Вся гинекология. Методические рекомендации по гинекологии для студентов пятого курса. Гомель 2002 тема 1 анатомофизиологические особенности репродуктивной системы женщины. Пропедевтика гинекологических заболеваний
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
4. Показания и методы хирургического лечения воспалительных заболеваний неспецифической этиологии. Показания определены достаточно четко: 1.Наличие в придатках матки опухолевидного образования, не поддающегося консервативной терапии. Если после консервативной терапии исчезает болевой синдром и рассасывается опухолевидное образование, то лечение можно считать успешным. Однако если через 2–3 мес. возникает рецидив, который снова поддается терапии, а после кратковременной ремиссии опять возникает рецидив, то больную следует оперировать. 2. Невозможность исключить наличие истинной опухоли яичника. При наличии опухолевидных образований проводить терапию более 3 мес. не рекомендуется. Противовоспалительная терапия может расцениваться и как диагностический тест: если под воздействием лечебных факторов образование не уменьшается, то нельзя исключить истинную опухоль, и показано оперативное лечение. 3. Гнойное тубовариальное образование. В этих случаях имеют место симптомы раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз, лихорадочное состояние и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Хирургическое пособие при гнойных воспалительных образованиях придатков матки относится к разряду наиболее сложных, так как требует широкой общехирургической и урологической подготовки. Любая операция, производимая по поводу воспалительных, особенно гнойных, образований придатков матки, атипична. Это обусловливается чрезвычайным многообразием и подчас непредсказуемостью спаечного и воспалительно-инфильтративного процесса. Во время операции следует удалить полностью опухолевидные воспалительные образования и свободно лежащие некротические ткани. При необходимости объем операции может быть расширен до экстирпации матки с придатками. Кроме того, обязательно полное опорожнение гнойников (если они имеются) в брюшной полости и малом тазе. При разлитом перитоните следует поступать по общехирургическим правилам, а именно: широко дренировать брюшную полость через боковые каналы и оставить микроирригаторы для введения в брюшную полость антибиотиков, а при необходимости осуществить перитонеальный диализ. 5. Воспалительные заболевания специфической этиологии. a) Гонорея. Гонорея – венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Среди специфических воспалительных заболеваний женских половых органов гонорейная инфекция наблюдается у 5–25 % больных, занимая второе место после трихомониаза. Основной путь заражения гонореей половой и в очень небольшом проценте случаев оно происходит неполовым путем (через различные предметы обихода – белье, губки, полотенце). Гонорея характеризуется преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. По клиническому течению различают, свежую и хроническую гонорею. Свежая гонорея в свою очередь делится на острую, подострую и торпидную. Для гонореи типична многоочаговость поражения. Существуют два пути распространения гонорейной инфекции: восходящий – уретра, шейка матки, эндометрий, трубы, брюшина и гематогенный – проникновение гонококков в кровяное русло. Наиболее часто инфекция распространяется первым путем, особенно при менструации. Диагностика. Основывается на клинических проявлениях заболевания и обнаружении гонококков в мазках, взятых из уретры, шейки матки или других очагов инфекции. Диагноз гонореи с достоверностью может быть поставлен только при обнаружении гонококков, поэтому лабораторным методам исследования в диагностике этого заболевания придается первостепенное значение. Лечение должно быть комплексным. Оно включает антибактериальную, иммуностимулирующую и местную противовоспалительную терапию. К хирургическому вмешательству прибегают при наличии пиосальпинкса, пиовара, а также тубоовариальных образований. б) Трихомониаз. Трихомониаз – инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Трихомониаз передается половым путем. Воспаление, возникающее под воздействием трихомонад, следует рассматривать как протозойно-бактериальное, так как наряду с трихомонадами в ней участвуют кокки, грибы, что следует учитывать при лечении. Наиболее часто трихомонады поражают влагалище, реже – мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, само преддверие, слизистую оболочку канала шейки матки, придатки. Для трихомониаза, как и для гонореи, характерна многоочаговость поражения. Основными проявлениями заболевания служат обильные жидкие пенистые бели серо-желтого цвета, которые вызывают зуд и жжение в области наружных половых органов. Диагностика основывается на клинических проявлениях заболевания и