Методическое письмо_2010_по первичной реанимации новорожденных. Методическое письмо Первичная и реанимационная помощь новорожденным
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
2.4.2. Физиологический раствор При необходимости экстренного восполнения объема циркулирующей крови новорожденному в родильном зале следует вводить физиологический раствор. Показания: Симптомы острой кровопотери или гиповолемии: - сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию; 24 - нарушение микроциркуляции (симптом «белого пятна» более 3 секунд); - слабый, нитевидный пульс или невозможность пропальпировать пульс на крупных сосудах; - отсутствие или недостаточный эффект от проводимых реанимационных мероприятий. Дозировка изотонического раствора натрия хлорида – 10 мл/кг. Способ введения - в вену пуповины, струйно, медленно. Рекомендуемую дозу физиологического раствора недоношенным детям следует вводить не быстрее, чем за 5 минут. Действие: - восполнение дефицита ОЦК, - уменьшение метаболического ацидоза за счет улучшения тканевой перфузии. Ожидаемый эффект: Исчезновение бледности, нормализация пульса, повышение артериального давления. Дальнейшие действия. При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС более 60 уд/мин другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. При сохраняющихся признаках гиповолемии можно повторить введение раствора для восполнения ОЦК в той же дозе. Если сохраняется брадикардия ниже 60 уд/мин, продолжите ИВЛ, непрямой массаж сердца и введите 4% гидрокарбонат натрия. 2.4.3. Гидрокарбонат натрия Показания: - тяжелый метаболический ацидоз (рН < 7.0, ВЕ > - 12); 25 - отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца, введения адреналина и восполнения ОЦК на фоне адекватной ИВЛ (предполагаемый тяжелый метаболический ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание). Следует вводить раствор концентрацией - 4% (0,5 мэкв/мл). Дозировка вводимого раствора - 2 мэкв/кг или 4 мл/кг 4% раствора. Способ введения - в вену пуповины со скоростью 2мл/кг/минуту (не быстрее, чем за 2 минуты). 2.5. Окончание реанимационных мероприятий Если через 10 минут от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить. В остальных случаях сердечно-легочной реанимации новорожденного в родильном зале следует добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100 уд/мин. После первичной стабилизации состояния, ребенок транспортируется в палату интенсивной терапии. В случае необходимости транспортировки ребенка на расстояние более 15-30 метров, транспортировка должна осуществляться в кувезе, при необходимости, на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузии лекарственных препаратов. 26 Особенности оказания первичной реанимационной помощи глубоко недоношенным детям Алгоритмы проведения первичных реанимационных мероприятий и комментарии к ним у недоношенных новорожденных, родившихся до завершения 32 недели беременности, представлены в Приложениях № 3 и № 4. 3.1. Профилактика гипотермии Объем профилактических мероприятий у недоношенных, родившихся после 28 недели беременности, также как и у доношенных, включает использование источников лучистого тепла (предпочтительно с функцией сервоконтроля температуры), обсушивание кожи и оборачивание в предварительно нагретые пеленки, своевременное удаление мокрых пеленок и иных источников охлаждения. У недоношенных детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, следует использовать дополнительные меры по предупреждению гипотермии: после пересечения пуповины и наложения зажима на пуповинный остаток, ребенка оборачивают в прозрачный пакет с прорезью для головы или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса и помещают под источник лучистого тепла. Обсушивание кожи при этом не проводится. Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию легких, катетеризацию пупочных сосудов и прочее, по возможности, проводятся без нарушения целостности пленки/пакета. Необходима дополнительная защита поверхности головы ребенка от теплопотери с испарением при помощи шапочки или пеленки. На этапе транспортировки из родильного зала следует держать пакет герметично закрытым. Для контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики гипертермии рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребенка при поступлении в блок интенсивной терапии. 27 3.2. Особенности респираторной терапии в родильном зале Вследствие дефицита сурфактанта глубоконедоношенные дети не способны к созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, определяющей эффективный альвеолярный газообмен. Незрелое легкое чрезвычайно подвержено воздействию повреждающих факторов искусственной вентиляции, важную роль среди которых играет воздействие избыточного дыхательного объема (волютравма). Использование 100% О 2 при первичной реанимации недоношенных также имеет как местное легочное, так и системное повреждающее действие. Даже при отсутствии признаков перинатальной асфиксии, многие глубоко недоношенные дети нуждаются в проведении респираторной терапии в родильном зале. В большинстве случаев респираторная терапия в родильном зале проводится с целью: 1) Стабилизации альвеол и поддержания функциональной остаточной емкости легких у глубоко недоношенных детей путем создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (РЕЕР/СРАР), а также путем введения экзогенного сурфактанта. 2) Ограничения воздействия повреждающих факторов (ограничение дыхательного объема, использование минимально достаточной концентрации дополнительного кислорода под мониторным контролем ЧСС и оксигенации). 3.2.1. Ранний РЕЕР/СРАР Создание и поддержание непрерывного остаточного давления в дыхательных путях необходимо как при нахождении ребенка на спонтанном дыхании, так и на ИВЛ. Методика СРАР применяется с профилактической целью с первых минут жизни у новорожденных, рожденных в сроке 27-32 недели беременности, при наличии регулярного спонтанного дыхания (в том числе 28 – стонущего, сопровождающегося втяжением уступчивых мест) и ЧСС > 100 уд/мин. СРАР в родильном зале проводится при помощи биназальных канюль, назальной или лицевой маски (РЕЕР +5 см Н 2 О FiO 2 0,21). Под влиянием постоянного расправляющего давления в дыхательных путях в подавляющем большинстве случаев происходит стабилизация функциональной остаточной емкости легких и регресс выраженности респираторной симптоматики. При минимальной выраженности дыхательных нарушений целесообразность продолжения СРАР оценивается после перевода ребенка в отделение интенсивной терапии. При отсутствии дыхания, нерегулярном дыхании, дыхании типа «gasping» и/или брадикардии < 100 уд/мин после 30 секунд начальных мероприятий детям, родившимся после завершения 26 недели беременности, показана масочная ИВЛ. Недоношенным новорожденным, имевшим на нее адекватный ответ в виде повышения ЧСС > 100 уд/мин и появления спонтанного регулярного дыхания, следует начать проведение назального или масочного СРАР. Если несмотря на эффективную ИВЛ маской (ЧСС > 100 уд/мин) в течение 5-10 минут дыхание не восстанавливается, следует рассмотреть вопрос об интубации. Степень тяжести дыхательных нарушений, как критерий неэффективности СРАР, однозначно не определена. Однако резкая выраженность дыхательных нарушений, потребность в FiO2 > 0,5-0,6 для достижения SpО2 85% к 10 минуте жизни и отсутствие положительной динамики в течение 10-15 минут проведения СРАР, могут свидетельствовать о тяжелом течении респираторного дистресс-синдрома и необходимости интубации, перевода ребенка на ИВЛ и введении сурфактанта. Новорожденным, которым требуется интубация трахеи в родильном зале, следует проводить ИВЛ с созданием остаточного давления в конце выдоха РЕЕР +4-5 см Н 2 О. Вопрос о возможности ранней экстубации и перевода на СРАР рассматривается на основании оценки эффективности от 29 введения сурфактанта после транспортировки ребенка из родильного зала в палату интенсивной терапии. Следует уделять особое внимание непрерывности поддержания остаточного давления в конце выдоха на всем протяжении первичных реанимационных мероприятий (вне зависимости от применяемого устройства и вида респираторной поддержки), а также во время транспортировки из родильного зала. 3.2.2. Профилактическое и раннее терапевтическое введение сурфактанта. Из зарегистрированных в РФ препаратов экзогенного сурфактанта для профилактического и раннего терапевтического применения в настоящее время может быть использован только Порактант альфа. Профилактическое (до реализации клинических признаков респираторного дистресс-синдрома) и раннее терапевтическое (в первые 20 минут после появления признаков респираторного дистресс-синдрома новорожденных) введение сурфактанта показано: - всем недоношенным, родившимся ранее 27 недели беременности; - новорожденным, родившимся на 27-29 неделях беременности, матери которых не получили курс антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидными препаратами; - новорожденным, родившимся в сроке 27-29 недель беременности, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Детям, родившимся на 30-31 неделе беременности и потребовавшим интубации и перевода на ИВЛ в связи с тяжелыми дыхательными нарушениями, сурфактантная терапия также наиболее эффективна, если ее проводить в течение 20 минут от начала респираторной симптоматики. 30 При отсутствии необходимых условий и оборудования (в т.ч. наличия пульсоксиметрического мониторинга и аппаратной ИВЛ/CPAP) указанная процедура выполняется после перевода ребенка в палату интенсивной терапии. Для предупреждения однолегочного введения сурфактанта следует уделять дополнительное внимание верификации правильного положения интубационной трубки (выше бифуркации трахеи). После введения сурфактанта следует избегать гипероксии, так как она повышает риск развития внутрижелудочкового кровоизлияния. С этой целью под контролем пульсоксиметрии должно быть произведено соответствующее снижение FiO2, обеспечивающее поддержание SpO 2 на уровне 88-92%. 3.2.3. Особенности проведения ИВЛ у глубоко недоношенных детей в родильном зале. Необходимыми условиями для эффективной ИВЛ у глубоконедоношенных новорожденных являются: - наличие устройства контроля давления в дыхательных путях; - обязательное поддержание РЕЕР +4-6 см Н 2 О; - возможность плавной регулировки доставляемой концентрации О 2 от 21 до 100%; - непрерывный мониторинг ЧСС и SрO 2 3.2.3.1.Особенности начального этапа масочной ИВЛ Стартовые параметры ИВЛ: PIP – 20 см Н 2 О, РEEP – 5 см Н2О, частота 40-60 вдохов в минуту. При неэффективности давление на вдохе может быть увеличено до 25 см Н 2 О у детей, родившихся на сроке 29-30 недель беременности и до 30-35 см Н 2 О у детей, родившихся на сроке более 30 недель беременности. Первые несколько вдохов обычно требуют более высокого среднего давления в дыхательных путях, чем последующие. Вместе с тем, следует помнить, что избыточное давление в дыхательных путях, создаваемое в 31 первые минуты жизни является предпосылкой для волютравмы. Определенные клинические преимущества на начальном этапе ИВЛ имеет пролонгирование времени вдоха (более 0,5 секунд). Имеются предпосылки клинической эффективности пролонгирования времени первого вдоха (5-10 секунд) давлением на вдохе 20 см Н 2 О. 3.2.3.2. Оценка эффективности ИВЛ Основным показателем эффективности ИВЛ является возрастание ЧСС > 100 уд/мин, оцениваемое аускультативно или по показаниям пульсоксиметра. Такие общепринятые критерии, как симметричность проведения дыхания в легких, визуальная оценка экскурсии грудной клетки, оценка цвета кожных покровов у глубоконедоношенных детей имеют ограниченную информативность, так как не позволяют оценить «порог инвазивности» респираторной терапии. Так, хорошо видимая на глаз экскурсия грудной клетки у новорожденных с экстремально низкой массой тела с большой долей вероятности указывает на вентиляцию избыточным дыхательным объемом и высокий риск волютравмы. Верификация положения интубационной трубки методом аускультации у детей с экстремально низкой массой тела может представлять определенные трудности вследствие малой интенсивности дыхательных шумов и их значительной иррадиации. Использование метода капнографии в родильном зале позволяет быстрее и надежнее, чем другие способы, подтвердить корректное расположение интубационной трубки. 3.2.4. Оксигенотерапия и мониторинг оксигенации Необходимым условием проведения оксигенотерапии является непрерывный мониторинг окгсигенации методом пульсоксиметрии с первой минуты жизни. Пульсоксиметрический датчик устанавливается в области запястья или предплечья правой руки ребенка («предуктально») в рамках проведения начальных мероприятий. Пульсоксиметрия в родильном зале имеет 3 основные точки приложения: 32 1) Непрерывный мониторинг ЧСС начиная с первых минут жизни; 2) Предупреждение гипероксии (SрO 2 не более 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий); 3) Предупреждение гипоксии (SрO 2 не менее 80% к 5 минуте жизни и не менее 85% к 10 минуте жизни). Рекомендуемый «коридор» значений SрO 2 в родильном зале у детей с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела, начиная с 10 минуты, составляет 86-92%. У детей, родившихся ранее 32 недели беременности и не нуждающихся в проведении ИВЛ, дыхательная терапия методом СРАР начинается с воздуха (21% O 2) . При уровне SpO 2 менее 80% к 5 минуте жизни или менее 85% к 10 минуте следует увеличивать концентрацию кислорода на 10-20% в минуту до достижения приемлемого уровня SpO 2 Вместе с тем, уровень SpO 2 не должен превышать 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий, если ребенок получает дополнительный кислород. При необходимости в проведении ИВЛ у детей, родившихся после завершения 28 недели беременности, начинают с воздуха, а у детей, родившихся ранее 28 недель беременности с 30-40% О 2 . С возраста 90 секунд жизни (60 секунд ИВЛ) при ЧСС ниже 100 уд/мин проводится повышение FiO 2 ступенчато на 0,1-0,2 каждую минуту до достижения ЧСС > 100 уд/мин. При необходимости в проведении непрямого массажа сердца (ЧСС < 60 уд/мин) переходят на ИВЛ 90-100% О 2 При проведении ИВЛ новорожденным с ЧСС > 100 уд/мин, ориентируются на показатели SрO2. Если уровень SatO2 не достигает 80% к 5 минуте или 85% к 10 минуте или превышает 95% на любом этапе первичной реанимации, проводится повышение/снижение FiO 2 ступенчато на 0,1-0,2 до достижения целевых показателей SрO2. 33 Схема первичной реанимации Приложение №1 Рождение Доношенный? Да Рутинные мероприятия Амниотические воды чистые? Кричит, дышит? Мышечный тонус хороший? Нет (даже по 1 позиции) Обеспечить тепло, обсушить Придать положение на спине Санировать рот по показаниям Тактильная стимуляция Оценка дыхания, ЧСС, цвета кожных покровов Дыхание регулярное, ЧСС > 100 Дополнительный О2, При персистирущем цианозе Апноэ или ЧСС < 100 Более 4-5 минут Проведение ИВЛ ЧСС < 60 ЧСС > 60 Интубация, ИВЛ через ЭТТ ЧСС < 60 ЧСС > 60 Непрямой массаж сердца ИВЛ через ЭТТ ЧСС < 60 ЧСС > 60 Введение медикаментов Рождение ребенка на сроке более 32 недель беременности • Перенести ребенка под источник лучистого тепла • Убедиться в живорожденности • Придать требуемое положение • Санировать ВДП (по показаниям) Дыхание регулярное*** ЧСС >100 уд/мин Дыхание отсутствует, типа «gasping» , нерегулярное или ЧСС< 100 уд/мин ИВЛ через лицевую маску PIP25-30*, PEEP+5 O 2 21% - 30 сек ЧСС > 100 Прекратить ИВЛ после появления регулярного дыхания*** ЧСС <60 Катетеризация пупочной вены, в/в ведение адреналина, продолжить непрямой массаж сердца, ИВЛ через ЭТТ O 2 100% - 60 сек Оценить дыхание, ЧСС ЧСС < 60 Интубация (если не выполнена ранее), непрямой массаж сердца, продолжить ИВЛ через ЭТТ O 2 100% • Амниотические воды прозрачные? • Ребенок кричит, дышит? • Мышечный тонус ребенка хороший? • Доношенный? ЧСС 60-100 ЧСС > 100 доп O 2 при центральном цианозе, сохраняющемся более 5 минут жизни Оценить цвет кожных покровов Оценить ЧСС: Оценить ЧСС: Оценить ЧСС: Интубация, ИВЛ O 2 21% - 30 сек ЧСС < 60 ЧСС 60-100 ИВЛ через лицевую маску** O 2 21% - 30 сек последовательноев в/в введение адреналина, физиологического раствора, соды при сохр. ЧСС<60 ЧСС 60-100 Интубация (если не выполнена ранее), продолжить ИВЛ O 2 100% **** 30 сек Рутинные мероприятия Да ЧСС > 100 Нет Да Интубирован? ЧСС <60 Подготовка |