МУ по практическим навыкам Пед. Методические указания по организации самостоятельной работы обучающихся на занятиях по освоению практических навыков утверждены на заседании кафедры психиатрии, медицинской психологии и неврологии с курсом дпо
 Скачать 258.5 Kb.
|
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ОРГАНИЗАЦИИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ОБУЧАЮЩИХСЯ НА ЗАНЯТИЯХ ПО ОСВОЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ по модулю ПСИХИАТРИЯ дисциплина «Психиатрия, медицинская психология» Специальность - 31.05.02 ПЕДИАТРИЯ Методические указания по организации самостоятельной работы обучающихся на занятиях по освоению практических навыков утверждены на заседании кафедры психиатрии, медицинской психологии и неврологии с курсом ДПО протокол № 8 от 18 марта 2019 г. БАРНАУЛ 2019 ВВЕДЕНИЕ Определение практического навыка Обследование и курация психически больных: беседа, наблюдение, дополнительные методы обследования, экспериментально-психологическое исследование, академическая история болезни Код обобщенной трудовой функции, трудовой функции: В процессе освоения дисциплины формируются следующие трудовые функции: Код A/01.7: Оказание медицинской помощи пациенту в неотложной или экстренной формах. Код A/02.7: Проведение обследования пациента с целью установления диагноза. Код A/03.7: Назначение лечения и контроль его эффективности и безопасности. Реализация и контроль эффективности медицинской реабилитации пациента, в том числе при реализации индивидуальных программ реабилитации или реабилитации инвалидов, оценка способности пациента осуществлять трудовую деятельность. Трудовые функции соотнесены с профессиональными компетенциями, закрепленными за модулем. Код формируемой компетенции (ее части): В процессе освоения данного модуля студент формирует следующие общекультурные (ОК), общепрофессиональные (ОПК) и профессиональные (ПК) компетенции: ОК-1, ОПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-8. Показания: всестороннее исследование психически больных с целью постановки диагноза, составления плана лечебных и реабилитационных Противопоказания: нет Оснащение: КГБУЗ АККПБ им. Эрдмана Ю.К., ул.Луговая 19, дневные стационары №1, №3, №4 7. Алгоритм выполнения: Алгоритм освоения практического навыка прописывается в каждой теме. Правила учета практических умений: I уровень – иметь представления и уметь объяснить манипуляцию, профессионально ориентироваться , знать показания к ее проведению II уровень – участие в выполнении манипуляции (исследовании, процедуре) III уровень – выполнение манипуляции под контролем преподавателя (медицинского персонала) IVуровень – самостоятельное выполнение манипуляции Тема: Обследование и курация психически больных Выявление и оценка психического состояния осуществляются специальными методами, получившими в психиатрии название основных или клинических. К ним относятся беседа с больным, наблюдение за его поведением и сбор объективных сведений. Комплексное применение данных методов, при условии корректного анализа полученной с их помощью информации, позволяет составить реальную картину психического заболевания. Для распознавания природы психических расстройств, дифференциальной диагностики, назначения обоснованного лечения при исследовании больных с признаками нарушения психической деятельности широко применяются дополнительные методы: изучение соматического и неврологического статуса, глазного дна, электроэнцефалография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рентгенография черепа и т.д., а также анализы биологических сред и жидкостей. К дополнительным методам относится широко вошедшее в повседневную психиатрическую практику патопсихологическое (экспериментально-психологическое) исследование, результаты которого имеют большое значение в понимании характера и особенностей психопатологических проявлений. Бывают затруднения в обследовании и курации этой категории пациентов студентами, только приступающими к изучению психиатрии, и начинающими психиатрами. Для выработки практических навыков в соответствии с компетентностным подходом и закрепления у обучающихся умения самостоятельной работы по обследованию и ведению больных с психической патологией, предназначена настоящая часть методических рекомендаций. В этой части в последовательной форме излагаются методы исследования психически больных, особенности их применения и интерпретации полученных с их помощью данных. Большое внимание уделено написанию академической истории болезни. Ее оформление по рекомендуемой схеме является отчетом обучающегося о приобретенных практических навыках с больным, а изложение содержания по обследованию, диагностике и лечению больного – показателем развития его клинического мышления и освоения данной дисциплины. Тема: Беседа Начинается общение с беседы, которая является одним из основных методов исследования, применяющихся