обнаружения трихомонад. Лечение. Одновременно проводится лечение жены и мужа. Кроме специфической терапии назначаются средства, влияющие на сопутствующую микрофлору. Основным, наиболее эффективным, средством лечения трихомониаза является метронидазол (трихопол, флагил). Контроль излеченности осуществляется в течение 2–3 менструальных циклов после проведенного лечения. Мазки берутся на 1–3й день после менструации. в) Хламидиоз, урео- и микоплазмоз. Микоплазмы – наиболее мелкие микроорганизмы, обитающие на слизистых оболочках рта, дыхательных путей, нижних отделов мочеполовых путей. При воспалительных заболеваниях половых органов женщины эти микроорганизмы поражают влагалище, шейку матки, эндометрий, маточные трубы. Микоплазмы распространяются половым путем, и часто обнаруживается у больных гонореей, трихомониазом, являясь сопутствующей флорой. Картина заболевания мочеполовых органов женщины, вызванного микоплазмами, мало отличается от проявлений сальпингитов, кольпитов, цервицитов другой этиологии. Основными методами лабораторной диагностики микоплазмозов являются выделение чистой культуры микоплазм на питательных средах и установление их вида. Лечение. Наиболее эффективны антибиотики: тетрациклин, мономицин, канамицин, левомицетин, линкомицин. Заболевания половой системы, вызванные хламидиями, часто рецидивируют и нередко принимают хроническое течение. У женщин эта патология иногда приводит к первичному и вторичному бесплодию. Клиника. Обычно наблюдаются скудные выделения из уретры или влагалища, зуд в мочеиспускательном канале, в области наружных половых органов, боли в паховых областях, промежности, пояснице. Бактериоскопическому исследованию нужно подвергать отделяемое парауретральных протоков. Лечение. Назначают тетрациклин или эритромицин в суточной дозе 1–1,2 г. в течение 7–14 дней. г) Генитальный кандидоз. Кандидоз – заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами. Возникновение его может быть обусловлено: 1) экзогенными факторами, способствующими проникновению грибковой флоры в организм и снижающими общую реактивность женского организма; 2) эндогенными факторами, ведущими к снижению сопротивляемости организма (длительно текущие заболевания); 3) патогенностью грибов, вызывающих дисбактериоз, который в свою очередь является результатом длительной антибиотикотерапии. Различают кандидамикоз вульвы, влагалища, матки и придатков матки. Кандидозный вульвит. Для этого заболевания характерна гиперемия кожи вульвы и слизистой оболочки преддверия влагалища. На коже вульвы возникают везикулы, затем эрозии, сливающиеся между собой и покрывающиеся корочками, что сопровождается зудом и жжением. Кандидозный кольпит. В настоящее время встречается наиболее часто. Отмечается жжение, зуд, боли во влагалище, бели. При осмотре стенок влагалища обнаруживают гиперемию, отек слизистой оболочки влагалища, налеты белого цвета творожистого характера; при снятии налетов обнажаются эрозированные участки. Диагностика. Основывается на обнаружении возбудителя в мазках, взятых с пораженных участков. Лечение. Местная терапия в сочетании с энтеральным назначением нистатина или леворина (500 000 ЕД. 3–4 раза в день на протяжении 3 нед.). Одновременно назначаются антигистаминные препараты, поливитамины, общеукрепляющая терапия. д) Генитальный герпес. Возбудителем герпетических заболеваний половых органов является вирус простого герпеса (ВПГ). Генитальный герпес передается половым путем, причем источником инфекции могут быть не только больные с клинически выраженными симптомами, но и носители вируса простого герпеса. Заражение не всегда вызывает клинически выраженное заболевание, имеют место носительство и латентное (частое) течение процесса. Заболевание протекает в виде следующих клинических форм: I – острая первичная; II – хроническая рецидивирующая; III – атипичная. Характерный признак ВПГ – появление отдельных или множественных везикул на фоне гиперемированной, отечной слизистой оболочки пораженного участка. При выраженных проявлениях заболевания нередко возникают жалобы на недомогание, головную боль, раздражительность, нарушение сна, иногда наблюдаются субфебрилитет и увеличение регионарных лимфатических узлов. Распознаванию герпеса половых органов способствуют анамнез, жалобы и данные объективного исследования. Диагностика герпетической инфекции основана на обнаружении ВПГ или его антител в сыворотке крови больной. Лечение герпеса половых органов является сложной задачей в связи с недостаточностью средств, оказывающих прямое, специфическое действие на ВПГ. В связи с реальной угрозой вторичной инфекции рекомендуют местное применение антибиотиков (тетрациклиновая, синтомициновая мази), пасты Лассара или подсушивающие присыпки из талька, каолина, окись цинка; используют также растворы анилиновых красок и другие