Щитовидная железа. Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов к клиникопрактическим занятиям

Название	Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов к клиникопрактическим занятиям
Дата	30.01.2022
Размер	325 Kb.
Формат файла
Имя файла	Щитовидная железа.doc
Тип	Методические рекомендации #346111
страница	3 из 3

1 2 3

2. Медикаментозный метод:

производные имидазола -тиамозол (мерказолил, метизол, тирозол, метимазол - в 1 таб. - 5 мг) и карбимазол,
производное тиомочевины – пропилтиоурацил (пропицил),
бета-адреноблокаторы,
седативные препараты,
глюкокортикоиды,
препараты йода самостоятельного значения в лечении ДТЗ не имеют и используются в ряде случаев только для предоперационной подготовки.

3. Хирургическое лечение

Показания (см. таблицу):

Большой зоб (объём более 40 см³);
Наличие симптомов сдавления трахеи и/или пищевода;
Рецидивы тиреотоксикоза после отмены или во время приёма тиреостатиков;
Тиреотоксикоз тяжёлой степени, независимо от размеров зоба, в т.ч. развитие мерцательной аритмии;
Невозможность лечения тиреостатиками (аллергические реакции или токсическое действие, чаще всего проявляющееся в виде лейкопении);
Подозрение на рак щитовидной железы.

4. Радиойодтерапия (используется ¹³¹I)

Критерии излечения при ДТЗ:

Ремиссия не менее 2 лет;
Нормализация размеров ЩЖ.

Осложнения тиреотоксикоза:

1. Офтальмопатия - характеризуется экзофтальмом, отёком век, гиперемией и отёчностью конъюнктивы, резью, чувством "песка в глазах", слезоточивостью, светобоязнью, а при прогрессировании - офтальмоплегией (диплопия). При значительной офтальмопатии может развиться глаукома. Из-за нарушения смыкания век при резкой протрузии глазного яблока наступает высыхание и изъязвление роговицы (см. таблицу).

2. Тиреотоксический криз

Причины развития:

хирургическое вмешательство,
приём адренолитиков,
неадекватное лечение тиреостатиками,
внезапная отмена антитиреоидных препаратов,
стресс,
беременность, роды

Клиника:

психоэмоциональное возбуждение,
повышение температуры до 38^оС и выше,
гиперемия лица,
тахикардия (150-160 уд. в мин),
одышка,
увеличение пульсового давления,
понос, рвота,
повышение диастолического давления и желтуха - плохие прогностические признаки,
отёк лёгких.

Лечение тиреотоксического криза

1. Раствор Люголя 1% (от 1 до 10 мл) внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы каждые 8 ч /или йодистый натрий 10% - 10 мл/, со второго дня внутрь по 30 капель /в 5 кап - 180 мг йодида/ каждые 4-6 часов.

2. Мерказолил 60-100 мг через желудочный зонд, затем дозу уменьшаем до 40-50 мг в сутки.

3. Инфузионная терапия (кристаллоиды до2-3,5 л в сутки).

4. Глюкокортикоиды - 180-300 мг преднизолона внутривенно или внутримышечно в сутки.

7. Симптоматические средства.

8. Плазмаферез.

3. Тиреотоксическое сердце - комплекс нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, вызванных токсическим действием избытка тиреоидных гормонов, характеризующийся развитием гиперфункции, гипертрофии, дистрофии, кардиосклероза и сердечной недостаточности.

Отдельные формы тиреотоксикоза:

1. Йод-Базедов. Чаще всего он обусловлен введением больших доз препаратов йода в организм (длительный приём йодсодержащих препаратов, например, некоторых антиатеросклеротические средств, миксазы, кордарона, а также введение йодсодержащих рентгенконтрастных веществ) на фоне существующей функциональной автономии ЩЖ.

2. Ятрогенный тиреотоксикоз. Вызывается избыточным приёмом тиреоидных гормонов. Тиреотоксикоз при этом чаще имеет лёгкую степень и после отмены препаратов быстро проходит (в среднем через 2 недели).

