Методические рекомендации Издательство Саратовского медицинского университета 2015 удк ббк ш
 Скачать 269.5 Kb.
|
|
Углубленное профилактическое консультирование - Оценить совокупность имеющихся у пациента факторов риска и сопутствующие заболевания. - Уточнить анамнез – были ли в прошлом эпизоды повышения уровня глюкозы крови. - Аргументировано информировать пациента о негативном влиянии на его здоровье повышенного уровня глюкозы крови и о необходимости пройти все назначенные исследования для уточнения диагноза, исключения сахарного диабета. Для определения нарушений углеводного обмена проводится исследование глюкозы в цельной капиллярной крови и плазме крови, уровень гликозилированного гемоглобина (гликозилирование гемоглобина, как и других белков, обусловлено гипергликемией). Показатели углеводного обмена Глюкоза плазмы натощак: < 6,1 ммоль/л – нормальная гликемия ≥6,1 < 7,0 ммоль/л – нарушение гликемии натощак ≥ 7,0 ммоль/л – предварительный диагноз сахарный диабет, требующий подтверждения При использовании перорального глюкозотолерантного теста глюкоза плазмы через два часа: < 7,8 ммоль/л – нормальная толерантность к глюкозе ≥7,8 ммоль/л и < 11,1 ммоль/л – нарушенная толерантность к глюкозе ≥11,1 ммоль/л – вероятен сахарный диабет (должен быть подтвержден). На ранних стадиях нарушений углеводного обмена изменение образа жизни может быть достаточно эффективным и снизить риск развития сахарного диабета. Прежде всего в ходе углубленного профилактического консультирования необходимо информировать пациента и способствовать формированию у него навыков: - самоконтроля гликемии, рекомендовать обращаться в кабинет медицинской профилактики, в ряде случаев целесообразно рекомендовать, чтобы пациент имел домашний глюкометр и был обучен правильно измерять и оценивать уровень глюкозы крови); - рационального питания и особенностей питания при периодически повышенном уровне глюкозы крови; - оптимизации повседневной физической активности и самоконтроля адекватности индивидуальной нагрузки; - самоконтроля массы тела и знать рекомендуемые для конкретного пациента нормы (желательно, чтобы пациент имел домашние весы); - регулярного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, контроль уровня АД, липидов крови, при показаниях необходимо диспансерное наблюдение у врача и выполнения назначенных врачом исследований. Диетические рекомендации при гипергликемии Рекомендации по питанию не носят эпизодического характера, а должны стать для пациента новым образом жизни и питания, пожизненно, что требует специального объяснения. - Ограничить простые сахара до 10-25г и менее (3-4 кусков) в течение дня. Сахар можно заменить сухофруктами. - Белый хлеб лучше заменить - на серый или черный, с отрубями, еще лучше на цельнозерновой (200-300г). - Фрукты нужно выбирать не очень сладкие, нужно учесть, что много сахара в винограде, арбузе, бананах. - Добавлять меньше сахара в компоты и морсы или готовить без сахара. - Для заготовок лучше фрукты и ягоды замораживать, сушить, но не консервировать с сахаром в виде джема, варенья, повидла. - Резко ограничить кондитерские изделия (пироги, сдоба, пирожные, печенье, сладкие пшеничные крекеры), мороженое, сладости - Исключить потребление сладких напитков, особенно газированных: лимонад, пепси, кока-кола - Контролировать регулярно вес и уровень сахара в крови. - Прежде всего, рекомендуется ограничение простых углеводов и животных жиров. Желательно учитывать гликемический индекс (ГИ) продуктов. Ограничивать нужно продукты с ГИ 55 и более: сахар, мед, картофель, пшеничные, хлопья, манная каша, хлеб белый, рис, макароны высших сортов, кукуруза, банан, сухофрукты свекла. Рекомендуются продукты с индексом до 55 единиц: цельнозерновой хлеб, хлеб с отрубями, несладкие фрукты, ягоды, лиственные овощи, грибы, бобовые, орехи, низкожировые молочные продукты. Мясо предпочтительно нежирных сортов, а рыба – жирных. Табачная зависимость Краткое профилактическое консультирование Курящим пациентам необходимо не столько объяснять вред курения для здоровья и вред пассивного курения, сколько стремиться к формированию мотивации к отказу от курения, аргументируя конкретными, адресными фактами по результатам медицинского обследования пациента. Такой подход - раскрытие пациенту риска развития болезней, связанных с курением конкретно у него, помогает увеличить вероятность отказа у таких пациентов еще в 1,7 раза. Курение табака - один из наиболее опасных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхолегочных, онкологических и других хронических заболеваний. Пассивное курение так же вредно, как и активное. Нет безопасных доз и безвредных форм потребления табака. Так называемые легкие и тонкие сигареты также вредны для здоровья. Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте вне зависимости от стажа курения. При нежелании пациента бросить курить, повторить совет, дать памятку и рекомендовать при появлении такого желания обратиться за медицинской помощью по отказу от курения - Дать информацию о режиме работы кабинета медицинской профилактики или кабинета медицинской помощи по отказу от курения Углубленное профилактическое консультирование Углубленное профилактическое консультирование для преодоления потребления табака включает: - оценку степени никотиновой зависимости (тест Фагестрема) и готовности пациента отказаться от курения; - назначение дифференцированного лечения табакокурения в зависимости от степени никотиновой зависимости и степени готовности отказаться от курения; - динамическое наблюдение; При высокой степени готовности к отказу от курения, особенно при наличии высокой степени никотиновой зависимости, поведенческое консультирование следует сочетать с медикаментозной или немедикаментозной терапией для снижения табачной зависимости. Рекомендовать пациенту повторное посещение кабинета (отделения) медицинской профилактики, назначить лечение в соответствии со стандартом и рекомендовать динамическое наблюдение. Контроль и наблюдение необходимы для профилактики возврата к курению, опасность которого особенно велика в течение первых 6 месяцев. При отсутствии должной поддержки до 75-80% лиц возвращаются к курению. Пациент должен быть информирован о возможных реакциях и симптомах, которые могут возникнуть при отказе от курения: сильное желание закурить, возбудимость, беспокойство, нарушение концентрации внимания, раздражительность, ухудшение настроения, чувство гнева, депрессия, сонливость, головная боль, головокружение, бессонница, тремор, потливость, увеличение веса, усиления кашля, затруднение отхождения мокроты, чувство заложенности в груди, боли в мышцах и др. С этих ситуациях рекомендовать пациенту обратиться к врачу. Для облегчения симптомов отмены рекомендуется: - увеличение потребления продуктов, богатых витаминами - С (шиповник, черная смородина, зеленый лук, капуста, лимоны и др.), витамина В1 (хлеб грубого помола, крупы), витамина В12 (зеленый горошек, апельсины, дыни), витамина РР (фасоль, крупы, дрожжи, капуста, молочные продукты, картофель), витамина А (овощи, особенно морковь), витамина Е (хлеб грубого помола, растительные масло, зеленые овощи, зародыши пшеницы): - в качестве источника углеводов, предпочтительнее употребление меда, чем чистого сахара; - никотиновую зависимость, сопровождающуюся, как правило, «закислением» внутренней среды организма, уменьшает щелочное питье (несладкие минеральные воды, соки, овощные отвары); - назначение отхаркивающих средств, щелочное питье для облегчения отделения мокроты; - избегать провоцирующих курение ситуаций, пребывание в помещении, где курят; - психологическая, социальная поддержка окружающих, одобрительное отношение к не курению, способствуют закреплению отказа от курения; - физическая активность – упражнения, бег, ходьба на лыжах, плавание на свежем воздухе или в физкультурных залах. Расширение физической активности можно рекомендовать как здоровую альтернативу курению; Низкая физическая активность - информировать пациента о том, что физическая активность, минимально необходимая для поддержания здоровья - это ходьба в умеренном темпе не менее 30 минут в день большинство дней в неделю; - здоровым людям целесообразно рекомендовать занятие физической культурой и спортом; - важно предостеречь пациентов от чрезмерных нагрузок, вредных для здоровья, пациентам старше 40 лет даже при отсутствии клинических проявлений заболеваний прежде чем начать активные двигательные режимы, особенно при сидячем образе жизни, следует рекомендовать пройти предварительно определение толерантности к физическим нагрузкам, чтобы снизить риск опасных осложнений; - пациентам с заболеваниями советы даются строго индивидуально после предварительного обследования. повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперуприкемия) В последние годы отмечена связь между гиперурикемией (повышением уровня мочевой кислоты в крови) и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца (инфаркт миокарда), инсульты, артериальную гипертензию, сердечную недостаточность. В настоящее время повышенным уровнем мочевой кислоты крови являются показатели: более 6,5 мг/дл для мужчин и более 6,0 мг/дл для женщин (некоторые авторы более 7,0 мг/дл для мужчин и 6,0 мг/дл для женщин). Роль гиперурикемии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний связана с возможностью мочевой кислоты вызывать активацию ренин-ангиотензиновой системы, стимулировть оксидативный стресс, пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов. Важным звеном в профилактике сердечной патологии является нормализация уровня мочевой кислоты. При всех вариантах гиперурикемии необходимо давать рекомендации по диетическому питанию, направленному на снижении уровня мочевой кислоты. Диетические рекомендации Запрещаются - продукты с высоким содержанием пуринов (жареное