в психиатрии. Надо отметить, что сведения, полученные от больного, в психиатрии и наркологии принято называть субъективными, т. к. они могут не соответствовать реальному положению вещей. Это объясняется искажением оценок происходящего больным в результате разнообразных психических расстройств (бредовых идей, галлюцинаций, интеллектуальных нарушений и т. д.). При этом больной может быть очень убедителен в своем рассказе, а приводимые им факты близки к возможным ситуациям и обстоятельствам. Поэтому для получения достоверной информации данные, сообщенные больным, часто приходится проверять и дополнять сведениями, собранными от лиц, хорошо знающих больного. Эти сведения принято называть объективными. Истинность фактов, излагаемых больным, подтверждается или опровергается объективными законами и явлениями. Например, если больной утверждает, что он болен неизлечимым заболеванием (раком), при этом предъявляет разнообразные и трудно дифференцируемые жалобы, не доверяет многочисленным обследованиям различных специалистов, дающих отрицательные в плане данного заболевания заключения, то подобные его умозаключения будут расценены как не соответствующие действительности и квалифицированы как бредовые. Большое значение в оценке сведений, получаемых от больного, имеет и их сопоставление с данными, установленными методом наблюдения за его поведением. Если при расспросе больной отрицает наличие у него галлюцинаций, а между тем периодически к чему-то прислушивается, то на диагностическое заключение должно повлиять, прежде всего, не то, о чем он говорит, а то, как он себя ведет. Или жалобы больного на сниженное настроение убедительно подтверждаются его позой, замедленными движениями, мимикой. При ряде психопатологических состояний (нарушения сознания, кататонические синдромы, глубокая депрессия, бредовые синдромы и т. д.) контакт с больным бывает значительно затруднен и даже невозможен. Однако есть специальные приемы, которые могут его облегчить. Один из них сводится к перемене места и условий беседы. Например, больной, отказывающийся от ответов на вопросы в палате, будучи приглашен в кабинет, начинает охотно давать о себе сведения, а затем доверительно сообщает врачу, что люди в палате вовсе не больные, а переодетые преследователи. Или больной с разорванностью мышления, из-за чего недоступен контакту в отделении, во время клинического разбора в присутствии большого количества врачей довольно логично и последовательно рассказывает об обстоятельствах своей жизни. При мутизме кататонического происхождения контакта с больным можно достигнуть за счет письменной речи. Больному дается лист бумаги и карандаш и адресуется просьба отвечать на вопросы. В аналогичных случаях иногда помогает переход на шепотную речь. При оглушении, напротив, вопросы нужно задавать громким голосом, повторять их. При этом требуется терпение и выдержка, т. к. ответы больного следуют со значительным латентным периодом. Точно так же отвечает и больной с глубокой депрессией. При общении с больным не следует прибегать к медицинским, в частности психиатрическим, терминам. Выявляя галлюцинации, бредовые идеи, психосенсорные расстройства и т. д., вопросы нужно формулировать в описательном утвердительно-нейтральном виде: «Не бывает ли так, что вы слышите что-то необычное, то, чего не должно быть в это время?», «Не случается ли так, что вы испытываете на себе какие-то воздействия?». При распознавании некоторых расстройств (бредовые, навязчивые и сверхценные идеи, галлюцинации) требуется выяснение отношения больного к своим переживаниям — его убежденность в истинности происходящего, возможность изменить точку зрения, вероятность коррекции. Все это вызывает необходимость попытки разубедить больного, поставить под сомнение его суждения. Но делать этого в прямой форме не рекомендуется, т. к. пациент может неверно истолковать подобные действия, а в результате обидеться из-за недоверия к нему, замкнуться в своих переживаниях, включить беседующего в круг бредовых построений. Правильнее использовать нейтрально-предположительный тон задаваемых вопросов и рассуждений опрашивающего: «Может быть вам показалось все это?», «То, о чем вы рассказываете, как-то не совсем согласуется с известными фактами и событиями», «Может быть вы неверно поняли слова и поступки окружающих?». Тема: Наблюдение Наблюдение – метод исследования, применяемый в психиатрии, посредством которого можно получить объективные сведения о больном. Наблюдение начинается еще до сбора анамнеза, продолжается во время расспроса и не прекращается после установления диагноза. Необходимы навыки и опыт, чтобы метод наблюдения «заработал» и приносил врачу необходимую информацию. Причем важно не просто смотреть на больного, но наблюдать и выявлять определенные признаки, свидетельствующие о болезненном состоянии, а потому, приступая к обследованию, врач должен знать, что