Прак навыки, коррекция. Методические указания для самоподготовки к сдаче практических навыков по дисциплине Общая хирургия для студентов 3 курса лечебного факультета

• Название: Методические указания для самоподготовки к сдаче практических навыков по дисциплине Общая хирургия для студентов 3 курса лечебного факультета
• Анкор: Прак навыки, коррекция.doc
• Дата: 19.01.2018
• Размер: 11.54 Mb.
• Имя файла: Прак навыки, коррекция.doc
• Тип: Методические указания; #14519
• страница: 5 из 6

51. Техника промывания желудка.
Оснащение: толстый желудочный зонд, воронка ёмкостью 1 литр, литровая кружка, ведро с чистой водой, таз, резиновые перчатки, клеёнчатые фартуки, вазелиновое масло.
Техника выполнения. Пациент усаживается на стул, опирается руками на колени, между ног ставится таз для промывных вод, передняя часть туловища укрывается клеёнчатым фартуком. Зонд смазывается вазелиновым маслом, кладётся в рот больного и подаётся вперёд. При этом пациента просят произвести несколько глотательных движений. После прохождения гортани зонд беспрепятственно проталкивается до желудка (о его достижении свидетельствует положение специальной метки на зонде). К зонду присоединяется воронка и опускается ниже уровня колен больного чтобы вылить содержимое желудка. Затем в воронку наливают 1 литр воды и медленно поднимают её, пока уровень воды не достигнет устья воронки.

После этого воронку вновь опускают ниже уровня колен больного и сливают появившееся желудочное содержимое в таз – используется принцип сообщающихся сосудов. Процедура повторяется несколько раз до появления чистых промывных вод. При этом надо следить, чтобы количество промывных вод в тазу примерно соответствовало количеству жидкости, введённой в желудок через воронку.

После проведения промывания желудка воронку отсоединяют, осторожно извлекают зонд, дают пациенту прополоскать рот водой.

Рис. 76. Схема выполнения (а) и положение больного (б) при промывании желудка.

52. Техника очистительной и сифонной клизмы.
Оснащение: толстостенная резиновая трубка с диаметром просвета 1 см и длиной 1,5 метра, воронка ёмкостью 1-2 литра, наконечник, литровая кружка, ведро с чистой водой, ведро для промывных вод, резиновые перчатки, клеёнчатые фартуки, вазелиновое масло.
Техника выполнения. И сифонная и очистительная клизмы выполняются в положении больного лёжа на левом боку.

Очистительная клизма является сестринской процедурой. Наконечник, одетый на резиновую трубку, смазывается вазелином и осторожно, лёгкими вращательными движениями вводится в анальное отверстие на глубину 7-8 см. В воронку, соединённую с резиновой трубкой вливается 1-1,5 литра тёплой воды (зачастую используется не воронка, а кружка Эсмарха). После того, как вода ушла в кишку, наконечник извлекают, прижав правую ягодицу больного к левой. Затем просят больного сжать анальный сфинктер и задержать воду как можно дольше (не менее 5-10 мин). После этого больной самостоятельно опорожняет кишечник на судне или унитазе.

Сифонная клизма является врачебной манипуляцией. Перед её началом обязательно проводится пальцевое исследование прямой кишки. Затем резиновая трубка, смазанная вазелином, осторожно вводится через анальное отверстие в кишку на глубину 30-40 см. В воронку, соединённую с резиновой трубкой вливается 1 литр тёплой воды и воронка поднимается выше уровня тела больного. Когда уровень убывающей жидкости достигнет устья воронки, её опускают ниже уровня тела больного, дожидаются заполнения обратным током воды и выливают содержимое в ведро.

Описанные манипуляции повторяются до появления чистых промывных вод. После окончания процедуры зонд медленно извлекается.




Рис. 77. Постановка очистительной и сифонной клизм.

