Методическое письмо_2010_по первичной реанимации новорожденных. Методическое письмо Первичная и реанимационная помощь новорожденным
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
2.1.4. Тактильная стимуляция Обсушивание ребенка уже само по себе является тактильной стимуляцией. Если после обсушивания и санации самостоятельное дыхание не появилось, следует провести тактильную стимуляцию путем 13 похлопывания новорожденного по стопам или поглаживания по спине. Тактильную стимуляцию не следует проводить более 10-15секунд. Проведение тактильной стимуляции не обосновано у глубоко недоношенных детей. 2.2. Искусственная вентиляция легких Показания к проведению ИВЛ: - отсутствие дыхания; - нерегулярное дыхание (судорожное типа «gasping»); - ЧСС <100 уд/мин. ИВЛ в родильном зале может проводиться: - саморасправляющимся мешком; - поточнорасправляющимся мешком; - ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором; - аппаратом ИВЛ традиционным. Независимо от типа используемых устройств, ИВЛ может проводиться через маску или эндотрахеальную трубку. Немедленная интубация трахеи показана: - детям c подозрением на диафрагмальную грыжу; - детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием, или его отсутствием и сниженным мышечным тонусом; - детям, родившимся ранее 27 недели беременности, с целью профилактического введения сурфактанта. В остальных случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ следует начинать через лицевую маску. 2.2.1. Использование саморасправляющегося мешка У новорожденных следует использовать саморасправляющийся мешок объемом не более 240 мл. Такой размер более чем достаточен для проведения вентиляции легких у новорожденных. После сжатия мешок расправляется самостоятельно за счет своих эластических свойств, 14 независимо от источника газовой смеси, что делает использование этого устройства удобным и простым. Однако, для проведения ИВЛ воздушно- кислородной смесью, необходимо подключить мешок к источнику кислорода и установить скорость потока 8 л/мин. Такая скорость позволяет добиться концентрации в дыхательной смеси около 40%. Для создания более высокой концентрации кислорода (80-90%) к саморасправляющемуся мешку требуется подключить дополнительно кислородный резервуар. Следует помнить, что при проведении ИВЛ с помощью саморасправляющегося мешка трудно поддерживать одинаковое пиковое давление от вдоха к вдоху. Поэтому целесообразно использовать манометр, подключенный к мешку, особенно при проведении ИВЛ недоношенным новорожденным. Максимальное пиковое давление ограничено клапаном сброса избыточного давления, который срабатывает при превышении около 40 см Н 2 O. Для создания большего давления на вдохе следует заблокировать пальцем клапан сброса давления. Иногда это может потребоваться при неэффективности первых принудительных вдохов в процессе масочной ИВЛ у крупных доношенных новорожденных. При использовании саморасправляющегося мешка невозможно создать положительное давление в конце выдоха, не подключив дополнительно клапан, создающий давление в конце выдоха. Его необходимо подключать при проведении ИВЛ у недоношенных детей. Использование саморасправляющегося мешка не позволяет обеспечить раздувание легких длительностью более одной секунды. 2.2.2. Поточнорасправляющийся мешок Для функционирования поточнорасправляющегося мешка необходимо подключение его к источнику газа и установление скорости потока 8 л/мин. Большая утечка между маской и лицом ребенка или низкий поток приводит к спадению стенок мешка и невозможности проводить ИВЛ. Преимущество этого метода мануальной вентиляции заключается в том, что неплотное прилегание маски выявляется сразу. Это устройство позволяет проводить 15 ИВЛ с очень высоким давлением, поэтому наличие манометра и клапана сброса избыточного давления является обязательным. Проведение ИВЛ таким устройством сложнее, чем саморасправляющимся мешком, и требует особых навыков. Вместе с тем, имеется и ряд преимуществ. Поточнорасправляющийся мешок позволяет обеспечить давление в конце выдоха (PEEP, CPAP) путем изменения скорости потока газа в мешок и одновременным надавливанием на клапан сброса давления. Поточнорасправляющийся мешок может быть использован для существенного удлинения времени принудительных вдохов, что бывает полезно при проведении ИВЛ на первой минуте жизни. 