Методическая-разработка-ДД-н. Методическая-разработка-ДД-нефр-с-ма-для-студентов-6-курса. Методическая разработка для студентов vi курса лпф ростовнаДону 2020 Тема Дифференциальная диагностика нефротического синдрома
 Скачать 32.9 Kb.
|
|
Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра внутренних болезней №2  Утверждаю: Зав. кафедрой внутренних болезней №2 проф.__________А.А.Кастанаян 17.03.2020 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТЕЧНОГО СИНДРОМА, НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА Методическая разработка для студентов VI курса ЛПФ Ростов-на-Дону 2020 Тема: «Дифференциальная диагностика нефротического синдрома». 1. Продолжительность занятия: 7 часов. 2. Цель занятия: Приобрести умение провести дифференциальную диагностику различных состояний, сопровождающихся развитием нефротического синдрома, умение определить план лечения. 3. Оснащение занятия: Пациент с первичным и вторичным нефротическим синдромом. Алгоритм дифференциальной диагностики. Таблицы, слайды. Лабораторные исследования крови, мочи. 5. Тестовые задания для контроля знаний студентов. 6. Клинические задачи для закрепления знаний, полученных в ходе занятия. 4. Содержание занятия.
5. Контрольные вопросы по теме занятия для собеседования: Этиология и патогенез нефритов. Классификация нефритов. Оценка морфологических и лабораторных показателей при нефритах. Течение, исходы, особенности развития форм нефротического синдрома. Значение пункционной биопсии почек, слизистой прямой кишки для выявления причины нефротического синдрома. Механизм развития протеинурии. Механизм развития диспротеинемии. Механизм развития гиперлипидемии. Механизм развития нефротических отеков. Изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании легких, почек, костей. Значение осложнений нефротического синдрома в его исходе. Анемический синдром при нефрите. Значение стрептококковой инфекции и хронических нагноительных процессов в развитии нефротического синдрома. Схема почечного нефрона. Принципы терапии нефротического синдрома. Осложнения глюкокортикостероидной терапии. Побочные эффекты цитостатической терапии. Профилактика нефротического синдрома. Прогноз для больного при нефротическом синдроме. 20. Врачебно-трудовая экспертиза. 6. Хронокарта занятия
7. Тесты для контроля усвоения темы занятия 1. Основные показания для назначения глюкокортикоидов при хроническом гломерулонефрите: а) нефротический синдром б) аретриальная гипертензия в) почечная недостаточность г) гематурия д) профилактика обострений 2. Для нефротического синдрома характерны все признаки, кроме: а) гипоальбуминемия б) суточная потеря белка больше 3 г/л в) изостенурия г) гиперлипидемия д) отеки 3. Определение какого показателя наиболее информативно для выявления нефротического синдрома: а) клубочковой фильтрации б) величины протеинурии в) креатинина сыворотки г) холестерина сыворотки д) канальцевой реабсорбции воды 4. Для нефротического варианта острого гломерулонефрита наиболее характерным является: а) АД 140/100 мм рт.ст. б) общий белок крови 50 г/л в) приступ инспираторного удушья г) на ЭКГ признаки перегрузки левого желудочка д) относительная плотность мочи 1010 5. Основным компонентом диеты при развернутом и нефротическом вариантах острого гломерулонефрита является: а) жидкость до 1,5 л в сутки б) суточное количество белка 150 г в) суточное количество поваренной соли 8 – 10 г г) преимущественно продукты животного происхождения д) преимущественно белки растительного происхождения 6. Ведущие признаки нефротической формы хронического пиелонефрита: а) АД 160/120 мм рт.ст. б) биохимическое исследование крови: общий белок 51 г/л, холестерин 10 ммоль/л в) ЭКГ: RV4 г) суточная протеинурия 4г 7. Какому препарату из числа диуретиков следует отдать предпочтение в лечении хронического гломерулонефрита с нефротическим синдромом: а) гипотиазиду б) фуросемиду в) альдактону г) триампуру д) гипотиазиду и альдактону 8. При каких формах хронического гломерулонефрита показан урбазон: а) гематурической б) гипертонической в) нефротической г) болезни Берже 9. Глюкокортикоидная терапия наиболее эффективна при: а) обострении хронического пиелонефрита б) обострении хронического гломерулонефрита с нефротическим синдромом в) гематурической форме хронического гломерулонефрита г) латентной форме хронического гломерулонефрита 10. Какой из перечисленных синдромов не характерен для нефротического синдрома: а) массивная протеинурия б) отеки в) макрогематурия г) гипоизостенурия д) гиперхолестеринемия 11. При какой форме хронического нефрита всегда показано назначение