Щитовидная железа. Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов к клиникопрактическим занятиям

• Название: Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов к клиникопрактическим занятиям
• Дата: 30.01.2022
• Размер: 325 Kb.
• Имя файла: Щитовидная железа.doc
• Тип: Методические рекомендации; #346111
• страница: 1 из 3

Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации

(ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России)

Кафедра эндокринологии

Заболевания щитовидной железы

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для самостоятельной работы студентов

к клинико-практическим занятиям

Тверь 2018 год
Разработчики:

Лясникова Мария Борисовна, кандидат медицинских наук, доцент,

Белякова Наталья Александровна, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой эндокринологии

Рецензенты:

Людмила Евгеньевна Смирнова - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней,

Коричкина Любовь Никитична - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии и профессиональных заболеваний.
Методические рекомендации: «Заболевания щитовидной железы»/ под ред. Н.А. Беляковой. – Тверь, 2018. - 31 С.

Методические рекомендации предназначены для самостоятельной подготовки студентов лечебного факультета, в том числе иностранных студентов к клинико-практическим занятиям по дисциплине «Эндокринология». Данные методические рекомендации помогут студентам в усвоении теоретических знаний и практических навыков на занятиях по модулю «Заболевания щитовидной железы».

ОГЛАВЛЕНИЕ

Модуль № 2. Заболевания щитовидной железы……………………..4-31 с

1. 
   Тема 1. ЙДЗ, эндемический зоб, гипотиреоз………………………..4-18 с
   

2. Тема 2. Тиреоидиты, диффузный токсический зоб…………………18-31 с

МОДУЛЬ № 2. Заболевания щитовидной железы
ТЕМА 1.

Йододефицитные заболевания, узловой зоб, гипотиреоз

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Формирование и развитие у обучающихся по специальности «лечебное дело» компетенций по диагностике, дифференциальной диагностике, лечению и профилактике заболеваний ЩЖ, протекающих с эутиреозом и гипотиреозом, направленных на восстановление и улучшение здоровья взрослого населения путем надлежащего качества оказания медицинской помощи.

Для реализации поставленной цели студент должен знать анатомо-физиологические особенности ЖЩ; патофизиологические процессы в организме; методику обследования пациентов с заболеваниями ЩЖ; важнейшие методы обследования больных с патологией ЩЖ. Этиологию, патогенез, диагностику, клиническую картину эндемического зоба, в том числе узловог, гипотиреоза, профилактику йододефицитных заболеваний ЩЖ. Особенности применения медикаментозных и немедикаментозных средств в лечении больных с вышеуказанными заболеваниями ЩЖ. Особенности проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии при развитии гипотиреоидной комы; должен уметь проводить опрос пациента, объективное обследование, в том числе ЩЖ, наметить план лабораторного и инструментального исследования больного с эндемическим зобом и гипотиреозом. Оценивать результаты специальных методов исследования больных с гипотиреозом, диагностировать эндемический зоб, проводить профилактику йодного дефицита. Заподозрить заболевания эндокринной системы: эндемический зоб (диффузный и узловой), гипотиреоз. Применять заместительную терапию, отработанную совместно со специалистом-эндокринологом, при заболеваниях, указанных выше. Диагностировать состояния, угрожающие жизни пациента, и оказывать неотложную помощь при гипотиреоидной коме; должен владеть методикой общего клинического обследования больного с эндемическим, в том числе узловым зобом, гипотиреозом, оценкой результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики при данных заболеваниях ЩЖ, оформлением медицинской документации – карта амбулаторного и стационарного больного, алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза, алгоритмом выполнения основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию помощи больным при неотложных состояниях.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ)

1. 
   Тиреоидная система. Строение ЩЖ.
   
2. 
   Функция тиреоидных гормонов.
   
3. 
   Классификация заболеваний ЩЖ в зависимости от её функции.
   
4. 
   Методы инструментального обследования и лабораторной диагностики при заболеваниях ЩЖ.
   
5. 
   Йододефицитные заболевания. Этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение.
   
6. 
   Профилактика йодного дефицита. Значение и методы профилактики йодного дефицита: массовая, групповая и индивидуальная профилактика.
   
7. 
   Понятие об узловом (многоузловом) зобе. Алгоритм диагностики, дифференциальной диагностики и лечения при узловом (многоузловом) зобе.
   

8. Этиология и патогенез гипотиреоза.

9. Классификация гипотиреоза.

10. Основные синдромы и симптомы гипотиреоза.

11. Критерии диагностики и диф. диагностика гипотиреоза.

12. Лечение гипотиреоза, критерии компенсации.

13. Гипотиреоидная кома.
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ по ТЕМЕ 1 (см. учебное пособие «Заболевания щитовидной железы»). Таблица «Клиника гипотиреоза».
Тиреоидная система

Тиреоидная система включает в себя три уровня:

• 
  гипоталамус (тиролиберин - рилизинг гормон),
  
• 
  гипофиз (ТТГ),
  
• 
  щитовидная железа (тиреоидные гормоны).
  