2.2.3. Аппарат ИВЛ с Т-коннектором В аппаратах ИВЛ с Т-коннектором газовая смесь поступает в маску или интубационную трубку через контур, подключенный к смесителю сжатого воздуха и кислорода и к манометру. Вентиляция обеспечивается благодаря окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора, осуществляемой с определенной периодичностью. Аппарат позволяет создавать и регулировать необходимое давление, как на вдохе, так и при помощи изменения диаметра отверстия выходной трубки на выдохе (СРАР, PEEP). Время вдоха регулируется путем изменения длительности окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора. Для функционирования устройства требуется подключение его к источнику газовой смеси. Скорость потока устанавливается 8л/мин. По сравнению с саморасправляющимся и поточнорасправляющимся мешками устройства с Т-коннектором являются наиболее удобными для проведения ИВЛ у новорожденных детей в родильном зале. 2.2.4. ИВЛ через лицевую маску 2.2.4.1. Техника ИВЛ через лицевую маску Начальный этап ИВЛ маской проводится в течение 30 секунд. В процессе первых вдохов (самостоятельных или искусственных) у новорожденных формируется функциональная остаточная емкость легких. В 16 дальнейшем, после раскрытия легких, механические свойства последних значительно улучшаются. В этой связи начальный этап вентиляции принципиально отличается от последующего. Если родившийся ребенок совсем не дышит, но при этом у него нет признаков недоношенности, первые два-три вдоха целесообразно осуществлять с пиковым давлением 30- 40 см Н 2 О. В очень редких случаях, если при таком давлении у крупных детей не появляется заметной экскурсии грудной клетки, может потребоваться увеличение давления на вдохе до 45-50см Н 2 O. В тоже время, если новорожденный делает попытки вдоха, но его дыхание неэффективно, при начале ИВЛ требуется гораздо меньшее пиковое давление - 20-25 см Н 2 O. Соотношение времени принудительного вдоха к времени выдоха на первом этапе должно приближаться к 1:1 при частоте ИВЛ 40-60 в минуту. В дальнейшем ИВЛ у доношенных следует проводить с пиковым давлением, достаточным для поддержания видимой экскурсии грудной клетки, которая, однако, не должна быть избыточной. Обычно требуется 18-22 см Н 2 O (максимально 30 см Н 2 О). Соотношение вдоха к выдоху 1:2. У недоношенных детей, требующих ИВЛ, оптимальное давление на вдохе зависит от степени морфо-функциональной зрелости легких, и в процессе первичных реанимационных мероприятий подбирается индивидуально, под контролем ЧСС и данных SpO 2. Необходимое пиковое давление в течение первых принудительных вдохов у них находится в диапазоне от 20 до 40 см Н 2 О (см. раздел 3.2.3.). Исследования последних лет показали эффективность так называемого продленного раздувания легких в качестве старта, как у доношенных, так и недоношенных новорожденных, родившихся в тяжелой асфиксии. При этом у доношенных поддержание пикового давления 30 см Н 2 O в течение 5 секунд является достаточным для формирования эффективной остаточной емкости легких. У недоношенных 5-10 секундное раздувание легких с давлением 20 см Н 2 O так же эффективно формирует остаточную емкость легких. Этот прием выполняется однократно при отсутствии дыхания у 17 ребенка, до начала ИВЛ. Использование в конце выдоха давления в 4-5см Н 2 O позволяет более эффективно поддерживать функциональную остаточную емкость легких у недоношенных детей. У некоторых новорожденных для повышения эффективности масочной ИВЛ может потребоваться ротовой воздуховод. Показанием к его использованию являются: - двусторонняя атрезия хоан; - синдром Пьера-Робена. При введении воздуховод должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки, манжета при этом должна остаться на губах ребенка. Если масочная ИВЛ затягивается более чем на 3-5 минут, следует установить желудочный зонд. Зонд диаметром, соответствующим 4-5 Fr, вводится на глубину, равную расстоянию от угла рта до козелка уха и далее до нижнего края мечевидного отростка грудины. После его установки проводится аспирация содержимого желудка, зонд фиксируется лейкопластырем к верхней губе или щеке и ИВЛ возобновляется. 2.2.4.2. Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС более 100 уд/мин. Через 30 секунд после начала ИВЛ следует оценить ЧСС. Частота сердечных сокращений при проведении реанимационных мероприятий подсчитывается за 6 секунд. Затем результат подсчета за 6 секунд умножается на 10 и получается значение ЧСС за 1 минуту, на основании которого принимается решение о дальнейших действиях: - ЧСС менее 60 уд/мин – выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ через интубационную трубку. Эти мероприятия должны выполняться быстро, не более чем за 30 секунд, после чего требуется снова оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии менее 60 ударов в минуту следует приступить к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через эндотрахеальную трубку со 100% концентрацией кислорода; 18 - ЧСС больше 60, но менее 100 уд/мин: проверить плотность прилегания маски, чуть больше разогнуть голову ребенка, увеличить давление на вдохе (если возможно), провести аспирацию из верхних дыхательных путей и продолжить ИВЛ еще 30 секунд, после чего оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии < 100 уд/мин следует выполнить интубацию трахеи; - ЧСС более 100 уд/мин - продолжить ИВЛ до восстановления регулярного дыхания. 2.2.5. Интубация трахеи 2.2.5.1. Показания к интубации трахеи Интубация трахеи показана: - детям c подозрением на диафрагмальную грыжу; - детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием и/или сниженным мышечным тонусом; - детям, родившимся на сроке беременности менее 27 недель, для профилактического введения сурфактанта; - при неэффективной масочной ИВЛ (ЧСС < 60 уд/мин через 30 секунд ИВЛ); - при недостаточно эффективной масочной ИВЛ (ЧСС 60-100 уд/мин через 60 секунд ИВЛ); - при необходимости проведения непрямого массажа сердца. 2.2.5.2.Техника интубации трахеи Размер интубационной трубки следует подбирать на основании предполагаемой массы тела ребенка (Таблица 2). 19 Таблица 2 Соответствие размеров интубационной трубки и предполагаемой массы тела ребенка Диаметр трубки (мм) Предполагаемая масса тела ребенка (граммы) 2.5 - 3 <1000 3 - 3,5 1000 – 2000 3,5 2000 – 3500 4 > 3500 Размер голосовой щели ребенка может отличаться от стандартного и при подготовке к интубации следует позаботиться о наличии трубок всех размеров. Перед интубацией необходимо убедиться в исправности ларингоскопа, источника кислорода и аппарата (мешка) ИВЛ. В родильном зале, как правило, используют технику интубации трахеи через рот. Ларингоскоп держат левой рукой, правой рукой открывают рот ребенка. Клинок ларингоскопа вводят через правый угол рта, продвигая по средней линии и отодвигая язык кверху и влево. При продвижении клинка внутрь находят первый ориентир – язычок мягкого неба. Продвигая клинок ларингоскопа глубже, ищут второй ориентир – надгортанник. Конструкция клинка предусматривает возможность приподнять надгортанник кончиком ларингоскопа, при этом обнажается голосовая щель – третий ориентир. Интубационная трубка вводится через правый угол рта и продвигается в голосовую щель между связками, на такую глубину, пока за связками еще будет видна черная линия на трубке. Через С-образную щель ларингоскопа осуществляют визуальный контроль продвижения трубки. Если использовался стилет, то последний удаляют. Интубационную трубку соединяют с мешком или аппаратом ИВЛ и фиксируют лейкопластырем. 20 Глубину стояния эндотрахеальной трубки проверяют по формуле: Метка у угла рта (см) = 6 см + масса тела больного в кг Доказана эффективность использования капнографа для оценки положения интубационной трубки. Использование метода определения СО 2 в выдыхаемом воздухе позволяет в два раза сократить время принятия решения о переинтубации в сложных случаях. Если трубка введена в трахею, то с самого начала ИВЛ индикатор показывает наличие СО 2 в выдыхаемом воздухе. При эзофагальной интубации СО 2 не определяется. Вместе с тем, следует помнить, что СО 2 также не будет определяться при ИВЛ через эндотрахеальную трубку в случае асистолии. 