он хочет выявить, уточнить или проверить. Следует обращать внимание на внешний вид больного: как он одет, соответствует ли стиль одежды возрасту, полу, сезону, следит ли за своей внешностью, прической. Если это женщина – использует ли косметику, бижутерию и как использует – чрезмерно или в меру, неброско или крикливо, вычурно. О многом может рассказать выражение лица – скорбное, гневливое, восторженное, настороженное и т. д. и выражение глаз – тусклые, матовые, «светящиеся», радостные, «искрящиеся» и т. д. Каждая эмоция, каждое душевное состояние имеет свое внешнее выражение с многочисленными оттенками и переходами, надо только уметь их разглядеть. Нужно обращать внимание на осанку и походку больного, манеру поведения, позу, в которой он стоит, сидит и лежит, как реагирует больной на контакт с врачом: доброжелательно, угодливо, пренебрежительно, высокомерно, агрессивно, негативно. Врывается в комнату, без приглашения усаживается на стул, развалившись, забросив нога на ногу, ставит врачу условия, на которых он согласен лечиться, или, войдя в кабинет, скромно переминается с ноги на ногу. Завидев врача, вскакивает с постели и бежит по коридору, чтобы поздороваться с ним, или отворачивается к стене во время обхода. Отвечает на вопросы врача подробно, стараясь не упустить мельчайшей детали, или отвечает односложно, неохотно. Можно выделить несколько приемов наблюдения: - Наблюдение в процессе беседы с больным (позволяет отметить особенности реагирования больного на вопросы врача, его реакцию на болезнь, на факт госпитализации и т. д.); - Наблюдение в искусственно созданной ситуации (в ситуации «свободного выбора действий», когда врач, сидя перед больным, ни о чем его не спрашивает, предоставляя больному возможность самому задавать вопросы, предъявлять жалобы, излагать свои мысли, свободно перемещаться по кабинету); - Наблюдение в естественной ситуации, когда больной не знает, что за ним ведется наблюдение (используется в психиатрическом стационаре, причем не только врач, но и медсестры, санитары должны владеть им. Приемлем он при посещении больного на дому, в цехе лечебно-трудовых мастерских). Наблюдение за состоянием больного и проявлениями его болезни дает нам возможность дифференциальной диагностики между эпилептическим припадком и истерическим, патологическим опьянением и простым. Следует отметить, что в детской психиатрии наблюдение является подчас единственным методом выявления психической патологии, поскольку у ребенка в силу рудиментарности психических расстройств, недостаточной их осознанности и вербализации расспрос не всегда приводит к получению необходимой информации. Наблюдая больного в течение определенного времени, обращая внимание, скажем, на выраженность кататонических симптомов, признаки бреда, маску депрессии, врач может предположить характер динамики болезненного состояния и оценить эффективность проводимой терапии. Если больной с тяжелым хроническим заболеванием, прежде неопрятный, приходит на прием в чистой и аккуратной одежде, то можно думать, что процесс социальной адаптации в данном случае идет успешно. Подчеркивая важность метода наблюдения для диагностики психического состояния, в качестве примеров приведем особенности поведения больных при некоторых психопатологических состояниях. Галлюцинации. Поведение больного при галлюцинациях зависит от характера галлюцинаторных переживаний: зрительных, слуховых, обонятельных, вкусовых, тактильных, истинных, ложных, а также от остроты их проявления. При зрительных галлюцинациях создается впечатление, что больной всматривается во что-то. Он может показывать на место расположения галлюцинаторных образов, обсуждать с присутствующими детали зрительных обманов, комментировать их. О наличии зрительных галлюцинаций может свидетельствовать внимательный, пристальный взгляд больного в определенном направлении, где нет реальных объектов, а также его живая мимика, пронизанная удивлением, любопытством. Если галлюцинации приятны больному, на его лице видна мимика удовольствия, если носят устрашающий характер – мимика ужаса, страха. Если у больного слуховые галлюцинации, то он прислушивается, прикладывает руку к уху, чтобы лучше услышать, просит окружающих разговаривать тише или, напротив, затыкает уши, укрывается с головой одеялом. Он может что-то бормотать, вне связи с ситуацией произносить фразы, имеющие характер вопросов, ответов. Он может, «услышав» звонок, идти открывать дверь или снимать телефонную трубку. При обонятельных галлюцинациях больной ощущает несуществующие запахи, затыкает нос или принюхивается, устраивает скандал соседям, считая, что они напускают в его комнату газы, или, чтобы избавиться от запахов, производит обмен квартиры. Больной с вкусовыми галлюцинациями, ощущая у себя во рту стойкий, неприятный привкус, часто сплевывает, прополаскивает рот водой, интерпретируя их как проявления заболевания