03 ХБП. Вторичные нефропатии. Тубулоинтистициальный нефрит. Методическая разработка к практическим занятиям частный модуль Нефрология Утверждаю
 Скачать 438.35 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО УГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ Дисциплина: «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ» 4 курс МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ Частный модуль: «Нефрология» «Утверждаю» Зав. кафедрой, профессор, д.м.н. ______________Смоленская О.Г. «_30__» _августа_ 2016 г. 1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ХБП. ВТОРИЧНЫЕ НЕФРОПАТИИ. ТУБУЛОИНТЕРСТИ- ЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. 2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основе сбора анамнеза, обследования и клиническо- го разбора больного студенты осваивают знания по этиологии и патогенезу, класси- фикации, клиническим проявлениям, методам диагностики и лечения. 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ: 3.1. Уметь формулировать диагноз в соответствии с современной классификацией в зависимости от истории заболевания. 3.2. Закрепить знания о причинах и механизмах развития, лабораторной диагностике возбудителей. 3.3. Определить показания к госпитализации. 3.4. Научиться назначать терапию в зависимости от тяжести течения, наличия сопут- ствующей патологии и осложнений. 4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа. 5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната терапевтического отделения. 6. ОСНАЩЕННОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 6.1. Истории болезни курируемых больных с данными обследований. 6.2. Ситуационные задачи. 6.3. Справочник «Регистр лекарственных средств в России». Ежегодный сборник. 6.4. Справочник «Видаль». Ежегодный сборник. 7. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И БЮДЖЕТ ВРЕМЕНИ: 7.1. Организационный момент – 5 минут. 7.2. Тестовый контроль – 10 минут. 7.3. Контроль исходного уровня знаний (опрос студентов) – 45 минут. 7.4. Самостоятельная работа студентов с больными – 45 минут. 7.5. Контроль конечного уровня знаний, в т.ч. на примере курируемых больных – 55 минут. 7.6. Подведение итогов занятий – 20 минут. 8. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ: Нефротический синдром (НС) – клинико-лабораторный синдром, развитие которо- го всегда свидетельствует о тяжести поражения почек. Персистенция признаков НС ука- зывает на высокий риск прогрессирования почечной недостаточности. НС и его осложне- 2 ния продолжают занимать одно из ведущих мест в ряду причин смерти больных хрониче- скими прогрессирующими нефропатиями. Общие представления НС диагностируют при сочетании: массивной протеинурии (>3,5 г/сут.), гипопротеинемии (общий белок <60 г/л, альбумин <30 г/л), гиперхолестеринемии (общий холестерин >6,5 ммоль/л, триглицериды >2,71 ммоль/л), отеков разной степени, вплоть до анасарки. Кроме того, при НС может быть активация факторов коагуляции (в том числе ги- перфибриногенемия), а также нарастающие нарушения фосфорно-кальциевого обмена (гипокальциемия, остеопороз) и иммунодепрессия (в частности, снижение концентрации IgG). Артериальная гипертония, гематурия у больных НС возможны, но не относятся к его признакам. Этиология. Причины НС разнообразны. Основными причинами НС являются: хронический гломерулонефрит, амилоидоз почек, диабетическая нефропатия. Необходимо также иметь в виду возможность развития НС при тромбозе почечных вен, тяжелой хронической сердечной недостаточности; диффузных заболеваниях соедини- тельной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный арт- рит, узелковый периартериит). Он также может быть обусловлен различными лекарствен- ными средствами (медикаментозные поражения почек (препараты ртути, золота)) и др. У лиц пожилого и старческого возраста НС нередко имеет паранеопластический генез. Патогенез Повреждение клубочков почек, сопровождающееся значительным увеличением экс- креции белков с мочой, которая может достигать 20–50 г/сут, приводит к возникновению признаков НС, прежде всего гипоальбуминемии, т.