|
|
методичка. Метод рек. Методические рекомендации по организации комплексного интеграционного социального сопровождения семей, имеющих в своем составе инвалидов, для комплексных центров социального обслуживания населения Иркутской области
Приложение 6 Предложение-соглашение о предоставлении комплексного сопровождения и согласие инвалида с предложением в случае, если обращение поступило от иного лица (органа, организации)
1. Предметом соглашения является организация комплексного сопровождения инвалида (семьи с инвалидом).
2. ОГБУ «Комплексный центр социального обслуживания населения _________________________________________________________________»
(полное наименование)
в лице руководителя ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя КЦСОН)
предлагает _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида)
паспорт серия ________ № _____________, выдан __________________ __________________________________________________________________,
адрес _____________________________, контактный телефон _____________,
(его семье) предоставить комплексное сопровождение.
№ п/п
|
ФИО членов семьи, проживающих совместно
|
Родственные отношения
|
Дата рождения
|
Примечание (особые условия)
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
3. С предложением ознакомлен, согласен на получение комплексного сопровождения.
С условиями, порядком предоставления комплексного сопровождения, перечнем социальных услуг, нормами и правилами социального сопровождения ознакомлен и согласен.
Договорные обязательства обязуюсь выполнять.
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе и получателе комплексного сопровождения в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен.
«____» __________ 20 ___ года ________________ /_________________/
дата заполнения подпись ФИО
инвалида, законного
представителя
Директор КЦСОН
«___» __________ 20 ___ года ________________ /_________________/
дата заполнения подпись ФИО
Приложение 7
Акт собеседования с инвалидом и(или) членами его семьи
(заполняется специалистом по социальной работе)
1. Автобиографические данные инвалида
ФИО получателя комплексного сопровождения
|
|
Дата рождения:
|
Пол:
|
Паспорт (№, серия, дата выдачи, кем выдан)
|
|
Домашний адрес, почтовый индекс
|
|
№ телефона
|
Пенсионное удостоверение (№, дата выдачи, кем выдано)
|
|
Вид пенсии
|
|
Основная профессия
|
Образование
|
Вероисповедание
|
Дополнительная информация
|
|
2. Семейное положение инвалида
Состав семьи
|
Сведения о членах семьи, проживающих совместно:
(степень родства; Ф.,И.,О.; дата рождения; социальная категория; место работы, учёбы; доход; наличие регистрации в квартире (доме)
|
1.
|
2.
|
3.
|
…
|
Кто осуществляет основной уход
|
|
Есть ли проблемы во взаимоотношениях, напряжённая обстановка в семье:
да / нет
|
Сведения о родственниках, проживающих отдельно от инвалида:
(степень родства; Ф.,И.,О.; дата рождения; домашний адрес, № телефона; социальная категория; место работы, учёбы; виды и периодичность помощи)
|
1.
|
2.
|
3.
|
4.
|
5.
|
…
|
Опекун (ФИО; адрес, № телефона)
|
|
Соседи, знакомые, оказывающие помощь (ФИО; адрес, № телефона)
|
1.
|
2.
|
3.
|
…
|
Виды и периодичность помощи
|
|
Условия оказания помощи: бесплатно / за плату
|
Волонтёры, общественные организации, оказывающие помощь
|
|
|
Дополнительная информация
|
|
|
Выявленные проблемы и потребности по данному разделу для включения в Программу комплексного сопровождения лица с инвалидностью и членов его семьи:
|
1.
|
2.
|
3.
|
4.
|
5.