средства. е) Туберкулез гениталий. Туберкулез – общее инфекционное заболевание, одним из местных проявлений которого служит поражение половых органов. Туберкулез может поражать все отделы половой системы. Однако по частоте локализации процесса на первом месте стоят маточные трубы (80–90 %), затем матка, преимущественно эндометрий (35–50 %), яичники (1–12 %); значительно реже встречается туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы (0,5–9 %). Общие симптомы, наблюдаемые при туберкулезе половых органов, многообразны и сходны с симптомами туберкулеза любой локализации: ухудшение состояния, слабость, недомогание, субфебрильная температура, ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, повышенная нервная возбудимость, тахикардия, плохой сон, потение по ночам. Больные предъявляют жалобы на боли внизу живота и в поясничной области, бели, нарушение менструального цикла. Бесплодие, в основном первичное, является одним из наиболее характерных симптомов генитального туберкулеза. Важное значение в определении этиологии патологического процесса имеют лабораторные методы исследования (посевы ткани эндометрия на микобактерии туберкулеза, биологические методы - заражение морских свинок, цитологические и гистологические исследования эндометрия). Туберкулинодиагностика дает возможность судить об общей реактивности организма больной и степени активности туберкулезного процесса в половых органов (местная реакция). Рентгенодиагностика основывается на обнаружении экстрагенитальных очагов специфического процесса, что обусловливает обязательность проведения всем больным рентгенографии легких (для выявления петрификатов, запаянных синусов плевры) и брюшной полости (для обнаружения кальцификации в трубах, яичниках, лимфатических узлах). Из рентгенологических методов наиболее информативна метросальпингография, позволяющая типичные для туберкулеза изменения контуров полости матки и маточных труб. Характерными признаками являются деформация полости матки в результате сращений, частичная или полная облитерация ее полости при длительном течении туберкулезного эндометрита. Лечение туберкулеза женских половых органов должно быть комплексным. Основным компонентом лечения, кроме рационального режима труда и отдыха, полноценного питания, является химиотерапия, направленная на подавление интенсивного размножения микобактерий туберкулеза в пораженных органах. Для предупреждения образования и уменьшения уже имеющихся спаек, ликвидации болей, улучшения общего состояния применяют биостимуляторы и физические методы лечения: электрофорез, ультразвук, синусоидальные модулированные токи, фонофорез гидрокортизона, грязелечение. Хирургическое лечение показано в случаях туберкуломы (казеозные очаги) в придатках матки, безуспешной консервативной терапии у больных с пиосальпинксом, тубоовариальными воспалительными образованиями, свищами, резкими болевыми симптомами, обусловленными неправильным положением матки и спаечными изменениями в малом тазу и в случаях сочетания туберкулеза половых органов с неспецифическими заболеваниями половых органов, требующих оперативного вмешательства. ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ:
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
ТЕМА № 5: НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ГИНЕКОЛОГИИ. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. Авторы: к. м. н., доцент Введенский Д. В. к. м. н. Лакудас Е. Л. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Острые заболевания брюшной полости у большинства гинекологических больных возникают обычно внезапно среди кажущегося полного благополучия. В то же время диагностика острых заболеваний брюшной полости должна быть не только правильной, но и своевременной, так как от этого часто зависит не только здоровье, но и жизнь самой женщины. Все остро возникшие заболевания, при которых имеет место клиническая картина острого живота, требуют оказания неотложной помощи. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закончив изучение данной темы, студенты должны знать организацию и принципы оказания неотложной помощи в гинекологии, основные задачи предоперационной подготовки, принципы ведения послеоперационного периода. ЗАДАЧИ: Студент должен знать: на основании данных анамнеза, результатов общего и специального гинекологического исследования, инструментальных и лабораторных методов диагностики определение наличия острой патологии внутренних половых органов, постановку развернутого клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией. Студент должен уметь: определить объем оперативного вмешательства в зависимости от вида патологии; выработать план предоперационной подготовки к плановым и экстренным гинекологическим операциям; проводить диагностику, лечение и профилактику ближайших и отдаленных осложнений в послеоперационном периоде; разработать план реабилитации больных после гинекологических операций. ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ: 1. Внематочная беременность. Наиболее часто имплантация оплодотворенного плодного яйца происходит в одном из отделов маточной трубы (ампулярный, интерстициальный, истмический). В редких случаях имеет место яичниковая или брюшная беременность. Брюшная беременность может быть первичной, когда плодное яйцо сразу же начинает развиваться в брюшной полости, имплантируясь на брыжейке кишок, на широкой маточной связке или в любом другом отделе. Чаще брюшная беременность является вторичной, т. е. после трубного аборта не погибшее плодное яйцо продолжает развиваться в брюшной полости. К внематочной беременности можно отнести также беременность в рудиментарном роге матки, поскольку клинические проявления при ее прерывании такие же, как при разрыве трубы. Причины, которые могут привести к трубной беременности, многообразны. Основными являются воспалительные процессы в придатках матки, половой инфантилизм, нарушение сократительной деятельности маточных труб, эндокринные расстройства, опухоли, повышенная активность трофобласта. Различают прогрессирующую и прервавшуюся трубную беременность. Прогрессирующую трубную беременность в ранние сроки диагностировать трудно, так как при этом в организме возникают изменения, свойственные беременности. Прерывание трубной беременности происходит вследствие нарушения целости плодовместилища. Если разрывается стенка плодовместилища, обращенная в просвет трубы, то плодное яйцо погибает, отслаивается от стенок трубы и вследствие перистальтики постепенно выбрасывается в брюшную полость через ампулярный конец. Возникает трубный аборт, который сопровождается кровотечением различной интенсивности. Большую опасность представляет беременность, развивающаяся в добавочном роге матки. При этом, поскольку условия для развития плодного яйца лучше, чем в трубе, беременность обычно прерывается в более поздние сроки (4–5 месяцев), что сопровождается обильным кровотечением. Клиническая картина при прервавшейся трубной беременности обусловливается характером ее прерывания. Симптоматика разрыва трубы типична. Внезапно возникают боли внизу живота, в паху, иногда отдающие в плечо и лопатку (френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва), холодный пот, снижение артериального давления, потеря сознания, слабый частый пульс, тошнота, бледность кожных покров и слизистых оболочек, цианоз лица. Живот болезнен при пальпации, больше с той стороны, где произошел разрыв трубы. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих частях живота. Температура тела нормальная. По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый постгеморрагический коллапс. При влагалищном исследовании обнаруживаются незначительные кровянистые выделения (их может и не быть). Матка слегка увеличена, размягчена, подвижна более чем обычно ("плавает"). В области придатков имеется пастозность или пальпируется опухолевидное образование с той стороны, где имеется "беременная" маточная труба. Задний свод иногда уплощен или выпячен. Отмечаются резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и резкая болезненность заднего свода влагалища ("крик Дугласа"). Значительно сложнее установить диагноз тогда, когда беременность прерывается по типу трубного аборта. Внематочную беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, необходимо отличать от следующих заболеваний: прерывания маточной беременности в ранние сроки, обострения воспаления придатков матки, апоплексия и острого аппендицита. Лечение внематочной беременности хирургическое. Объем операции зависит от того, где произошла имплантация яйцеклетки, а в более поздние сроки – от того, где располагается плацента. Операции при брюшной беременности нетипичны, нередко очень сложны. При малом сроке яичниковой беременности следует стараться произвести частичную резекцию. Операция в добавочном роге матки может быть простой, если рог располагается отдельно и связан с маткой небольшой перемычкой. У значительного числа женщин при трубной беременности можно осуществить консервативную пластическую операцию, т.е. удаление плодного яйца с последующей пластикой маточной трубы. Такие операции следует производить у бездетных женщин, при повторной трубной беременности, при настойчивом желании женщины сохранить маточную трубу. Характер операции зависит от локализации плодного яйца. При имплантации его в ампулярном отделе трубы возможно осторожное выдавливание. При локализации плодного яйца в интерстициальном отделе можно произвести операцию двояким путем: иссечь участок трубы и восстановить ее проходимость или, что более предпочтительно, рассечь трубу, удалить плодное яйцо и затем восстановить целость маточной трубы. |