Вся гинекология. Методические рекомендации по гинекологии для студентов пятого курса. Гомель 2002 тема 1 анатомофизиологические особенности репродуктивной системы женщины. Пропедевтика гинекологических заболеваний
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
7. Опущение и выпадение влагалища и матки. Опущение матки – такое положение этого органа, когда шейка матки располагается ниже интерспинальной линии. При выпадении матки выходит за пределы половой щели полностью (полное выпадение) или частично, иногда только шейка (неполное выпадение). Этиология. Заболевание обусловлено несостоятельностью мышц тазового дна, которое в большинстве случаев возникает вследствие повреждения мышц промежности и тазовой диафрагмы в родах, особенно если промежность не ушивают или она заживает вторичным натяжением. Клиническая картина. Больные жалуется на чувство тяжести и боли внизу живота, расстройство мочеиспускания, ощущение "постороннего тела" в половой щели. Диагноз устанавливается на основании жалоб больной и данных гинекологического осмотра. У женщин с опущением стенок влагалища и матки при разведенных бедрах половая щель зияет, отмечается расхождение леваторов, задняя стенка влагалища непосредственно прилежит к стенке прямой кишки. Имеются многочисленные методы хирургического лечения. При выборе метода оперативного вмешательства следует исходить из того, что является причиной этой патологии, и в каждом случае подбирать метод индивидуально. Предпочтение отдается операциям, выполненным влагалищным путем, важнейшим элементом которых является укрепление мышц и фасций тазового дна. В настоящее время наибольшее распространение получили следующие виды операций. Передняя и задняя пластика влагалища с леваторопластикой. Эта операция показана при опущении матки и влагалища II–III степени для женщин любого возраста и отсутствии эффекта от консервативного лечения при опущении I степени (см. главу XXIII). Манчестерская операция. Выполняется при II–IV степени опущения матки и стенок влагалища у женщин молодого и среднего возраста при наличии удлиненной шейки матки. Срединная кольпораффия. Рекомендуется при выпадениях матки и влагалища IV–V степени у лиц старческого возраста, не живущих половой жизнью, при неизменной шейке матки и обычно при наличии сопутствующих тяжелых экстрагенитальных заболеваний, не позволяющих произвести более тяжелую операцию (влагалищная экстирпация матки). Влагалищная экстирпация матки с пластикой мышц тазового дна проводится при полном выпадении матки, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
ТЕМА № 7: ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ И ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ, ВЛАГАЛИЩА, ШЕЙКИ МАТКИ. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: К предраковым относятся заболевания, характеризующиеся длительным течением дистрофического процесса, и доброкачественные новообразования, имеющие тенденцию к малигнизации. Предраковые заболевания могут существовать в течение длительного времени, и при этом ракового перерождения клеток не происходит. В других случаях такое превращение сравнительно быстро. Выделение предраковых заболеваний оправдано с той точки зрения, что своевременное и радикальное лечение этих форм заболеваний является самой действенной профилактикой рака. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение темы, студенты должны знать этиопатогенез предопухолевых заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки, методы их выявления, лечения, профилактики и реабилитации. ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов специального гинекологического и инструментальных методов исследования определение предопухолевого заболевания вульвы, влагалища и шейки матки, постановку развернутого клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией. Студент должен уметь: выработать план лечения с учетом возраста больной, и сопутствую щей экстра- и генитальной патологии; наметить меры профилактики данной патологии в дальнейшем; рекомендовать способ контрацепции с учетом данной патологии. ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Крауроз и лейкоплакия вульвы. 2. Фиброма, липома, миома влагалища. 3. Фоновые заболевания шейки матки:
4. Предраковые заболевания шейки матки (дисплазия). ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ: 1. Крауроз и лейкоплакия вульвы. К предраковым заболеваниям наружных половых органов относят лейкоплакию и крауроз вульвы. Это длительно текущие заболевания, сопровождаются склерозом, фиброзом и гиалинозом вульвы, нарушениями кровоснабжения тканей в сочетании с изменениями нервных элементов. К возникновению и развитию лейкоплакии и крауроза вульвы ведут многие этиологические и патологические факторы. Среди них следует отметить снижение функции коры надпочечников, яичников, щитовидной железы в сочетании с нарушением углеводного и других видов обмена. Лейкоплакические наложения на вульве могут быть в виде тонких пленок, легко удаляемых тампоном и вскоре вновь возникших (простая лейкоплакия), а также в виде грубых бляшек, возвышающихся над поверхностью (пролиферирующие лейкоплакии). Для крауроза вульвы характерны атрофические процессы и сморщивание (склероз) наружных половых органов. По мере прогрессирования процесса эти участки ткани сморщиваются, нарушается их эластичность, они становятся ригидными, происходит сужение входа во влагалище и наружного отверстия мочеиспускательного канала. Крауроз и лейкоплакия, как правило, возникают в пре- и постменопаузе. Обследование больных начинают с кольпоскопии. Участки, подозрительные в отношении возникновения рака, исследуют с помощью цитологического (соскобы тканей) или гистологического (биопсия) метода. Учитывая сложность и многообразие патогенеза крауроза и лейкоплакии вульвы, целесообразно назначать электрофорез с витамином В 1, криотерапию (аэрозольный метод), ультразвук, электрофорез гидрокортизоновой мази на область вульвы. Необходимо проводить психотерапию, внушая больным уверенность в благополучном исходе заболевания. Местно назначают мази с глюкокортикоидами и анестезирующими веществами. При переходе процесса в злокачественный показано оперативное лечение. 2. Фиброма, липома, миома влагалища. Миома влагалища встречается редко. Опухоль имеет плотную консистенцию, шаровидную форму, располагается на широком основании, редко достигает больших размеров, подвижность ее ограничена. Обычно больные жалоб не предъявляют. При больших опухолях может возникнуть затруднение при половом акте. 3. Фоновые заболевания шейки матки: а) Эрозия. Псевдоэрозия – участок влагалищной части шейки матки, покрытый цилиндрическим эпителием. При цитологическом исследовании соскоба, полученного с поверхности псевдоэрозии, находят пролиферирующий цилиндрический и кубический эпителий. Псевдоэрозии принято делить на железистые, папиллярные и эпидермизирующие, характер которых устанавливают при морфологическом исследовании. Основным методом лечения псевдоэррозий является диатермокоагуляция. Ее обычно выполняют перед менструацией с тем, чтобы избежать возникновения эндометриоза шейки матки. Образовавшийся струп обычно отпадает на 10й день, а полная эпителизация шейки матки происходит через 2 мес. б) Полип цервикального канала. Полипы шейки матки представляют собой разрастание слизистой оболочки канала шейки матки. Возникновение полипов связано как с гормональными нарушениями, так и с воспалительными процессами. Полипы могут быть как одиночными, так и множественными. Они имеют округлую форму, реже дольчатое строение и гладкую поверхность. Цвет полипа зависит от характера покрывающего эпителия. У больных с полипами шейки матки наблюдаются бели слизистого характера, иногда возникают контактные кровотечения. Рецидивы заболевания после полипэктомии подозрительны в отношении возможности злокачественного процесса. Доброкачественные полипы шейки матки подлежат удалению с обязательным иссечением или диатермокоагуляцией их основания. в) Папиллома. Папиллома – сравнительно редкая форма поражения шейки матки. На влагалищной части ее определяются папилломатозные разрастания в виде розеток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома имеет розовый или белый цвет, четко отграничена от окружающей ткани. При кольпоскопическом исследовании на ее поверхности определяется большое количество древовидноветвящихся сосудов; при нанесении на поверхность папилломы раствора Люголя вокруг нее определяется йодположительная кайма. Папилломы сравнительно часто подвергаются