Прак навыки, коррекция. Методические указания для самоподготовки к сдаче практических навыков по дисциплине Общая хирургия для студентов 3 курса лечебного факультета

• Название: Методические указания для самоподготовки к сдаче практических навыков по дисциплине Общая хирургия для студентов 3 курса лечебного факультета
• Анкор: Прак навыки, коррекция.doc
• Дата: 19.01.2018
• Размер: 11.54 Mb.
• Имя файла: Прак навыки, коррекция.doc
• Тип: Методические указания; #14519
• страница: 2 из 6

2. Использование индивидуального перевязочного пакета.
Оснащение: пакет перевязочный индивидуальный.
Техника выполнения. Пакет перевязочный индивидуальный стерильный (ППИ) предназначен для оказания само- и взаимопомощи на месте ранения. Пакет состоит из бинта и двух прошитых ватно-марлевых подушечек, сложенных в два раза. Одна из подушечек укреплена на бинте неподвижно, другую можно легко перемещать. Пакет упакован в две оболочки: наружную прорезиненную, и внутреннюю бумажную (пергамент в три слоя). В складках бумажной оболочки находится английская булавка. Содержимое пакета стерильно.

Порядок вскрытия ППИ представлен на рисунке 31. Разрывают наружную оболочку по имеющемуся надрезу. Извлекают булавку и перевязочный материал, упакованный в бумажную оболочку. Бумажную оболочку снимают с помощью разрезной нитки. Повязку разворачивают таким образом, чтобы не касаться руками тех поверхностей ватно-марлевых подушечек, которые будут прилегать к ране. Ватно-марлевые подушечки берут руками только со стороны прошитой цветными нитками.

Рис. 31. Индивидуальный перевязочный пакет и порядок его вскрытия:

а – порядок вскрытия пакета; б – пакет в развернутом виде; 1 – неподвижная подушечка; 2 – подвижная подушечка; 3 – бинт; 4 – начало бинта; 5 – головка бинта; 6 – цветные нитки.
Если повязку накладывают на одну рану, вторую подушечку следует уложить поверх первой.



Рис. 32. Схема использования ППИ.
Если повязку накладывают на две раны, то подвижную подушечку отодвигают от неподвижной на такое расстояние, чтобы можно было закрыть обе раны.

Подушечки удерживают на ранах с помощью бинта.

Конец бинта закрепляют булавкой на поверхности повязки или завязывают. Наружную прорезиненную оболочку ППИ применяют для наложения окклюзионной повязки при проникающем ранении грудной клетки.
3. Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе.
Оснащение: медицинский бинт, фрагмент воздухонепроницаемого материала, ёмкость с тем или иным вязким веществом для обеспечения герметичности.
Техника выполнения. Окклюзионная повязка имеет первостепенное значение при открытом и клапанном пневмотораксе, когда плевральная полость сообщается с атмосферным воздухом через рану. Открытый и клапанный пневмоторакс при наложении окклюзионной повязки переводятся в закрытый, прекращается доступ атмосферного воздуха в плевральную полость.

Порядок наложения окклюзионной повязки:

1. Обработать кожу вокруг раны спиртовым антисептиком.

2. Наложить стерильную салфетку.

3. Смазать кожу вокруг раны мазью, кремом, жиром для обеспечения герметизации.

4. Наложить воздухонепроницаемую ткань (кусок клеенки, целлофана) размером, превышающим размер салфетки на 4-5 см.

5. Наложить пелот в проекцию раны.

6. Фиксировать повязку лейкопластырной, клеоловой или спиральной повязкой.

При чрезвычайной ситуации герметизация раны может быть произведена лейкопластырем (края раны сближают и заклеивают черепицеобразно полосками лейкопластыря, затем накладывают ватно-марлевую повязку); прорезиненной оболочкой индивидуального пакета (внутренняя сторона), затем ватно-марлевой подушечкой; простой ватно-марлевой повязкой, густо смазанной стерильным вазелином (мазью), которая накладывается на рану и плотно бинтуется.


