Методические рекомендации Издательство Саратовского медицинского университета 2015 удк ббк ш
 Скачать 269.5 Kb.
|
|
В) Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) - это специальная организационная форма консультирования группы пациентов (цикл обучающих групповых занятий), выполняемая по определенным принципам, при соблюдении которых вероятность достижения стойкого позитивного эффекта повышается. Алгоритм краткого профилактического консультирования 1. Информировать пациента, как о выявленных заболеваниях, так и об имеющихся у него факторах риска, величине суммарного сердечно - сосудистого риска, уровнях артериального давления (АД), частоте сердечных сокращений, уровнях общего холестерина (при определении липидного спектра, о показателях липидных фракций), глюкозы крови, о результатах клинико-инструментальных исследований, установленной группе здоровья и, при показаниях, о необходимости и периодичности диспансерного наблюдения. Информировать о рекомендуемых для его возраста (пола) целевых уровнях факторов и показателей, к которым необходимо стремиться. Дать советы по основам самоконтроля артериального давления в домашних условиях (особенно важно при повышении артериального давления), основам и методам доврачебной самопомощи при острых состояниях, взаимопомощи. Информировать пациента о возможности получить в поликлинике углубленное профилактическое консультирование или посетить школу пациента (график работы кабинета медицинской профилактики, центра здоровья, порядок записи на прием желающих бросить курить, снизить избыточную массу тела и др.) 2. Объяснить пациенту с факторами риска их негативное влияние на здоровье и необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность постоянного контроля факторов риска (краткие советы см. ниже). Со стороны пациента должен быть самоконтроль. Самоконтроль является ключевым фактором в достижении эффекта. Пациенты должны заносить данные о и изменении состояния здоровья в дневник. (показатели АД, вес). 3. Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни. Если пациент выражает желание к снижению факторов риска, рекомендовать ему обратиться в центр здоровья (пациентам 1-й и 2-й группы здоровья) или в отделение (кабинет) медицинской профилактики (пациентам 2-й и 3-й групп здоровья). 4. Регистрировать в амбулаторных картах факторы риска, рекомендации, сроки повторных контрольных визитов при необходимости. 5. Контролировать выполнение рекомендаций, одобрять позитивные изменения и соблюдение рекомендаций, повторять советы при последующих визитах. Выделяют несколько способов поддержки пациента. 1. Последующее посещение врача. Если планируется повторное посещение, используйте эту возможность, чтобы обсудить с пациентом его успехи в изменении привычек. Проведите повторную оценку образа жизни пациента. Выясните, есть ли проблемы, и попробуйте вместе с пациентом найти их решение. 2. Телефонный звонок пациенту. Поскольку не всегда планируется повторный визит пациента, краткий разговор по телефону 5-7 минут через 2 недели после консультирования будет полезен для поддержки пациента. Цель такого телефонного звонка – осведомление об успехах, предоставление поддержки и совместное решение возможных проблем, с которыми сталкиваются пациенты на пути к изменению образа жизни. Алгоритм углубленного профилактического консультирования Углубленное профилактическое консультирование - это не просто совет и объяснение, это алгоритм последовательных действий врача, направленный на реализацию цели консультирования, чему способствует унификация технологии профилактического консультирования, которая может быть представлена в виде алгоритма последовательных действий, с условным названием «Десять действий»: 1. Спросить пациента о факторах риска (курение, употребление алкоголя, питание, физическая активность и др.) и информировать пациента о выявленных факторах риска. Оценить суммарный сердечно - сосудистый риск. Дать пациенту объяснение риска. В рамках диспансеризации и профилактического медицинского осмотра оценка факторов риска проводится по унифированной анкете. 2. Объяснить пациенту с факторами риска необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность контроля факторов риска и снижения их повышенных уровней. 3. Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни, оценить индивидуальные особенности (наследственность, привычки питания, физической активности, степень никотиновой зависимости у курящих и пр.). Если пациент мотивирован на снижение факторов риска, то необходимо рекомендовать ему обратиться в центр здоровья (пациентам 1-й и 3-й групп здоровья) или для снижения риска и динамического наблюдения в отделение (кабинет) медицинской профилактики (пациентам 2-й и 3-й групп здоровья). 