злокачественному превращению. г) Лейкоплакия. Лейкоплакия – ороговение плоского многослойного эпителия шейки матки (гиперкератоз). При осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал лейкоплакия определяется в виде тонкой белой пленки, которая снимается с поверхности шейки матки. Такие лейкоплакии обычно имеют доброкачественный характер. Лейкоплакии в виде толстых бляшек, плотно спаянные с подлежащей тканью и возвышающиеся над поверхностью шейки, весьма подозрительны в отношении злокачественного роста. Для лейкоплакии типичны нарушение процессов ороговения (дискератоз), утолщение базального и парабазального слоев эпителия; клеточный полиморфизм выражен слабо. д) Эритроплакия. Эритроплакия – патологический процесс, при котором происходит значительное истончение поверхностного и большей части промежуточного слоев плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки, нередко в сочетании с атипической гиперплазией базального и парабазального слоев. Эритроплакия макроскопически имеет вид ярко-красных, иногда с синеватым оттенком, легкокровоточащих пятен неправильной формы. Цвет эритроплакии обусловлен просвечивающими сосудами, которые располагаются в подслизистом слое. Течение заболевания хроническое. При лейкоплакии (пролиферирующей форме), эритроплакии, папилломе шейки матки предпочтение отдается электроконизации с последующим серийным гистологическим исследованием удаленного препарата. е) Эктропион. Различают эктопию врожденную, посттравматическую и эктопию, возникшую вследствие гормональных изменений. При врожденной эктопии цилиндрический эпителий располагается кнаружи от наружного зева шейки матки и определяется уже у новорожденных девочек. Разрывы шейки матки в родах, при абортах ведут к деформации, вывороту слизистой оболочки шеечного канала, вследствие чего возникает посттравматическая эктопия цилиндрического эпителия (эктропион). Для эктропиона (выворот слизистой оболочки шейки матки) характерно наличие косых борозд и валиков – остатков пальмовидных складок слизистой оболочки канала шейки матки. 4. Предраковые заболевания шейки матки (дисплазия). Предраковые заболевания шейки матки называют дисплазиями. Для эпителиальных дисплазий характерно нарушение созревания и дифференцировки клеток плоского многослойного эпителия, покрывающего шейку матки. Выделяют три основные формы дисплазий: простую, или легкую, средней тяжести, тяжелую. При простых формах дисплазий отмечается умеренная пролиферация эпителиальных клеток базальных и парабазальных слоев; при этом клетки сохраняют нормальное строение и полярность расположения. Отмечается дискариоз в отдельных клетках базального и парабазального слоев. При умеренной дисплазии патологический процесс захватывает около половины эпителиального пласта. Явления дискариоза наблюдаются во многих клетках; пролиферирующие клетки имеются во всех слоях эпителиального пласта. Для тяжелой дисплазии характерны выраженная пролиферация базальных и парабазальных клеток, гиперхроматоз ядер, ядра крупные, часто встречаются митозы. Нормальное созревание и дифференцировка клеток происходят лишь в самом поверхностном отделе эпителиального пласта. Явления дискариоза выявляются почти во всех слоях эпителиального покрова. Развитие эпителиальных дисплазий влагалищной части шейки матки не сопровождается характерными симптомами. Дисплазия, как правили, развивается на фоне длительно существующих рецидивирующих псевдоэррозий. Однако дисплазии могут возникнуть и на патологически неизменной шейки матки. Для определения характера патологического процесса применяется комплексное клинико-лабораторное обследование, которое включает: 1) оценку жалоб и анамнестических данных; 2) осмотр шейки с помощью зеркал и с применением раствора Люголя; 3) ректовагинальное исследование; 4) расширенную кольпоскопию; 5) цитологическое исследование соскобов с шейки матки и из шеечного канала; 6) прицельную или конусовидную биопсию с выскабливанием канала шейки матки. Радикальным и менее травматичным методом лечения дисплазий шейки матки является лазерное воздействие. Этот метод может применятся в амбулаторных условиях без предварительной анестезии. Больным с выраженными анатомическими изменениями шейки матки (старые разрывы, эктропион и др.) в основном проводиться хирургическое лечение (клиновидная или высокая ампутация шейки матки). ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
