Вся гинекология. Методические рекомендации по гинекологии для студентов пятого курса. Гомель 2002 тема 1 анатомофизиологические особенности репродуктивной системы женщины. Пропедевтика гинекологических заболеваний
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
2. Апоплексия яичников. Апоплексия яичника – внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Апоплексия может наступить в различных фазах менструального цикла, реже всего в I фазе, когда фолликулы еще в стадии созревания и бедны сосудами, чаще – в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Самым частым источником кровотечения является желтое тело или его киста. Не исключается возможность разрыва желтого тела во время беременности. Апоплексия наблюдается, как правило, у женщин в возрасте 20–36 лет, чаще в правом яичнике. Клиническая картина обусловлена характером кровотечения и наличием сопутствующих заболеваний. Апоплексии яичника всегда сопутствуют кровотечение и боли. В зависимости от преобладания одного из этих симптомов условно различают анемическую и болевую формы заболевания. При смешанной форме апоплексии эти симптомы выражены одинаково. При апоплексии яичника, если удается установить диагноз и нет обильного кровотечения в брюшную полость, можно ограничиться консервативными мероприятиями (покой, холод на живот). При значительном кровотечении показана операция – чревосечение, резекция или ушивание яичника. Операцию следует выполнять максимально консервативно. Яичник можно удалять только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем ткани яичника. В случае разрыва желтого тема беременности следует ушить его, не производя резекцию, иначе беременность прервется. 3. Перекрут ножки опухоли. При полном перекруте ножки опухоли резко нарушаются кровоснабжение и питание в опухоли, возникают кровоизлияния и некроз. Клинически это проявляется картиной острого живота. Внезапные резкие боли, дефанс передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, нередко тошнота или рвота, парез кишечника, задержка стула, реже понос. Температура тела повышена, пульс частый, отмечается бледность, холодный пот, тяжелое общее состояние, снижение артериального давления. Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутых воронкотазовой, собственной связок яичника и части заднего листка широкой связки яичника. В ножке кистомы проходят сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной артерией), лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка – образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку, помимо анатомической, входит растянутая в длину маточная труба. В этих случаях больные нуждаются в срочной операции – удалении опухоли. Промедление с операцией приводит к омертвению опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению с соседними органами, отграниченному перитониту, что в дальнейшем значительно осложняет неизбежную операцию. 4. Подготовка к плановым и экстренным гинекологическим операциям. Перед операцией тщательно обследуют больную. Обследование в основном проводят в условиях поликлиники. Сопутствующие заболевания следует лечить в соответствующем стационаре или в условиях поликлиники. Плановые назначают только после лечения и улучшения клинического течения сопутствующих заболеваний. В процессе обследования больной большое внимание следует обращать на функцию тех органов и систем организма, которые во время операции и в послеоперационном периоде испытывают максимальные нагрузки (сердечно-сосудистая, дыхательная, выделительная системы). Необходимо тщательно выяснить аллергический анамнез с обязательным уточнением лекарственных средств и продуктов, на которые больная давала реакцию. При необходимости проводится специальная дооперационная подготовка больной в гинекологическом отделении. При решении вопроса о времени операции необходимо учитывать срок менструации. Плановую операцию предпочтительнее проводить в первую фазу менструального цикла. Плановую операцию нельзя назначать, а уже назначенную операцию необходимо отменить при появлении острых воспалительных процессов верхних дыхательных путей, полости рта, внутренних органов, гнойничковых заболеваний кожи, при повышении температуры, измененных показателям крови или мочи. Перед операцией проводится медикаментозная подготовка с целью снятия психического напряжения и нормализации сна. Подготовка больных с экстренной операции (внутрибрюшное кровотечение, перекрут ножки кисты и др.) сводится к минимуму. Необходимо определить группу крови и резус – принадлежность. Целесообразно промыть желудок или удалить его содержимое с помощью зонда и сделать очистительную клизму. При нарушенной внематочной беременности, сопровождающейся сильным кровотечением, очистительная клизма может усилить кровотечение, поэтому ставить ее не следует. При подготовке к влагалищным операциям больным с явлением кольпита, III, IV степенью чистоты влагалища проводится противовоспалительная терапия. При выпадении матки влагалище тщательно обрабатывают перекисью водорода, а затем вправляют матку и вводят тампоны с синтомициновой эмульсией. Такую обработку проводят вплоть до получения II степени чистоты. 