4. Обсудить с пациентом план действий и составить совместно с ним согласованный, конкретный и реалистичный план оздоровления, график повторных визитов и контроля факторов риска в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения. 5. Уточнить, насколько пациент понял советы и рекомендации (активная беседа по принципу «обратной связи»). Желательно предоставить пациенту письменные рекомендации (памятки, листовки и пр.). 6. Повторять рекомендации и акцентировать внимание пациента на важности снижения риска заболеваний при каждом посещении медицинского учреждения. 7. Научить пациента конкретным умениям по самоконтролю и основам оздоровления поведенческих привычек, дать конкретные советы и рекомендации. 8. Регистрировать в амбулаторных картах и учетных формах диспансеризации, паспорте здоровья факторы риска, рекомендации по снижению риска, сроки повторных контрольных визитов, а также, по возможности, соблюдение рекомендаций (приверженность) и полученный результат. 9. Вносить необходимые изменения в тактику ведения пациента при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Одобрять позитивные изменения. 10. Контролировать выполнение рекомендаций, соблюдение рекомендаций, преодоление барьеров, изменение поведенческих привычек, отношение к здоровью, результат. Методические принципы группового профилактического консультирования (школ пациента) Школа пациента - организационная форма профилактического группового консультирования (гигиенического обучения и воспитания). Цель школ пациентов: - повышение информированности пациентов о заболевании и факторах риска развития заболеваний и осложнений; - повышение ответственности пациента за сохранение здоровья; - формирование рационального и активного отношения пациента к здоровью, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению; - формирование умений и навыков по самоконтролю и самопомощи в неотложных ситуациях; - формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих, управляемых факторов риска. При групповом методе консультирования (школе пациента) процесс профилактического консультирования облегчается и повышается его эффективность, пациенты не только получают важные знания, но и необходимую им социальную поддержку. Преимущества группового профилактического консультирования 1.Обучение в группе усиливает действенность обучения – создается атмосфера коллектива, нивелируется чувство одиночества, улучшается эмоциональный контакт. 2. Эффективность повышается за счет обмена опытом между пациентами, примеров из их жизни и пр. Необходимо помнить, что групповое обучение более эффективно, если подкрепляется индивидуальным консультированием. В ряде ситуаций желательно, чтобы обучение проводилось на уровне семьи, в частности, когда консультирование затрагивает вопросы питания, физической активности, поведенческих привычек, которые, как известно, нередко носят семейный характер. Школа пациентов, как форма группового консультирования позволяет в полной мере обеспечить эффективную реализацию основ углубленного профилактического консультирования – при групповом обсуждении создаются условия для более эффективного применения основных принципов и приемов обучения взрослого человека с учетом психологии изменения поведения и поведенческих привычек. Принципы проведения школ пациентов: 1. Формирование «тематической» целевой группы пациентов с относительно сходными характеристиками: например, больные с неосложненным течением артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца; больные ишемической болезнью сердца, перенесшие инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, интервенционное вмешательство и др.; пациенты с высоким риском сердечно - сосудистых заболеваний без клинических симптомов болезни и т.п. Такое формирование групп создает атмосферу социальной поддержки, что немаловажно для эффективного консультирования и получения долгосрочного устойчивого результата. 2. Для избранной целевой группы проводится цикл занятий по заранее составленному плану и по согласованному графику; одно из основных требований – посещение всего цикла занятий; 3. Численность целевой группы пациентов должна быть не более 10-12 человек; необходим контроль, чтобы пациенты посетили все (или большинство) из запланированных занятий; 4. Организация группового консультирования должна проводиться в специально оборудованном помещении (стол, стулья, демонстрационный материал, раздаточный материал, блокноты и пр.). Наиболее частые ошибки при организации школы 1. Школа пациентов, к сожалению, нередко подменивается «лекторием», когда темы объявляются заранее в определенные дни и часы 2. На лекции приходят пациенты с разными заболеваниями. Такая форма работы, хотя и весьма трудоемкая для медицинских специалистов, практически неэффективна, т.