Аллергия. Методическая разработка к клиническому практическому занятию для студентов 6 курса специальности 31. 05. 02. Педиатрия по учебной дисциплине по выбору Клиническая иммунология, аллергология
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации «Утверждаю» Заведующий кафедрой Иммунологии с курсом ДПО д.м.н., профессор, Барычева Л.Ю. «31» августа 2020 МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА к клиническому практическому занятию для студентов 6 курса специальности 31.05.02. Педиатрия по учебной дисциплине по выбору «Клиническая иммунология, аллергология» Тема 8. Лекарственная аллергия (ЛА). Тема 9. Анафилаксия Занятие 5. Лекарственная аллергия (ЛА). Анафилаксия Обсуждена на заседании кафедры иммунологии с курсом ДПО «31» августа 2020 Протокол №1 Методическая разработка составлена зав. кафедры иммунологии с курсом ДПО Барычевой Л.Ю. г. Ставрополь, 2020 2 1. Цель: студентам необходимо овладеть учебной программой данного занятия и научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача. Состоит в формировании знаний о этиопатогенезе, клинических формах, диагностике, лечении, профилактике лекарственной аллергии, а также неотложной помощи при острых аллергических заболеваниях. 2. Формируем компетенции: общепрофессиональных (ОПК): способность к оценке морфо-функциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач (ОПК-9); профессиональных (ПК): готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК-5); способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами (ПК-8). 3. Учебные вопросы занятия: 1. Этиопатогенез ЛА. 2. Клинические формы ЛА, диагностика, лечение, профилактика. 3. Анафилаксия, клинические проявления. 4. Неотложная помощь при острых аллергических заболеваниях. 4. Материально-техническое обеспечение: 1. учебные аудитории, оснащенные, телевизорами, ноутбуками, презентациями в соответствии с темой занятий; 2. лаборатория СККДЦ; 3. компьютерный класс; 4. мультимедийные презентации к лекции по теме: «Неотложная помощь при острых аллергических заболеваниях»; мультимедийные материалы к практическим занятиям по темам: «Лекарственная аллергия (ЛА)», «Анафилаксия»; 5. тестовые задания по изучаемой теме; 6. интерактивные задачи выходного контроля. 5. Теоретическая часть (аннотация): По определению ВОЗ – нежелательные реакции на лекарства (НРЛ) – любые вредные и нежелательные реакции, возникающие в результате применения лекарственных средств (ЛС), назначенных для лечения или профилактики, что позволяет прогнозировать риск от повторного применения ЛС. Эпидемиология: Распространенность НРЛ колеблется от 7 до 15% от всех случаев применения, примерно у 5% – это лекарственная аллергия (ЛА). Атопические болезни утяжеляют протекание ЛА. Частоту ЛА увеличивают вирусные инфекции (чаще встречаются у молодых женщин). Основная летальность обусловлена анафилаксией и синдромом Лайела. НРЛ часто вызывают антибиотики, местные анестетики, НПВС, вакцины, сыворотки, йодсодержацие препараты. Большинство реакций обусловлено токсическими и псевдоаллергическими механизмами. Предсказуемые реакции, могут возникнуть у любого пациента: 3 Передозировка – превышение дозы ЛС. Парацетамол, витамин А при передозировке вызывают поражение печени. Местные анестетики при передозировке снижают системное АД. Побочные эффекты обусловлены свойствами ЛС, применяемым в терапевтической дозе в рамках фармакологического действия. Лидокаин способен вызвать тошноту, головокружение и пр. Вторичные непрямые эффекты, опосредованные приемом ЛС (изменения нормальной флоры после действия антибиотика). Взаимодействие между препаратами. Бета-адреноблокаторы повышают вероятность развития брадикардии и гипотензии при приеме лидокаина. Макролиды увеличивают в крови уровень препаратов, метаболизируемых в системе цитохрома `P450 (теофиллин, противогрибковые средства). Непредсказуемые реакции обусловлены индивидуальной непереносимостью ЛС из- за дефицита ферментов и других особенностей организма и независящие от известных фармакологических свойств препарата (идиосинкразия). Псевдоаллергия – развивается без участия специфических реакций образования IgE и предшествующей сенсибилизации. Обычно это прямая активация тучных клеток метаболитами ЛС и выброс медиаторов, активация системы комплимента с образованием анафилотоксинов, ингибирование ЦОГ и образование лейкотриенов. Лекарственная аллергия (ЛА) – повышенная чувствительность организма к лекарственному средству (ЛС), в развитии которой участвуют иммунные механизмы. Признаками ЛА являются: возникновение от минимальных количеств ЛС, симптомы проявляются в виде классических аллергических заболеваний и не напоминают фармакологическое действие ЛС. После первого контакта обычно проходит 5-7 суток (исключение скрытая сенсибилизация) и симптоматика