Методические указания для обучающихся практические занятия Тема Теория диагноза. Виды диагноза в медицине. Принципы формулирования диагноза.
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Тема: Клинико-морфологические параллели при некоторых инфекционных заболеваниях: ВИЧ-инфекции, туберкулезе, сепсисе, дифтерии, менингококковой инфекции, кишечных инфекциях Цели занятия: Изучить клинико-морфологические проявления ВИЧ-инфекции, туберкулеза, сепсиса, дифтерии, менингококковой инфекции, кишечных инфекций Учебная карта занятия: Основные вопросы темы. Макроскопическая и микроскопическая характеристика ВИЧ-инфекции. Этиология и патогенез туберкулеза, его классификация. Патологическая анатомия различных форм первичного, гематогенного и вторичного туберкулеза. Осложнения и причины смерти при туберкулезе. Этиологические факторы сепсиса. Макроскопическая и микроскопическая характеристика сепсиса. Механизмы развития сепсиса. Функциональное значение и исходы сепсиса. Определение дифтерии, объяснить ее этиологию и, патогенез. Оценить осложнения и причины смерти при дифтерии. Охарактеризовать морфологию различных форм менингококковой инфекции, выявить осложнения и причины смерти при этом заболевании. Оснащение занятия. Макропрепараты: первичный туберкулезный легочный комплекс, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, кавернозный туберкулез почек Микропрепараты: 300 - цитомегаловирусный сиалоаденит, энцефалит при ВИЧ-инфекции, пневмоцистная пневмония; септический эндометрит, гиперплазия селезенки при сепсисе, эмболический гнойный нефрит, полипозно-язвенный эндокардит, шоковая почка; трахеит при дифтерии, менингококковый гнойный менингит; гидроцефалия как осложнение менингококкового менингита. Микропрепараты: № 64 – первичный туберкулезный аффект, № 204а - туберкулез лимфатического узла, № 31 – милиарный туберкулез, № 32 – казеозная пневмония, № 177 – стенка хронической туберкулезной каверны; 99-септический эндометрит, 26-эмболический гнойный нефрит, 198-гиперплазия селезенки, 68а - полипозно-язвенный эндокардит, 95 - межуточный миокардит; №96 – гнойный менингит; №130 а – трахеит при дифтерии; № 253 – токсический миокардит при дифтерии. Слайды для демонстрации микропрепаратов, диапроектор. Микроскопы. Содержание занятия. Вирусные инфекции разнообразны, что определяется разнообразием вирусов, которые обладают высокой контагиозностью и способны вызывать эпидемии и пандемии. Течение вирусных инфекций может быть острым, хроническим, латентным и медленным. Разнообразие вирусных инфекций определяется также их способностью избирательно поражать клетки определенных органов и тканей (тропизм вирусов). Морфологические проявления взаимоотношений вируса с клеткой-мишенью разнообразны: 1) цитолитическое действие вируса (грипп, вирусный гепатит А; 2) интеграция вируса с геномом клетки без выраженной ее деструкции (вирусный гепатит В; 3) пролиферация клеток-мишеней (парагрипп, натуральная оспа); 4) гигантоклеточная трансформация (корь, респираторно-синцитиальная инфекция, цитомегаловирусная инфекция); 5) образование телец-включений (грипп, аденовирусная инфекция, бешенство). Необходимо помнить, что интеграция вируса с геномом клетки может быть основой онкогенного действия ряда вирусов. Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, при котором могут поражаться все органы человеческого организма, но чаще – легкие. В настоящее время выделены формы возбудителя туберкулеза, которые устойчивы ко многим лекарствам и при активном выделении возбудителя во внешнюю среду представляют особую опасность для окружающих. Установлено, что у взрослых лиц, впервые заболевших туберкулезом, можно обнаружить не только классические формы палочки Коха, но и измененные варианты в виде Z-форм и ультрамелких, микрококковых форм. Имеется много данных о лекарственной устойчивости возбудителей туберкулеза, довольно быстро формирующейся по отношению к тому или иному препарату. Выделяют первичный туберкулез, вторичный и гематогенный, каждый из которых характеризуется определенным