Методическая разработка для обучающихся по теме поликлиническая тактика ведения больных с заболеваниями гепатоцеллюлярного тракта
 Скачать 325 Kb.
|
|
Профилактика ХГ. Профилактика ХВГ: - Вакцина, содержащая рекомбинантный HBsAg - Выработка защитного титра антител – antiHBs. Вакцинация проводится в 3 этапа с интервалом в 1 и 6 месяцев. Ревакцинация – каждые 5-7 лет. - Эффективное лечение гепатита С в группе риска. - Защита от факторов риска (наркомания и др.) ПРОГНОЗ: - возможность выздоровления незначительная - в 30-50% случаев ХГ переходят в цирроз - предрасположенность к развитию печеночно-клеточной карциномы - при гепатите Д высокая летальность Более неблагоприятен прогноз при аутоиммунном гепатите (чаще переход в циррозы и летальность). Определение цирроза печени. ЦП - генерализованное вовлечение печени в одновременный процесс паренхиматозного некроза, диффузного фиброза, появления структурно аномальных узлов регенерации, в результате чего происходит перестройка дольковой архитектоники печени и нарушение ее функций. Основными причинами развития цирроза печени признаются хроническая интоксикация алкоголем (40–60 %) и вирусные гепатиты В, С, Д (30–40 %). Классификация ЦП По этиологии: – вирусные (В, С, Д); – алкогольные; – токсические, в том числе лекарственные; – неалкогольный стеатогепатит; – болезнь Вильсона–Коновалова; – вследствие дефицита α-1-антитрипсина; – первичный билиарный цирроз; – вторичный билиарный цирроз. По морфологии: – крупноузловой (диаметр узлов более 3 мм); – мелкоузловой (диаметр узлов от 1 до 3 мм); – неполный септальный; – смешанный. Тяжесть клинического течения цирроза печени в настоящее время определяется с учетом выраженности клинико-лабораторных данных и оценивается по методике, предложенной Чайлдом и дополненной Пью (табл. 3). Таблица 3 Клиническая классификация (по Чайлду–Пью)
5–6 пунктов — цирроз печени компенсированный (класс А); 7–9 пунктов — цирроз печени субкомпенсированный (класс В); 10–12 пунктов — цирроз печени декомпенсированный (класс С). Осложнения ЦП: - печеночная энцефалопатия - кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (реже желудка) - тромбоз в системе воротной вены - рак печени - инфекционные осложнения (пневмония, перитонит, сепсис) - печеночная кома Клиника, диагностика цирроза печени. В клинической картине цирроза печени выделяют несколько синдромов и симптомы: астеновегетативный синдром, болевой, лихорадочный, диспепсический, гепатолиенальный синдром, синдром портальной гипертензии, геморрагический, гепаторенальный. Наиболее частым объективным симптомом выступает гепатомегалия. Часто обнаруживаются внешние симптомы цирроза, позволяющие опытному клиницисту распознать его по облику пациента: пальмарная или плантарная эритема, сосудистые звездочки, скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, белые ногти, гинекомастия у мужчин. К числу относительно поздних симптомов цирроза, характеризующих выраженную печеночно-клеточную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха, асцит, периферические отеки (прежде всего, отеки ног), внешние венозные коллатерали. Варикозные расширения вен пищевода, желудка, кишечника, в том числе и 12-перстной кишки, других венозных коллатеральных сосудов, включая мезентериальные расширения. Вирусный цирроз печени в большинстве случаев макронодулярного типа. Ранняя (более редкая) форма развивается из гепатита D, который протекает с желтухой и выраженным симптомом цитолиза или холестаза. Клиническая картина напоминает острую фазу вирусного гепатита: желтуха, лихорадка с ознобами, астеновегетативный и диспептический синдромы. Поздняя (более частая) форма вирусного цирроза возникает постепенно, медленно, после длительного периода кажущегося