повторяется при повторных введениях причинно значимого ЛС или аналога со сходной химической структурой. По клиническим проявлениям это могут быть общие (системные) и местные реакции. Системные реакции – анафилаксия, острые дерматозы, cывороточная болезнь, системный лекарственный васкулит, лекарственно-индуцированный волчаночный синдром, лекарственная лихорадка, синдром лекарственной гиперчувствительности. Местные реакции – изолированное поражение органов дыхания, кроветворения и кровообращения, желудочно-кишечного тракта, поражения мочевой и нервной системы. Отдельно стоит выделить кожу (макулопапулезные экзантемы, крапивница и ангиоотек, аллергический кожный васкулит, контактный аллергический дерматит, фиксированная эритема и другие фиксированные токсидермии, многоформная экссудативная эритема, фотодерматиты, феномен Артюса-Сахарова). Этиология: большинство ЛС это низкомолекулярные вещества, поэтому они не могут являться истинными аллергенами. Аллергенные свойства ЛС, с молекулярной массой менее 1 кДа, приобретают после связывания с белками – это гаптены. ЛС более 5 кДа – истинные аллергены. Следует помнить о возможности перекрестных реакций между различными ЛС, имеющими сходную химическую структуру. Например местные анестетики и сульфаниламиды (бисептол, альбуцид, бактрим, ингалипт). Патогенез ЛА зависит от химических свойств и молекулярной массы ЛС. Развиваются разнообразные иммунологические реакции ГНТ и ГЗТ по Джеллу и Кумбсу. Классификация ЛА в зависимости от механизма развития Тип Реакции Клинические проявления Время развития ЛС I IgE- опосредованные Анафилактический шок, крапивница, От нескольких минут до 60 минут Пенициллины, цефалоспорины, 4 (ГНТ) ангиоотек, бронхоспазм, ринит, конъюнктивит (редко через 1-6 часов) после последнего приема ЛС сыворотки, пиразолоны, миорелаксанты II Цитотоксически е реакции Цитопения Через 5-15 дней после начала приема ЛС Метилдопа, пенициллины, фенитоин, гидралазин, прокаинамид III Иммуно- комплексные реакции Сывороточная болезнь / крапивница, феномен Артюса, васкулит Через 7-8 дней при сывороточной болезни/крапивниц е, феномене Артюса. Через 7-21 день после начала приема ЛС при васкулите Пенициллины, сульфаниламид ы, сыворотки, вакцины, пиразолоны, НПВС, анестетики и др. Г ЗТ ( IV ) IV a Th1 (ИФНγ) активация макрофагов Экзема. Контактный аллергический дерматит. Через 1-21 день после начала приема ЛС Пенициллины, сульфаниламид ы, фторхинолоны, стрептомицин, анестетики, металлы и их соединения, противосудорож - ные препараты IV b Th2 (ИЛ-4, ИЛ- 5) Макулопапулезная экзантема От 1 до нескольких дней после начала приема ЛС. DRESS Через 2-6 недель после начала приема ЛС IV с Цитотоксически е Т-клетки (перфорин, гранзим В, FasL) Макулопапулезная экзантема, ССД/ТЭН, пустулезная экзантема Через 1-2 дня после начала приема ЛС при фиксированной эритеме. Через 4- 28 дней после начала лечения при ССД/ТЭН IV d Т-клетки (IL- 8/CXCL8) Острый генерализованный экзантематозный пустулез Через 1- 2 дня после начала приема ЛС, но может быть и позже Клинические проявления. Разнообразная клиника в зависимости от эффекторного органа. До 75% составляют различные экзантемы. Крапивница (I, III) – яркая выступающая на поверхности кожи уртикарная (волдырная и эритематозная) сыпь с выраженным зудом, мигрирующая, сливная, исчезающая в течение 24-48 часов без следов. Иногда сочетается с ангионевротическим отеком (АО). АО – безболезненный остро развивающийся отек кожи и подкожной клетчатки, связанный с увеличением проницаемости сосудов. Аллергический контактный дерматит (IV) – гиперемированные папуло- сквамозные иногда булезные высыпания в месте аппликации ЛС, часто с зудом (латекс, мази). 5 Аллергический васкулит (III) – характерные признаки: возраст более 16 лет, появление на коже экзантемы в виде пальпируемой геморрагической сыпи, пятнисто- папулезной сыпи, не проходящей более 24 часов, связь с приемом ЛС, при биопсии - нейтрофилы вокруг венул и артериол. Часто сочетается с системными поражениями – лихорадкой, артралгий, миалгией, головной и абдоминальной болью. Фиксированная эритема (IV) – остро возникающая в одном и том же месте рецидивирующая зудящая сыпь в виде четко очерченных эритематозных бляшек, бул. Возникает через 2 часа, продолжается 2-3 недели оставляет после себя поствоспалительную пигментацию. Фотодерматит (IV) – под действием УФ лучей ЛС превращается в иммунологически активное соеденение. Клинически распространенная эритематозная экзантема на участках тела подверженных солнечному облучению (обычно лицо, руки, зона декольте, шея). Феномен Артюса – Сахарова (III) – местная реакция, проявляющаяся в образовании абсцесса в месте введения ЛС. Над местом введения – гиперемия. В полости абсцесса – жидкий стерильный гной, возникает с 7-9 суток или