к. в первую очередь теряются низкомо- лекулярные белки (селективная протеинурия), а уже затем при тяжелом повреждении начинают фильтроваться и крупные белковые молекулы (неселективная протеинурия) Ги- попротеинемия бывает весьма выраженной и вызывает существенное снижение онкотиче- ского давления, при этом часть плазмы перемещается в тканевый интерстиций (появляют- ся отеки), а объем циркулирующей крови падает. Отеки появляются вначале в местах с низким тканевым давлением (лицо, поясница и др.). В ответ на снижение объема внутри- сосудистой жидкости стимулируются компенсаторные механизмы, направленные на под- держание нормоволемии, в первую очередь активируется синтез ренина с образованием ангиотензина II с последующей усиленной продукцией гормона надпочечников – альдо- стерона, вызывающего увеличение реабсорбции натрия почками. В результате формиру- ется гиповолемический вариант НС, опасный из-за высокого риска осложнений – тромбо- тических и тромбоэмболических, но особенно нефротического криза. Гиповолемия не является обязательным признаком нефротического синдрома, суще- ствует и гиперволемический вариант его. В основе задержки натрия и воды при НС лежит не только гиповолемия с последующей активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, но и прямые первично-почечные механизмы: существенное снижение фильтра- ции натрия в клубочках и/или нарушения транспорта его в канальцах, ведущее к увеличе- нию его реабсорбции. В генезе задержки натрия при нефротическом синдроме имеет зна- чение также снижение продукции почечных простагландинов, нарушения синтеза натрийуретических гормонов – предсердного и В-типа (так называемого мозгового – "brain") – и/или снижение интенсивности ответа почек на эти факторы. 3 В то же время выделение гиповолемического варианта НС принципиально важно с точки зрения определения показаний и противопоказаний к назначению диуретиков. При гиповолемическом варианте НС эти препараты могут значительно усугубить гиповоле- мию и спровоцировать нефротический криз. Гипоальбуминемия обусловливает уменьшение транспорта многих веществ, в том числе лекарственных препаратов, например фуросемида. Резистентность к этому диурети- ку у больных НС обусловлена снижением доставки его к клеткам-мишеням в канальцах почек вследствие гипоальбуминемии и потерей с мочой связанного с альбумином фуро- семида. С этой точки зрения оправдано применение практически не связывающегося с альбумином другого петлевого диуретика – торасемида. Отеки у больных НС нередко достигают степени анасарки – кроме периферических, характерны и полостные отеки (гидроторакс, асцит, гидроперикард). Нефротические оте- ки рыхлые, оставляют ямку при надавливании, легко перемещаются. Массивные распро- страненные отеки могут растягивать кожу, образуя стрии. При развитии полостных отеков состояние больных ухудшается; появлению асцита предшествует вздутие живота, тошно- та, поносы. Гидротораксу и накоплению жидкости в полости перикарда сопутствуют одышка, тахикардия, нарушения ритма и признаки рестриктивных нарушений сократимо- сти миокарда, выявляемые при эхокардиографии. Помимо гипоальбуминемии и гипопротеинемии, при НС обнаруживают существен- ную диспротеинемию – почти всегда имеется выраженная гипер- 2 -глобулинемия, часто гипогаммаглобулинемия (при системной красной волчанке с ее выраженными иммуноло- гическими сдвигами – гипергаммаглобулинемия). Важный признак НС, дислипопротеинемия, характеризующаяся гипертриглицери- демией, повышением содержания общего холестерина за счет липопротеидов низкой плотности. Выраженность гиперлипидемии обратно коррелирует со степенью гипоальбу- минемии, что объясняют компенсаторным характером повышения синтеза липопротеидов в печени при НС. Имеет значение также пониженный катаболизм липопротеидов из-за уменьшения активности липопротеинлипаз. Вследствие длительно существующей дислипопротеинемии у больных с НС воз- можно ускорение прогрессирования атеросклероза с формированием сердечно- сосудистых осложнений. Кроме