3. Тиреотоксикоз при подостром тиреоидите.Клинические признаки тиреотоксикоза (как правило лёгкой степени) сочетаются с болями в ЩЖ и повышением температуры, болезненностью при пальпации ЩЖ, снижением уровня ТТГ, повышением в крови уровня гормонов (Т₃ и Т₄), низким захватом ¹³¹I ЩЖ.

4. Тиреотоксикоз при аутоиммунном тиреоидите.Тиреотоксикоз чаще лёгкой степени и непродолжительный (проходит самостоятельно). При пальпации железа плотная, бугристая. При УЗИ на фоне гипоэхогенности отмечается гетерогенная эхоструктура. Поглощение радиоизотопа снижено (чаще) или повышено, распределение его неравномерное. Повышен титр АТ к тиреопероксидазе, микросомальной фракции (МАТ), тиреоглобулину (AT к ТГ) в крови. При пункционной биопсии определяется выраженная лимфоидная инфильтрация и повышенное количество плазматических клеток.
ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ по ТЕМЕ 2.

Выберите один правильный ответ
1. ДЛЯ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ ХАРАКТЕРНО

а) синусовая тахикардия

б) недостаточность кровообращения

в) частое развитие фибрилляции предсердий

г) снижение периферического сопротивления

д) все перечисленное верно
2. К ГРУППЕ ТИРЕОСТАТИКОВ ОТНОСИТСЯ

а) анаприлин

б) периндоприл

в) тиамозол

г) преднизолон

д) левотироксин
3. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА ЯВЛЯЕТСЯ

а) наличие увеличения лимфатических шейных узлов

б) болезненность при пальпации щитовидной железы

в) повышение титра антител к тиреопероксидазе

г) ускоренное СОЭ

д) повышение температуры

4. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОДОСТРЫМ ТИРЕОИДИТОМ ПРИМЕНЯЮТСЯ

а) антибиотики

б) антибиотики с глюкокортикостероидами

в) глюкокортикостероиды

г) мерказолил и глюкокортикостероиды

д) мерказолил и тиреоидные гормоны
5. ПРИЗНАКОМ ЗАГРУДИННОГО ЗОБА ЯВЛЯЕТСЯ

а) девиация трахеи на рентгенограмме

б) расширение вен шеи

в) одышка

г) одутловатость лица

д) все вышеперечисленное

Эталоны ответов:

–д

– в

– в
– в
– д

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ к ТЕМЕ 2

Дайте заключение по результатам гормонального исследования крови и наметьте план дальнейшего ведения:

ТТГ – 0,001 мМЕ/л (норма 0,2-3,2),

Т4 свободный – 35,2 пмоль/л (норма 10,0-27,0),

Т3 свободный – 11,1 пмоль/л (норма 4,4-9,3).

Эталон ответа: тиреотоксикоз. УЗИ ЩЖ, анализ крови на АТ к р.ТТГ и АТ к ТПО. При подтверждении диагноза ДТЗ лечение тиреостатиками (тиамозол).

Дайте заключение по результатам гормонального исследования крови и какова дальнейшая тактика врача:

ТТГ – 0,01 мМЕ/л (норма 0,2-3,2),

Т4 свободный – 10,3 пмоль/л (норма 10,0-27,0),

Т3 свободный – 4,5 пмоль/л (норма 4,4-9,3).

Эталон ответа: субклинический тиреотоксикоз. Повторное исследование тиреоидных гормонов, УЗИ ЩЖ. Сканирование ЩЖ при наличии узлового образования.

У пациента в результате обследования при ультразвуковом сканировании выявлено увеличение ЩЖ и неоднородность её структуры. Какова будет дальнейшая тактика по обследованию и лечению пациента?

Эталон ответа: анализ крови на ТТГ и АТ к ТПО. При диагностике первичного гипотиреоза на фоне АИТ лечение левотироксином.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ к ТЕМЕ 2

Задача 1. Больная 35 лет жалуется на сердцебиение, переодические перебои в работе сердца, слабость, похудание на 5 кг за последний месяц, раздражительность, чувство жара в теле. Объективно: кожа влажная, теплая, бархатистая, экзофтальм, (+) симптом Мари. Щитовидная железа при пальпации увеличена до II ст. по ВОЗ, плотноватая, безболезненная. ЧСС 114 уд/мин, пульс - 96 в мин, аритмичный. АД 150/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, аритмичные.