благополучия, в исходе хронического вирусного гепатита В и С. У больных появляется анорексия, тяжесть в правом подреберье, метеоризм, боли в мышцах и суставах, носовые кровотечения, дефицит массы тела, гипотрофия мышц, сухость кожи. Развивается гепатомегалия, спленомегалия с гиперспленизмом, иктеричность кожи и склер, сосудистые «звездочки» и пальмарная эритема, портальная гипертензия и энцефалопатия. Функциональная недостаточность печени появляется рано и совпадает с периодами обострения процесса. В стадии сформировавшегося цирроза наблюдаются расширенные вены пищевода и геморрагии. Асцит присоединяется на поздних стадиях болезни. Алкогольный цирроз печени. Проявляется анорексией, вздутием живота, быстрой утомляемостью, болью в правом подреберье и болезненностью печени. Наблюдаются выраженная гепатомегалия, кожные телеангиэктазии, гинекомастия, гипертрофия околоушных слюнных желез, атрофия яичек и импотенция, периферическая нейропатия, упадок питания, разнообразные диспептические расстройства, связанные преимущественно с сопутствующим алкогольным панкреатитом, атрофия скелетной мускулатуры, контрактура Дюпюитрена. Следует учитывать объективные полнокровные сосуды склер, тремор рук, языка, потливость, наличие малых печеночных знаков (пальмарная эритема, телеангиэктазии). Первичный билиарный цирроз печени. Исподволь начинающееся, прогрессирующее заболевание печени, которое характеризуется гранулематозным негнойным деструктивным холангитом с развитием фиброза, цирроза. Болеют преимущественно женщины в возрасте от 40 до 60 лет. Первым признаком заболевания обычно бывает зуд, который обусловлен 69 повышенным содержанием в крови желчных кислот. Желтуха появляется спустя несколько лет после начала зуда. Характерны пигментация кожи, ксантомы, расчесы. Печень увеличена умеренно, спленомегалия определяется в более поздние стадии болезни. При длительной желтухе выявляется системный остеопороз: изменения в позвоночнике, ребрах, костях таза. Вторичный билиарный цирроз печени. Развивается при обструкции желчных ходов камнем, послеоперационным рубцом, доброкачественными опухолями; наблюдается также при первичном склерозирующем холангите, кистах холедоха, лимфогранулематозе. Билиарному циррозу присущи болевой синдром, лихорадка, озноб, лейкоцитоз, гепатомегалия, выраженная желтуха, зуд кожи, спленомегалия. Недостаточность α-1-антитрипсина проявляется симптомами холестатической желтухи и гепатомегалии. Диагностика цирроза печени. Диагноз «цирроз печени» ставится на основании ряда признаков: 1. Физикальные признаки: 1) прямые: – желтуха; - увеличение размеров печени и уплотнение ее ткани; – увеличение селезенки; – асцит; – венозные коллатерали на передней брюшной стенке; – сосудистые звездочки, пальмарная эритема; 2) косвенные: – снижение массы тела или другие признаки нарушения статуса питания; – геморрагические проявления; – отеки; – гидроторакс; – гинекомастия. 2. Данные инструментальных исследований (УЗИ, КТ): – увеличение размеров печени, изменение структуры ее ткани и сосудистого рисунка; – расширение сосудов портальной системы; – увеличение селезенки; – асцит; – венозные коллатерали (пищевод, желудок, эктопические локализации); – снижение поглощения и неравномерное накопление печенью радиофармпрепарата; – изменение слизистой оболочки желудка (ПГГП — «печеночный желудок»). 3. Лабораторные признаки цирроза печени: 1) прямые: – повышение билирубина; – повышение АСТ, АЛТ; – повышение ЩФ, ГГТП; – серологические маркеры вирусов гепатитов; 2) косвенные: – снижение альбумина; – ускорение СОЭ; – анемия; – снижение ПТИ. Первичная диагностика цирроза печени на амбулаторном этапе: – анализ крови клинический; – анализ крови биохимический: АЛТ, АСТ, протеинограмма, тимоловая проба, ЩФ, ГГПТ, альбумин, ПТИ, глюкоза крови; – анализы крови на маркеры вирусных гепатитов; – ультрасонография; – ЭГДС (варикозное расширение вен пищевода). Что оценивается у больного с циррозом печени: 1. Воспалительно-некротическая активность цирроза печени (АСТ, АЛТ, γ-глобулины, тимоловая проба). 