а) положение больного при постановке очистительной клизмы

б) оснащение для постановки сифонной клизмы

в) схема постановки сифонной клизмы
53. Техника первичной хирургической обработки.
Оснащение: одноразовый шприц, раствор местного анестетика, скальпель, хирургический пинцет, ножницы, нитки, кровоостанавливающий зажим, иглодержатель, режущая игла, стерильные резиновые полоски.
Техника выполнения. Операционное поле дважды обрабатывается раствором антисептика, отгораживается стерильными простынями. Производится инфильтрационная анестезия кожи вокруг раны и глубжележащих тканей, примыкающих к ране на всю её глубину. При необходимости рана дополнительно рассекается и проводится её ревизия с целью установления глубины, направления хода раневого канала, исключения проникающего характера раны. Затем производится иссечение краёв, стенок, дна раны. Кожа иссекается полоской шириной 2-5 мм (в зависимости от локализации раны), подкожная жировая клетчатка иссекается в широких пределах, мышцы иссекаются в пределах нежизнеспособных тканей (признаки жизнеспособности мышцы – кровоточивость, сократимость, розовая окраска). При ранении лица, кистей рук, пальцев, половых органов иссечение тканей противопоказано. Далее проводится гемостаз методом перевязки сосуда на зажиме (при наличии технической возможности – методом диатермокоагуляции). При уверенности в радикальности проведения ПХО, возможности дальнейшего наблюдения пациента, проведения антибактериальной терапии операция заканчивается послойным ушиванием раны (то есть наложением первичных швов). В большинстве случаев послеоперационная рана дренируется посредством установки резиновых выпускников. При наличии показаний рана остаётся открытой.
54. Техника вторичной хирургической обработки.
Оснащение: одноразовый шприц, раствор местного анестетика, скальпель, хирургический пинцет, ножницы, кровоостанавливающий зажим, нитки, стерильные резиновые полоски.
Техника выполнения. Операционное поле дважды обрабатывается раствором антисептика, отгораживается стерильными простынями. Производится инфильтрационная анестезия кожи вокруг раны и глубжележащих тканей, примыкающих к ране на всю её глубину. Затем из раны удаляются инородные тела, грязь, некротизированные ткани. Рана промывается растворами антисептиков (например растворами перекиси водорода, фурациллина). Иссечение тканей не производят из-за опасности генерализации инфекции. Рана тщательно осматривается, производится её ревизия с целью обнаружения затёков, карманов, гематом, абсцессов, флегмон. При их обнаружении создаются условия для адекватного оттока патологического содержимого путём вскрытия широкими разрезами или наложения контраппертур. Далее рана дренируется установкой резиновых выпускников. При необходимости проводится гемостаз методом перевязки сосуда на зажиме. Наложение швов на рану после проведения вторичной хирургической обработки противопоказано, рана остаётся открытой.
55. Техника наложения провизорных, первично-отсроченных, вторичных ранних, вторичных поздних швов.
Оснащение: иглодержатель, режущая игла, хирургический пинцет, нитки, ножницы.
Техника выполнения. Исходя из техники наложения различают узловые, непрерывные, матрацные и другие швы. Наиболее распространённым является узловой шов, состоящий из отдельных стежков. После обработки кожи раствором антисептика край раны захватывается пинцетом, производится вкол иглы на расстоянии 0,5-1,5 см от края. При этом ткань насаживается на иглу пинцетом, а игла одновременным движением руки соответственно своей кривизне проводится через всю толщу кожи. На другой стороне раны делают выкол из глубины кнаружи тем же приёмом. Швы накладываются на расстоянии 1-2 см друг от друга и затягиваются до соприкосновения тканей. При этом ассистент адаптирует края, точно сопоставляя друг с другом однородные ткани. Узел шва следует размещать сбоку от линии раны.

Существует классификация швов и исходя из времени и обстоятельств наложения. Первично отсроченные швы накладываются на 5-7 сутки после ПХО, когда появилось уверенность в отсутствии нагноительного процесса в ране. Если сразу после ПХО через кожу проводятся лигатуры (делается вкол и выкол), а завязывание узла на лигатуре осуществляется на 5-7 сутки (при отсутствии нагноения) шов называется провизорным. Если шов накладывается на гранулирующую рану, он называется вторичным. В срок от 8 до 15 дней с момента ранения шов называется ранним вторичным, накладывается так же, как и первичный. В срок более 2 недель накладываются поздние вторичные швы. Их наложение сопровождается иссечением рубцовой ткани, заполняющей рану с целью мобилизации её краёв и обеспечения возможности их сведения.
56. Снятие швов.
Оснащение: анатомический пинцет, ножницы.
Техника выполнения. Послеоперационная рана и прилегающие к ней участки кожи обрабатываются раствором антисептика. Анатомическим пинцетом захватывают узел, подтягивают нить таким образом, чтобы над кожей показался её участок, ранее находившийся внутри кожи, и подсекают этот участок.



Рис. 78. Схема снятия швов.