|
…
|
3. Способность к самообслуживанию
Есть ли у инвалида трудности в осуществлении личного ухода
|
Основные проблемы
|
Может ли инвалид:
|
самостоятельно
|
с трудом
|
с посторонней помощью
|
лечь / встать с постели
|
|
|
|
одеться / раздеться
|
|
|
|
умыться
|
|
|
|
побриться
|
|
|
|
провести гигиенические процедуры полости рта
|
|
|
|
причесаться
|
|
|
|
принять ванну, душ
|
|
|
|
вымыться в бане, дома
|
|
|
|
пользоваться кухонным инвентарём
|
|
|
|
приготовить пищу
|
|
|
|
вымыть посуду
|
|
|
|
пользоваться туалетом
|
|
|
|
пользоваться судном
|
|
|
|
Дополнительная информация
|
|
Испытывает ли инвалид трудности при выполнении домашней работы
|
Основные проблемы
|
Может ли инвалид самостоятельно:
|
да / нет
|
в чём заключаются трудности
|
кто помогает
|
Пользоваться плитой / печью
|
|
|
|
Занести в дом уголь, дрова
|
|
|
|
Принести воду
|
|
|
|
Стирать
|
|
|
|
Провести уборку
|
|
|
|
Подготовить баню
|
|
|
|
Вести денежные расчёты
|
|
|
|
Покупать продукты, вещи
|
|
|
|
Дополнительная информация
|
|
Использование индивидуальных вспомогательных средств:
|
коляска
|
костыли
|
трость
|
очки
|
слуховой аппарат
|
другое
|
Возможность передвижения
|
Основные проблемы
|
|
самостоятельно
|
с трудом
|
с посторонней помощью
|
Может ли инвалид передвигаться:
|
|
|
|
внутри помещения
|
|
|
|
при входе в дом / выходе из дома
|
|
|
|
спускаться / подниматься по лестнице
|
|
|
|
с помощью лифта
|
|
|
|
вне помещения
|
|
|
|
на общественном транспорте
|
|
|
|
на личном транспорте
|
|
|
|
Дополнительная информация
|
|
Возможность перемещения с помощью коляски
|
Основные проблемы
|
Может ли инвалид перемещаться:
|
самостоятельно
|
с трудом
|
с посторонней помощью
|
по комнате
|
|
|
|
на кухню / к месту приёма пищи
|
|
|
|
в ванную
|
|
|
|
в туалет
|
|
|
|
из кровати в коляску
|
|
|
|
из коляски в кровать
|
|
|
|
на улицу / в дом
|
|
|
|
Дополнительная информация
|
|
Выявленные проблемы и потребности по данному разделу для включения в Программу комплексного сопровождения лица с инвалидностью и членов его семьи:
|
1.
|
2.
|
3.
|
4.
|
5.
|
…
|
4. Физическое здоровье
Наличие заболеваний (заполняется на основании медицинского заключения)
|
|
|
|
Группа / степень / категория инвалидности
|
Дата освидетельствования
|
Дата переосвидетельствования
|
Данные справки МСЭ (ВТЭК): серия ____________ № ______________
|
Нарушенная функция организма (общая, кардио, прочее)
|
Наличие индивидуальной программы реабилитации
|
Происходили ли в последнее время изменения в обстоятельствах, ухудшающих условия жизнедеятельности
|
тяжёлая утрата
|
травмы
|
госпитализация
|
другое
|
Частота обращений в медицинские учреждения (за последний год)
|
|
Физические компоненты деятельности, сенсорные расстройства
|
подвижность суставов
|
координация движений
|
слух
|
способность ощущать вкус
|
зрение
|
обоняние
|
трудности в общении
|
способность определять источник боли
|
Дополнительная информация
|
|
Приём медикаментов:
|
по назначению врача
|
самолечение
|
злоупотребление
|
другое
|
Есть ли проблемы с приёмом лекарств и проведением процедур:
|
открыть (закрыть) упаковку: да / нет
|
соблюдать периодичность приёма лекарств: да / нет
|
закапывание капель, горчичники и пр.: да / нет
|
Дополнительная информация
|
|
|
Выявленные проблемы и потребности по данному разделу для включения в Программу комплексного сопровождения лица с инвалидностью и членов его семьи:
|
1.
|
2.
|
3.
|
4.
|
5.
|
…
|
5. Среда проживания
Какие услуги имеются: в районе проживания инвалида; за пределами района (указать расстояние: 0-2 км; 2-6 км; 6-10 км; свыше 10 км)
|
магазин, рынок
|
поликлиника, медпункт
|
аптека
|
почта
|
|
|
Жилищные условия:
|
(частный дом; отдельная квартира; сколько комнат; комната в общежитии и пр.)
|
В чьей собственности находится жильё:
|
(в муниципальной; приватизировано на инвалида или в долевую собственность; другое)
|
Этаж:
|
Наличие перил на лестнице:
|
Балкон, лоджия
|
Лифт, мусоропровод
|
Доступ к жилью:
|
металлическая дверь
|
кодовый замок
|
наличие собаки (во дворе, в квартире)
|
другое
|
Состояние жилья:
|
санитарно-гигиеническое:
|
хорошее / удовлетворительное / плохое / антисанитарное
|
необходимость проведения ремонта:
|
(нет / косметический / капитальный)
|
состояние сантехнического оборудования
|
хорошее / удовлетворительное / плохое / антисанитарное
|
наличие домашних животных в квартире
|
Наличие коммунальных удобств:
|
холодная вода
|
горячая вода
|
отопление
|
канализация
|
ванна
|
центральное отопление
|
печное отопление
|
потребность в топливе
|
газовая плита
|
электрическая плита
|
Дополнительная информация
|
|
|
Испытывает ли инвалид трудности в обращении со следующими предметами:
|
дверными ручками
|
дверью (при закрытии и открытии)
|
выключателями
|
кранами
|
другими
|
|
|
Имеет ли инвалид доступ к телефону
|
если нет, может ли он воспользоваться телефоном соседей:
|
да, № телефона:
|
нет
|
Проблемы инвалида:
|
слышит ли инвалид звонок (стук) в дверь
|
другие
|
|
|
|
Выявленные проблемы и потребности по данному разделу для включения в Программу комплексного сопровождения лица с инвалидностью и членов его семьи:
|
1.