4. Определение пригодности гипса.
Оснащение: гипс (порошок), вода, зеркало, лоток.
Техника выполнения. Гипсовая повязка широко и успешно применяется в травмато­логической и ортопедической практике. Гипс (сульфат кальция) представляет собой мельчайший порошок, который при смешивании с водой образует кашицеобразную массу, отвердевающую в течение нескольких минут. Для наложения повязки применяют гипсовые бинты. Для этого используют стандартные бинты длиной 2,5—3 м, в которые предварительно втирают гипс. Такие гипсовые бинты выпускаются в готовом виде, упакованные в целлофановые пакеты, но их можно приготовить и самостоятельно. Предварительно определяют пригодность гипса, так как при хранении он может потерять свои свойства. Медицинский гипс должен быть сухим, белым, мягким, быстро отвердевающим и прочным. Пригодный к употреблению гипс не содержит крупинок и комочков. При крепком сжатии в кулаке он не превращается в комок с отпечатками пальцев, а легко рассыпается. Образование комка говорит о повышенной влажности гипса. Если при смешивании гипса с водой появляется запах тухлых яиц, гипс непригоден для применения. Важное качество гипса — способность быстро отвердевать. Это проверяют следующим образом. Смешивают равные порции гипса и воды и из образовавшейся кашицеобразной массы готовят пластинку, которая должна отвердеть за 6—7 мин и при надломе не крошиться, при надавливании пальцем затвердевшая масса не деформиру­ется, на поверхности не выступает влага. После этого еще теплый гипс не должен выделять влагу (зеркало, помещенное над гипсом, не запотевает). С теплой водой (до 40° С) гипс отвердевает быстрее. Для удаления крупинок, комочков порошок просеивают через сито или марлю, при повышенной влажности порошка, медленном застывании гипс прокаливают на противне при температуре 120 °С.

5. Приготовление гипсовых бинтов и лонгет.
Оснащение: гипс (порошок), медицинские бинты, таз с водой.
Техника выполнения. Гипсовые бинты могут быть в готовом виде в целлофановой упаковке, однако их можно сделать и самому. Для их изготовления ручным способом на столе, накрытом клеенкой, раскатывают марлевый бинт, насыпают на него порошок гипса и втирают его ладонью в бинт так, чтобы он закрывал марлю тонким слоем. Длина бинта не должна превышать 3 м (более длинный бинт плохо промокает и неудобен в работе). По мере наполнения бинта его осторожно скатывают в рыхлые рулоны, укладывают в коробки плашмя, чтобы гипс не высыпался, и хранят в сухом месте. Кроме бинтов, можно заранее приготовить лонгеты из 6—8 слоев марли длиной от 60 см до 1 м. Часто готовят индивидуальные лонгеты. Для замачивания гипсовый бинт берут двумя руками и погружают в таз с водой (около 20° С). Когда бинт полностью промокнет (перестанут выделяться пузырьки газа), его отжимают с обоих концов так, чтобы не вытекал гипс. Не следует выкручивать бинт. Гипсовая повязка готова к наложению.
6. Техника наложения и снятия гипсовых повязок.
Оснащение: раковина с теплой водой, шкаф для хранения гипса с заранее заготовленными бинтами и лонгетами, стол для укладки больного (специальный ортопедический), различные подставки, несколько эмалиро­ванных тазов и специальные инструменты для обработки и снятия гипсовых повязок, ножницы для разрезания мягких и гипсовых повязок, гипсорасширитель, щипцы для отгибания краев повязки, различные пилы и ножи.
Техника выполнения. Гипсовые повязки накладываются следующим образом. Гипсуемую часть тела удерживают всей ладонью неподвижно в функционально выгодном положении. Врач не всегда участвует в наложении повязки, например, когда фиксирует костные фрагменты руками. Накладывающий гипсовую повязку помощник до­лжен учитывать положение рук врача. Каждым ходом гипсового бинта перекрывают ²/з предыдущего тура, бинтуя от перифе­рии к центру. Бинт не следует перегибать, его необходимо подрезать и затем расправить с противоположной стороны. Каждый последующий тур бинта не должен быть туже предыдущего. Слои бинта тщательно разглаживают и моделируют в соответствии с контурами тела, особенно в области костных выступов (лодыж­ки, область надколенника, гребни подвздошных костей, углы лопаток, область остистых отростков, надмыщелки плеча и т. п.). Гипсовой повязкой должны быть фиксированы два близлежащих сустава. Пальцы верхней и нижней конечностей оставляют открытыми для наблюдения. Повязка должна плотно прилегать к бинтуемой части тела и в то же время не сдавливать ее, обеспечивая нормальные кровообращение и иннервацию. Повязка должна быть изящной, гладкой, с хорошо заделанными краями, что облегчает ее сохранность в течение многих недель. На гипсовой повязке обозначают схему повреждения кости, день травмы, день наложения, предполагаемый день снятия, фамилию врача, накладывающего повязку.



Рис. 33. Щипцы для Рис. 34. Ножницы для

гипсовых повязок гипсовых повязок

Снятие лонгетной гипсовой повязки не представляет особых трудностей. Бинт разрезают ножницами Купера или разматывают, а края лонгеты отгибают клиновидными щипцами. Для снятия циркулярной гипсовой повязки предложено немало приемов. Сначала необходимо наметить линию разреза гипса. Затем гипс разрезают, используя для этого нож или специальную пилку. Лучшим инструментом для этой цели являются ножницы Штилле. Когда повязка рассечена, края ее отгибают с помощью клювовидных щипцов, вручную разводят и повязку снимают.



Рис. 35. Нож для гипсовых повязок.