Затем нить вытягивается из лигатурного канала в противоположную сторону. Рану и кожу вокруг неё вновь обрабатывают раствором антисептика, накладывают асептическую повязку. После снятия швов с кожи живота, спины, грудной клетки пациентам рекомендуют 2 часа провести в положении лёжа.
57. Определение площади ожоговой поверхности.
Оснащение: стерильная прозрачная плёнка, миллиметровая бумага, шариковая ручка, таблица площадей отдельных частей тела.
Техника выполнения. Существует ряд способов определения площади ожога. Точные цифры можно получить, если приложить к ожоговой поверхности стерильную прозрачную плёнку, обвести контур ожога ручкой, а затем определить площадь получившейся фигуры наложением на миллиметровую бумагу. Однако данный метод является сложным и трудоёмким. Поэтому на практике обычно прибегают к приблизительным оценочным методам.

Согласно правилу «девяток» площадь отдельных областей тела принимается равной или кратной 9% поверхности тела: голова и шея – 9%, верхняя конечность – 9%, передняя и задняя поверхности туловища – по 18%, бедро – 9%, голень и стопа – 9%, наружные половые органы – 1%. Исходя из этого допущения, оценивается площадь ожога. Несколько более точные результаты даёт использование специальной таблицы площадей отдельных частей тела.

Согласно правилу «ладони» площадь ладони человека принимается за 1% поверхности его тела. Сопоставляя размеры ожога с размерами ладони пострадавшего, определяют площадь ожоговой поверхности.


Рис. 79. Схема, иллюстрирующая правила «девяток» и «ладони».
58. Техника пересадки кожи при ожогах.
Оснащение: дерматом, скальпель, ножницы, фрезы для перфорации кожного лоскута.
Техника выполнения. Под наркозом после обработки раствором антисептика с поверхности здоровой кожи, обычно с симметричных сторон с помощью дерматома берётся трансплантат аутокожи толщиной около 0,3 мм. Затем взятый дерматомный лоскут с помощью специальных фрез или шаблонов перфорируют продольными насечками в шахматном порядке, сохраняя узкие промежутки кожи. Это позволяет значительно увеличить площадь сетчатого лоскута при растяжении. После этого трансплантат укладывается на предварительно подготовленные грануляции на поражённой поверхности и фиксируется тугой бинтовой повязкой.



Рис. 80. Электрический дерматом.
59. Техника вскрытия поверхностных гнойников (абсцессы, флегмоны, карбункул).
Оснащение: скальпель, ножницы, зажим, пинцет, стерильные резиновые полоски, тампоны, нитки, растворы антисептиков (фурациллин, перекись водорода и др.).
Техника выполнения. В подавляющем большинстве случаев вскрытие поверхностных гнойников осуществляется под внутривенным наркозом. Это позволяет беспрепятственно, не принося пациенту страданий, осуществить тщательную ревизию полости гнойника. К тому же, зачастую, проведение местной анестезии при наличии гнойного воспаления противопоказано из-за опасности распространения инфекции.

При операции по поводу карбункула производится крестообразный (при карбункуле лица – линейный) разрез через инфильтрат вплоть до фасции. Некротизированные ткани тщательно отделяются от фасции, кожи и иссекаются. Гнойные затёки вскрываются. При необходимости производится гемостаз, рана не зашивается.

При наличии абсцесса, флегмоны оперативный доступ выбирают исходя из анатомии и топографии поражённого органа. При возможности необходимо подойти к нижнему полюсу гнойника, что обеспечит оптимальные условия для оттока его содержимого. Небольшие абсцессы с хорошо сформированной пиогенной капсулой иссекаются целиком, без вскрытия в пределах здоровых тканей. В остальных случаях производится послойный разрез тканей, гнойник вскрывается, его содержимое удаляется с помощью тампонов или электроотсоса. Затем производится тщательная пальцевая ревизия полости гнойника, разделяются имеющиеся перемычки, удаляются секвестры тканей.

Полость гнойника промывается растворами антисептиков и дренируется (обычно с помощью резиновых выпускников) через основной разрез или контраппертуру.
60. Техника вскрытия панарициев.
Оснащение: шприц ёмкостью 5 мл с иглой, жгут для пальца, раствор местного анестетика (0,25-0,5% раствор новокаина), 70% раствор спирта, ватные шарики, стерильные перчатки, скальпель, пинцет, зажим, стерильные резиновые полоски, раствор антисептика (например 3% раствор перекиси водорода).
Техника выполнения. Обычно вскрытие панарициев осуществляется под проводниковой анестезией по Лукашевичу-Оберсту. При тяжёлых формах панарициев возможно выполнение операции под внутривенным наркозом.

Способ вскрытия панариция зависит от его формы. При кожном панариции иссекается отслоившийся эпидермис, раневая поверхность обрабатывается раствором антисептика. При подногтевом панариции описанная выше манипуляция может дополняться трепанацией, клиновидным иссечением или удалением ногтевой пластинки.