через 1 -2 месяца со времени введения. Узловатая эритема (IV) – симметричные болезненные подкожные узлы красноватого цвета обычно на конечностях, чаще голени, болезненные, могут сопровождаться субфебрилитетом, Многоформная эксудативная эритема (IV) – зудящие макулопапулезные высыпания преимущественно на туловище, внезапно появляющиеся через 7-10 дней от начала приема ЛС. Могут трансформироваться в синдром Стивенса-Джонсона или Лайелла – жизнеугрожающие эксфолиативные заболевания кожи, для которых характерны буллезные поражения кожи и слизистых. Сыпь сочетается с общими системными проявлениями – лихорадкой, полиорганными нарушениями, вторичным инфицированием кожи. Так же возможны другие полиморфные реакции кожи (высыпания 9 дня, лихеноидные высыпания, эритродермия) и со стороны других систем организма: анемии, тромбоцитопении, лекарственно-обусловленный волчаночный синдром, респираторные обструкции верхних и нижних дыхательных путей, легочные эозинофиллии, пневмониты, иммунные гепатиты, вторичные нефриты и прочее. Анафилаксия – это жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности. Анафилаксия развивается через минуты – часы после введения и требует 2 или более признаков. Признаки: 1. Поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, небного язычка. 2. Респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия). 3. Внезапное снижение артериального давления (АД) и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, паралича сфинктеров. 4. Персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты. Иногда анафилаксия протекает в виде изолированного снижения АД более чем на 30% от исходного значения, в исходе – анафилактический шок. Диагностика. Все глобальные консенсусы предлагают начинать с анамнеза. При развитии НРЛ, выясняется препарат и сочетание его с другими ЛС, доза, метод введения, время развития НРЛ после первого\последнего приема, клинические проявления НРЛ, предшествующие реакции на препарат, перекрестная чувствительность, какие препараты переносил хорошо. 6 Многообразие патогенетических механизмов ЛА говорит о том, что нет универсального теста, позволяющего предсказать НРЛ или ЛА. Известны типичные механизмы развития реакций и есть различные тесты, указывающие на возможность ЛА. Практически все тесты недостаточно чувствительны. Нельзя выставлять диагноз ЛА на основе лабораторных тестов. Отрицательный тест на ЛА не исключает появление лекарственной аллергии и нежелательной реакции на лекарства. Практически все тесты являются верифицированными, но недостаточно валидизированными. Тесты in vivo 1.Кожные тесты. Прик-тесты и внитрикожные тесты применяются при IgE зависимых реакциях. Патч-тесты показаны при реакциях замедленного типа с участием T- лимфоцитов. Кожные тесты проводят только со стандартными лекарственными аллергенами. Их чувствительность 70-90%. Однако, коммерческие тест-системы разработаны лишь для бетта-лактамных антибиотиков. Следует подчеркнуть, что юридическое право проводить тесты с лекарственными аллергенами имеет лишь врач-аллерголог в условиях аллергологического кабинета, оборудованного средствами для оказания медицинской помощи при анафилаксии. 2.Провакационные тесты. В зависимости от вида ЛС и способа его введения различают назальный, конънктивальный, подъязычный и пероральный провакационные тесты. При подъязычном тесте аллерген наносят на слизистую подъязычной области (1/8- 1/4 табл. или 2-3 кап. р-ра) на 5-10 мин. Затем остаток препарата извлекается и рот прополаскивается физиологическим раствором. При положительной пробе появляется отек слизистой, гиперемия, зуд. 3.Градуированная провокация. Принцип – введение малых доз ЛС до достижения терапевтической дозы с определением необходимого интервала времени. Проводится только аллергологом в условиях специализированного кабинета, оборудованного противошоковым набором. При подготовке следует оценить риски, убедиться в неинформативности других методов, отсутствии альтернативных лекарственных препаратов и получить письменное согласие пациента на тест. Провокация не проводится если ранее в анамнезе были пузырчатые высыпания, эксфолиативные сыпи, васкулиты, анафилактический шок, органоспецифические проявления ЛА (пневмонит, неврит, гепатит, СКВ). Тесты « in vitro» (лабораторная диагностика) IgE специфический к ЛС. Определяется для ограниченного перечня ЛС, обладающих высокой молекулярной массой и являющихся истинными аллергенами (бета – лактамы, инсулины, желатин). Тест активации базофилов при ГНТ и неаллергической гиперчувствительности (метод проточной цитометрии). Определение уровня триптазы и гистамина для определения анафилаксии (триптаза повышается через 1-2 часа после развития анафилаксии). Реакция бласттрансформации лейкоцитов для диагностики замедленных реакций. Тест