ТЕМА № 8: ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И ПРЕДРАК ЭНДОМЕТРИЯ. МИОМА МАТКИ. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Предупреждение рака гениталий в первую очередь заключается в устранении условий, способствующих развитию предраковых заболеваний. Установлено, что в возникновении предрака эндометрия и миомы матки и малигнизации определенную роль играют половые гормоны. Эти состояния обусловлены гиперэстрогенией. Выделение предраковых заболеваний оправдано с той точки зрения, что своевременное и радикальное лечение этих заболеваний является самой действенной профилактикой рака матки. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение темы, студенты должны знать этиопатогенез гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки, современные методы диагностики, консервативного и оперативного лечения, профилактики. ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов специального гинекологического и инструментальных методов исследования выявление формы предракового процесса эндометрия, миометрия, постановку развернутого клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией. Студент должен уметь: выработать план лечения с учетом возраста больной и сопутствующей экстра- и генитальной патологии; определить показания к оперативному лечению и объем планируемой операции; разработать план реабилитации и профилактики; рекомендовать способ контрацепции с учетом данной патологии. ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ: 1. Этиопатогенез и классификация гиперпластических процессов эндометрия. 2. Клиника и диагностика гиперпластических процессов эндометрия. 3. Консервативные и оперативные методы лечения гиперпластических процессов эндометрия. 4. Миома матки. Этиология. Классификация. 5. Клиническая картина и методы диагностики миомы матки. 6. Консервативное лечение миомы матки. 7. Оперативное лечение миомы матки. Техника надвлагалищной ампутации матки, экстирпации матки, консервативной миомэктомии. 8. Принципы диспансерного наблюдения больных с миомой матки и предраком эндометрия. 9. Миома матки и беременность. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ: 1. Этиопатогенез и классификация гиперпластических процессов эндометрия. В литературе последних лет обычно используется следующая классификация: 1) железистая гиперплазия эндометрия; 2) железисто-кистозная гиперплазия; 3) атипическая гиперплазия эндометрия (синоним – аденоматоз, аденоматозная гиперплазия); 4) полипы эндометрия. Гиперпластические процессы в эндометрии возникают вследствие функциональных расстройств и заболеваний, определяющих нарушение гормонального гомеостаза, углеводного, липидного и других видов обмена веществ. Все это указывает на важнейшую роль нарушения гормонального гомеостаза в возникновении и развития гиперпластических процессов в эндометрии. Общепризнанным непосредственным фактором является гиперэстрогения (включая относительную), особенно на фоне измененной рецепторной функции эндометрия. В последние годы появились сообщения о возможности возникновения полипов эндометрия при двухфазных менструальных циклах, завершающихся образованием неполноценного желтого тела. Непосредственными причинами гиперплазии эндометрия являются чаще всего расстройства овуляции (ановуляция, монофазные циклы), для которых характерна абсолютная или относительная гиперэстрогения. Известно, что эта патология чаще наблюдается в пубертатном и пременопаузальном периодах, несколько реже у женщин репродуктивного возраста с неустойчивой регуляцией функцией репродуктивной системы. Гиперплазия эндометрия наблюдается при бесплодии, обусловленном нарушением овуляции. Гиперпластические процессы в эндометрии возникают нередко при поликистозных яичниках, а именно при вторичной форме этой патологии, возникающей в связи с нарушениями функций гипоталамических структур и сопровождающейся ожирением. При этом важная роль в развитии гиперэстрогении отводится внегонадному синтезу эстрогенов в жировой ткани. К более редким причинам возникновения гиперплазии эндометрия относятся гипертекоз и феминизирующие опухоли яичников. |