В остальных случаях производятся одно- или двусторонние разрезы на боковой поверхности поражённой фаланги пальца, полость гнойника опорожняется и дренируется резиновыми выпускниками. При наличии двустороннего разреза возможно сквозное дренирование полости гнойника одним резиновым выпускником.


61. Техника вскрытия маститов.
Оснащение: скальпель, ножницы, зажим, пинцет, стерильные резиновые полоски, силиконовые дренажные трубки, тампоны, нитки, растворы антисептиков (фурациллин, перекись водорода и др.).
Техника выполнения. В подавляющем большинстве случаев маститы вскрываются под внутривенным наркозом. Лишь в ряде случаев (небольшие поверхностные гнойники) возможно использование местной инфильтрационной анестезии в сочетании с ретромаммарной новокаиновой блокадой.

Интрамаммарные гнойники вскрываются радиарными разрезами, позволяющими избежать пересечения крупных млечных протоков. После послойного рассечения тканей гнойник вскрывается, опорожняется. Затем производится тщательная пальцевая ревизия его полости, разделение имеющихся перемычек, осмотр полости абсцесса с целью выявления его связи с другими гнойными полостями. После промывания растворами антисептиков полость гнойника дренируется резиновыми выпускниками или силиконовыми дренажными трубками. При наличии ретромаммарного абсцесса возможно его вскрытие из полуовального разреза по нижней переходной складке.

62. Техника выполнения разрезов при анаэробной инфекции.
Оснащение: скальпель, ножницы, зажим, пинцет, тампоны, нитки, растворы антисептиков (перманганат калия, перекись водорода и др.).
Техника выполнения. Одним из способов оперативного лечения при анаэробной инфекции является выполнение «лампасных» разрезов. Разрезы эти выполняются под наркозом, цель их – предотвращение сдавления мышц вследствие отёка. К тому же их выполнение способствует аэрации тканей, что способствует угнетению анаэробной микрофлоры.

«Лампасные» разрезы выполняются вдоль продольной оси конечности (на бедре – 5-6, на голени – 3-4) с рассечением фасциальных влагалищ до мышц. Разрезы не следует проводить через суставы и вблизи крупных сосудов. Категорически противопоказано наложение швов. Широко открытую рану рыхло тампонируют марлевыми тампонами, смоченными раствором антисептика (лучше – веществом, выделяющим кислород – перекисью водорода или перманганата калия).
63. Пункция коленного, тазобедренного, плечевого, локтевого суставов.
Оснащение: шприцы с тонкой и толстой (длиной 8-12 см) иглами, раствор местного анестетика (0,25% раствор новокаина), раствор антисептика (70% раствор спирта), ватные шарики.
Техника выполнения. Пункция коленного сустава производится для аспи­рации жидкости или гноя, а также для введения лекар­ственных препаратов при артрозе или артрите.


Рис. 81. Схема пункции коленного сустава.
После обработки операционного поля и местной но­вокаиновой анестезии определяют точку вкола по кон­туру надколенника. При большой припухлости сустава определяют флюктуацию. Сдвигают кожу, берут иглу средней толщины и быстро прокалывают кожу, затем направление иглы меняют соответственно наиболее на­полненному завороту. При вхождении иглы в сустав прекращается ощущение сопротивления и из иглы на­чинает поступать жидкость. К игле присоединяется шприц и жидкость извлекается методом аспирации, пункционное отверстие заклеивается. После пункции сустава конечности создается покой в течение 2— 3 ч. Нередко на сустав накладывают гипсовую лон­гету.

Пункция тазобедренного сустава выполняется в положении больного на спине. Обрабатывается кожа в об­ласти тазобедренного сустава. Нащупывается верхушка большого вертела бедренной кости и над ним перпендикулярно к поверхности кожи после новокаиновой анестезии вводится игла на глубину 8—10 см .


Рис. 82. Схема пункции тазобедренного сустава.
Для пункции плечевого сустава нащупывают верхушку клювовидного отростка ло­патки и под него в направлении верхней части головки плечевой кости вкалывают иглу, соединенную со шпри­цем. Острие иглы проводят снаружи внутрь и несколько книзу.

При пункции локтевого сустава после местной анестезии новокаином иглу вкалыва­ют в области локтевой заднелатеральной борозды над прощупывающейся при пронации и супинации голов­кой лучевой кости. Рука в локтевом суставе должна быть согнута под прямым углом.
Р
ис. 83. Схема пункции плечевого сустава.


Рис. 84. Схема пункции локтевого сустава.