2. Функциональная способность печени (альбумин, ПТИ). 3. Холестаз (клинические признаки, ЩФ, ГГТП). 4. Параметры клинического анализа крови (анемия и синдром гиперспленизма). 5. Визуальные характеристики печени и сосудов печени. 6. Асцит (наличие, выраженность, напряженность). 7. Отеки. 8. Печеночный гидроторакс. 9. ПСЭ (наличие, выраженность). 10. Кровотечение из ЖКТ. 11. Геморрагический синдром. 12. Наличие инфекционных осложнений. 13. Статус питания. 14. Этиологические признаки. 15. Класс тяжести цирроза печени. Основные направления терапии ЦП. 1. Общие: - диета – ограничение жидкости, NaCl, животного белка до 20-50 г/сут, консервантов, маринадов, исключение алкоголя; - исключение воздействия неблагоприятных экзогенных факторов – инсоляции, перегревания, переохлаждения, прием лекарственных препаратов только по жизненным показаниям, ограничение физической нагрузки и др.; - нормализация процессов пищеварения и коррекция дисбиоза кишечника – ферментные препараты без ЖК (панкреатин, мезим, панзинорм, креон), пре- и пробиотики; - дезинтоксикационная терапия – по показаниям. 2. Этиотропная терапия – подавление виремии; уменьшение воспалительных и фибротических изменений в печени; профилактика ГЦК. 3. Патогенетическая терапия: портальной гипертензии и профилактика желудочно-кишечных кровотечений; печеночной энцефалопатии; отечно-асцитического синдрома; бактериальных инфекционных осложнений; гепато-ренального синдрома. 4. Симптоматическая терапия 5. Ортотопическая трасплантация печени. Таблица 4 Рекомендации по интерферонотерапии при ЦП:
Объективные причины, лимитирующие проведение ИФН-терапии у больных ЦП: Частое развитие нейтро – тромбоцитопении как следствие развивающегося гиперспленизма Повышенный риск развития инфекционных осложнений Снижение массы тела Наличие портальной гипертензии Развитие анемии Проявления печеночно – клеточной недостаточности, реализующиеся, в частности, снижением уровня альбуминов, влияющих на фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных препаратов Нарушение почечного клиренса Диспансеризация пациентов с ЦП, профилактика осложнений. Диспансерное наблюдение за больными с компенсированным циррозом печени. Плановые обследования больных компенсированным циррозам печени: Осмотр — 2 раза в год. Психометрическое тестирование — 2 раза в год. Оценка статуса питания — 2 раза в год. Клинический анализ крови, в том числе тромбоциты — 2 раза в год. Лабораторные тесты активности воспалительно-некротического процесса в печени (билирубин, АСТ, АЛТ, тимоловая проба, γ-глобулины) — 2 раза в год. Лабораторные тесты функционального состояния печени (альбумин, ПТИ) — 2 раза в год. Лабораторные тесты холестаза (билирубин, щелочная фосфатаза, γ-ГТП) — 2 раза в год. Эндоскопическое исследование варикозных вен пищевода и желудка — при отсутствии варикозного расширения вен — 1 раз в 2–3 года. При варикозных венах малого размера (< 5 мм) — 1 раз в 1–2 года (при выявлении варикозных вен большого размера далее плановые исследования не проводятся). УЗИ печени, селезенки, сосудов портальной системы и венозных коллатералей — 2 раза в год. Эндоскопическое исследование желудка — по показаниям. Профилактическая терапия осложнений цирроза печени должна проводиться практически пожизненно (табл. 5). Таблица 5 Профилактическая лекарственная терапия больных циррозом печени
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||