гепарина: а) латентная б) гематурическая в) нефротическая г) смешанная д) гипертоническая 12. Показания для назначения больным с нефротическим синдромом индометацина: а) непереносимость цитостатиков б) необходимость быстрого снижения протеинурии в) поддерживающая терапия г) выраженные отеки д) нефротический синдром с умеренной активностью воспаления 13. Показания для лечения нефротического синдрома глюкокортикоидами: а) при хроническом гломерулонефрите с почечной недостаточностью б) при хроническом гломерулонефрите нефротического типа в) при нефротическом синдроме волчаночной этиологии г) при амилоидозе почек д) при гематурической форме хронического гломерулонефрита 14. Наиболее частая причина вторичного нефротического синдрома: а) миеломная болезнь б) септический эндокардит в) амилоидоз г) сдавливающий перикардит д) геморрагический васкулит 15. механизм сверхпроницаемости мембраны клубочка для белка при нефротическом синдроме: а) повреждение ее иммунными комплексами б) повреждение антителами в) субмикроскопический нефрит г) мембранозно-пролиферативное воспаление д) активное воспалание иммунной природы 16. При нефротическом синдроме амилоидной этиологии может отсутствовать стадия : а) протеинурическая (начальная) б) олигоанурическая в) отечно-гипотоническая г) ранняя полиурическая д) азотемическая 17. Гепарин и курантил назначают при нефротическом синдроме в случае: а) латентного течения б) умеренной активности воспаления в) неэффективности глюкокортикостероидов г) склонности к тромбозам д) сочетания с гипертонией 18. Наиболее типичная составная часть мочевого осадка при нефротическом синдроме: а) лейкоцитарные цилиндры б) гемоглобиновые цилиндры в) двоякопреломляющие липоиды г) восковидные или гиалиновые цилиндры д) пиелонефротические клетки 19. Биопсия почек при нефротическом синдроме проводится с целью: а) исключения пиелонефрита б) определения типа воспаления в) выбора лекарственных средств и коррекции лечения г) исключения амилоидоза д) определения этиологии 20. Отличительный диагностический признак нефротического синдрома от застойной почки: а) преобладание отеков над асцитом б) высокая эффективность сердечных гликозидов в) гиперлипидемия г) рефрактерность к кардиотонической и диуретической терапии д) отсутствие атеросклероза аорты 21. Нефротический синдром встречается при: а) при всех типах гломерулонефрита б) диффузном токсическом зобе в) идиопатической тромбоцитопенической пурпуре г) персистирующем гепатите д) остром бронхите 22. Возможные причины гипопротеинемии при нефротическом синдроме следующие,кроме одной: а) диета бедная белком б) белковые поносы в) превращение белков в жиры г) протеинурия д) усиленный катаболизм 23. Основное диагностическое отличие нефротического синдрома от портального цирроза печени: а) отсутствие желтухи б) выраженная бледность кожных покровов в) гипергаммаглобулинемия г) отсутствие портальной гипертензии д) наличие водянки других полостей 24. Главный лабораторный признак нефротического синдрома волчаночной этиологии: а) иммунные лимфоциты в крови б) волчаночные клетки в крови в) неселективная протеинурия г) гипергаммаглобулинемия д) активные лейкоциты в моче 25. Наиболее частая причина смерти больных с нефротическим синдромом амилоидной этиологии: а) прогрессирование нефротического синдрома б) кахексия в) интеркуррентные инфекции г) прогрессирование основного заболевания д) выраженная почечная недостаточность с азотемией и уремией. 8. Ситуационные задачи: Задача №1. 49-летний геолог заболел 1,5года назад, работая в поисковой партии в тайге. После легкой простуды появилась головная боль, обширные отеки по всему телу. В течении нескольких дней почти не отходила моча, затем отеки несколько уменьшились: самочувствие несколько улучшилось. Отказался от госпитализации в местную больницу. Лечился самостоятельно мочегонными средствами без улучшения. Поступил в клинику в связи с нарастанием отеков. При осмотре бледен, лицо одутловатое. Обширные периферические отеки. Отмечается сухость кожи, снижение ее эластичности. Со стороны органов дыхания и кровообращения отклонений от нормы не обнаружено. АД 135/80 мм.рт.ст. Асцит. Печень пальпируется у края реберной дуги. При лабораторном исследовании в общем анализе мочи выявлено: белок-4г/л, лейк.-8-10 в п/зр., эрит.-30-40 в п/зр., гиал. цилиндры-25 в п/зр., зер. Цил.-3-4 в п/зр., суточная протеинурия-4,6г/сут. Общий белок 57,6г/л, А-50%. Креатинин-0,058 ммоль/л. Мочевина-3,38 ммоль/л. Из анамнеза жизни: 2 года назад перенес вирусный гепатит В. Биопсия почек: клубочки увеличены, базальные мембраны утолщены. Депозиты на наружной поверхности базальной мембраны. Вещество базальной мембраны между депозитами в виде гребенки. Расширение просвета в проксимальных отделах извитых канальцев, отек эпителия, явления зернистой дистрофии. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Какой предварительный диагноз Вы считаете вероятным? Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза? Какие лабораторные исследования необходимо выполнить при постановки окончательного диагноза? Какие при этом могут быть получены данные, характерные для постановки окончательного диагноза? Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? Какие при этом могут быть получены данные , характерные для окончательного диагноза? Сформулируйте окончательный диагноз. Укажите тактику лечения по степени важности, основываясь на окончательном диагнозе. Выпишите рецепты на рекомендуемые медикаменты. Задача №2. Больной К., 18 лет, поступил с жалобами на общую слабость, сердцебиение, быструю утомляемость, отечность лица. Считает, что данная симптоматика возникла через 2 недели после острого респираторного заболевания. В то же время отмечает, что немотивированная общая слабость, одышка смешанного характера, утомляемость периодически беспокоят в течении нескольких лет. Однако, за медицинской помощью не обращался. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Лицо одутловатое. В легких- дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс-88 в мин., напряжен. АД-130/80 мм. рт.ст. Симптом поколачивания по поясничной области сомнителен с обеих сторон. Лабораторные исследования: общий белок-50,8г/л, А-49%, креатинин-0,42ммоль/л. Общий анализ мочи: 1014, белок-3,7г/л, лейк.-5-10 в п/зр., эритр.-25-30 в п/зр., гиал. цил.-22-25 в п/зр., зер. цил.-5-6 в п/зр. Пункционная биопсия почек: (через 7 дней после поступления в стационар)-сегментарный бесклеточный склероз кстагломерулярных клубочков. Не склерозированные сегменты и не вовлеченные клубочки нормальны. Складчатость и очаговые утолщения базальных мембран. Слияние ножек подоцитов. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Какой предварительный диагноз Вы считаете вероятным? Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза? Какие лабораторные исследования необходимо выполнить при постановке окончательного диагноза? Какие при этом могут быть получены данные, характерные для постановки окончательного диагноза? Какие инструментальные методе исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? Какие при этом могут быть получены данные, характерные для окончательного диагноза? Сформулируйте окончательный диагноз. Укажите тактику лечения по степени важности, основываясь на окончательном диагнозе. Выпишите рецепты на рекомендуемые медикаменты. Задача №3. Больной С., 23 года, поступил в клинику с жалобами на отечность лица, нижних конечностей, резкую общую слабость, ноющую головную боль, головокружение, тошноту, рвоту изменение цвета мочи ( красного цвета). Заболела через 2 дня после перенесенной респираторной инфекции. Объективно: кожа и видимые слизистые бледные. Лицо одутловатое, отечность голеней и стоп. Со стороны органов дыхания и кровообращения патологии не выявлено. Пульс-82 в мин. АД-140/90 мм. рт.ст. Симптом поколачивания по поясничной области сомнителен с обеих сторон. Лабораторные исследования: общий белок-51,2г/л, А-49%, креатинин-0,052ммоль/л. Общий анализ мочи: 1012, белок-3,9г/л, лейк.-5-10 в п/зр., эрит.-15-20 в п/зр. Пункционная биопсия почек: через 7 дней после поступления больного в стационар)-клубочек без патологических изменений. Дистрофические изменения в канальцах, слияние ножек подоцитов капилляров клубочков. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза? Какие лабораторные исследования необходимо выполнить при постановке окончательного диагноза? Какие при этом могут быть получены данные, характерные для постановки окончательного диагноза? Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? Какие при этом могут быть получены данные, характерные для окончательного диагноза? Сформулируйте окончательный диагноз. Выпишите рецепты на рекомендуемые медикаменты. Задача №4. Больной Н., 42 года, поступил в клинику с жалобами на ноющие боли в поясничной области, отеки нижних конечностей, общую слабость, снижение аппетита и работоспособности, склонность к поносам, кашель с выделением небольшого количества мокроты в утренние часы. Страдает бронхоэктатической болезнью с подросткового возраста. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Отеки нижних конечностей, лицо одутловатое. Отмечается ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. На фоне коробочного звука определяются участки притупления. Дыхание жесткое. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД-110/70 мм.рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2см., эластичной консистенции. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 3см. Общий анализ мочи: 1014, белок-12г/л, лейк.-8-10 в п/зр., эритр.-15-20 в п/зр., гиал. цил. 5-7 в п/зр. Общий анализ крови: СОЭ-30мм/ч, общий белок-48г/л, А-49%, альфа-10,1%, альфа-13,2%, бета-11,6%, гамма-22,1%. Креатинин-0,048ммоль/л. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Какой предварительный диагноз Вы считаете вероятным? Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза? Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? Какие при этом могут быть получены данные, характерные для окончательного диагноза? Какие инструментальные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? Какие при этом могут быть получены данные, характерные для окончательного диагноза? Сформулируйте окончательный диагноз. Укажите тактику лечения по степени важности, основываясь на окончательном диагнозе. Выпишите рецепты на рекомендуемые медикаменты. Задача №5. Больной Ж., 24 года, поступил с жалобами на резкую общую слабость, быструю утомляемость, тошноту, отеки лица и нижних конечностей, ноющую головную боль, головокружение. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, лицо одутловатое, отечность голеней и стоп. Отмечается сухость кожи, снижение ее эластичности. Со стороны дыхания и кровообращения отклонений нет. АД-130/80 мм.рт.ст. Пульс-78 в мин., печень у края реберной дуги. При лабораторном исследовании в общем анализе мочи выявлено: 1012, белок-3,9г/л, лейк.-8-10 в п/зр., эритр.-15-20 в п/зр., гиал.цил.-8-10 в п/зр. Общий белок-48,9г/л, А-51%, креатинин-0,22ммоль/л. Пункционная биопсия почек: диффузное увеличение числа мезенгиальных клеток и матрикса, интерпозиция мезангия, удвоение и утолщение базальных мембран. Пролиферация мезангиальных клеток и увеличение мезангиального матрикса. Периферическая интерпозиция отростков мезангиальных клеток и мезангиального мембраноподобного вещества. Электронно-плотные субэпителиальные депозиты. Вопросы: Выделите следующие синдромы. Какой предварительный диагноз Вы считаете наиболее вероятным? Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза? Какие лабораторные исследования необходимо выполнить при постановке окончательного диагноза? Какие при этом могут быть получены данные, характерные для постановки окончательного диагноза ? Какие инструментальные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? Какие при этом могут быть получены данные, характерные для окончательного диагноза? Сформулируйте окончательный диагноз. Укажите тактику лечения по степени тяжести, основываясь на окончательном диагнозе. Выпишите рецепты на рекомендуемые медикаменты. 9.Практические навыки: Клиническая интерпретация результатов исследования мочи. Клиническая интерпретация результатов исследования крови на белковые фракции, общий холестерин, липопротеиды. Анализ результатов исследования иммунологического статуса. Анализ результатов исследования свертывающей системы крови. Анализ результатов кальциево-фосфорного обмена. Клиническая интерпретация результатов радионуклидного исследования почек. 10. Перечень лекарственных препаратов: преднизолон таб. 5мг, 1 мл – 30 мг азатиоприн 50мг – 1 таб. гепарин 25000 ЕД во флаконе (5 мл) р-р альбумина – 100 мл во флаконе гипотиазид – таб. 100мг лазикс 1мл – 20мг фуросемид – 40мг 1 таб. верошпирон 50 гм таб. ретаболил 1,0мл 50мг 11.Литература: 1.Обязательная: Внутренние болезни: учебник для мед. вузов + компактный диск: в 2-х т./ под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - М.: ГЭОТАР – МЕДИА, 2010, 2009. Внутренние болезни: учебник для студентов мед. вузов: в 2-х т. / под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. - М.: В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина. – М.: ГЭОТАР–МЕДИА, 2005 2.Дополнительная: Клинические рекомендации по нефрологии НОНР. 2012-2016 - http://nonr.ru/?page_id=3178 Национальные рекомендации по хронической сердечной недостаточности. РКО 2019 - https://scardio.ru/content/activities/2019/guide/K%D0%A0_%D0%A5%D0%A1%D0%9D_2019.pdf 12.Ответы на тесты: А 9. Б 18. В В 10. В 19. В Б 11. В 20. 12. Д 21. А Д 13. В 22. В Б,Г 14. В 23. Г Б 15.