того, нарушения липидного обмена непосредственно спо- собствуют прогрессированию поражения почек: профильтровавшиеся через клубочковый фильтр липопротеиды низкой плотности стимулируют пролиферацию мезангиальных клеток и продукцию ими компонентов мезангиального матрикса и вещества базальной мембраны клубочка, способствуя гломерулосклерозу. Кроме того, липопротеиды, связан- ные с альбумином, способны активировать клетки канальцевого эпителия, запуская по- вреждение почечного тубулоинтерстиция, ведущее к его фиброзу. Параллельно с нарушениями белкового и липидного обмена при НС часто развива- ются изменения в системе гемокоагуляции; как правило, активируются различные меха- низмы гемостаза – повышается продукция основного антиплазмина – 2 -макроглобулина, в крови снижается уровень антитромбина III и других естественных антикоагулянтов из-за потерь с мочой. Гиперкоагуляции способствует также усиление адгезии и активации тромбоцитов при их локально-почечной активации. В связи с этим НС относят к числу так называемых протромбогенных состояний с возможностью развития локального или дис- семинированного внутрисосудистого свертывания. При НС развивается дефицит активных метаболитов витамина D, следствием чего является гипокальциемия. В развитии гипокальциемии имеет значение также снижение интенсивности связывания этого иона с альбумином. В связи с гипокальциемией у детей с НС нередко выявляют тетанию, у взрослых возможна остеомаляция. НС рассматривают в ряду приобретенных иммунодефицитов. Нарушения регистри- руют главным образом в системе гуморального звена иммунитета: значительно снижается продукция антител, нередко наблюдают значительное уменьшение содержания IgG в сы- 4 воротке крови. Входными воротами инфекции нередко служат трещины кожи и язвы в об- ласти локализации отеков. К инфекционным осложнениям у больных с НС предраспола- гает также назначение иммунодепрессантов. Олигурия является одним из характерных и постоянных признаков нефротического синдрома. Суточный диурез обычно не превышает 1000 мл, составляя нередко не более 400-600 мл. При этом у больных с сохраненной функцией почек относительная плотность мочи нормальная либо повышена (до 1030-1040) за счет высокой концентрации в ней бел- ка и других осмотически активных веществ. Протеинурия. Ведущим признаком считается протеинурия, превышающая 3,0-3,5 г в сутки и достигающая 5,0-10,0-15,0 г, а в ряде случаев и более. До 80-90% выделяемого с мочой белка состоит из альбуминов. Протеинурия может быть селективной и неселектив- ной. Селективная протеинурия - это проникновение в мочу белков только с низкой моле- кулярной массой: альбумина, близких к нему фракций. Наблюдается, например, при гло- мерулонефрите с минимальными изменениями в клубочках. Неселективная протеинурия характеризуется появлением в моче не только низкомолеку- лярных, но и средне-, и высокомолекулярных белков: а2-макроглобулин, гамма-глобулин, бета-липопротеиды и др. Гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры представляют собой сгустки белка. В почечных канальцах они сворачиваются и приобретают цилиндрическую форму, т. е. форму просвета канальца. Чем больше белка в моче, тем больше гиалиновых цилиндров в общем анализе мочи. Однако в щелочной моче гиалиновые цилиндры отсутствуют, они образуются лишь в кислой среде. Гематурия нехарактерна для нефротического синдрома, однако возможна, чаще в виде микрогематурии, реже она может быть умеренной и еще реже - выраженной. В осадке обнаруживаются также жироперерожденный эпителий, кристаллы холесте- рина, иногда капли нейтрального жира. В отдельных случаях может наблюдаться неболь- шая и нестойкая лейкоцитурия Лейкоцитурия обусловлена иммунопатологическим про- цессом в почках. Лейкоцитурия чаще кратковременная и не связана с бактериальной ин- фекцией. Классификация НС I. По течению: Рецидивирующий Персистирующий (при сохранении в течение более 2 лет) Прогрессирующий II. По клинике: Полный – присутствуют все компоненты НС Неполный – могут отсутствовать отеки и/или