Щитовидная железа (ЩЖ) состоит из двух долей, располагающихся по обеим сторонам трахеи. Доли связаны между собой перешейком, лежащим на передней поверхности трахеи под криковидным хрящом. Иногда из перешейка выходит дополнительная пирамидальная доля. Масса ЩЖ в норме составляет 15-20 г.

ЩЖ вырабатывает:

• 
  тироксин,
  
• 
  трийодтиронин,
  
• 
  кальцитонин.
  

Функция тиреоидных гормонов:

1. 
   Способствуют нормальному развитию и функционированию нервной системы;
   
2. 
   Участвуют в регуляции роста тела (стимулируют окостенение);
   
3. 
   Повышают основной обмен;
   
4. 
   Увеличивают поглощение кислорода и усиливают окислительные процессы;
   
5. 
   Повышают распад белка;
   
6. 
   Усиливают распад гликогена и уменьшают его образование в печени;
   
7. 
   Уиливают липолиз;
   
8. 
   Повышают тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы.
   

Классификация заболеваний щитовидной железы в зависимости от её функции:

1.Заболевания щитовидной железы, протекающих с синдромом гипертиреоза

- Гипертиреоз (тиреотоксикоз), обусловленный повышенной продукцией гормонов ЩЖ:

• 
  диффузный токсический зоб (ДТЗ, болезнь Грейвса-Базедова),
  
• 
  (много) узловой токсический зоб, токсическая аденома,
  
• 
  йод-индуцированный гипертиреоз,
  
• 
  гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита (хаси-токсикоз),
  
• 
  ТТГ-обусловленный гипертиреоз:
  

• 
  ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза
  
• 
  синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)
  
  • 
    трофобластический гипертиреоз.
    

- Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ (редкая патология):

• 
  struma ovarii,
  
• 
  метастазы рака щитовидной железы, продуцирующего тиреоидные гормоны.
  

- Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ:

• 
  медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов ЩЖ),
  

• 
  тиреотоксикоз как стадия подострого тиреоидита (де Кервена),
  
• 
  тиреотоксикоз вследствие повышенной чувствительности тканей к тиреоидным гормонам.
  

2. Заболевания щитовидной железы, протекающих без изменения ее функции:

- Эутиреоидный зоб:

• 
  эндемический зоб (диффузный, узловой),
  
• 
  спорадический зоб (диффузный, узловой),
  
• 
  ятрогенный (медикаментозный) зоб,
  
• 
  зоб, обусловленный зобогенными веществами, содержащимися в пище.
  

- Тиреоидная неоплазия:

• 
  доброкачественные опухоли:
  
  • 
    аденома,
    
  • 
    тератома.
    
    • 
      злокачественные опухоли:
      

• 
  папиллярная карцинома,
  
• 
  фолликулярная карцинома,
  
• 
  медуллярная карцинома,
  
• 
  недифференцированная карцинома,
  
• 
  другие злокачественные опухоли (саркома, лимфома, эпидермоидная карцинома).
  

3. Заболевания щитовидной железы, протекающие со сниженной функцией:

- Первичный гипотиреоз:

• 
  гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани ЩЖ,
  
• 
  гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития ЩЖ (врожденный гипотиреоз),
  
• 
  послеоперационный гипотиреоз,
  
• 
  пострадиационный гипотиреоз,
  
• 
  гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением ЩЖ (атрофическая форма аутоиммунного тиреоидита, исход диффузного токсического зоба в гипотиреоз),
  
• 
  гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением ЩЖ,
  
• 
  гипотиреоз на фоне новообразований ЩЖ,
  
• 
  гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов:
  

• 
  эндемический зоб с гипотиреозом,
  
• 
  спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов),
  
• 
  медикаментозный гипотиреоз (прием тиреостатиков и ряда других препаратов),
  
• 
  зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате потребления пищи, содержащей зобогенные вещества.
  

- Гипотиреоз центрального генеза:

• 
  гипотиреоз гипофизарного генеза (вторичный),
  
• 
  гипотиреоз гипоталамического генеза (третичный).
  

- Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов (периферический)

4. Заболевания щитовидной железы, протекающие с разной функцией:

- Тиреоидиты:

- подострый,

- острый,

- хронический.

Методы исследования ЩЖ:

1. Пальпация

Классификация размеров зоба (ВОЗ, 2001):

0 степень Зоба нет.

I степень Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (размеры каждой из долей ЩЖ при пальпации превышают размеры дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента).

II степень Зоб пальпируется и чётко виден при нормальном положении шеи.

2. Лабораторные методы исследования

• 
  Гормоны ЩЖ:
  

• 
  при тиреотоксикозе в плазме крови повышены Т₄ и Т₃ при снижении ТТГ,
  
• 
  при первичном гипотиреозе снижено содержание Т₄ и Т₃ и повышено – ТТГ,
  
• 
  при вторичном гипотиреозе снижены все гормоны,
  
• 
  при субклиническом гипотиреозе повышен ТТГ при нормальном содержании Т₄ и Т_3,
  
• 
  при субклиническом тиреотоксикозе снижен ТТГ при нормальном содержании Т₄ и Т₃.
  

В таблице 1 приведены значения гормонов щитовидной железы в норме.

