методичка. Метод рек. Методические рекомендации по организации комплексного интеграционного социального сопровождения семей, имеющих в своем составе инвалидов, для комплексных центров социального обслуживания населения Иркутской области

• Название: Методические рекомендации по организации комплексного интеграционного социального сопровождения семей, имеющих в своем составе инвалидов, для комплексных центров социального обслуживания населения Иркутской области
• Анкор: методичка
• Дата: 14.09.2022
• Размер: 1.45 Mb.
• Имя файла: Метод рек.doc
• Тип: Методические рекомендации; #676569
• страница: 11 из 14

Приложение 5

Заявление-соглашение инвалида (его законного представителя) либо обращение иного лица (органа, организации) о предоставлении комплексного сопровождения

Директору ОГБУ «Комплексный центр социального обслуживания населения _________________________»

(полное наименование)

ФИО руководителя _____________________________
от ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт серия ________ № _____________, выдан

_______________________________________________,
адрес__________________________________________

_______________________________________________
контактный телефон _____________________________
Заявление-соглашение (инвалида)
1. Предметом соглашения является организация комплексного сопровождения инвалида (семьи с инвалидом).

2. Прошу принять меня (мою семью) на комплексное сопровождение на срок _______________________________________________________________

(постоянное, временное, указать срок)

№ п/п	ФИО членов семьи, проживающих совместно	Родственные отношения	Дата рождения	Примечание (особые условия)
1
2
3
…

С условиями, порядком предоставления комплексного сопровождения, перечнем социальных услуг, нормами и правилами социального сопровождения ознакомлен и согласен.

Договорные обязательства обязуюсь выполнять.

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен.
«___» __________ 20 ___ года ________________ /_________________/

дата заполнения подпись ФИО

Директору ОГБУ «Комплексный центр социального обслуживания населения _________________________»

(полное наименование)

ФИО руководителя _____________________________
от ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя)

_______________________________________________

(полномочия законного представителя)

паспорт серия ________ № _____________, выдан

_______________________________________________,
адрес__________________________________________

_______________________________________________
контактный телефон _____________________________
Заявление-соглашение (законного представителя)
1. Предметом соглашения является организация комплексного сопровождения инвалида (семьи с инвалидом).

2. Прошу принять ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество инвалида)

(его семью) на комплексное сопровождение на срок _______________________________________________________________

(постоянное, временное, указать срок)

№ п/п	ФИО членов семьи, проживающих совместно	Родственные отношения	Дата рождения	Примечание (особые условия)
1
2
3
…

С условиями, порядком предоставления комплексного сопровождения, перечнем социальных услуг, нормами и правилами социального сопровождения ознакомлен и согласен.

Договорные обязательства обязуюсь выполнять.

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе и получателе комплексного сопровождения в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен.
«___» __________ 20 ___ года ________________ /_________________/

дата заполнения подпись ФИО
Директору ОГБУ «Комплексный центр социального обслуживания населения _________________________»

(полное наименование)

ФИО руководителя _____________________________
от ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт серия ________ № _____________, выдан

_______________________________________________,
адрес__________________________________________

_______________________________________________
контактный телефон _____________________________
Обращение (иного лица, органа, организации)
1. Предметом обращения является организация комплексного сопровождения инвалида (семьи с инвалидом).

2. Прошу принять ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество инвалида)

(его семью) на комплексное сопровождение на срок _______________________________________________________________

(постоянное, временное, указать срок)

№ п/п	ФИО членов семьи, проживающих совместно (заполняется, если есть данные)	Родственные отношения	Дата рождения	Примечание (особые условия)
1
2
3
…

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен.
«___» __________ 20 ___ года ________________ /_________________/

дата заполнения подпись ФИО