желудочно-кишечного тракта, часто обращается за помощью к терапевту. При обонятельных и вкусовых галлюцинациях характерен отказ от еды. О тактильных галлюцинациях могут свидетельствовать расчесы кожи. При истинных галлюцинациях больной эмоционален, его поведение в значительной степени определяется галлюцинаторными переживаниями, их содержание он нередко обсуждает с окружающими. При псевдогаллюцинациях поведение больного больше однообразно, монотонно, выражение лица гипомимично, отрешено, задумчиво, больной как бы погружается в себя, в свои мысли, о своих переживаниях говорит неохотно. При остром галлюцинозе больной некритичен к галлюцинаторным переживаниям и, не задумываясь, выполняет приказы «голосов». При хроническом галлюцинозе может появляться критическое отношение и вместе с ним возможность управлять своими поступками. Например, больной, почувствовав ухудшение своего состояния, сам приходит на прием к психиатру. Бред. Внешний вид и поведение больного с бредовыми переживаниями определяется фабулой бреда. Больной с бредом ревности ведет себя подозрительно по отношению к предмету ревности, следит за ним, хронометрирует время ухода и прихода его из дома, устраивает проверки, допросы. Больной с бредом изобретательства старается внедрить свои изобретения, пишет письма в различные инстанции, от которых зависит признание его идей, забрасывает свою основную работу, не допускает мысли, что изобретения его абсурдны или являются плагиатом. Бред преследования делает больного настороженным, подозрительным. Больной скрывается от своих «преследователей», прячется, иногда, защищаясь, нападает. Больные с ипохондрическим бредом нередко встречаются в практике врачей-интернистов. Они настойчиво добиваются медикаментозного и хирургического вмешательств в связи с существующим, по их мнению, неизлечимым заболеванием. Больные с синдромом дисморфомании встречаются в практике врачей-стоматологов и косметологов, требуя исправить тот или иной мнимый дефект в области лица или устранить то заболевание, которое является якобы причиной дурного запаха изо рта. Маниакальное состояние. Маниакальное возбуждение характеризуется стремлением к деятельности. Больной постоянно чем-то занят. Он принимает участие в уборке помещения, декламирует стихи, поет песни, организует «художественную самодеятельность», помогает санитарам кормить ослабленного больного. Его энергия неистощима, настроение приподнято, радостно. Он вмешивается во все дела, берется за любую работу, но не доводит ее до конца, переключаясь на новые виды деятельности. Депрессия. При депрессии лицо и глаза приобретают характерное выражение печали, скорби. Лоб прорезает глубокая складка (Дельта меланхолика), углы рта опущены, зрачки расширены. Голова опущена. Больной обычно сидит на краешке стула или кровати в согбенной позе. Кататоническое возбуждение. Кататоническое возбуждение может иметь характер растерян- но-патетического возбуждения с вычурностью, манерностью, негативизмом (бессмысленным противодействием: дают есть – он отворачивается; при попытке унести пищу – жадно ее хватает). Движения больного не составляют законченного осмысленного действия, а приобретают характер двигательных автоматизмов, стереотипий, становятся импульсивными, непонятными для окружающих. Нередко отмечается немотивированный смех, эхолалии, эхопраксии, яктации, бесцельный бег по кругу (манежный бег), однообразные прыжки и т. д. Гебефреническое возбуждение. Гебефреническое возбуждение проявляется выраженным двигательным беспокойством с элементами эйфории и дурашливости, грубого клоунизма. Больные принимают необычные позы, бессмысленно кривляются, гримасничают, передразнивают других, кувыркаются, обнажаются, иногда их движения напоминают движения животных. На высоте импульсивного возбуждения могут проявлять бессмысленную ярость: разбрасывают пищу, разрушают все, что попадается под руку, с одинаковой стремительностью и силой нападают и на людей, и на вещи, яростно и бессмысленно сопротивляются каждой попытке их удержать, накормить, дать лекарство. Кататонический ступор. Больной становится молчаливым (мутизм), обездвиженным. У него повышается мышечный тонус. Можно обнаружить такие проявления кататонического ступора, как симптомы зубчатого колеса, хоботка, восковой гибкости, эмбриона, воздушной подушки. Кожные покровы становятся сальными. Истерическое состояние. Наблюдается выраженная эмоциональная лабильность с бурным проявлением чувств, быстрой сменой симпатии и антипатии к окружающим. Мимика, жесты больных – все поведение их искусственно, театрально, чаще жеманно. Обнаруживаются различные, функциональные по природе, чрезвычайно разнообразные по своим проявлениям расстройства: параличи, парезы, мучительные боли, немота, слепота, глухота и другие. Нередки вспышки бурного возбуждения с криком, слезами, заламыванием рук, разрыванием одежды, обмороки и припадки. |