Кумбса, определение компонентов комплемента, антиядерных (ANA) антител, антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) при специфических органных поражениях. Местные анестетики – большинство НРЛ при применении местных анестетиков связано с вегето-сосудистыми нарушениями. Истинные проявления ЛС встречаются нечасто. Возможны псевдоаллергические реакции на сульфиты и парабены, входящие в состав некоторых анестетиков в качестве консервантов. Особенностью анестетиков 7 являются узкий интервал между максимальной терапевтической и минимальной токсической дозами, поэтому даже незначительное превышение дозы может привести к токсическим эффектам. Существуют 2 группы анестетиков – эфиры парааминобензойной кислоты – имеют перекрестные антигенные свойства: безокаин (анестезин), бутамбен, кокаин, прокаин (новокаин), тетракаин. 2 группа – амиды и др. соединения – нет перекрестных реакций между собой и препаратами 1 группы: бупивакаин (лидокаин, маркаин, анекаин), мепивакаин (скандонест), дибукаин, промокаин, артикаин (ультракаин, септонест), тримекаин, пиромекаин (бумекаин). Хирургам и терапевтам, применяющим местную анестезию или разведение антибиотиков анестетиками следует учитывать выбор анестетика при оценке вероятности ЛА. Профилактика ЛА. К профилактическим мерам ЛА относится тщательный сбор фармакологического анамнеза, применение ЛС по показаниям. При назначении ЛС необходимо избегать полипрагмазии, использовать рациональный способ введения, соответствие дозы возрасту, весу. Обязательно наличие противошоковых наборов в кабинете стоматолога. В случае необходимости врач должен уметь провести неотложные мероприятия пациенту с аллергией на ЛС. Для профилактики псевдоаллергии – гистаминолибераторы (йодсодержащие ЛС, ванкомицин) вводятся медленно. За 30 мин до введения проводят премедикацию – преднизолон 30-60 мг или дексаметазон 4-8 мг + хлорпирамин 0,2 % или клемастин 0,1% 1- 2 мл в\м. При истинных IgE- зависимых реакций на ЛС премедикация слабо эффективна. Профилактика повторной аллергической реакции. Не назначают ЛС, которое вызвало иммунную реакцию. Так же не применяют метаболиты ЛС, комбинированные препараты, содержащие данное ЛС, коммерческие препараты с одинаковым МНН. Учитывают перекрестную чувствительность препаратов (например анестетики группы эфиров бензойной кислоты). Препарат, вызвавший НРЛ указывается на истории болезни, больной предупреждается о возможности развития НРЛ при повторном применении. Лечение Начало терапии с отмены причинно значимого препарата и сходных ЛС с учетом перекрестной чувствительности. Лечение ЛА в соответствии с клиническими проявлениями. Неотложная помощь при аллергических болезнях в терапевтической практике Цель любой неотложной терапии – купирование вострого состояния и поддержание витальных функций. Основные принципы – максимально эффективно и быстро, с помощью доступных в реальной практике препаратов оказать помощь больному. Крапивница (К) – острая реакция, сопровождающаяся появлением волдырной зудящей, несимметричной распространенной сыпи, исчезающей в течение 24-28 часов. К. может быть началом ангиоотека, анафилаксии, эпидермального некролиза. Поэтому при появлении сыпи, должны быть предприняты действия, направленные на предотвращение грозных осложнений – ангиоотека дыхательных путей. Легкая и среднетяжелая крапивница (до 20-50 элементов/сут + невыраженный зуд) не сопровождается обструкцией дыхательных путей, гемодинамическими нарушениями и может быть купирована применением перорального антигистаминного препарата 2 поколения. Предпочтительны активные метаболиты – дезлоратадин, левоцитеризин по 5 мг/сут, возможен прием сублингвальных форм эбастина (кестин 20 «быстрое растворение»), обладающих удвоенной дозой препарата в таблетке. 8 Более тяжелые формы крапивницы, начинающиеся с появления генерализованной сыпи, появления отека мягких тканей лица, языка требуют введения: 1. Преднизолон 30-60 мг или дексаметазон 4-8 мг в/в или в/м на сроки до 3–6 суток 2. Хлорпирамин (супрастин) 0,2% или клемастин (супрастин) 0,1% 1-2 мл в/м или в/в, для лиц старше 18 лет возможно введение хифенадина (фенкарол) 20 мг в/м. 3. После купирования острой реакции целесообразен переход на пероральные формы, дезлоратадин 5 мг/сут (эриус, дезал, лодестин), левоцитеризин 5 мг/сут(ксизал, супрастинекс, глинцет), эбастин 10-20 мг\сут (кестин) прочие неседативные препараты 2 поколения. При оказании неотложной помощи следует контролировать артериальное давление и внешнее дыхание, помня о том, что антигистаминные 1 поколения снижают артериальное давление, особенно у пожилых пациентов. Показания к госпитализации при крапивнице – это отсутствие ответа или недостаточный эффект амбулаторного лечения или угрожающие жизни осложнения АО: асфиксия, отек языка, отек верхних