мясо, копчености, консервы, печень, почки, легкие), бобовые, шоколад, кофе, крепкий чай, какао, алкоголь. Рекомендуются - овощи, фрукты, ягоды (клюква, брусника), молоко и кисломолочные продукты, яйца, творог и нежирные сорта сыра, морепродукты. Необходим прием достаточного количества жидкости, не менее 1.5-2 л в день (минеральная и щелочная вода, соки, молоко, некрепкий чай). Показана умеренная физическая активность. При отсутствии эффекта назначаются препараты, снижающие уровень мочевой кислоты. Подозрение на пагубное потребление алкоголя - информировать пациента о том, что у него имеется подозрение и риск чрезмерного (пагубного) потребления алкоголя; -информировать о негативном влиянии алкоголя на здоровье, течение заболеваний и пр. (в зависимости от конкретной ситуации); - при наличии возможности (времени), спросить пациента об его отношении к собственной привычке потребления алкогольных напитков и готовности снизить это потребление; -дать памятку; - при подозрении на наличие зависимости посоветовать обратиться за помощью к наркологу, дать конкретную информацию о консультации врача-нарколога (кто, где, когда консультирует). Подозрения на пагубное потребление наркотиков и психотропных средств В ходе профилактического консультирования пациента с выявленным пагубным потреблением наркотиков и психотропных средств рекомендуется: - информировать пациента о том, что у него имеется подозрение на зависимость от потребления наркотиков и психотропных средств; - объяснить негативное влияние немедицинского потребления наркотиков и психотропных средств на здоровье, течение заболеваний и пр. (в зависимости от конкретной ситуации); - спросить пациента об его отношении к собственной привычке потребления наркотиков и психотропных средств и готовности снизить это потребление; - совместно с пациентом проанализировать ситуации, провоцирующие потребление наркотиков и психотропных средств; - рекомендовать отказаться полностью от потребления наркотиков и психотропных средств; - дать памятку, посоветовать обратиться за помощью к наркологу при подозрении на наличие зависимости. Если пациент не готов к изменениям – повторить рекомендации и аргументировать необходимость снижения потребления наркотиков и психотропных средств с учетом состояния здоровья данного пациента, сопутствующих заболеваний, факторов риска, наследственности, семейных отношений, профессиональных факторов и др. Дать пациенту памятку и рекомендовать обратиться к врачу-наркологу. Если пациент согласен и готов к изменению поведения дать памятку и объяснить когда, где и как он может обратиться к врачу-наркологу. Приложение 1 Классификация массы тела по индексу Кетле (индексу МТ)
Приложение 2 Классификация уровней глюкозы в крови при нарушениях ее метаболизма (диагностические критерии)9
Приложение 3 Оценка степени никотиновой зависимости проводится по тесту Фагестрема:
Приложение 4 Оценка степени мотивации к отказу от курения Оценка степени мотивации к отказу от курения может быть проведена с помощью двух нижеприведенных вопросов – по сумме баллов (> 6 – высокая мотивация к отказу от курения, пациенту можно предложить лечебную программу с целью полного отказа от курения; 4-6 баллов – слабая мотивация, пациенту можно предложить короткую лечебную программу с целью снижения курения и усиления мотивации;<3 баллов - отсутствие мотивации и пациенту можно предложить программу снижения интенсивности курения). 1) Бросили бы вы курить, если бы это было легко? Определенно нет – 0 Вероятнее всего, нет – 1 Возможно, да – 2 Вероятнее всего, да – 3 Определенно, да – 4 2) Как сильно вы хотите бросить курить? Не хочу вообще – 0 Слабое желание – 1 В средней степени – 2 Сильное желание – 3 Однозначно хочу бросить курить - 4 Заключение Выделяют основные факторы риска, приводящие к возникновению хронических неинфекционных заболеваний. Восемь факторов риска обуславливают до 75% смертности от основных видов патологии. Выявление лиц с повышенным уровнем факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и проведение мероприятий по их коррекции является одной из основных задач медицинских работников первичного звена здравоохранения. В методических рекомендациях подробно освещены вопросы профилактического консультирования пациентов с основными факторами риска хронических неинфекционных заболеваний. Даны алгоритмы краткого, углубленного и группового профилактического консультирования. Эти сведения могут быть использованы врачами и средним медицинским персоналом занимающимся профилактикой хронических неинфекционных заболеваний, и прежде всего врачами терапевтами-участковыми, врачами общей практики, медицинским персоналом отделений (кабинетов) медицинской профилактики. Методические рекомендации Шеметова Галина Николаевна Балашова Марина Евгеньевна Рябошапко Алевтина Ивановна ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФАКТОРАМИ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||