Методическое письмо_2010_по первичной реанимации новорожденных. Методическое письмо Первичная и реанимационная помощь новорожденным
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Методическое письмо Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям Главные редакторы: академик РАМН Н.Н.Володин 1 , профессор Е.Н.Байбарина 2 , академик РАМН Г.Т.Сухих 2 Авторский коллектив: профессор А.Г.Антонов 2 , профессор Д.Н.Дегтярев 2 , к.м.н. О.В.Ионов 2 , к.м.н. Д.С.Крючко 2 , к.м.н. А.А.Ленюшкина 2 , к.м.н. А.В.Мостовой 3 , М.Е.Пруткин, 4 Терехова Ю.Е. 5 , профессор О.С.Филиппов 5 , профессор О.В.Чумакова 5 Авторы благодарят членов Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, принявших активное участие в доработке данных рекомендаций – А.П. Аверина (Челябинск), А.П. Галунина (Москва), А.Л.Карпову (Ярославль), А.Р. Киртбая (Москва), Ф.Г. Мухаметшина (Екатеринбург), В.А.Романенко (Челябинск), К.В.Романенко (Челябинск). Обновленный подход к первичной реанимации новорожденных, изложенный в методических рекомендациях, заслушан и одобрен на IV Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (28-29 сентября 2009 г.) и на X Юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (29 сентября - 2 октября 2009 г.). 1. ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова». 2. Ведущее учреждение: ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова». 3. ГОУ ВПО Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия. 4. ГУЗ Областная детская клиническая больница №1 г. Екатеринбурга. 5. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 1 Список сокращений: ЧСС – частота сердечных сокращений ИВЛ – искусственная вентиляция легких ОЦК – объем циркулирующей крови CPAP - постоянное положительное давление в дыхательных путях PEEP- положительное давление конца выдоха PIP - пиковое давление вдоха ЭТТ – эндотрахеальная трубка SpO2 – сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом 2 Введение Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода является одной из основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Эффективная первичная реанимация новорожденных в родильном зале позволяет существенно снизить неблагоприятные последствия перинатальной гипоксии. По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2% доношенных детей и от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с массой тела 1000-1500 г. составляет от 25 до 50% детей, а у детей с массой менее 1000 г - от 50 до 80% и более. Основные принципы организации и алгоритм оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным, используемые до настоящего времени в деятельности родильных домов и акушерских отделений, были разработаны и утверждены приказом Минздравмедпрома России 15 лет назад (приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28.12.1995 г. № 372). За прошедшее время как в нашей стране, так и за рубежом был накоплен большой клинический опыт по первичной реанимации новорожденных различного гестационного возраста, обобщение которого позволило выявить резервы по повышению эффективности как отдельных медицинских мероприятий, так и всего комплекса первичной реанимации в целом. Наиболее существенно изменились подходы к первичной реанимации глубоко недоношенных детей. Одновременно в утвержденном ранее алгоритме действий медицинского персонала в родильном зале были обнаружены неоправданные с точки зрения доказательной медицины и даже потенциально опасные медицинские приемы. Все это послужило основанием для уточнения утвержденных приказом Минздравмедпрома России от 28.12.1995 г. № 372 принципов организации первичной 3 реанимационной помощи новорожденным в родильном зале, пересмотра и дифференцированного подхода к алгоритму первичной реанимации доношенных и глубоко недоношенных детей. Таким образом, в данных рекомендациях изложены современные, международно признанные и проверенные на практике принципы и алгоритмы проведения первичной реанимации новорожденных. Но для их полномасштабного внедрения в медицинскую практику и поддержания на высоком уровне качества медицинской помощи новорожденным необходимо в каждом стационаре акушерского профиля организовать на постоянной основе обучение медицинских работников. Предпочтительно, чтобы занятия проводились с использованием специальных манекенов, с видеофиксацией тренировок и последующим анализом результатов обучения. Скорейшее внедрение в практику обновленных подходов к первичной и реанимационной помощи новорожденным позволит снизить неонатальную и младенческую смертность и инвалидность с детства, повысить качество медицинской помощи новорожденным детям. 4 I Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи являются: готовность медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и четкий алгоритм действий в родильном зале. Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап. На каждых родах, проходящих в любом подразделении любого медицинского учреждения, имеющего лицензию на оказание акушерско- гинекологической помощи, всегда должен присутствовать медицинский работник, имеющий специальные знания и навыки, необходимые для оказания полного объема первичной реанимационной помощи новорожденному ребенку. Для проведения эффективной первичной реанимационной помощи учреждения акушерского профиля должны быть оснащены соответствующим медицинским оборудованием. Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику, который ее проводит, с первой минуты могли оказать помощь не менее двух других медицинских работников (врач акушер-гинеколог, анестезиолог- реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка, детская медицинская сестра). Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть: - врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспортировку рожениц; 5 - весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка); - персонал отделений новорожденных (неонатологи, анестезиологи- реаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры). Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка неонатолога или другого медицинского работника, владеющего в полном объеме методами первичной реанимации новорожденных, для подготовки оборудования. Специалист, оказывающий первичную реанимационную помощь новорожденным, заранее должен быть поставлен в известность акушером-гинекологом о факторах риска рождения ребенка в асфиксии. Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных: - сахарный диабет; - гестоз (преэклампсия); - гипертензивные синдромы; - резус-сенсибилизация; - мертворождения в анамнезе; - клинические признаки инфекции у матери; - кровотечение во II или III триместрах беременности; - многоводие; - маловодие; - многоплодная беременность; - задержка внутриутробного роста плода; - употребление матерью наркотиков и алкоголя; - применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного; - наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике; - аномальные показатели кардиотокографии накануне родов. 6 Интранатальные факторы риска: - преждевременные роды (срок менее 37 недель); - запоздалые роды (срок более 42 недель); - операция кесарева сечения; - отслойка плаценты; - предлежание плаценты; - выпадение петель пуповины; - патологическое положение плода; - применение общего обезболивания; - аномалии родовой деятельности; - наличие мекония в околоплодных водах; - нарушение ритма сердца плода; - дистоция плечиков; - инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция). Неонатолог также должен быть оповещен о показаниях к операции кесарева сечения и особенностях анестезии. При подготовке к любым родам следует: - обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже + 24º С, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок); - проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования; - пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме. При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и оборудования для оказания помощи всем новорожденным; - когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая 7 из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады на время проведения первичной реанимации. После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий в соответствии с протоколом, изложенным ниже. (Последовательность первичных реанимационных мероприятий представлена в виде схем вПриложениях № № 1-4). Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар (Таблица 1). В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни, должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения. При проведении оценки по Апгар на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии – 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких. Таблица 1. Критерии оценки новорождённого по В. Апгар Признак 0 баллов 1 балл 2 балла ЧСС 0 Меньше 100/мин Больше 100/мин Дыхание Отсутствует Слабый крик (гиповентиляция) Сильный крик (адекватное дыхание) Мышечный тонус Низкий (ребёнок вялый) Умеренно снижен (слабые движения) Высокий (активные движения) Рефлексы Не определяются Гримаса Крик или активные движения Цвет кожи Синий или белый Выраженный акроцианоз Полностью розовый 8 Интерпретация оценки по Апгар. Сумма 8 баллов и более через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии новорожденного, 4–7 баллов — о легкой и умеренной асфиксии, 1–3 балла — о тяжёлой асфиксии. Оценка по Апгар через 5 мин после рождения имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, и отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий. Имеется сильная обратная связь между второй оценкой по Апгар и частотой неблагоприятных неврологических исходов. Оценка в 0 баллов через 10 минут после рождения является одним из оснований для прекращения первичной реанимации. Во всех случаях живорождения первая и вторая оценка по Апгар вписывается в соответствующие графы истории развития новорожденного. В случаях проведения первичной реанимации в историю развития новорожденного дополнительно вклеивается заполненная вкладыш-карта первичной реанимации новорожденных (Приложение№ 5). Табель оснащения для проведения первичной реанимации представлен в Приложении № 6. 9 II Протокол проведения первичной реанимации новорожденных Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий: 1.1.Зафиксировать время рождения ребенка. 1.2.Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на 4 вопроса: 1.) Ребенок доношенный? 2.) Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют? 3.) Новорожденный дышит и кричит? 4.) У ребенка хороший мышечный тонус? 1.3. Если на все 4 вопроса медицинский работник, оказывающий помощь новорожденному, может ответить «ДА», следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери. Однако следует помнить, что в течение всего периода пребывания в родильном зале ребенок должен оставаться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Если хотя бы на один из вышеприведенных вопросов специалист отвечает «НЕТ», он должен перенести ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для углубленной оценки состояния ребенка и при необходимости для проведения первичных реанимационных мероприятий. 1.4. Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака живорождения: - самостоятельное дыхание; - сердцебиение (частота сердечных сокращений); - пульсация пуповины; - произвольные движения мышц. 1.5. В случае отсутствия всех признаков живорождения, ребенок считается мертворожденным. 10 Последовательность основных реанимационных мероприятий представлена в виде схемы в Приложении № 1 и состоит из следующих этапов: a) начальные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных путей, тактильная стимуляция и др.); б) искусственная вентиляция легких; в) непрямой массаж сердца; г) введение медикаментов. Детализированный алгоритм проведения реанимационных мероприятий у детей, родившихся после завершения 32 недели беременности, представлен в Приложении № 2. Объем и характер лечения в родильном зале определяется состоянием ребенка и его реакцией на проводимые реанимационные мероприятия. Поэтому каждые 30 секунд должна производиться оценка состояния ребенка и, в зависимости от результатов этой оценки, принимается решение о переходе на следующий этап реанимационных мероприятий. Оценка состояния ребенка в первые минуты жизни производится по трем основным признакам: - наличие и характер самостоятельного дыхания; - ЧСС; - цвет кожных покровов. Критериями эффективности проводимых реанимационных мероприятий являются следующие признаки: - регулярное и эффективное самостоятельное дыхание; - ЧСС более 100 уд/мин. 2.1. Начальные мероприятия Начальные мероприятия занимают 20-30 секунд и включают в себя: - поддержание нормальной температуры тела новорожденного; - придание положения на спине; - обеспечение проходимости дыхательных путей; 11 - тактильная стимуляция. 2.1.1. Поддержание температуры тела С целью профилактики гипотермии сразу после рождения ребенок должен быть уложен на реанимационный столик под источник лучистого тепла и обсушен теплой пеленкой. Обсушивание детей, родившихся в сроке более 28 недель беременности, следует проводить промокая, не вытирая ребенка, после чего влажная пеленка должна быть сброшена с поверхности стола. У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, с целью профилактики гипотермии следует использовать пластиковый мешок, в который помещается ребенок во влажном состоянии, или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса. При этом, во избежание избыточной тактильной стимуляции, дополнительное обсушивание ребенка пеленкой не производится. 2.1.2. Придание положения Следует придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине. 2.1.3. Санация ротоглотки Санация ротоглотки показана только тем новорожденным, у которых в течение первых 10 секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание или при наличии большого количества отделяемого. Во всех остальных случаях рутинная санация не является обязательной процедурой. Санировать следует содержимое ротовой полости с помощью баллончика или специального катетера для санации верхних дыхательных путей, подключенного через тройник к аспиратору. Разряжение не должно быть более 100 мм. рт. ст. (0.1 атм). У доношенного ребенка не следует вводить катетер на глубину более 5 см. Продолжительность санации не должна превышать 5 секунд. Сначала следует санировать рот, затем, при необходимости, носовые ходы. Следует избегать глубокой санации глотки из-за возможного провоцирования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма. 12 2.1.3.1. При наличии мекония в околоплодных водах Широкое использование в предыдущие годы санации носо- и ротоглотки плода до рождения плечиков с профилактической целью не подтвердило своей эффективности, поэтому в настоящее время эта манипуляция не рекомендована для рутинного применения. Санация носо- и ротоглотки ребенка должна быть проведена после перемещения ребенка на реанимационный столик. При этом, несмотря на то, что околоплодные воды содержат меконий, если у ребенка сразу после рождения отмечается хороший мышечный тонус, активное самостоятельное дыхание или громкий крик, то санация трахеи не показана. Если околоплодные воды содержат меконий и у ребенка отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное самостоятельное дыхание, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку. Следует обратить особое внимание на то, что санация проводится путем подключения шланга аспиратора через Т-образный коннектор или мекониальный аспиратор непосредственно к эндотрахеальной трубке. Санация производится до полной аспирации содержимого трахеи. Если эндотрахеальная трубка блокирована меконием, следует удалить эту трубку, повторно интубировать трахею ребенка и продолжить санацию. Использование с этой целью аспирационных катетеров, диаметр которых всегда меньше, чем диаметр эндотрахеальной трубки, не допускается. Если на фоне санации отмечается нарастание брадикардии менее 80 уд/мин, санацию следует прекратить и начать ИВЛ до повышения ЧСС более 100 уд/мин. Вопрос о необходимости повторной санации трахеи решается после восстановления сердечной деятельности ребенка в индивидуальном порядке. |