дыхательных путей и острый живот. Ангиоотек (А.) – реакция организма в виде внезапно возникающего локализованного отека кожи и слизистых. Различают 3 вида ангиоотека: А., связанный с выбросом гистамина, брадикининовые А. и смешанные формы. Аллергический ангиоотек – горячий, гиперемированный, сочетается с крапивницей, с зудом, быстро развивается (минуты - часы) и быстро купируется, редко приводит к смерти. Терапия ангиоотека аллергического генеза принципиально не отличается от крапивницы. Аналогично вводится ГКС, антигистаминные препараты. Обеспечивается проходимость дыхательных путей и контролируется артериальное давление. В случае обструкции дыхательных путей, стремительном, прогрессирующем отеке целесообразно ввести эпинефрин (адреналина гидрохлорид 0,1%) взрослым 0,2–1 мг, детям 0,1–0,5 мг подкожно. N.B. Следует помнить что сочетание ангиоотека с крапивницей, бронхоспазмом, болями в животе, дефекацией, микцией, кровянистыми выделениями из влагалища – являются признаками анафилаксии. Наследственный ангионевротический отек гортани. В пользу этого вида отека говорит постепенное развитие (часы-дни) мягкого отека, без зуда, часто с болезненностью, жжением, наличие семейного анамнеза отеков (особенно гибель родственников от отеков гортани), частые госпитализации с клиникой острого живота (без патологии брюшной полости), связь отека с уколом, травмой, ударом, развитие отека без крапивницы. Учитывая, что основным медиатором при отеках, связанных с наследственным дефицитом комплемента является брадикинин, введение антигистаминных и ГКС обычно малоэффективно. Алгоритм терапии наследственного ангиоотека (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ангиоотека. М., 2013) Перед стоматологическими вмешательствами, перед проведением инвазивных методов обследования (например пункции, эндоскопии, малые амбулаторные операции) в случае наличия у больного НАО (наследственного ангионевротического отека) больному показана премедикация. За 2 сутки до проведения манипуляции и 2 суток после: 1. транексамовая кислота в дозировке 1 г 4 р/сут (троксаминат, транексам таб. 250 №10, 20,30,50, или в\в 10-15 мг/кг – транексам 50 мг/1 – 5 мл №5), 9 2. илиаминокапроновая кислота внутрь по 4 г 4 р/сут (р-р для инфузий аминокапроновой к- ты 50мг/1 – 100, 250, 500 мл) за 6 суток до и в течние 3 сут. после показано введение даназола 600мг/сут. (данол, дановал, даназол капс. 100 мг № 60, 100). Также вводят 250-300 мл нативной плазмы, эпсилон-аминокапроновую кислоту 10-15 г/сут ли 500 ЕД С1 – ингибитора комплемента (беринерт). Рекомендуемые схемы неотложной фармакотерапии НАО (старше 12 лет) Показание Препарат Режим применения Отеки любой локализации, кроме головы, шеи и брюшной полости ε -Аминокапроновая кислота внутрь 16 г (по 4 г 4 раза в сутки); в/в 150-200 мл 5% р-ра. Транексамовая кислота внутрь по 1 г 4 раза в сутки; в/в 10-15 мг/кг Нативная или свежезамороженная плазма в/в 250 мл Фуросемид в/в 40-80 мг Отеки в области головы и шеи, абдоминальный синдром Икатибант (Фиразир)- детям до 18 лет противопоказан п/к 1 мл (10 мг), при неэффективности повторить инъекцию через 6 ч Ингибитор С1 – эстеразы человеческой(беринерт) 500 ЕД. при необходимости через 2 ч дозу можно повторить Нативная или свежезамороженная плазма в/в 250 мл (до 500 мл) Фуросемид в/в 40-80 мг Анафилаксия (А.) Анафилактический шок (АШ) – острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики. Как правило, развивается как нежелательная реакция на введение лекарственных препаратов, вдыхание частиц латекса и пр. Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, характеризующееся проявлениями обратимой бронхиальной обструкции. Обострение представляет собой эпизод нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства заложенности в грудной клетке или комбинацию этих симптомов. Ключевыми мероприятиями при БА являются повторные ингаляции короткодействующих бета агонистов, кислородотерапия и применение системных глюкокортикостероидов. Учитывая стандартный набор препаратов, имеющийся в наборах неотложной терапии, можно предложить следующий алгоритм лечения. Легкий приступ астмы – характеризуется небольшой одышкой при нагрузке, ходьбе, речь не нарушена, дыхание без участия вспомогательных мышц, тахипноэ, умеренная тахикардия до 100, ПСВ до 80%. 