Методичка_по_неврологии. Методические рекомендации по неврологии для студентов четвёртого курса. Гомель 1999 тема организация двигательной сферы человека. Синдромы двигательных расстройств
 Скачать 0.98 Mb.
|
1. внутричерепные:
2. внечерепные:
Последствия черепно-мозговых травм.
Сотрясение головного мозга. В настоящий момент сотрясение рассматривается как наиболее легкий вариант диффузного травматического повреждения мозга, при котором отсутствуют структурные изменения мозгового вещества, определяемые макроскопически или даже микроскопически. Патоморфологическую основу сотрясения составляют ультраструктурные и ультрацитохимические нарушения синаптического и аксонального аппарата верхнестволовой и полушарной локализации. В основе патогенеза лежит обратимая дисфункция неспецифических систем мозга, что проявляется непродолжительным нарушением сознания и синдромом вегетативной дистонии. Главным проявлением сотрясения считается кратковременное нарушение сознания – утрата от нескольких секунд до нескольких минут, которая может сменяться оглушением. Большая часть больных отмечает кратковременную ретро- или антероградную амнезию. Обычно после травмы наблюдается рвота. Преобладают жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, шум в ушах, болезненность при движении глаз. Вегетативная дисфункция считается "ядром" клиники сотрясения мозга. Доминируют субъективные расстройства – гиперсаливация или сухость во рту, чувство жара или озноба, потливость, лабильность артериального давления и пульса, обмороки, непереносимость табака и алкоголя. Характерны нарушения сна. Большинство больных отмечают рассеянность, ухудшение памяти, замедление темпа мышления, затруднение концентрации внимания. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Имеющиеся иногда микросимптомы: нистагмоид, слабость конвергенции, снижение брюшных рефлексов, неуверенность при выполнении координаторных проб, невозможно интерпретировать из-за отсутствия сведений о преморбидном статусе и перенесенных травмах и заболеваниях. Применение вспомогательных методов обследования направлено не на диагностику сотрясения, а на исключение более тяжелых форм повреждения. Каждому больному с сотрясением должны быть выполнены: рентгенография черепа в двух проекциях, эхоэнцефалоскопия, осмотр окулиста. При подозрении на более тяжелую форму повреждения должны выполняться компьютерная томография (при ее отсутствии и подозрении на гематому – ангиография), исследование ликвора. Ушиб головного мозга. Ушиб мозга отличается от сотрясения макроскопически обнаруживаемыми участками повреждения мозгового вещества. Для ушибов легкой степени характерно наличие локального отека, для ушибов средней тяжести – обширных зон геморрагического пропитывания, а для тяжелых – разложение участков мозга и образование мозгового детрита. Ушибы часто сопровождаются субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа. Наблюдается локальный и генерализованный отек мозга. Ушиб головного мозга легкой степени. Легкий ушиб характеризуется выключением сознания от нескольких минут до часа. Часто наблюдается амнезия, головная боль, головокружение, тошнота и повторная рвота. Важнейший момент в диагностике ушиба является появление в статусе симптомов локального повреждения мозга – нистагма, анизокории, пирамидной недостаточности, дисфункции черепных нервов, которые регрессируют через 2-3 недели. При легких ушибах в отличие от сотрясения возможны переломы костей черепа, субарахноидальные кровоизлияния. Особую группу составляют "малосимптомные ушибы мозга", когда с первых часов при наличии переломов костей черепа самочувствие больных хорошее, а отдельные очаговые симптомы быстро регрессируют. Тем не менее, даже такой вариант травмы всегда сопровождается локальными повреждениями мозга, оболочек и сосудов и должен быть расценен как ушиб. Ушиб мозга средней тяжести Продолжительность выключения сознания при ушибах средней тяжести составляет от нескольких десятков минут до 4-6 часов. Обнаруживается отчетливая ретро- и антероградная амнезия. Общемозговые симптомы – головная боль, головокружение, тошнота, рвота наблюдаются длительно. Очаговая симптоматика четкая и, в зависимости от локализации ушиба, представлена сочетанием глазодвигательных нарушений, парезов конечностей, расстройств чувствительности, атаксией и афазией. Симптоматика постепенно регрессирует на протяжении 3–5 недель. Как правило, имеются кровь в ликворе и менингеальный синдром, переломы свода и основания черепа. Тяжелый ушиб мозга. Тяжелый ушиб характеризуется грубыми общемозговыми расстройствами. Выключение сознания длится от нескольких часов до нескольких недель. В случае благоприятного исхода обнаруживается выпадение из памяти обстоятельств ЧМТ, событий, предшествующих ей и происходивших значительно позднее. На фоне глубокого угнетения сознания часто развиваются угрожающие расстройства дыхания и сердечной деятельности, нарушение глоточного рефлекса и проходимости дыхательных путей, что требует неотложных мероприятий в реанимационном отделении. В неврологическом статусе преобладают стволовые симптомы: плавающие движения глазных яблок, мидриаз или миоз, горизонтальное или вертикальное косоглазие, двусторонние патологические знаки, горметония. В первое время эти стволовые нарушения могут маскировать признаки локального поражения полушарий мозга. Часто наблюдаются парезы и параличи конечностей, афазии, экстрапирамидные нарушения, лобная психика. Как правило, присутствуют переломы черепа и массивные субарахноидальные кровоизлияния. Томография обычно выявляет обширные очаги неоднородной плотности, обусловленные размозжением тканей, скоплением крови, отеком. К 30–40 суткам после травмы эти изменения преобразуются в участки атрофии и кисты. В целом летальность при всех формах тяжелой ЧМТ составляет 15–30 %. До половины этих больных погибает на месте происшествия или по дороге в больницу. Диффузное аксональное повреждение мозга. Эта разновидность повреждений мозга обычно обусловлена действием интенсивного углового ускорения-замедления, что случается в автодорожных катастрофах, падениях с высоты, баротравмах (взрывы). При этом в белом веществе полушарий и ствола возникают натяжения и многочисленные разрывы аксонов. Грубые изменения на поверхности полушарий и основании мозга отсутствуют. Самые существенные изменения обнаруживаются при микроскопии. В зонах повреждения белого вещества заметны "аксональные шары" (утолщенные концы разорванных отростков), затем наступает распад и фрагментация аксонов, дегенерация миелина. Если больные не умирают в ранние сроки, в белом веществе прогрессируют процессы демиелинизации, атрофии и расширения желудочковой системы. Диффузные аксональные повреждения характеризуются длительным коматозным состоянием, декортикацией. Характерной особенностью является переход из комы в хроническое вегетативное состояние состоянием. Наблюдается явление децеребрации, которое длится от нескольких суток до многих месяцев. При этом больные открывают глаза спонтанно или в ответ на раздражение. Глазные яблоки неподвижны или совершают плавающие движения. Слежение, фиксация взора или выполнение инструкций невозможны. Краткие промежутки бодрствования сменяются длительными периодами сна. Дыхание, системный кровоток и сердечная деятельность не нарушены. Такой контраст между полным отсутствием психических функций и сохранностью вегетативных является определяющим для этой формы ЧМТ. По мере выхода из этого состояния начинают преобладать экстрапирамидный синдром с мышечной ригидностью, брадикинезией, олигофазией, значительны психические нарушения. Сдавление головного мозга. Сдавление мозга могут вызывать:
Клинически сдавление мозга, независимо от причины, характеризуется неуклонным нарастанием общемозговых и очаговых симптомов. Так называемый светлый промежуток может быть развернутым, стертым или отсутствовать. Отсутствует он, как правило, на фоне сопутствующего тяжелого ушиба головного мозга. В классическом случае клиническая картина посттравматической внутричерепной гематомы заключается в нарастающей степени расстройства сознания, нарастающем контралатеральном гемипарезе, нарастающих брадикардии и диспноэ, анизокории с мидриазом на стороне гематомы, смещении М-эха в сторону, противоположную гематоме, приступах джексоновской эпилепсии в противоположных конечностях, На каротидной ангиографии выявляется бессосудистая зона в виде “серпа” или “линзы” и смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону. При подострой и хронической гематоме на глазном дне, как правило, выявляются признаки застоя. Подозрение на внутричерепную травматическую гематому является основанием для срочного выполнения магнитно-резонансной или рентгеновской компьютерной томографии, а при их отсутствии – каротидной ангиографии. При выявлении внутричерепной гематомы показана неотложная операция. С учетом ее локализации проводят либо костно-пластическую, либо резекционную трепанацию черепа. При субдуральных гематомах в трепанационном окне видна синюшная напряженная непульсирующая твердая мозговая оболочка. Она вскрывается и из субдурального пространства удаляется кровь и сгустки, затем проводится гемостаз, ушивается твердая мозговая оболочка и укладывается костный лоскут, после чего восстанавливаются покровы черепа. На сутки в ране оставляется дренаж. Лишь при небольших объемах гематомы (до 30 мл) и в отсутствие дислокационных явлений при КТ контроле допустимо консервативное лечение. При внутримозговых гематомах показана трепанация черепа с рассечением вещества мозга и опорожнением гематомы. Иногда ограничиваются пункционной биопсией с аспирацией содержимого при условии, что удалено не менее 75 % объема и достигнута пульсация мозга. Позвоночно-спинномозговая травма. Позвоночно-спинномозговая травма встречается намного реже черепно-мозговой и составляет 1,5–4 % от общего числа всех травм. Преимущественный возраст пострадавших от 20 до 50 лет, 75 % из них мужчины. Летальность среди больных с повреждениями спинного мозга составляет 10,5 % у взрослых и 1,6–6 % у детей. Классификация. Все повреждения позвоночника, спинного мозга и конского хвоста в остром периоде делятся на закрытые и открытые. К открытым относятся такие повреждения, которые сопровождаются нарушением целости кожных покровов, в результате чего создается опасность инфицирования содержимого позвоночного канала, поэтому требуется проведение неотложных мероприятий по профилактике инфекционных осложнений. Закрытые повреждения по характеру травмы позвоночника подразделяются на:
Кроме того, все закрытые повреждения позвоночника могут быть стабильными или нестабильными, при которых нарушается целость межпозвонковых суставов, дисков, связок, в результате чего может возникнуть смещение позвонков по отношению друг к другу. Закрытые травмы спинного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. По уровню травмы спинного мозга и конского хвоста выделяют повреждение шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста. Открытые повреждения делятся на проникающие (с нарушением целости твердой мозговой оболочки) и непроникающие (без ее нарушений). Наличие проникающего ранения устанавливается по наличию ликвореи или во время операции. По виду ранящего орудия все открытые повреждения подразделяют на неогнестрельные и огнестрельные. Последние, в свою очередь, делят на:
Открытые травмы, как и закрытые, различаются по уровню повреждения спинного мозга на повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов и корешков конского хвоста. Все открытые позвоночно-спинномозговые травмы могут приводить как к частичному повреждению спинного мозга, так и к полному его перерыву. Позвоночно-спинномозговая травма может быть изолированной и сочетанной, когда ей сопутствует повреждение органов брюшной или грудной клетки, переломы длинных костей, а также комбинированной, когда наряду с механическим повреждением позвоночника и спинного мозга имеется химическое, радиационное или термическое поражение. Сотрясение спинного мозга. Сотрясение характеризуется функциональными, обратимыми изменениями, которые после лечения полностью или почти полностью проходят в течение первых 5–7 суток. Клинически оно может проявляться сегментарными нарушениями в виде слабости каких-то групп мышц, снижения рефлексов и нарушений чувствительности в зоне подвергшихся травме сегментов спинного мозга. К сегментарным могут присоединяться легкие проводниковые нарушения в виде преходящих задержек мочи, слабости дистальных от уровня поражения спинного мозга мышечных групп. Сотрясение проявляется синдромом частичного нарушения проводимости спинного мозга. Синдрома полного нарушения проводимости спинного мозга при сотрясении фактически не бывает. Спондилограмма и анализ ликвора не изменены, проходимость субарахноидального пространства не нарушена. Ушиб спинного мозга. Ушиб спинного мозга характеризуется наряду с обратимыми, функциональными нарушениями появлением необратимых анатомических изменений в виде различной величины очагов кровоизлияния и ушиба, отека мозга и которые приводят к частичному повреждению или к полному анатомическому перерыву вещества мозга. Независимо от степени морфологических изменений в первые 2–3 недели после травмы наблюдается полное выпадение функций спинного мозга – паралич и анестезия ниже уровня ушиба, задержка мочи и кала. Через несколько дней часто присоединяются воспалительные и нейродистрофические осложнения: пневмония, пиелонефрит, пролежни. В ликворе наблюдается примесь крови, проходимость субарахноидального пространства не нарушена. Восстановление при ушибе спинного мозга начинается постепенно, спустя 2–5 недель. Сроки и степень восстановления зависят от тяжести ушиба. Сдавление спинного мозга. Сдавление спинного мозга в остром периоде травмы может быть обусловлено следующими причинами:
В позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы сдавление спинного мозга может быть обусловлено рубцово-спаечными процессами, абсцессом, эпидуритом. Для диагностики сдавления используют спондилографию, ликвородинамические пробы, МРТ, миелографию. При сдавлении спинного мозга независимо от того, чем и в какой степени сдавливается спинной мозг, показано оперативное лечение в максимально ранние сроки, лучше в первые часы после травмы. Без устранения компрессии спинного мозга улучшения его функционального состояния не наступает. Нецелесообразной оказывается операция при наличии анатомического перерыва спинного мозга, но заведомо решить вопрос в дооперационный период о полном или частичном перерыве спинного мозга не представляется возможным. Размозжение спинного мозга. При размозжении спинного мозга, которое приводит к полному анатомическому перерыву, ниже уровня поражения наблюдается выпадение двигательных и чувствительных функций, отсутствует пузырный рефлекс, боль при сдавлении яичек, грубо страдает трофика. Восстановление утраченных функций спинного мозга не наступает. Осложнения при травме спинного мозга. Одним из ранних и тяжелых осложнений является травматический шок, который возникает обычно при сочетании повреждения позвоночника и спинного мозга. Из-за тяжелого расстройства трофики ниже уровня поражения спинного мозга у больных часто развиваются пролежни и мацерации. В ряде случаев они быстро инфицируются и ведут к возникновению сепсиса. На фоне паралитического состояния мочевого пузыря и задержки мочи, нарушения трофики стенок мочевого пузыря возникают цистит, пиелит, пиелонефрит. При травмах шейного отдела на фоне трофических расстройств в легких возникают бронхопневмонии, плевропневмонии с исходом в отек легких. Лечение. Выбор лечебных мероприятий определяется видом травмы, характером осложнений, временем, прошедшим с момента травмы. При оказании первой помощи в зависимости от тяжести состояния больного проводят борьбу с шоком и коллапсом, нарушением жизненно важных функций, в первую очередь дыхания и кровообращения. Транспортируют пострадавших на жестких носилках или на щите в положении лежа на спине при повреждении шейного отдела и на животе при повреждении грудного и поясничного. Лечебная тактика, то есть проведение только консервативной терапии или сочетание последней с операцией, определяется единственным критерием - наличием сдавления спинного мозга. Если оно имеется, то независимо от того, чем и в какой степени сдавлен спинной мозг, оперативное вмешательство обязательно показано в максимально ранние сроки, желательно в первые часы. Без устранения компрессии спинного мозга улучшения его функционального состояния не наступает. Нецелесообразной операция оказывается в случае полного анатомического перерыва спинного мозга. Однако заранее решить вопрос о полном или частичном перерыве спинного мозга в дооперационном периоде не представляется возможным. Сущность операции заключается во вскрытии позвоночного канала путем ламинэктомии с последующей ревизией содержимого, удалением сгустков крови, отмыванием мозгового детрита, резекции компремирующих спинной мозг структур. Ламинэктомию заканчивают задним спондилодезом. В случаях сотрясения и легкого ушиба без повреждения позвоночника назначают средства повышаюшие обмен в нервной клетке, возбудимость и проводимость спинного мозга (аминалон, пармидин, галантамин, пирацетам, прозерин), рассасывающие средства (лидаза, алоэ, стекловидное тело, пирогенал). Большое внимание уделяют физиотерапии и ЛФК. Травма периферических нервов. Травматические повреждения нервных стволов конечностей встречаются преимущественно в молодом и среднем возрасте и, хотя не представляет угрозы для жизни больного, приводят к длительной потере трудоспособности, а в ряде случаев и к стойкой инвалидности. В 1982 году группой экспертов ВОЗ принята следующая классификация повреждений нервов: 1.Формы повреждений: перерыв, размозжение, ушиб, растяжение, сдавление с разрывом или отсутствием перерыва нервных стволов. 2.Макроскопические изменения:
3.Микроскопические изменения:
Кроме того травмы могут быть открытые и закрытые. Повреждение нерва проявляется полным или частичным блоком проводимости, что выражается различной степенью нарушений двигательной, чувствительной вегетативной функций в зоне иннервации нерва ниже уровня повреждения. Иногда могут отмечаться симптомы раздражения в сфере чувствительности и вегетативных реакций. Диагноз повреждения нерва основывается на общеклинических данных и показателях электрофизиологических исследований. Анамнез в значительной мере дает возможность уточнить характер и механизм повреждения нерва. Осмотр пораженной конечности, расположение раны позволяют предположить, какой нерв (нервы) поврежден и какова глубина повреждения. В отличие от процесса репарации большинства других структур тела, для срастания проксимальной и дистальной культей нерва недостаточно заполнения промежутка между ними коллагеном с образованием рубца. Процесс заживления должен проходить в организованной форме, позволяющей растущим группам аксонов проходить через зону восстановления, но также подключаться к дистальным культям двигательных и чувствительных волокон до того, как наступят необратимые атрофические изменения. Типы операций: |