гиперхолестеринемия. III. По объему циркулирующей крови Гиповолемический Гиперволемический Показатель Гиповолемический вариант Гиперволемический вариант Альбумин, г/л <2 >2 Скорость клубочковой фильтрации >50% от нормальной ве- личины <50% от нормальной ве- личины Артериальная гиперто- ния Не характерна Может присутствовать 5 Ортостатическая гипотензия Наблюдается Нет Осложнения НС Прогноз больных с НС наряду с частыми инфекциями определяется риском развития и других осложнений – тромбозов и тромбоэмболии, отека мозга, острой почечной недо- статочности, нефротического криза. Некоторые из них могут быть ятрогенными. Нефротический криз занимает особое место среди осложнений НС, представляю- щих опасность для жизни больных. Нефротический криз – "внезапное" ухудшение состо- яния больного, имеющего выраженную гипопротеинемию (до 35 г/л) и гипоальбумине- мию (до 8 г/л), связанное с развитием гиповолемического шока, артериальной гипотензии с возможностью смертельного исхода. Первыми признаками нефротического криза явля- ются анорексия, тошнота, рвота. Затем, последовательно или одновременно, появляются интенсивные боли в животе и мигрирующая рожеподобная эритема, чаще на коже живота, передней поверхности бедер и голеней. Поскольку рожеподобная эритема протекает с вы- сокой лихорадкой, лейкоцитозом во всех случаях ее необходимо дифференцировать с настоящей рожей, имеющей у пациентов с НС затяжное тяжелое течение. В генезе нефро- тического криза большое значение придают значительной активации кининовой системы в ответ на тяжелую гиповолемию с повышением образования брадикинина, сопровожда- ющимся болевым эффектом, выраженной вазодилатацией и значительным падением арте- риального давления, зачастую трудно управляемым. Спровоцировать развитие нефроти- ческого криза может неадекватное назначение диуретиков, усугубляющих гиповолемию. Лечение нефротического криза состоит в восполнении объема плазмы с помощью внутривенного введения белковых растворов и плазмозаменителей. Помимо плазмозаме- щающей терапии, применяют антикининовые (пармидин в дозе 2 г/сут), антигистаминные лекарственные препараты. Отек мозга при НС встречается обычно при наличии выраженной анасарки. Прояв- ляется вялостью, заторможенностью пациента, которая может перейти в кому. Кроме то- го, при выраженном отечном синдроме нередко выявляют отек сетчатки глаз, обратимый при повышении концентрации альбумина в сыворотке крови. Сосудистые осложнения НС включают в себя периферические флеботромбозы, тромбоэмболию легочной артерии, тромбозы артерии почки с развитием инфарктов ее па- ренхимы. Наконец, при НС, учитывая свойственную этим больным дислипопротеинемию, возможно ускоренное прогрессирование атеросклероза с развитием ишемической болез- ни сердца, в том числе острого инфаркта миокарда. Острая почечная недостаточность – относительно редкое осложнение НС – может быть обусловлена тромбозом почечных вен, гиповолемией, использованием нестероидных противовоспалительных препаратов и рентгеноконтрастных веществ, а также сепсисом. К маркерам неблагоприятного прогноза при НС относят персистирующее течение, очень высокую протеинурию, сочетание с артериальной гипертонией, быстрое появление признаков почечной недостаточности. Темп прогрессирования почечной недостаточности возрастает при персистирующем НС. Общие принципы лечения Стратегию лечения НС определяют с учетом варианта поражения почек, лежащего в его основе (этиотропная терапия), и активности иммунных механизмов прогрессирования поражения почек. Применяют кортикостероиды, циклофосфан, в том числе в сверхвысо- ких дозах (так называемая пульс-терапия), и более современные иммунодепрессанты – циклоспорин А, такролимус и микофенолата мофетил. Цитостатическую терапию рециди- 6 вирующего и часто рецидивирующего НС следует применять при развитии стероидных зависимости, резистентности и токсичности. Одним из первых показаний к назначению цитостатиков при НС считается наличие стероидной токсичности (стероидный диабет, остеопороз, катаракта, психоэмоциональные нарушения, язвы