|
2.
|
3.
|
4.
|
5.
|
…
|
6. Психосоциальное состояние
Ориентация в пространстве и времени
|
|
Способность к восприятию информации
|
|
Способность ясно мыслить
|
|
Умение жить в обществе:
|
уровень коммуникабельности
|
психологическая устойчивость
|
интерес к другим людям
|
наличие привязанностей
|
Уровень притязаний (к себе, к другим)
|
|
Умение справляться с трудностями
|
|
Оптимизм, чувство юмора
|
|
Уровень тревожности
|
|
Эмоциональное состояние
|
|
Причина психо-эмоционального стресса
|
|
Способность сопротивления стрессу
|
|
Нуждаемость в психологической поддержке (с учётом мнения инвалида)
|
|
Дополнительная информация
|
|
|
|
Выявленные проблемы и потребности по данному разделу для включения в Программу комплексного сопровождения лица с инвалидностью и членов его семьи:
|
1.
|
2.
|
3.
|
4.
|
5.
|
…
|
7. Социальные контакты
Имеет ли место в жизни инвалида общение:
|
с родственниками
|
с соседями
|
с друзьями
|
прочими
|
|
|
Родственники, друзья, прочие проживают:
|
в пределах данного населённого пункта
|
за пределами данного населённого пункта
|
Общение посредством встреч, переписки, разговора по телефону
|
|
Как часто
|
|
Является ли инвалид членом общественных или иных организаций (каких)
|
|
|
Характер деятельности инвалида в этих организациях
|
|
|
|
Сохранил ли связи с коллективом прежней работы
|
|
Средства получения информации (TV, радио, периодические издания, другое)
|
|
|
|
Следит ли за жизнью общества
|
постоянно / нерегулярно / не интересуется
|
Дополнительная информация
|
|
|
Выявленные проблемы и потребности по данному разделу для включения в Программу комплексного сопровождения лица с инвалидностью и членов его семьи:
|
1.
|
2.
|
3.
|
4.
|
5.
|
…
|
8. Материальное положение
Источники дохода:
|
пенсия
|
стипендия
|
заработная плата
|
алименты
|
другие доходы
|
|
помощь фондов, организаций (каких, периодичность)
|
|
|
|
доход членов семьи, проживающих совместно (выше / ниже ПМ)
|
|
Среднедушевой доход (за 12 мес., предшествующих месяцу составления акта)
|
_____________________________ руб.
|
Льготы (федеральные, областные, местные)
|
|
|
|
Обязательные расходы (платежи, медикаменты, другие)
|
|
|
|
Дополнительная информация
|
|
|
Выявленные проблемы и потребности по данному разделу для включения в Программу комплексного сопровождения лица с инвалидностью и членов его семьи:
|
1.
|
2.
|
3.
|
4.
|
5.
|
…
|
9. Организация досуга
Как организовано свободное время инвалида
|
спокойный отдых (хобби, ремесло, чтение, прочее)
|
|
|
|
активный отдых (прогулки, посещение театра, занятия спортом, клубы по интересам, прочее)
|
|
|
|
Забота о животных
|
|
Разведение комнатных растений
|
|
Работа на приусадебном участке
|
|
Дополнительная информация
|
|
|
Выявленные проблемы и потребности по данному разделу для включения в Программу комплексного сопровождения лица с инвалидностью и членов его семьи:
|
1.
|
2.
|
3.
|
4.
|
5.
|
…
|
10. Заключение по итогам собеседования и оценки нуждаемости в мероприятиях комплексного сопровождения
1.
|
2.
|
3.
|
4.
|
5.
|
6.
|
7.
|
8.
|
9.
|
…
|
Специалист по социальной работе:
|
ФИО _______________________________ подпись _________________
|
Дата «_____»________________ 20 ____г.
|
Подпись заявителя:
С актом ознакомлен. Согласен на передачу и использование информации в моих интересах.
|
ФИО _______________________________ подпись _________________
|
Дата «_____»________________ 20 ____г.
|
Решение руководителя КЦСОН
1. Разработать Программу комплексного сопровождения лица с инвалидностью и членов его семьи
|
2. Сформировать социальный паспорт семьи, имеющей в своем составе гражданина с инвалидностью
|
3. Подготовить документы для принятия на социальное обслуживание (в случае необходимости)
|
4. Провести мероприятия по социальному сопровождению (в случае необходимости)
|
5. Направить информацию в организации-партнеры для оказания социальных и иных услуг, необходимых инвалиду и членам его семьи
|
6.
|
…
|
ФИО _______________________________ подпись _________________
|
Дата «_____»________________ 20 ____г.
|
|
|
|
Скачать 1.45 Mb.