10 Подобные приступы купируют ингаляциями бронхолитика короткого действия (сальбутамол) или комбинацией бронхолитика и холиноблокатора (беродуал) в виде монотерапии. Применяют повторяющиеся дозы по 2 – 4 - 10 спрея каждые 20 минут в течение первого часа, затем 2-4 дозы ДАИ каждые 3-4 часа. Если у больного назначена терапия в режиме SMART– моноингалятором комбинации формотерол + будесонид или формотерол+бекламетазон (симбикорт, фостер), возможен повторный прием этих препаратов при появлении респираторных симптомов. Если требуется прием препарата чаще чем 1 раз в 3 часа, целесообразно перейти на КДБА. Среднетяжелый приступ БА характеризуется одышкой при разговоре, говорит короткими фразами, больной предпочитает сидеть, психомоторное возбуждение, тахипное до 30, при аускультации свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха. возможны дистанционные хрипы. Отмечается тахикардия до100-120, обычно в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы, ПСВ после первого введения бронхолитика менее 80, но более 60% от индивидуальной нормы. Тяжелый приступ астмы – одышка в покое, положение ортопноэ (сидя наклонившись вперед, с упором для рук). Сознание присутствует, психомоторное возбуждение может смениться угнетением, тахипноэ более 30, тахикардия более 120, громкие свистящие хрипы при аускультации, низкие показатель ПСВ (менее 60% от нормы). Терапия приступа БА начинается с первичной оценки состояния и вызова бригады скорой помощи. После обеспечения удобной позы и проходимости дыхательных путей (освобождение полости рта) начинается лекарственная терапия. Настоятельно рекомендуется измерение ПСВ, полезно измерение сатурации O 2 и не рекомендуется в рутинных случаях измерение газов крови, рентгенография ОГП. 1. Кислородотерапия (ингаляция увлажненного кислорода до достижения сатурации SO2> 90%, у детей 95%). Отсутствие прибора измеряющего сатурацию не должно быть препятствием для назначения кислорода. 2. Ингаляция КДБА – короткодействующего β-агониста (сальбутамол 100 мкг по 2 вдоха) каждые 20 мин в течение часа. При отсутствии эффекта можно перейти на небулайзерное введение комбинации КДБА+ипратропий бромид (беродуал) непрерывно в течение первого часа. 3. Ввести системные ГКС (преднизолон 1мг\кг в среднем 60 мг или дексаметазон 8 мг в/в или в/м) на 5-7 суток. Возможен пероральный прием 50 мг\сут по преднизолону, при тяжелом состоянии, диспноэ, рвоте вводят внутривенно. Оценить эффект в течение часа, при положительном эффекте продолжить контроль состояния больного. При неэффективности рассмотреть возможность введения альтернативных препаратов, которые рутинно не рекомендованы. Адреналин – показан при анафилаксии 0.3 – 0.5 мл п\к или в\м. Аминофиллин (эуфиллин) – 5-6 мг\кг на 10 – 20 мл NaCl в\в струйно в течение 20 мин, дале переход на поддерживающие дозы. Надо учитывать низкую широту терапевтического действия эуфиллина и возможность развития тяжелых побочных эффектов. Магнезия – применять только у больных с очень низким ПСВ (25-30%) – в\в 2 г в течение 20 мин или сальбутамол небулизированный 2.5 мг\2.5 можно развести в изотоническом растворе сульфата магния и продолжить ингаляции. Гелиево-кислородная смесь – не рекомендована. Антибиотики – не рекомендованы. Антилекотриены – не рекомендованы. Комбинации формотерола\ГКС – нет преимущест перед КДБА+преднизолон. 11 Седативные – угнетают дыхательный центр, избегать назначения. Наиболее частой ошибкой на этом этапе является введение антигистаминных препаратов. Применение антигистаминных средств 1 поколения парентерально категорически не показано. Эти ЛС обладают холинергическим и снотворным действием, угнетают ЦНС, а следовательно и дыхательных центр, вызывают сухость слизистых, мокрота становится более вязкой. Следующая ошибка – применение бронхолитика в малых дозах. Больной может получить до 10 ингаляций препарата в течение первого часа. В тяжелых случаях ингаляции повторяют каждые 2 минуты. При легком и среднетяжёлом приступе можно использовать дозированные аэрозоли через спейсер, при тяжелых приступах используют препараты в небулайзерной форме, в этом случае возможно длительное распыление препарата в течение 5-15 минут. Следует принять во внимание разную переносимость КДБА у пациентов, существует опасность тахикардии особенно у лиц с заболеваниями ССС. При развитии тахикардии, тремора доза должная быть уменьшена или препарат отменен. Второй этап неотложной помощи – повторная оценка состояния, определение степени тяжести приступа, при улучшении в течение 1-2 часов – динамическое наблюдение в амбулаторных условиях, при ухудшении – госпитализация, назначение стероидов, терапия в условиях специализированного отделения. Подводя итог, хотелось бы отметить, что часто причина возникновения неотложных состояний у атопиков лежит в небрежном сборе анамнеза, назначении препаратов из одной фармакологической группы у сенсибилизированного пациента. Полипрагмазия, сезон цветения причиннозначимых растений, острые заболевания и обострения хронических повышают риск неспецифической гистаминолиберации после введения ЛС. Анафилаксия (А.) Анафилактический шок (АШ) – острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (согласно международным рекомендациям (WAO): снижение систолического артериального давления ниже 90 мм.