видом клинико-морфологических изменений. Сепсис — особая форма генерализованной инфекции, вызванной бактериями или грибами. Она выражается в утрате организмом хозяина способности локализовать безудержно распространяющийся процесс. Среди возбудителей сепсиса в настоящее время следует в первую очередь назвать стафилококки, клебсиеллы, синегнойные палочки, реже стрептококки, пневмококки и грибы. Изредка встречаются септические варианты туберкулеза, брюшного тифа. Септический очаг — место, из которого началось распространение инфекционного процесса по организму, — далеко не всегда совпадает с входными воротами инфекции. Например, септический очаг — абсцесс печени, который развился после микробной эмболии из флегмонозно-измененного аппендикса. Вместе с тем существует много примеров совпадения септического очага и входных ворот инфекции: пупочный сепсис у младенцев, катетеризационный сепсис, связанный с плохой стерилизацией различных катетеров, легочный, кишечный, маточный, хирургический и др. При отсутствии септического очага сепсис называют криптогенным. Традиционно различают три формы сепсиса: септикопиемию, септицемию и септический эндокардит. Септикопиемия характеризуется образованием гнойников в различных органах и тканях, возникших в результате распространения микробных эмболов из септического очага. Нередко источниками эмболии являются тромбы в сосудах септического очага, подвергшиеся микробному размягчению. В этом случае наряду с возбудителем циркулируют кусочки тромба, что часто приводит к септическим инфарктам. Метастатические гнойники чаще всего находят в легких, почках, печени, подкожной клетчатке и костном мозге. Иногда на клапанах сердца развивается острый септический полипозно-язвенный эндокардит. Часто отмечается спленомегалия: септическая селезенка дает обильный соскоб гиперплазированной красной пульпы, в которой отмечается выраженный диффузный лейкоцитоз. Септицемия означает прежде всего выраженную токсемию при отсутствии метастатических гнойных очагов. При Тестовый контроль. Примеры тестовых задач, предлагаемых ординаторам для решения.
Дайте характеристику туберкулеза как болезни: а) возбудитель а) микобактерия туберкулеза б) наиболее частый путь заражения б) аэрогенный в) основные виды клинико-морфологических проявле- ний туберкулеза: 1…2…3… 1.первичный, 2. гематогенный, 3. вторичный г) пути распространения инфекции 1..2…3…4… 1. гематогенный, 2. лимфогенный, 3. контактный, 4. по анатомическим каналам д) частые причины смерти больных туберкулезом 1.2.3. 1. сердечно-легочная недостаточность 2. амилоидоз, 3. кровотечение.
Дифтерия: Опишите местные изменения при дифтерии и укажите где они развиваются а…б…в…г… а) дифтеритическое воспаление зева б) дифтеритическое воспаление миндалин в) ………верхних дыхательных путей г) регионарный лимфаденит Охарактеризуйте общие изменения при дифтерии а…б…в…г… а) токсический альтеративный миокардит б) паренхиматозный неврит в) кровоизлияние в надпочечники г) некротический нефроз Тема: Этиология, патогенез, принципы классификации, клинико-морфологические формы аппендицита, холецистита, панкреатита, перитонита Цели занятия: Изучить этиологию, патогенез, принципы классификации, клинико-морфологические формы аппендицита, панкреатита, перитонита Учебная карта занятия: Основные вопросы темы. Причины, виды и механизмы развития перитонита. Виды, макро- и микроскопическая характеристика острого аппендицита, панкреатита, условия, механизм развития и значение данной патологии для организма. Оснащение занятия. Макропрепараты: 1) флегмонозный аппендицит. Микропрепараты (все в окраске гематоксилином и эозином): № 25 – флегмонозно-язвенный аппендицит. Содержание занятия. Заболевания пищеварительной трубки разнообразны по этиологии, патогенезу, клинико-морфологическим проявлениям. Врожденные аномалии кишечника представлены дивертикулом Меккеля (слепым выпячиванием стенки подвздошной кишки вследствие сохранения желточного протока), болезнью Гишпрунга (наследственным мегаколоном), атрезий и стенозом кишки. К