к. нарушаются главные принципы группового консультирования. Школы здоровья организуются в медицинских учреждениях системы здравоохранения разного уровня (поликлиники, амбулатории, стационары, дневные стационары, санатории, профилактории и др.). Для организации школ необходимо наличие обученного персонала и обеспечение условий для эффективного функционирования школы. Школы здоровья проводятся медицинскими работниками кабинетов (отделений) медицинской профилактики (врач, фельдшер медицинской профилактики), врачами центров здоровья. При необходимости для проведения отдельных занятий могут привлекаться профильные специалисты (при наличии их в учреждении - психологи, диетологи, эндокринологи и др.) Пациенты направляются на занятия в школе участковым врачом, врачами-специалистами или обращаются самостоятельно. В случае, если формирование группы пациентов для обучения и занятия в школе проводит участковый (семейный) врач, он, зная своих пациентов, подбирает сходных по течению заболевания пациентов. Желательно, чтобы врач (фельдшер) кабинета (отделения) медицинской профилактики предварительно ознакомился с данными амбулаторной карты пациентов. Программа обучения строится из цикла структурированных занятий, продолжительностью около 60 минут каждое. Всего в цикле оптимально 2-3 занятия в зависимости от целевой группы. Каждое занятие включает информационный материал и активные формы обучения, направленные на развитие умений и практических навыков у пациентов. Все занятия должны быть заранее хронометрированы, иметь четкие инструкции по ведению. Инструкция проведения школы пациента Информационная частьзанятий проводится в течение каждого занятия дробно, по блокам не более 10-15 минут, чтобы избежать лекционной формы работы с пациентами. Активная часть занятийсодержит активную работу с пациентами, которая может проводиться в разных формах и простых действиях: - вопросы-ответы; - заполнение вопросников, имеющих отношение к теме занятия, и обсуждение их результатов – по ходу обсуждения могут даваться целевые советы, что имеет более высокую эффективную и результативность, чем безадресные советы; - проведение расчетов и оценок, например, расчет индекса массы тела, суточной калорийности и пр.; - обучение практическим навыкам – измерения артериального давления, подсчета пульса и др. - знакомство со справочными таблицами и посторенние рациона и пр. Вся наглядная информация, используемая в школе должна быть: красочной, демонстративной, запоминающейся, понятной, заинтересовывающей, доступной. Рекомендуемая тематика группового профилактического консультирования (школ пациентов) в рамках диспансеризации: - школа по коррекции основных факторов риска хронических НИЗ/ССЗ, выявляемых в ходе диспансеризации и профилактических осмотров; - школа по снижению избыточной массы тела, оптимизации физической активности и рациональному питанию; - школа для пациентов с повышенным артериальным давлением. Рекомендации по факторам риска при проведении профилактического консультирования АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Под термином «артериальная гипертония» (АГ) подразумевают синдром повышения артериальное давление (АД) составляет или превышает 140/90 мм рт.ст. в результате не менее двух измерений в течение двух визитов. В России по данным скрининговых исследований ГНИЦ профилактической медицины распространенность артериальной гипертонии составила: среди мужчин трудоспособного возраста от 24 до 40%, среди женщин – 26-38%, этот показатель увеличивается с возрастом. АГ является фактором риска развития инсульта, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности, когнитивных нарушений. Так, повышение АД на каждые 20/10 мм рт. ст. удваивает риск сердечно-сосудистой смерти, а при наличии гипертрофии левого желудочка риск заболеваемости и смертности значительно возрастает. Факторами риска АГ являются: возраст (риск развития гипертонии значительно повышается у людей старшего возраста); пол (у мужчин гипертония развивается несколько чаще, чем у женщин); вредные привычки – курение и злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность; несбалансированное питание, избыточное потребление поваренной соли; избыточная масса тела и ожирение; хронический стресс; наследственность; хронические болезни – сахарный диабет, хронические заболевания почек и печени. При наличии у больного артериальной гипертензии лечащий врач должен уточнить генез АГ, оценить состояние органов-мишеней (сердца, сосудов, почек), оценить наличие факторов риска АГ. Основной целью лечения АГ является максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и увеличение продолжительности жизни. Добиться этой цели позволяет снижение АД до целевого уровня (менее 140 и 90 мм рт. ст.), коррекция всех модифицируемых ФР, защита органов-мишеней, лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний. Пациентам назначается медикаментозная и немедикаментозная терапия. Краткое профилактическое консультирование Медицинские работники сообщают пациенту о наличии у него артериальной гипертензии, информируют о наличии факторов риска, способствующих развитию заболевания. 1. Даже при однократно обнаруженном повышении АД необходимо информировать пациента о необходимости контроля АД и, особенно, самоконтроля в домашних условия. 2.Рекомендовать приобрести тонометр. 3. Подчеркивают значение исключения негативных факторов риска (курение, алкоголь), объясняют значение положительных влияний на уровень АГ рационального питания, физической активности, избегания стрессовых ситуаций. В амбулаторной карте регистрируются выявленные факторы риска, рекомендации, назначается повторный визит, во время которого проводится динамическое наблюдение за больным и выполнение данных рекомендаций. Важной составляющей лечебно-профилактических мероприятий при артериальной гипертензии является обучение пациентов. Рекомендации по коррекции факторов риска больных с АГ - прекращение курения; - снижение избыточной массы тела (при ИМТ >25 кг/м2) - низкокалорийная диета с низким содержанием легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров; аэробные физические упражнения; - уменьшение употребления поваренной соли до 4-5 г/сутки, замена обычной соли солью с низким содержанием натрия и другими вкусовыми добавками; - ограничение потребления алкоголя менее 20 мл этанола в день у мужчин и 10 мл этанола у женщин; - увеличение физической активности (за исключением изометрических нагрузок) - регулярные аэробные динамические нагрузки: быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде. Длительность занятий - 30 - 40 минут не менее 4 раз в неделю с умеренной нагрузкой; - комплексная модификация диеты - диета, богатая калием, магнием и кальцием, увеличение потребления фруктов и овощей, рыбы и морепродуктов, ограничение потребления насыщенных жиров и холестерина; Необходимо отметить, что обучение больных будет более эффективным, если оно проводится на уровне семьи и подкрепляется индивидуальным консультированием. Формированию рационального и активного отношения пациента к своему здоровью, повышению мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению будет способствовать ознакомление пациентов и их родственников с результатами исследований по влиянию коррекции факторов риска на уровень артериального давления. Так, соблюдение диеты с содержанием поваренной соли менее 5 г в сутки в течение 6 месяцев может привести к снижению АД (систолического на 9,9 мм рт. ст. и диастолического АД на 6,7 мм рт. ст.). Занятия аэробными физическими упражнениями 3 раза в неделю по 45 минут в течение 6 месяцев снижают на 12 мм рт. ст.систолическое АД. Групповое профилактическое консультирование. Для больных с артериальной гипертензией это занятия в школе для больных с АГ, которые проводятся, как правило, кардиологами и врачами отделения профилактики. Это повышает эффективность обучения – создается атмосфера коллектива, проводится обмен опытом между пациентами, так как занятия проводятся в группе пациентов с одинаковым заболеванием и сходными факторами риска. На занятиях проводится более подробное информирование пациентов о заболевании и факторах риска развития заболеваний и осложнений. Все пациенты обучаются правилам измерения АД различными приборами, подчеркивается необходимость ведения дневника больного АГ. Разбираются вопросы медикаментозной терапии, возможные побочные эффекты лекарственных препаратов, способы и правила их приема. Больным дается детальное описание возможных осложнений АГ, в частности, гипертонических кризов, обучаются методам самопомощи в неотложных ситуациях. У пациентов формируются навыки и умения по снижению неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих факторов риска: отказ от курения, чрезмерного потребления алкоголя, снижение массы тела, умения противостоять стрессовым нагрузкам, рационального питания, режима двигательной активности. |