Рис. 36. Пила для разрезания для гипсовых повязок.


Рис. 37. Пила для гипса электрическая.
7. Перевязка больному в гнойном отделении.
Оснащение: резиновые перчатки, пинцет, ножницы, зажим, марлевые шарики, марлевые салфетки, пуговчатый или желобоватый зонд, ёмкости с растворами перманганата калия, перекиси водорода, фурациллина, цинковой пастой, лейкопластырь, медицинский бинт.
Техника выполнения. Перевязку гнойных ран производят в гнойных перевязочных. Частоту перевязок определяют в зависимости от течения раневого процесса и характера раневого отделяемого. Тяжелобольных доставляют в перевязочную на каталке. Все гнойные перевязки делают в резиновых перчатках. Процедуру перевязки больного можно условно разделить на 3 этапа: снятие повязки, туалет раны, наложение новой повязки с антисептиками, антибиотиками, ферментами и т. д.

При ревизии раны, болезненной перевязке вводят 1 мл 1 % раствора морфина или дают наркоз. Загрязненную повязку (бинты) нужно рассекать ножницами на расстоянии от раны, а снимать ее – только пинцетами. Если необходимо, нижние слои повязки отмачивают в ванночке с теплым раствором перманганата калия, растворами перекиси водорода, фурациллина. Гнойное содержимое вокруг раны удаляют марлевыми шариками, кожу протирают спиртовыми растворами антисептиков, края раны смазывают йодом. Гнойное содержимое из раны удаляют стерильными сухими шариками, салфетками или промывают полость через резиновый катетер перекисью водорода, лактатом этакридина.

При подозрении на наличие карманов, затеков в ране производят осторожное зондирование свищевых ходов пуговчатым или желобоватым зондом. Для удаления отделяемого из раны в нее вводят тампоны под контролем зрения, осторожно разводя края раны крючками. Тампоны захватывают у верхнего края пинцетом, нижний удерживают зажимом.

Омертвевшие ткани из раны осторожно удаляют пинцетом или отсекают их ножницами по границе со здоровой тканью (некрэктомия).

При раздражении кожи гнойным отделяемым вокруг раны наносят цинковую пасту. По показаниям используют повязки с различными мазями, растворами антисептиков, антибиотиков, ферментативных препаратов. Повязку фиксируют бинтами, лейкопластырем, клеолом.


8. Приготовление перевязочного материала.
Оснащение: марля, ножницы.
Техника выполнения. Для приготовления салфеток марлю складывают квадратами длиной 1 м и шириной 70 - 80 см. Из нее готовят салфетки - большие, средние и малые. Из одного куска марли можно сделать 2 больших, 4 средних и 6 малых салфеток. При изготовлении салфеток края всех отрезанных кусков обязательно загибаются внутрь на 2 см, складывают пополам вдоль поперечной, а затем и продольной нити. Салфетки используют для защиты кожи, осушения раны, наложения повязок.

Для остановки кровотечения, удаления крови и гноя применяют тампоны большие, средние и малые. Самые узкие из них - турунды.

Большой тампон готовится из большой салфетки с загнутыми краями, которая дважды складывается пополам. Затем по длине она складывается так, чтобы одна половина была длиннее другой. Образовавшуюся полоску складывают еще раз - пополам и выступающий край заворачивают на тампон.

Средний тампон делается из средней салфетки Для его изготовления заворачивают край марли на 3-5 см, складывают поперек, а затем вдоль..

Малый тампон начинают готовить с подворачивания на 1 - 2 см одного из коротких краев марли, затем подворачивают внутрь с некоторым заходом друг на друга более длинные края с повторным складыванием их пополам в продольном и в поперечном направлениях.

Для осушивания ран от крови и гноя применяют марлевые шарики, которые готовятся из кусочков марли 12 х 12 см. Их загибают к середине, обертывают вокруг пальца и протаскивают свободный конец в середину образовавшейся трубочки. Они укладываются в марлевые мешочки по 50-100 штук.

Турунды готовятся из полосок марли или бинта шириной 5 см и длиной до 40 - 50 см. Конец бинта заворачивают внутрь, а края складывают навстречу друг другу до соприкосновения. Для образования ровного края сложенную полоску в натянутом состоянии прокатывают через край стола, затем её складывают еще раз и вновь протягивают через край стола. Полученную полоску наматывают на три пальца, а свободный край подворачивают внутрь образовавшегося кольца.
9. Укладывание перевязочного материала, перчаток, белья в биксы.
Оснащение: бикс Шиммельбуша, операционное бельё, перчатки, хирургический инструментарий, расходные материалы.
Техника выполнения. Существуют следующие виды укладки материала в биксы.