сосудистым заболеваниям кишечника относятся ишемическая болезнь при патологии чревного ствола и мезентериальных артерий, а также ангиодисплазия и геморрой. Острая воспалительная патология толстого и тонкого кишечника соответствует термину “энтероколит”. Болезни, сопровождающиеся диареей, представляют собой группу важнейших нозологических форм. В настоящее время постановка диагноза при этих заболеваниях без прижизненного морфологического исследования кишечника невозможна. Часть из них вызвана инфекционными агентами, другие заболевания являются следствием недостаточности всасывания (синдрома мальабсорбции) или идиопатических воспалительных заболеваний кишечника. Среди последних выделяют болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Невоспалительная патология представлена дивертикулезом, кишечной непроходимостью, спайками, инвагинацией, заворотом кишок и врожденными пороками развития. Полипом называют любое экзофитное образование. В кишечнике встречаются врожденные полипы или гамартомы, воспалительные (гиперпластические – до 90%) и аденоматозные полипы. Полиповидную форму могут приобретать опухоли кишечника, в том числе аденомы. Эпителиальные опухоли составляют большинство новообразований кишечника, из них в 70% случаев встречаются аденокарциномы. В то же время среди раков частота аденокарцином доходит до 98%. Менее часто встречаются карциноидные опухоли, лимфомы, мезенхимальные новообразования. Перитонит – это воспаление брюшины различной этиологии. Он может быть вызван биологическими, физическими и химическими факторами. Различают инфекционный и неинфекционный (стерильный) перитониты. Причинами последнего выступают желчь, панкреатические ферменты, кровь, инородный материал. Новообразования брюшины практически все злокачественные, представлены первичными и вторичными опухолями. Тестовый контроль. Примеры тестовых задач, предлагаемых ординаторам для решения.
СЕМИНАРЫ Тема: Клинико-анатомический анализ по материалам прижизненных морфологических исследований (биопсии, операционный материал, последы) Цели занятия: Знание темы необходимо для умения проведения клинико-анатомического анализа секционных наблюдений. Учебная карта занятия: Основные вопросы темы: 1. Категории расхождения диагнозов. 2. Врачебные ошибки, их причины Оснащение занятия. 1. Таблицы с примерами оформления патологоанатомического диагноза. 2. Международная статистическая классификация болезней (МКБ-10). Содержание занятия. 1. Категории расхождения диагнозов. 2. Врачебные ошибки, их причины. 3. Клинико-анатомический эпикриз. 4. Патологоанатомическое исследование трупа: анализ истории болезни, вскрытие, заполнение карты вскрытия и свидетельства о смерти. 5. Подготовка к клинико-анатомической конференции. Тестовый контроль. Примеры тестовых задач, предлагаемых ординаторам для решения. 1. Выбрать все правильные ответы Диагностическая ошибка оценивается как расхождение диагнозов по основному заболеванию в случае: а. Трактовки основного заболевания в клиническом диагнозе в качестве сопутствующего. б. Применения синонима для обозначения основного заболевания, не указанного в международной номенклатуре и классификации болезней. в. Нераспознавания одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания. г. Нераспознавания одного из заболеваний из семейства или ассоциации болезней. д. Несовпадения по локализации поражений и по этиологии патологического процесса. 2. Выбрать все правильные ответы Категория расхождения диагнозов устанавливается при расхождении диагнозов по: а. Основному заболеванию. б. Опасному осложнению. в. Сопутствующему заболеванию. г. Нозологической форме в составе комбинированного основного заболевания. д. Нозологической форме в составе полипатии. 3. Выбрать все правильные ответы III категория расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию означает следующее: а. Заболевание не распознано на предыдущем этапе оказания медицинской помощи, а в этом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (смерть в приемном покое и т.