Таблица 1. Показатели содержания гормонов в крови в норме

Гормон крови	Метод определения
	Иммуноферментный	Радиоиммунологический
ТТГ	0,2-3,2 (4,0) мМЕ/л	0,5-5,0 мкед/л
Т3 общий	0,8-2,0 нг/л	1,2-2,8 нмоль/л
Т3 свободный	4,4-9,3 пкмоль/л
Т4 общий	50-113 нг/л	60-160 нмоль/л
Т4 свободный	10-27 (24,0) пкмоль/л

• 
  Тиреоглобулин - внорме уровень до 10 нг/л. Содержание тиреоглобулина повышается при любой патологии ЩЖ, в том числе при дефиците йода и развитии эндемического зоба. Наиболее высокие показатели отмечаются при токсическом зобе и новообразованиях в ЩЖ.
  
• 
  Антитела (АТ) к тиреоидной ткани.Выделяют АТ к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), АТ к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и АТ к рецептору ТТГ (АТ к р.ТТГ). Наибольшее диагностическое значение имеет определение в крови АТ-ТПО (аутоиммунный тиреоидит) и АТ к р.ТТГ (диффузный токсический зоб). АТ-ТГ самостоятельного диагностического значения не имеют.
  

3. Инструментальные методы исследования

• 
  УЗИ ЩЖ.Зоб диагностируется, если объём ЩЖ при УЗИ у женщин превышает 18 мл, а у мужчин – 25 мл.
  

4. Радиоизотопные методы

Рекомендуется использовать технеций-(^99mTc) или йод-(¹³¹I, ¹²³I). Кривая поглощения изотопа щитовидной железой в норме: через 2 ч после введения радиоактивного изотопа- 10-20% от индикаторной (введённой) дозы, через 4 ч - 20-30%, через 24 ч - 30-50%.

5. Рентгенография с контрастированием пищевода бариевой взвесью

Этот метод исследования имеет значение при загрудинной локализации зоба, а также при подозрении на сдавление или смещение пищевода увеличенной ЩЖ. Сейчас вместо этого метода используется МРТ или КТ органов шеи для диагностики загрудинной локализации зоба.

6. Пункционная биопсия ЩЖ

Основная задача цитологического исследования – проведение дифференциального диагноза при узловом (многоузловом) зобе. Предпочтение отдается тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ.
Йододефицитные заболевания

Йододефицитные заболевания – это все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода.

Эндемический зоб

Формы:

• 
  узловой зоб: солитарный, многоузловой, конгломератный,
  
• 
  диффузный зоб,
  
• 
  смешанный (диффузно-узловой или многоузловой зоб).
  

Клиника и диагностика:

• 
  большинство пациентов не предъявляют жалоб,
  
• 
  ощущение "кома" в горле, увеличение объёма шеи,
  
• 
  симптомы сдавления и смещения органов шеи,
  
• 
  клинические симптомы гипотиреоза (редко),
  
• 
  увеличение ЩЖ при осмотре и пальпации,
  
• 
  УЗИ ЩЖ (наличие зоба),
  
• 
  повышенное поглощение радиофармпрепарата ЩЖ с максимальным захватом изотопа через 24-48 часов (более 50% от индикаторной дозы),
  
• 
  нормальное содержание Т₄, нормальные или несколько повышенные значения Т₃,
  
• 
  ТТГ находится в пределах нормы или повышен (при субклиническом гипотиреозе),
  
• 
  рентгеноскопия грудной клетки с контрастированием пищевода для исключения загрудинного зоба.
  

Лечение:

1. 
   препараты йода (йодид калия),
   
2. 
   препараты тиреоидных гомонов,
   
3. 
   сочетание препаратов йода и тиреоидных гомонов.
   

Профилактика йододефицитных заболеваний:

1. 
   Массовая ("немая") йодная профилактика - проводится в йододефицитных районах путем внесения соединений йода (преимущественно йодата) в наиболее распространённые продукты питания, такие как поваренная соль, хлеб, молоко, детские молочные смеси, а также в питьевую воду и корм животным.
   
2. 
   Групповая йодная профилактика - назначение препаратов йода под контролем специалистов в группах наибольшего риска развития йододефицитных заболеваний (дети, подростки, беременные и кормящие женщины), особенно в организованных контингентах (детские сады, школы, интернаты и т.д.). Для проведения этого вида профилактики используются препараты йода в тех же дозах, что и при индивидуальной профилактике.
   
3. 
   Индивидуальная йодная профилактика включает в себя использование таблетированных препаратов йода, обеспечивающих поступление физиологического количества этого микроэлемента. Наиболее часто используются препараты йодида калия.
   

Узловые образования ЩЖ

Узловой (многоузловой) зоб – собирательное клиническое понятие, которое включает в себя йододефицитный коллоидный пролиферирующий узловой (многоузловой) зоб, доброкачественные опухоли, первичный рак ЩЖ, метастазы злокачественных опухолей различной локализации, другие злокачественные новообразования, кисту, абсцесс и т.д.

Отдельные нозологические (морфологические) формы, входящие в понятие «узловой зоб»: