Методические рекомендации Издательство Саратовского медицинского университета 2015 удк ббк ш
 Скачать 269.5 Kb.
|
|
Г.Н. Шеметова, М.Е. Балашова, А.И.Рябошапко ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФАКТОРАМИ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Методические рекомендации Издательство Саратовского медицинского университета 2015 УДК ББК Ш Шеметова Г.Н., Балашова М.Е., Рябошапко А.И. Профилактическое консультирование пациентов с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний. - Методические рекомендации. Саратов, изд-во СГМУ, 2015.- с. В методических рекомендациях представлена информация о вариантах и принципах профилактического консультирования . Рассмотрены вопросы профилактического консультирования пациентов с различными поведенческими моделями восприятия болезни и с наиболее значимыми факторами риска хронических неинфекционных заболеваний. Методические рекомендации предназначены для специалистов первичного звена здравоохранения-врачей терапевтов амбулаторно-поликлинических учреждений, врачей общей практики/семейных врачей. Рецензенты Одобрено к изданию ЦКМС СГМУ © Шеметова Г.Н., Балашова М.Е., Рябошапко А.И., 2015. Введение Вопросы профилактического консультирования и изменения образа жизни в настоящее время очень актуальны. Широкое распространение хронических неинфекционных заболеваний обусловлено особенностями образа жизни и связанными с ними факторами риска заболеваний. Модификация образа жизни и снижение уровней факторов риска может предупредить или замедлить развитие заболевания как до, так и после проявления клинических симптомов. В настоящее время факторы риска, приводящие к возникновению хронических неинфекционных заболеваний, хорошо изучены. Факторы риска (ФР) - это характеристики, агенты, которые способствуют формированию, клиническому проявлению, прогрессированию и неблагоприятному исходу заболеваний. Они могут быть связаны с развитием заболевания прямо или косвенно. Критерии связи факторов риска и развития заболевания 1. Постоянство связи факторов риска и развития заболевания в нескольких исследованиях; 2. Устойчивое высокое влияние факторов риска – увеличение риска заболевания с увеличением длительности действия факторов риска; 3. Специфическая и четкая связь определенных факторов и определенных заболеваний; 4. Последовательность во времени (ФР предшествует заболеванию); 5. Соответствие ассоциации, возможно физиологически, что подтверждается экспериментально. Категории факторов риска 1.Соматические факторы: высокое артериальное давление, нарушение метаболизма липидов, избыточный вес и сахарный диабет 2.Поведенческие факторы: курение, недостаточное питание, малоподвижный образ жизни, избыточное потребление алкоголя, употребление наркотиков 3.Перенапряжение, включая различного рода воздействия на производстве, в социальной сфере и в быту, социально-экономический статус. Д  ля проведения профилактических мероприятий важно условное деление факторов риска на модифицируемые и немодифицируемые.       По оценке экспертов ВОЗ, значение влияния основных факторов риска, влияющих на здоровье человека и продолжительность его жизни, распределяется следующим образом:  Рис.1. Значение влияния основных факторов риска, влияющих на здоровье человека и продолжительность его жизни Концепция факторов риска является научной основой профилактики неинфекционных заболеваний. В ней декларируются следующие положения: 1. Первопричины неинфекционных заболеваний неизвестны. 2. Выявлены факторы, способствующие их развитию и прогрессированию 3. Необходима коррекция факторов риска как основа первичной и вторичной профилактики неинфекционных заболеваний Эти положения были сформулированы при проведении Фремингемского исследование, которое начато в 1961году и продолжается до настоящего времени. В этом исследовании подчеркнута роль основных факторов риска, к которым относятся: возраст, пол, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, диабет, ожирение, гиподинамия. Критерии факторов риска развития неинфекционных заболеваний Повышенный уровень артериального давления - более 140 и 90 мм рт.ст. Показатели липидного обмена общий холестерин (ОХС) > 5 ммоль/л (200 мг/дл), триглицериты (ТГ) > 1,7 ммоль/л (180 мг/дл). Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) < 0,9 ммоль/л (35 мг/дл). Повышенный уровень глюкозы в крови - уровень глюкозы плазмы натощак более 6,1 ммоль/л. Низкая физическая активность - в виде ходьбы в умеренном темпе менее 30 минут в день, без выполнения каких-либо других физических работ и упражнений. Курение табака - ежедневное выкуривание одной сигареты и более. Абдоминальное ожирение: объем талии (ОТ) у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см. Профилактическое консультирование по поведенческим факторам риска (поведенческого консультирования) должно стать рутинной технологией повседневной практики на всех уровнях оказания медицинской помощи, в частности в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. 1/ Профилактическое консультирование – это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии). Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения. Профилактическое консультирование должно носить адресный характер. Вот почему именно врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) (далее – участковый врач) медицинские сестры, знающие особенности образа жизни своих пациентов, их семейные отношения, бытовые проблемы могут быть наиболее успешными в достижении целей профилактического консультирования. Достижению цели профилактического консультирования способствует принцип единства трех составляющих: информирование пациента об имеющихся у него факторах риска хронических неинфекционных заболеваний, методах их самоконтроля, необходимости выполнения рекомендации по оздоровлению поведенческих привычек, влияющих на риск заболевания и других врачебных назначений; мотивирование пациента и побуждение к принятию с его стороны активных действий по отказу от вредных привычек, оздоровлению образа жизни и соблюдению других врачебных рекомендаций. обучение пациента практическим навыкам с использованием преимущественно недирективных советов (рекомендаций) и активных форм их обсуждения с пациентом. По результатам профилактического консультирования желательно, чтобы каждый пациент получил памятку по здоровому образу жизни или по коррекции выявленного у него фактора риска. В зависимости от ситуации и обсуждаемой с пациентом проблемы консультирование может быть: директивным - врач дает пациенту готовые советы и рекомендации; недирективным - советы и рекомендации даются в форме взаимного обсуждения и выбора, Недериктивный вид консультирования является основой эффективного профилактического консультирования, позволяющего не только дать пациенту доходчивое, понятное объяснение, но и влияющего на отношение пациента и мотивацию к оздоровлению поведенческих привычек и стереотипов. ПРИНЦИПЫ ЭФФЕКТИВНОГО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ Важным принципом эффективного профилактического консультирования является обратная связь - контроль процесса того, что услышано, как понято, как принимается, а также какова реакция пациента на врачебные рекомендации (согласие или несогласие). Эффективная обратная связь определяется многими факторами, к основным из которых относятся: - четкое разъяснение цели рекомендации/совета; - умение задавать вопросы и выслушать пациента с повторным объяснением сути совета (при необходимости); - при объяснении исключение двусмысленности, нечеткости и специальных медицинских терминов или сложных объяснений; - проявление эмпатии (внимание к чувствам других людей и понимание их проблем) и открытости (избегание стереотипов, осуждения и скорых суждений). Поведенческие модели восприятия заболевания В течение жизни под влиянием различных внутренних или внешних факторов у пациента формируются разные поведенческие модели восприятия болезни - отношения к своей болезни и действия, которые важно учитывать для определения психологических акцентов и особенностей профилактического консультирования. Отрицание пациентом болезни Самочувствие пациентов не нарушено, они отвергают мысли об имеющемся заболевании, врачебные рекомендации, как правило, не выполняют. Такие пациенты обычно малоинформированы о заболевании и факторах, способствующих его развитию, или информированы достаточно полно, но не желают ничего изменять в своем привычном образе жизни и режиме, опасаясь (осознанно или неосознанно) снижения качества своей жизни. Можно ожидать, что в процессе реализации новых порядков диспансеризации и профилактических медицинский осмотров, вводимых в настоящее время в практику первичной медико-санитарной помощи, высока вероятность выявления именно такой категории пациентов Особенности консультирования при отрицании пациентом болезни. В отношении этой категории пациентов врачу важно уметь проявить не только профессиональную компетентность, но и искусство врачевания с умением объяснить, не навредив и не сформировав ятрогению. Важно акцентировать внимание пациента не на устрашении в отношении риска осложнений, а на необходимости устранения факторов, провоцирующих заболевание, и приема необходимого лечения, необходимо избегать запугивания, но подчеркивать позитивные выгоды соблюдения врачебных рекомендаций для здоровья и самочувствия. Консультирование таких пациентов потребует времени и терпения со стороны врача, так как объяснение природы заболевания и факторов риска по возможности должно быть максимально индивидуализировано для конкретного пациента. При консультировании важно концентрироваться на информировании, разъяснении проблемы, вначале без глубокой детализации конкретных советов. Участие таких пациентов в групповом обучении способствует повышению формирования мотивации к оздоровлению. Отрицание пациентом связи между образом жизни и развитием болезни Пациенты считают себя больными, но отвергают причинную связь между образом своей жизни и заболеванием, ищут виновных, оценивают врачебные рекомендации как бесполезные, особенно скептически относятся к советам по оздоровлению поведенческих привычек, ищут объяснения и аргументы в пользу перекладывания ответственности за свое здоровье чаще всего на окружающих и на медиков, не желают ничего изменять в своем привычном образе жизни и режиме, не верят в эту необходимость. Особенности консультирования при отрицании пациентом связи между образом жизни и развитием болезни. В такой ситуации важно объяснение не столько природы заболевания, сколько факторов риска заболевания, применительно к конкретному пациенту, необходимо при объяснении акцентировать внимание на устранение факторов риска, обусловленных конкретно его нездоровыми поведенческими привычками, но не осуждать и назидательно советовать. Консультирование необходимо проводить в форме беседы с активным обсуждением, не в директивной (назидательной) форме - спрашивать, обсуждать, обмениваться мнениями, уточнять отношение самого