного лечения. После стихания острых проявлений рекомендуют санаторно-курортное лечение и перевод сроком до 2 мес. на другую работу, где нет контакта с токсическими веществами. При такой схеме, как правило, пациент может в дальнейшем вернуться к своей работе. Перенесенная легкая и средней степени тяжести острая интоксикация предусматривает возможность возвращения к работе при условии динамического наблюдения и соблюдения санитарных норм на рабочем месте и врачебное наблюдение в течение не менее 2-3 мес. после острой интоксикации. Тяжелая степень течения острого токсического гепатита характеризуется выраженной желтухой, увеличением печени, резким снижением функциональных печеночных проб, выраженным болевым синдромом на фоне общего тяжелого состояния. Такой больной нуждается в стационарном лечении. Однако даже своевременное и качественное лечение в таких случаях не всегда гарантирует полное выздоровление. При выявлении функциональных и морфологических изменений печени больному, который перенес интоксикацию гепатотропными химическими веществами, рекомендуют временный (до 2 мес. по профессиональному листку нетрудоспособности) перевод на работу, где нет контакта с токсическими веществами. В дальнейшем, если изменений печени нет, больной может быть допущен на прежнюю работу с условием обязательного длительного врачебного наблюдения. При стойких остаточных явлениях интоксикации или в случае перехода заболевания в хроническую форму больного следует трудоустраивать на работу, где исключен контакт с токсическими соединениями. При переводе на работу вне контакта с гепатотропными ядами в случаях снижения общей квалификации рабочих направляют на медикосоциальную экспертную комиссию для установления группы инвалидности по профессиональному заболеванию. При хронической интоксикации гепатотропными ядами пациенты длительное время сохраняют трудоспособность. В случае легкой степени, когда заболевание проявляется лишь функциональными сдвигами печеночных проб, рекомендуют временный перевод на работу вне контакта с токсическими веществами до 2 мес. по профессиональному листку нетрудоспособности. При восстановлении функций печени может быть разрешено возвращение к прежнему труду. Если диагностировано хроническое токсическое поражение печени или остаточные его явления в виде стойких нарушений функции печени, увеличения ее размеров, диспептического и болевого синдромов, а также морфологические изменения в печеночных клетках, необходим перевод на работу вне контакта с токсическими гепатотропными веществами на продолжительный срок. В этом случае снижается квалификация и больного направляют на медико-социальную экспертную комиссию для определения соответствующей группы инвалидности по профессиональному заболеванию. Необходимо учитывать, что остаточные явления интоксикации гепатотропными ядами в виде функциональных и морфологических изменений печени без склонности к прогрессированию могут определяться у больного спустя длительное время после прекращения контакта с токсическими веществами. В подобных случаях при отсутствии клинических признаков поражения печени наиболее целесообразно рациональное трудоустройство или переквалификация с предоставлением на это время III группы инвалидности по профзаболеванию. Наибольшие трудности в решении вопросов экспертизы трудоспособности представляют случаи, когда нет признаков токсического поражения печени и наблюдается лишь изолированная гипербилирубинемия, которая нередко является результатом воздействия токсического вещества на печень. Если у пациентов при хорошем общем состоянии нет других причин этого явления, то рекомендуют динамическое наблюдение. Особое внимание обращают на стойкость гипербилирубинемии и состояние функции печени. Если билирубинемия стойкая, в дальнейшем сопровождается нарушением функции печени, больного направляют на лечение и временно переводят до 2 мес. по профессиональному листку нетрудоспособности на работу вне контакта с токсическими веществами. После окончания лечения и исчезновения гипербилирубинемии возможно возвращение на прежнюю работу при условии динамического врачебного наблюдения. 7. Контроль качества формируемых компетенций /элементов компетенций. Решение ситуационных задач с разбором студентами группы. 8. Заключительное слово преподавателя. Подводятся итоги занятия, еще раз обращается внимание студентов на актуальность разобранной темы, необходимость постоянного лечения больных с ХГ и ЦП с целью улучшения самочувствия, повышения качества жизни и снижения вероятности смертельного исхода. 9. Рекомендуемая литература Основная: Поликлиническая терапия [Электронный ресурс]: учебник / под ред. И.Л. Давыдкина, Ю.В. Щукина - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 688 c. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438213.html Дополнительная: Буеверов А. О. Хронические заболевания печени: кр. рук. для практ. врачей / А.О. Буеверов. – М.: Медицинское информационное агентство, 2013. – 144с. Профессиональные болезни: учебник /Н.А. Мухин [и др.]. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. –512 с. Вопросы гепатологии: учеб. пособие / В.В. Малеев, И.Г. Ситников, М.С. Бохонов; под ред. В.В. Малеева. – СПб.: СпецЛит, 2016. – 367с. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. и др. Алгоритмы диагностики и лечения в гепатологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2016. — 163 с. Юджин Р., Шифф, Майкл Ф. Соррел, Уиллис С. Мэддрей. Цирроз печени и его осложнения. Трансплантация печени. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 592 с. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О. и др. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 143 с. 10. Хронокарта занятия
| ||||||||||||||||||||||||||||