5. Операционные доступы в гинекологии. Хирургическое вмешательство на женских половых органах осуществляет преимущественно двумя путями – трансабдоминальным (брюшно-стеночным) или трансвагинальным. К ним необходимо добавить еще экстраперитонеальный, на котором мы остановимся далее. Производят три вида чревосечений: нижнее срединное, поперечное надлобковое (по Пфанненштилю) и поперечное интерилиакальное. 6. Ведение послеоперационного периода. Ведение послеоперационного периода представляет собой не менее ответственную задачу, чем сама операция, так как в это время могут развиться опасные осложнения, угрожающие здоровью и жизни больной. Поэтому все мероприятия после операции должны быть направлены на профилактику и своевременное выявление возможных осложнений. При ведении послеоперационных больных необходимо учитывать их возраст, сопутствующие заболевания, объем оперативного вмешательства, осложнения во время операции и другие моменты. После влагалищных операций в послеоперационном периоде необходимо соблюдать следующие правила: строгий постельный режим, назначение анальгетиков и антибиотиков (по показаниям), дыхательная гимнастика, регуляция функций кишечника и мочевого пузыря. При операциях, выполненных на мышцах тазового дна, стул задерживают до 5 суток. Задержка стула обеспечивается тщательным освобождением кишечника перед операцией и назначением жидкой диеты в течение первых 5 дней после операции. С 6го дня пищевой рацион постепенно расширяется, но в пище должно быть мало клетчатки, чтобы стул был не слишком обильным и твердым. 7. Медицинская и социальная реабилитация больных после гинекологических операций. Первый этап восстановительной физиотерапии играет исключительно важную роль после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, в том числе выполненных с применением микрохирургической техники. Если, по данным исследования перед операцией, гормональная функция яичников не изменена или снижена, целесообразны ультразвуковые воздействия на надлобковую и обе паховые области, исключая линию послеоперационного шва. На третьем этапе восстановительной физиотерапии после реконструктивно-пластической операции на маточных трубах усилия должны быть направлены на восстановление их сократительной активности. Через 3 месяца целесообразно провести обследование по тестам функциональной диагностики, исследование анатомической проходимости маточных труб с помощью гистеросальпингографии или функциональной их активности с радиоизотопным сканированием. ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
ТЕМА № 6: АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Несмотря на небольшой процент больных с аномалиями развития в популяции, абсолютное число их значительно и за последние годы наблюдается рост этой патологии. Нарушения нормального расположения половых органов у женщин встречаются сравнительно часто и могут быть проявлением самых разнообразных патологических процессов. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение данной темы, студенты должны знать этиологию, классификацию, клинику, диагностику и основные методы лечения неправильных положений и аномалий развития половых органов. ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов общего и специального гинекологического исследований, инструментальных методов диагностики определение вида нарушения развития или положения половых органов, постановку развернутого клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией. Студент должен уметь: выбрать методику и объем оперативного вмешательства; наметить план восстановления детородной функции женщины; особенности ведения послеоперационного периода после пластических операций. ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ: 1. Причины возникновения пороков развития половых органов. Ряд исследователей высказывают мнение о возможной роли средовых факторов (интоксикация, температурные воздействия и т. д.) в возникновении пороков развития в периоде эмбриогенеза. Наследственные факторы в виде хромосомных и генных мутаций также могут быть причиной возникновения пороков развития. Часто имеет место отягощенная наследственность: самопроизвольные выкидыши у матери, ранняя детская смертность, имеющая неясную причину, нарушение менструальной функции, бесплодные браки, пороки развития у родственников. Возраст родителей превышает 35 лет. Нередко у матерей больных наблюдались стрессовые ситуации, связанные с войной, длительным голоданием, травмой. У ряда больных родители страдали алкоголизмом или имели дело с профессиональными вредностями (химическое производство, радикальные вещества). Часто сочетаются аномалии развития матки, влагалища и мочевыделительной системы. Это обусловлено тем, что названные органы развиваются из общих эмбриональных зачатков мюллеровых и вольфовых протоков. 2. Аномалии девственной плевы, вульвы, влагалища. Клиника Диагностика. Методы хирургического лечения. Одним из нередких нарушений строения наружных половых органов является наличие сплошной девственной плевы. Такая патология может быть проявлением атрезии влагалищного входа или аплазии влагалища. Атрезия гимена выявляется с наступлением периода полового созревания. Во время первой менструации кровь, не получая естественного оттока, постепенно заполняет влагалище, матку и маточные трубы, возникают гематокольпос, гематометра, гематосальпинкс. Практический интерес представляют также деформации вульвы, вызванные гипо- и эписпадией (при гермафродитизме) и противоестественным открытием во влагалище или в преддверие влагалища просвета прямой кишки. Агенезия влагалища представляет собой полное первичное отсутствие влагалища, у таких больных между большими половыми губами сохраняется незначительное углубление, не превышающее 2–3 см. Аплазия влагалища. Первичное отсутствие части влагалища, обусловленное прекращением канализации формирующейся влагалищной трубки, что в норме завершается на 18ой неделе внутриутробного периода развития. Атрезия влагалища. Полное или частичное заращение влагалища вследствие воспалительного процесса, перенесенного в анте- или постнатальном периоде. Иногда влагалище имеет перегородку, которая может простираться от сводов до девственной плевы. Эта аномалия может сочетаться с двурогой матки. Кроме продольной перегородки влагалища, бывает и поперечная. Лечение сводится в основном к обеспечению половой функции (создание искусственного влагалища перед вступлением в брак). Наиболее простой метод лечения применяют при атрезии девственной плевы: в центре ее производят крестообразный разрез и после опорожнения гематокольпоса отдельными кетгутовыми швами формируют края искусственно созданного гименального отверстия. В случаях атрезии или агенезии влагалища при нормально сформированных внутренних гениталиях показана операция. Создаваемое искусственное влагалище не только обеспечивает возможность половой жизни, но и играет роль канала, ведущего к освобождению влагалищной части шейки матки. 3. Аномалии развития матки. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение. а) удвоение матки и влагалища, б) двурогая матка, в) аномалии маточных труб. Utrerus dideifus – удвоение матки и влагалища при их обособленном положении, при этом оба половых аппарата разделены поперечной складкой брюшины. Uterus dupiex et vagina dupiex – аномалия развития, сходная с предыдущей, однако на определенном участке обе части половой системы более тесно соприкасаются друг с другом, часто с помощью фиброзно-мышечной перегородки. Одна из маток нередко уступает другой по величине и в функциональном отношении, причем на стороне недоразвитие может наблюдаться атрезия гимена или внутреннего маточного зева. Uterus bicornis bicollis – представляет собой менее выраженное последствие отсутствия слияния парамезонефральных протоков. Здесь имеются общее влагалище и раздвоение шейки и тела матки. Uterus bicornis unicollis – аномалия развития, при которой слияние парамезонефральных протоков распространяется на проксимальные части средних отделов. Uterus bicornis с рудиментарном рогом обусловлена значительным отставанием в развитии одного из парамезонефральных протоков. Если рудиментарный рог имеет полость, то практически важно, сообщается ли она с полостью матки. Uterus unicornis – редкая патология, возникающая при глубоком поражении одного из парамезонефральных протоков. При данной аномалии, как правило, отсутствуют одна почка и один яичник. Uterus bicornis rudimentarius solidus – аномалия развития, известная под названием "синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Мюллера-Хаусера". При этой патологии влагалище и матка представлены тонкими соединительно-тканными зачатками. Иногда в этих зачатках имеется