пациента к советам и действиям, избегая категоричности и строгих запретительных формулировок. Групповое обучение таких пациентов способствует формированию их приверженности к выполнению врачебных назначений. Частичное понимание пациентом заболевания и факторов риска Некоторые пациенты создают собственное представление о заболевании, часто искаженное и отрицающее важные поведенческие факторы, негативно влияющие на течение заболевания, выискивают во врачебных советах уловки и объяснения, позволяющие оправдать их в собственных глазах и не принять собственной ответственности за здоровье. Такие пациенты часто сами ставят условия, преграды и ограничения в рекомендациях врача, соглашаются на лечение и самоконтроль, но частично, выбирая более удобные для себя меры и советы. Особенности консультирования при частичном понимании пациентом заболевания и факторов риска.Таким пациентам необходимо детально объяснить природу заболевания и риск осложнений. При беседе важно постоянно контролировать реакцию и восприятие советов, обязательно необходимо использовать элементы обратной связи. При обучении таких пациентов целесообразно применение техники демонстрации рисков с использованием таблиц и шкал суммарного риска, что может оказаться важным аргументирующим механизмом к принятию врачебных рекомендаций по оздоровлению поведенческих привычек и контролю над заболеванием, важна демонстрация и аргументация выгод от врачебных рекомендаций, от оздоровления поведенческих привычек. Повышенный страх пациента перед болезнью и ее исходом Наиболее неблагоприятно, если такие пациенты уходят в болезнь, ставят барьеры перед советами, особенно если эти советы обращены на их собственные действия в отношении лечения, склонны перекладывать ответственность на медиков. Пациенты осознают, что больны, могут быть склонны к преувеличению потенциального риска для жизни, что может повысить вероятность депрессивных состояний, задают множество вопросов, стремятся получить больше информации о заболевании, воспринимают советы врача и особенно конкретные рекомендации, но не всегда их выполняют. Особенности консультирования при повышенном страхе пациента перед болезнью и ее исходом. Акцент при врачебном консультировании должен ставиться как на содержании, так и на форме предоставления информации. Полезными могут быть дискуссии с другими пациентами (например, в школах здоровья), важно акцентировать внимание не столько на природе заболевания, сколько на устранении комплекса факторов риска, обусловленных нездоровыми поведенческими привычками, на выгоде и реалистичности здорового образа жизни. Для таких пациентов особенно важна социальная поддержка близких, семьи. Адекватное понимание пациентом заболевания и риска его осложнений Это наиболее оптимальная, хотя и реже встречающаяся модель восприятия пациентом своего заболевания. Пациенты объективно понимают и оценивают риск и сущность заболевания, а также необходимость собственных усилий по снижению риска и регулярности выполнения врачебных назначений. Пациенты активно сотрудничают с врачом. Особенности консультирования при адекватном понимании пациентом заболевания и риска его осложнений. Это наиболее желательная для врача модель восприятия болезни. Следует иметь в виду, что при правильно организованном врачебном профилактическом консультировании (с учетом особенностей моделей психологического восприятия болезни) вполне реалистично постепенно сформировать у пациентов именно эту модель восприятия. Акцент при врачебном консультировании таких пациентов должен ставиться на конкретных рекомендациях и примерах, особенно если они включают обмен фактами из жизни других пациентов, что нередко может быть использовано в групповом профилактическом консультировании (школах для пациентов). Такие пациенты наиболее восприимчивы к конкретной информации о сохранении здоровья. В школах здоровья такие пациенты становятся незаменимыми помощниками врача в создании атмосферы доверия и поддержки, что крайне важно для эффективного профилактического консультирования и обучения. Процесс оценки поведенческих моделей пациентов не простой и требует от врача навыков, времени и опыта. Однако распознавание поведенческих моделей пациента имеет большое значение для эффективного врачебного консультирования как при индивидуальной работе с пациентом, так и при групповом обучении. Варианты профилактического консультирования По форме проведения выделяют следующие варианты профилактического консультирования: А) Краткое профилактическое консультирование Краткое профилактическое консультирование проводится как обязательный компонент диспансеризации и профилактического медицинского осмотра участковым врачом, а также в ходе повседневного приема пациентов врачом (фельдшером) любой специальности при наличии медицинских показаний. Краткое профилактическое консультирование ограничено по времени (не более 10 мин) поэтому проведение его рекомендуется по структурированной схеме (алгоритму). Б) Углубленное профилактическое консультирование Углубленное профилактическое консультирование как обязательный компонент диспансеризации проводится лицам II и III группы здоровья по направлению участкового врача в кабинете медицинской профилактики, имеет свой алгоритм, более расширенный, чем при кратком консультировании. Углубленное профилактическое консультирование по времени более продолжительно, чем краткое (до 45 минут), возможно повторное консультирование для контроля и поддержания выполнения врачебных советов. |