д.). б. Нераспознавание заболевания привело к ошибочной лечебной тактике, что сыграло решающую роль в неблагоприятном исходе. в. Заболевание не распознано в данном лечебном учреждении по субъективным причинам, однако диагностическая ошибка не оказала решающего влияния на исход болезни. г. Заболевание не распознано в данном учреждении по объективным причинам, однако правильная диагностика не оказала бы решающего влияния на исход болезни. Ответы на задачи (для самоконтроля) 1. а, в, г, д. Расхождение диагнозов по основному заболеванию устанавливается, когда нет совпадения по этиологии и локализации процесса, лежащего в основе нозологической формы, приведшей к смерти; если основное заболевание при жизни оценивалось в качестве сопутствующего, при не распознавании одной из двух болезней в составе комбинированного основного заболевания или одной из болезней в составе полипатии (ассоциации, семейства болезней). 2. а, б, г, д. Категория расхождения диагнозов устанавливается при расхождении по основному заболеванию, опасному для жизни осложнению, нозологической форме в составе комбинированного основного заболевания или полипатии. 3. б. К III категории расхождения диагнозов по основному заболеванию относят ситуации, когда диагностическая ошибка, допущенная в данном лечебном учреждении, привела к ошибочной лечебной тактике, что сыграло решающую роль в смертельном исходе. Тема: Особенности формулирования диагноза при некоторых социально значимых заболеваниях: алкогольной болезни, наркоманиях, ишемической болезни сердца, сахарном диабете. Цели занятия: Изучить Особенности формулирования диагноза при некоторых социально значимых заболеваниях: алкогольной болезни, наркоманиях, ишемической болезни сердца, сахарном диабете. Учебная карта занятия: Основные вопросы темы: 1. Особенности формулирования диагноза при алкогольной болезни. 2. Особенности формулирования диагноза при наркоманиях. 3. Особенности формулирования диагноза при ишемической болезни сердца. 4. Особенности формулирования диагноза при сахарном диабете. Оснащение занятия. 1. Таблицы годового отчета патологоанатомического бюро. 2. Приказ № 354н от 06.06.2013 г. 3. Закон РФ о погребении и похоронном деле. 4. Бланки «Протокола-карты вскрытия». 5. Бланки «Медицинского свидетельства о смерти», «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти». 6. Инструкция по заполнению «Медицинского свидетельства о смерти». 7. Таблицы примеров оформления причины смерти в «Медицинских свидетельствах о смерти». Тестовый контроль. Примеры тестовых задач, предлагаемых студентам для решения. 1. Выбрать все правильные ответы Установить причину смерти и оформить «Медицинское свидетельство о смерти» может: а. Врач, лечивший больного. б. Врач, только установивший смерть. в. Фельдшер. г. Медицинская сестра. д. Патологоанатом. е. Судебно-медицинский эксперт. 2. Выбрать все правильные ответы При оформлении «Медицинского свидетельства о смерти» для определения причин смерти может использоваться: а. Вскрытие трупа. б. Осмотр трупа. в. Записи в медицинской документации. г. Предшествующее наблюдение за больным. д. Информация родственников и близких. Ответы на задачи (для самоконтроля) 1. а, б, в, д, е. Из перечисленных медицинских работников ЛПУ не имеют права на установление причины смерти и оформление «Медицинского свидетельства о смерти» медицинские сестры. В системе сельского здравоохранения в определенной ситуации, при отсутствии врача «Медицинское свидетельство о смерти» может быть оформлено фельдшером. 2. а, б, в, г. Наиболее достоверно причина смерти выявляется в ходе аутопсии или судебно-медицинской экспертизы трупа. Курация пациента с применением современных диагностических приемов в большинстве случаев при летальном исходе позволяет достаточно определенно сформулировать суждение о причине смерти. В то же время в пункте 16 формы № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти» в числе оснований для определения патологических состояний, приведших к смерти, указывается и осмотр трупа. самостоятельная внеаудиторная работа |