Универсальная (секторальная) укладка используется в хирургических отделениях небольших больниц. В один бикс укладываются все материалы, необходимые для выполнения типичных операций, чаще экстренных, таких как аппендэктомия, грыжесечение и т. п. (простыни, халаты, перевязочный материал и т. д.), причем стерилизационная емкость разделяется на сектора; в каждый из них закладываются разные виды изделий и по одному внутреннему индикатору в укладку каждого сектора.

Специализированная (видовая) укладка используется для операционных с большим объемом работы. В каждый из биксов укладывается только один вид материала - в один бикс только халаты, в другой – простыни и т. д.

Целенаправленная укладка используется для выполнения какой-либо одной из больших плановых операций, например, укладывается весь материал, необходимый для пульмонэктомии, резекции желудка и т. п. В каждый вид закладки помещается внутрь по 1 внутреннему индикатору, причем в закладках одной стерилизационной коробки должно быть не менее 3 индикаторов, один из которых расположен в центральной закладке и 2 в боковых, близких к стенкам стерилизационной коробки.

Перед укладкой медицинская сестра должна проверить целость белья и соответствующим образом сложить его. Халаты складываются рукавами внутрь и не туго скатываются в рулон. Простыни загибают по краям на 50 см, затем складывают вчетверо вдоль и не туго скатывают, начиная с не загнутого конца. Полотенца и салфетки складывают вчетверо.

Укладка белья в биксы производится так, чтобы каждую вещь, каждый пакет или пачку можно было взять отдельно, не трогая остальные.

Дно и стенки бикса выстилают простыней, концы которой размещаются снаружи. Аккуратно сложенное белье укладывают секторально в вертикальном положении умеренно плотно, руководствуясь правилом «…если между вертикально уложенными слоями белья свободно проходит кисть руки, белье уложено правильно».

Материал укладывают рыхло, чтобы обеспечить свободное прохождение пара. После того как бикс заполнен, края выстилающей его простыни подгибаются внутрь.


Рис. 38. Биксы Шиммельбуша.
10. Загрузка и разгрузка парового стерилизатора.
Техника выполнения. После того как материалы уложены в биксы, открывают решетчатые окошки в их стенках и помещают биксы во внутреннюю камеру автоклава.

Крышку автоклава герметически закрывают, завинчивая винты. Аппарат наполняют водой до уровня, отмеченного в водомерной трубке.

После включения нагревателя выделяющийся пар заполняет внутреннюю камеру, проходит через стерилизуемые предметы. Для того, чтобы стерилизация была эффективной воздух должен быть полностью вытеснен. В некоторых автоклавах имеется приспособление для отсасывания воздуха, благодаря чему остатки воздуха удаляются и пар заполняет аппарат.

Время, когда стрелка манометра достигнет заданного режима (1-1,5-2 атмосферы), считают началом стерилизации.

По окончании стерилизации выключают нагреватель и осторожно открывают кран для выпускания пара. На выпускной кран надевают шланг, который опускают в ведро с водой или выводят за пределы здания в специальное отверстие во фрамуге, а при наличии вытяжной вентиляции - в вентиляционное окно. Крышку автоклава разрешается открывать только при падении давления до нормального. Спустя несколько минут извлекают из автоклава простерилизованный материал. Оставлять биксы до полного охлаждения автоклава нельзя, так как пар конденсируется и стерилизуемый материал будет влажным.
11. Стерилизация металлических инструментов, изделий из резины, стекла.
Техника выполнения. Металлические инструменты стерилизуются в автоклаве, или в сухожаровом шкафу. Для стерилизации режущих инструментов используется химический метод. Приборы, снабженные оптикой (бронхоскопы, фиброгастродуоденоскопы, цистоскопы, колоноскопы и др.) стерилизуются в газовых стерилизаторах или для этой цели используют химические антисептики, такие как хлогексидин биглюконат и др.

Сухие резиновые перчатки стерилизуются в автоклаве. Перед стерилизацией внутри и снаружи они пересыпаются тальком для предохранения от склеивания. Между перчатками прокладывают марлю или бумагу, каждую пару перчаток заворачивают отдельно в марлю или бумагу, внутрь, в ладонную часть перчатки вкладывают лоскуты марли или бумаги и в таком виде помещают в бикс. Режим стерилизации при температуре пара 120^оС, давлении 1,1 атм. - 45 минут.

Другие изделия из резины и полимерных материалов подготавливают для стерилизации, подбирая размер упаковочных материалов так, чтобы исключить перегибы изделий, У-образное или петлевое сложение.

Стерилизация изделий из стекла. Стеклянные многоразовые шприцы с пометкой «200», пробирки, чашки Петри, флаконы упаковывают в разобранном состоянии, вынимают поршни из шприцов, пробки из флаконов и пробирок и размещают их в стерилизационных укладках таким образом, чтобы они располагались открытой частью вниз. Стерилизуются изделия в автоклаве или сухожаровом шкафу.


Рис. 39. Автоклав.