просвет, выстланный однослойным цилиндрическим эпителием с подлежащим тонким слоем эндометриальноподобной стромы без железистых элементов. При нарушении внутриутробного развития возможно удвоение маточных труб (с одной или с обеих сторон). Однако чаще наблюдается недоразвитие или отсутствие одной маточной трубы, что нередко сочетается с аномалиями развития матки. Лечение. При одних видах патологии (седловидная матка, однорогая матка и др.) не требуется никакого лечения. Однако значение вида аномалии развития необходимо в дальнейшем для правильного ведения беременности, родов, а также для выполнения различных внутриматочных манипуляций. При двурогой матке прибегают к хирургическому вмешательству. 4. Аномалии развития яичников. Клиника. Диагностика. Лечение. Из аномалий развития следует указать на отсутствие гонады с одной стороны, что обычно сочетается с однорогой маткой. Относительно редко встречается полное отсутствие гонадной ткани. В этих случаях на месте гонад находят фиброзные тяжи. Такая аномалия характерна для различных видов дисгенезий яичников, включая генетический (синдром Шершевского-Тернера). В последние годы все чаще диагностируется врожденное или приобретенное недоразвитие яичников (гипогонадизм). Аномальные яичники нередко располагаются в несвойственных им местах, например в паховом канале, что следует учитывать во время диагностических манипуляций и операций. 5. Нормальное положение матки в малом тазу. Нормальное положение женских половых органов определяют, исходя из вертикального положения тела при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке. В физиологических условиях продольная ось матки с совпадает с проводимой осью таза. Дно матки не выходит за плоскость входа в малый таз, а наружный зев находится на линии, соединяющей между собой седалищные ости (интерспинальная плоскость). Матка наклонена несколько кпереди, в связи, с чем дно ее направлено к передней брюшной стенке (anteversio) и имеет изгиб между шейкой и телом, образующий кпереди тупой угол (anteflexio). Влагалище располагаются в полости малого таза, направляясь снаружи и спереди косо и кзади к шейке матки. Придатки находятся сбоку и несколько кзади от матки. 6. Аномалии позиции, наклонения, перегиба матки. Аномалии положения половых органов – стойкое отклонение от их нормального положения, как правило, сопровождающееся рядом патологических явлений. Антепозиция – смещение матки кпереди. Встречается как физиологическое явление при переполненной прямой кишке, а также при опухолях и выпоте, находящихся в прямокишечно-маточном пространстве. Ретропозиция – смещение матки кзади. Это положение может быть вызвано переполненным мочевым пузырям, воспалительным образованиями, кистами и опухолями, расположенными спереди от матки. Латеропозиция – боковое смещение матки. Вызывается в основном воспалительными инфильтратами околоматочной клетчатки, опухолями придатков матки. При патологическом наклонении (верзия) тело матки смещается в одну сторону, а шейка матки – в другую. Наблюдаются антеверзия (тело матки наклонено кпереди, шейка матки – кзади), ретроверзия (тело матки наклонено кзади, шейка матки – кпереди), декстроверзия (тело матки наклонено вправо, шейка матки – влево), синистроверзия (тело матки наклонено влево, шейка матки – вправо). Патологические наклонения матки вызывается воспалительными процессами в брюшине, в клетчатке, в связках. Гиперантефлексия матки – патологический перегиб тела матки кпереди. Между телом и шейкой матки имеется острый угол (70 %). Часто это врожденное состояние, связанное с общим половым инфантилизмом, реже – результат воспалительного процесса в области кресцово-маточных связок. Ретрофлексия – перегиб тела матки кзади. Угол между телом матки и ее шейкой и ее открыт кзади. Ретродевиация матки – часто встречающееся сочетание ретрофлексии и ретроверзии. Различают подвижную и фиксированную ретродевиации. При повороте матка повернута вокруг продольной своей оси. Причинами этого являются воспаление в области кресцово-маточных связок, их укорочение, наличие опухоли, располагающейся кзади и сбоку от матки. Перекручиванием матки называется поворот ее при фиксированной шейке. Матка может подвергнуться перекруту при наличии одностороннего образования (киста, кистома) или подбрюшинно расположенного миоматочного узла. Элевация – смещение матки вверх возникает при опухолях яичников, заматочной гематоме и других патологических процессах. В физиологических условиях элевация матки может быть вызвана переполненными мочевым пузырем и прямой кишкой. Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей эту патологию. |