Д 24. Б А,В 16. В 25. Г 17. Г 13. Ответы на задачи: Задача 1. Нефротический, мочевой синдром. Амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз, сердечная недостаточность, цирроз печени. Хронический диффузный гломерулонефрит, нефротическая форма. ХПН0. Холестерин, триглицериды, суточная протеинурия >3,5 г/л. Анализ мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому, проба Реберга. Нарастание содержания триглицеридов и холестерина в плазме крови. Проба по Нечипоренко- гематурия, цилиндурия. Проба по Зимницкому-концентрационная функция сохранена. Проба Реберга-снижение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Внутривенная урография, сцинтиграфия и изотопная ренография, биопсия почки. Деформации не происходит, внутривенная урография выявляет нарушения продинамики. Сцинтиграфия -снижение наполнения изотопа. Изотопная ренография показывает изменения, носящие симметричный характер в секреторной и экскреторной фазах. Данные биопсии соответствуют морфологической классификации хронического гломерулонефрита. Хронический мембранозный нефрит, нефротическая форма, обострение ХПН0. Адекватного лечения нет. Можно использовать 4-компонентную терапию, стероиды, алкилирующие цитостатики, антикоагулянты и антиагреганты. Рецепты. Задача 2. Нефротический, мочевой синдромы. Хронический диффузный гломерулонеырит, нефротическая форма. ХПН1. Амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз, сердечная недостаточность, цирроз печени. Холестерин, триглицериды. Анализ мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому, проба Реберга. Нарастание содержания триглицеридов и холестерина в плазме крови. Проба по Нечипоренко-гематурия, цилиндрурия. Проба по Зимницкому-концентрационная функция почек сохранена. Проба Реберга- снижение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Внутривенная урография, сцинтиграфия и изотопная ренография, биопсия почки. Деформаций не происходит, внутривенная урография выявляет нарушения уродинамики. Хронический фокальный гломерулосклероз, нефротическая форма, обострение ХПН1. Алкилирующие цитостатики, глюкокортикостероиды. Рецепты. Задача 3. Нефротический. Хронический диффузный гломерулонефрит, нефротическая форма, обострение ХПН1. Амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз, сердечная недостаточнось, цирроз печени. Холестерин, триглицериды. Анализ мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому, проба Реберга. Нарастание содержания триглицеридов и холестерина в плазме крови. Проба по Нечипоренко-гематурия, цилиндрурия. Проба по Зимницкому-концентрационная функция почек сохранена. Проба Реберга- снижение клубочковой фильтрации и канальциевой реабсорбции. Внутривенная урография, сцинтиграфия и изотопная ренография, биопсия почки. Деформаций не происходит, внутривенная урография выявляет нарушения продинамики. Хронический мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, нефротическая форма, ХПН1. Комплексная цитостатическая терапия. Рецепты. Задача 4. Нефротический, мочевой, гепато- и спленомегалия. Броххоэктатическая болезнь. Вторичный амилоидозпочек, нефротическая стадия. ХПН0. Хронический гломерулонефрит, парапротеинемический нефроз, диабетический гломерулосклероз, хроническая сердечная недостаточность. Холестерин, В-лимфоциты, Ig Y , IgM. Повышение содержания холестерина, увеличение уровня В-липопротеидов, снижение содержания Ig Y, повышение уровня Ig M. Пункционная биопсия почек, прямой кишки, десны, других органов. Биопсия почек: характерные фибриллы амилоида на наружной стороне мембраны «шипов». Бронхоэктатическая болезнь. Вторичный амилоидоз почек, нефротическая стадия. ХПН0. Радикальное лечение основного заболевания. НПВС, препараты 4-аминохинолинового ряда. Рецепты. Задача 5. Нефротический. Хронический диффузный гломерулонефрит, смешанная форма, обострение ХПН1. Диабетический гломерулосклероз, сердечная недостаточность, амилоидоз почек, цирроз печени. Холестерин, триглицериды. Анализ мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому, проба Реберга. Нарастание содержания триглицеридов и холестерина в плазме крови. Проба по Нечипоренко-гематурия, цилиндрурия. Проба по Зимницкому- концентрационная функция почек сохранена. Проба Реберга-снижение клубочковой фильтрации и канальциевой реабсорбции. Внутривенная урография, сцинтиграфия, изотопная ренография, биопсия почки. Деформаций не происходит, внутривенная урография выявляет нарушения уродинамики, сцинтиграфия-снижение накопления изотопа, изотопная ренографияпоказывает изменения, носящие симметрический характер в секреторной и экскреторной фазах. Данные биопсии соответствуют морфологической классификации хронического гломерулонефрита. Хронический мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, нефротическая форма, обострение ХПН1. Комплексная цитостатическая терапия. Рецепты. |