рт.ст или на 30% от исходного уровня), приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах. В зависимости от преобладания симптомов АШ выделяют: типичный вариант – гемодинамические нарушения в сочетании с бронхоспазмом, крапивницей, ангиоотеком, гемодинамический, асфиксический, абдоминальный и церебральный варианты. Профилактика – тщательный сбор анамнеза, настороженность в отношении пациентов с атопическими заболеваниями, предшествующими реакциями на лекарственные препараты, на укусы насекомых. Кабинеты оборудуются противошоковыми наборами и инструкциями по их применению, персонал должен быть обучен навыкам оказания помощи при анафилаксии. Не делать! – провокационные пробы с лекарственными препаратами (подъязычная, конъюнктивальная, подкожная), пробы выполняет аллерголог!Не применять препараты, на которые уже была реакция или перекрестно реагирующие вещества, избегать полипрагмазии, назначать препараты строго по показаниям. Перед плановыми вмешательствами возможно проведение премедикации – за 30 мин до манипуляции вводят преднизолон 30-60мг /дексаметазон 4- 8 мг + клемастин 0.1%/хлорпирамин 0.2% 1- 2 мл Клиника. Жалобы: Возникновение у пациента шума в ушах, чувства страха, тревоги, озноба, схваткообразных болей в животе, головокружения, спутанности сознания. Кожа: крапивница, ангиоотек, зуд кожи, затем цианоз, бледность, холодный пот. ССС: нарушение ритма, гипотония, острая сердечная недостаточность. 12 Дыхательная система: одышка, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отек дыхательных путей (возможно развитие асфиксии при отеке гортани), ринит. ЦНС: нарушение мозгового кровообращения, судороги. Нарушения в других органах и системах: рвота, непроизвольная дефекация, мочеиспускание, метроррагия. Лабораторное подтверждение АШ – определение уровня сывороточной триптазы через 15 – 120 минут, гистамина через несколько часов после развития первых симптомов. Определение триптазы предпочтительнее. Протокол лечения АШ адаптировано из федеральных клинических рекомендации по анафилактическому шоку 2013 (неотложные мероприятия). При лечении анафилактического шока скорость оказания помощи является критическим фактором. Препарат выбора – раствор адреналина гидрохлорида 0,1%, все остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия (антигистаминные препараты не вводить, снижают АД!). Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при АШ. 1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм. В случае введения ЛС, выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Приложить лед к месту инъекции ЛС. 2. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента. Немедленно начинать выполнять пункты 4, 5, 6. 3. Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь (если Вы вне медицинского учреждения). 4. Как можно быстрее ввести в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) взрослым (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 млг), для детей – расчет 1 млг/кг веса максимум – 0,3 мл (В). При необходимости – введение адреналина можно повторить через 5-15 минут. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина. 5. Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу. 6. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (6-8 л/мин.) (по показаниям). 7. Наладить внутривенный доступ. Если препарат вводился в/в, то необходимо сохранить доступ. Вводить 1-2 литра 0,9% раствора хлорида натрия (то есть для взрослого 5-10 мл/кг в первые 5-10 минут; для ребенка – 10 мл/кг). 8. Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной реанимации. Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям – 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки – 2:30. 9. Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации. Транспортировать больного в отделение реанимации. Тактика лечения анафилаксии на этапе стационарной медицинской помощи. При стационарном лечении – при неэффективности - 1. Адреналин – в\в струйно 1 мл +10 мл физ.р-ра – дробно за 5-10 минут илив\в капельно адреналин 1 мл + 100 физ. раствора – 30-100 мл\ч в зависимости от эффекта или побочных действий. 13 2. При неэффективности адреналина норадреналин 2-4 мг (0.2% 1-2 мл) + 500 мл глюкозы или физ.раствора 4-8 мкг\мин (т.е 1 – 2 мл\мин). 3. или допамин400 + 500 + 500 мл глюкозы 5% или физ. раствора – 2-20 мкг\мин – титруя скорость до сист. АД более 90 мм. рт.ст. 4. Ликвидация гиповолемиии: 0,9 р-р натрия хлорида, дестран 40 000, изотонические растворы. При гиповолемии коллоиды имеют преимущество перед кристалоидами. 5. Препараты 2 ряда: ГКС – в начальной дозе 90-120 мг в\в струйно по преднизолону, длительность и доза далее подбирается индивидуально обычно 2-4 р/сут. 6. Антигистаминные – только при полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний (крапивница, ангиоотек, противопоказаны при астме) клемастин 0,1% 2 мл в\в или в\м или хлорпирамин (супрастин 0,2% ) 1 мл - 2 р\сут. 7. Бронхолитики – при сохраняющемся бронхоспазме (крайне редко на фоне эпинефрина, ГКС) сальбутамол 2.5\2.5 мл через небулайзер или струйно медленно аминофиллин (эуфиллин) 5-6 мг\кг в теч 20 мин. 8. Мониторинг пациента осуществляют в течение 2 -3 суток, так как иногда отмечается двухволновое или волнообразное течение анафилаксии. Главная ошибка – начинать с антигистаминных препаратов!!! Повторное употребление продукта\препарата, вызвавшего анафилаксию. Противошоковый набор 1. Раствор адреналина (эпинефрин) (0,1 %, 1 мг/мл) в ампулах No 10 2. Раствор норадреналина 0,2% в ампулах No10 3. Раствор мезатона 1% в ампулах No5 4. Раствор допамина 5 мл (200 мкг) в амп. No5 5. Раствор супрастина 2% в ампулах No 10 6. Раствор тавегила 0,1% в ампулах No10 7. Раствор преднизолона (30 мг) в ампулах No10 8. Раствор дексаметазона (4 мг) в ампулах No 10 9. Гидрокортизон гемисукцинат или солюкортеф 100 мг - No 10 (для внутривенного введения) 10. Раствор эуфиллина 2,4% в ампулах No10 11. Сальбутамол аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза No2 12. Раствор строфантина-К 0,05% в ампулах No5 13. Раствор кордиамина 25% в ампулах No5 14. Раствор диазепама (реланиум, седуксен) 0,5% в ампулах No5 15. Раствор глюкозы 40% в ампулах No 20 16. Раствор хлорида натрия 0,9% в ампулах No 20 17. Раствор глюкозы 5% – 250 мл (стерильно) No 2 18. Раствор хлорида натрия 0,9% - 400 мл No2 19. Раствор атропина 0,1% в ампулах No5 20. Спирт этиловый 70% – 100 мл 21. Роторасширитель No1 22. Языкодержатель No1 23. Кислородная подушка No2 24. Жгут No1 25. Скальпель No1 26. Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к ним по 5 шт. 27. В/в катетер или игла (калибром G14-18; 2,2-1,2 мм) No5 28. Система для в/в капельных инфузий No2 14 29. Пузырь со льдом No1 30. Перчатки медицинские одноразовые 2 пары 31. Воздуховод 32. Аппарат дыхательный ручной (тип Амбу) 6. Вопросы и задания для самоконтроля. 1. Этиопатогенез ЛА? 2. Клинические формы ЛА, диагностика, лечение, профилактика? 3. Анафилаксия, клинические проявления? 4. Неотложная помощь при острых аллергических заболеваниях? 7. Рекомендуемая литература: Основная литература 1. Хаитов, Р.М. Иммунология [Текст]: учеб. для студ. вузов/Р.М. Хаитов. – 3-е изд., перераб. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 496 с. (100 экз.) 2. Хаитов, Р.М. Иммунология [Электронный ресурс]: учеб. Р.М. Хаитов – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 496 с. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970438428.html 3. Ковальчук, Л.В. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии [Текст]: учеб. для студ. вузов/Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Р.Я. Мешкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 640 с. (100 экз.) 4. Ковальчук Л.В. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии [Электронный ресурс]: учеб. /Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Р.Я. Мешкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 640 с. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970422410.html?SSr=3401337af3141b427f5a5782 8011959 Дополнительная литература 1. Основы общей иммунологии [Текст]: учеб. пособие для студ. мед. вузов / под ред. Л.В. Ганковской, Л С. Намазовой-Барановой, Р.Я. Мешковой. – М.: ПедиатрЪ, 2014. – 124 с. (7 экз.) 2. Рёкен, М. Наглядная аллергология [Текст]/ М. Рёкен, Г. Греверс, В. Бургдорф; пер. с англ. Н.А. Горенковой; под ред. Ю.А. Лысикова, Т.П. Мосоловой. – М.: БИНОМ.Лаборатория знаний, 2013. – 238 с. (4 экз.) 3. Аллергология и иммунология [Текст]: рек. для врачей/под ред. А.А. Баранова, Р.М. Хаитова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: Союз педиатров России, 2010. – 252 с. (9 экз.) 4. Ярилин, А.А. Иммунология [Электронный ресурс]: учеб. А.А. Ярилин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752с. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970413197.html 5. Хаитов, Р.М. Иммунология: структура и функции иммунной системы [Электронный ресурс]: учеб. пособие /Р.М. Хаитов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 280 с. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426449.html 6. Иммунология: практикум [Электронный ресурс]: учеб. пособие/под ред. Л.В. Ковальчука, Г.А. Игнатьевой, Л.В. Ганковской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 176 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970435069.html 7. Москалёв, А.В. Общая иммунология с основами клинической иммунологии [Электронный ресурс]: учеб. пособие /А.В. Москалёв, В.Б. Сбойчаков, А.С. Рудой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 352 с. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970433829.html |