Вопросы и задания:

1. Каков предварительный диагноз?

2. План обследования.

3. Лечение.

4. Показания к оперативному лечению при данной патологии.

Эталон ответа:

1. Диффузный токсический зоб, манифестный тиреотоксикоз средней степени тяжести.

2. Клинический ан крови, ан крови на холестерин, глюкозу, кальций, анализ крови на тиреоидные гормоны и АТ к рецептору ТТГ, УЗИ ЩЖ и её сканирование, определение времени ахиллова рефлекса, ЭКГ.

3. Медикаментозное: тиреостатики (мерказолил, тиамозол, метизол, пропицил), в-адреноблокаторы, валериана.

4. Большой зоб (объём более 40 см³), наличие симптомов сдавления трахеи и/или пищевода, рецидивы тиреотоксикоза после отмены или во время приёма тиреостатиков, тиреотоксикоз тяжёлой степени, независимо от размеров зоба, в т.ч. развитие мерцательной аритмии, невозможность лечения тиреостатиками (аллергические реакции или токсическое действие, чаще всего проявляющееся в виде лейкопении), подозрение на рак щитовидной железы.
Задача 2. К врачу терапевту обратилась женщина 42 лет с жалобами на повышение температуры тела до 37,6˚С, боль по передней поверхности шеи справа, иррадиирующую в правое ухо и нижнюю челюсть, потливость, учащённое сердцебиение, общую слабость, похудание на 3 кг. Из анамнеза известно, что около 3-х недель назад перенесла ОРВИ. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно. Несмотря на проводимое лечение, температура тела не снижалась, а боль в шее нарастала. Объективно: удовлетворительного питания. Кожа влажная, тёплая. При осмотре шея не изменена. Пальпация щитовидной железы резко болезненна, отмечается увеличение, и значительное уплотнение правой доли. Лимфатические узлы шеи не увеличены. Слизистая полости рта и задней стенки глотки без признаков воспаления, нёбные миндалины не увеличены, без гиперемии и налёта. В клиническом анализе крови: эритроциты 3,9*10¹²/л, Нв 130 г/л, цв. п. 0,9, лейкоциты 7,2*10⁹/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 60 мм/ч.

Вопросы и задания:

1. О каком заболевании можно думать в данном случае?

2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Подострый тиреоидит.

2. УЗИ ЩЖ, ан. крови на ТТГ, сТ_4, ан. крови на ревмотесты, радиоизотопное исследование ЩЖ, проба Крайля.

3. Дифференциальный диагноз с острым тиреоидитом, ЛОР-патологией.

4. Глюкокортикоиды: преднизолон 30-40 мг/сут. до нормализации СОЭ, затем дозу постепенно снижаем по 5 мг в неделю.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА к МОДУЛЮ № 2 (ТЕМЫ 1,2)
I. Обязательная к изучению учебная литература

1. Дедов, И.И. Эндокринология [Текст]: учебник / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – М.: Литтерра, 2015. – 412 с.
II. Дополнительная литература

Доказательная эндокринология / Пер. с англ. – 2-ое изд., М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008 . - 640 с.
Клинические рекомендации «Эндокринология», ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2016. - 592 с.
Эндокринология: национальное руководство [Текст]/ под ред. И. И. Дедов [и др.]. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2016. - 1142 с.

III. Учебные и учебно-методические пособия, подготовленные сотрудниками кафедры, представленные в библиотеке университета

Белякова, Н.А. Заболевания щитовидной железы: учебное пособие, изд.3-е, дополненное /Н.А. Белякова, Д.В. Килейников, М.Б. Лясникова. – Тверь, редакционно-издательский центр ТГМА, 2012. - 99 с.
Белякова, Н.А. Основы электрокардиографии: учебное пособие., изд., 6-е, исправленное и дополненное /Н.А. Белякова, Л.С. Жухоров, А.В. Ларева – Тверь, редакционно-издательский центр ТГМА, 2013. - 160 с.