ЖКТ и др.). В то же время при НС с минимальными изменениями рекомендуют назначать кортикостероиды и цито- статики с дебюта или первого рецидива заболевания. Не вызывает сомнения целесообразность назначения ингибиторов АПФ и блокато- ров рецепторов ангиотензина II, оказывающих антипротеинурический эффект, особенно при назначении высоких доз. Применение блокаторов РААС всегда требует мониторинга сывороточных уровней креатинина и калия. Всем больным с НС показаны ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы – статины. При гиперкоагуляции, особенно при мембранозной нефропатии, - гепаринотерапия до 14 дней с переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин). При повторных тромбо- зах - лечение до 3-4 мес. Одной из наиболее эффективных мер, позволяющих уменьшить отеки, остается бес- солевая диета. Обязательно значительное ограничение потребления соли – менее 3 г (2/3 чайных ложки) в сутки; следует максимально исключать продукты, богатые солью, вплоть до замены обычной питьевой воды дистиллированной. В целом объем жидкости за сутки не должен превышать объем выделенной мочи более чем на 200 мл. Применение диурети- ков при НС требует особой осторожности, поскольку даже при массивных отеках ОЦК может быть снижен, а форсирование диуреза в этой ситуации приводит к опасному усу- гублению гиповолемии. Тиазидовые диуретики малоэффективны; калийсберегающие ди- уретические средства следует назначать с учетом риска гиперкалиемии. Предпочтительно применение петлевых диуретиков (в больших дозах парентерально) в сочетании с бессо- левым альбумином или полиглюкином, реополиглюкином с целью восполнения внутри сосудистого объема. При наличии признаков внутрисосудистой коагуляции рекомендуют внутривенное введение свежезамороженной плазмы. Основные принципы лечения диуретиками СН: 1. Нормо- или гиперволемия (обязательное условие) 2. Конечная цель - не ликвидация, а уменьшение отеков; после ликвидации гиперво- лемии - назначать прерывисто, во избежание развития резистентности 3. Необходим ежедневный контроль веса и АД (лежа и в ортостазе) 4. При анасарке, гиповолемии - после инфузии альбумина 5. В анасарке терапия диуретиками должна проводиться на фоне гепарина, во избе- жание тромбозов 6. Лучше назначать комбинацию препаратов, действующих в разных отделах нефрона Последовательность назначения диуретиков: 1. Верошпирон (базовый) 25- 300 мг/сут, целесообразно назначение с фуросемидом или тиазидами 2. Фуросемид 40 – 120 мг/сут, лучше в/в гипотиазид 25-100 мг/сут (урегит 50- 200 мг/сут) 3. доза фуросемида (per os - до 400 мг/сут, в/в - до 1200 мг/сут). Дозу, на которую есть ответ, дают несколько раз в день; инфузии эффективнее болюса 4. Инфузия лазикса (40- 80 мг) во флаконе с альбумином (6,25- 12,5 г), при альбуми- немии < 20 г/л, или бессолевым декстраном 5. Некупируемые отеки удаляют ультрафильтрацией, дозированно (не >2-3 л/процедуру) и до 50% схождения отеков, а затем медикаментозное удаление остальных. 7 У подавляющего большинства больных НС купировать его позволяет патогенетиче- ское и симптоматическое лечение, что очень важно для торможения прогрессирования почечной недостаточности. 9. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАЧИ: См. «Тестовые вопросы по нефрологии для сту- дентов 4 курса» по изучаемой теме. 10. ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ: 10.1. Микрокурация с оформлением листа назначений пациентам. 11. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ. 11.1. Нефрология. Национальное руководство/Главный редактор акад. РАМН Н.А. Мухин//Москва, 2009 11.2. А.Н. Окороков. «Диагностика болезней внутренних органов»: Т.3. 11.3. Болезни органов дыхания. Под ред. Н.Р. Палеева– М.: Медицина. 2000. 11.4. Справочники «Регистр лекарственных средств в России», «Видаль». Ежегодные сборники. 11.5 Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные положения, определение, диагностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению // Рабочая группа членов правления Научного Общества Нефрологов России. |