2.2.6. Использование кислорода У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, ИВЛ необходимо начинать 30-40% кислородом. У детей, родившихся после 28 недели беременности, ИВЛ следует начинать воздухом и только при неэффективности этого повышать концентрацию кислорода Основанием для увеличения концентрации кислорода в процессе ИВЛ является сниженная ЧСС (60-100 уд/мин) в течение 60 секунд от начала ее проведения. В случаях умеренного снижения ЧСС показано пошаговое (на 10-20% каждую минуту) увеличение концентрации кислорода до тех пор, пока не возрастет ЧСС > 100 уд/мин. Во всех случаях резкого снижения ЧСС (<60 уд/мин), требующих проведения непрямого массажа сердца (см. п. 2.3.), ИВЛ следует проводить с концентрацией кислорода 90-100%. При необходимости ИВЛ у детей с ЧСС > 100 уд/мин, дополнительный кислород следует применять, если центральный цианоз (SpO 2 <80%) сохраняется более 5 минут. Использование дополнительного кислорода в качестве самостоятельного метода лечения (без ИВЛ) в первые 5 минут жизни не обосновано. При наличии самостоятельного регулярного дыхания 21 дополнительный кислород через лицевую маску показан только в тех случаях, когда у детей на фоне стабильной ЧСС > 100 уд/мин разлитой цианоз (SpO2<80-85%) сохраняется более 5 минут после рождения. Следует помнить, что даже в норме у доношенных детей после рождения уровень насыщения гемоглобина крови кислородом повышается медленно и достигает 90% только к 5-7 минуте при родах через естественные родовые пути и к 7-9 минуте при кесаревом сечении. Для подбора оптимальной концентрации дополнительного кислорода, а также для мониторирования ЧСС в процессе проведения первичной реанимации новорожденных, в родильном зале необходимо использование метода пульсоксиметрии. 2.3.Непрямой массаж сердца Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 уд/мин на фоне адекватной ИВЛ, проводимой 30 секунд. Непрямой массаж сердца следует выполнять только на фоне адекватной ИВЛ. Непрямой массаж сердца следует проводить в соотношении c частотой ИВЛ 3:1. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов. Непрямой массаж сердца может проводиться двумя разными способами: 1) С помощью двух рук, когда специалист, проводящий массаж помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины; 2) С помощью одной руки, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины. Сжатие грудной клетки производятся на глубину, равную примерно 1/3 от переднезаднего размера грудной клетки. Отражением эффективности проводимого непрямого массажа сердца является пульс, пальпируемый на крупных сосудах во время массажа. Во время проведения непрямого массажа сердца следует обращать внимание на следующее: 22 - пальцы должны быть наложены на нижнюю треть грудины (несколько ниже линии, соединяющей соски); - при проведении массажа пальцы не должны отрываться от грудной клетки. После начала непрямого массажа через 30 секунд следует оценить ЧСС. Для этого непрямой массаж сердца прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС как указано выше. Если ЧСС выше 60 уд/мин. следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Если ЧСС ниже 60 уд/мин, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и начать лекарственную терапию. 2.4. Лекарственная терапия Для проведения лекарственной терапии проводится катетеризация пупочной вены. Если нет возможности провести катетеризацию пупочной вены, адреналин может быть введен эндотрахеально. Однако следует перейти к внутривенному способу введения адреналина как только венозный доступ будет обеспечен, поскольку эффективность и безопасность эндотрахеального введения недостаточно изучены. 2.4.1. Адреналин. Показания: - ЧСС ниже 60 уд/мин после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне адекватной ИВЛ. Концентрация вводимого раствора - 1:10000 (0,1мг/мл) Подготовка раствора: 0,1 мл из ампулы с адреналином следует развести в 1 мл физиологического раствора. Рекомендуемая доза для внутривенного введения 0.1 - 0.3 мл/кг (0,01- 0,03 мг/кг) приготовленного раствора. 23 При эндотрахеальном введении адреналина рекомендуемая доза в 3 раза выше – 0,3-1мл/кг (0,03-0,1мг/кг). Действие: - увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, - вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления. Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 уд/мин. Дальнейшие действия: Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 60 уд/мин, другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить, а ИВЛ продолжить до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 60 уд/мин, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ и выполнить одно из перечисленных ниже мероприятий: - повторить введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут); - если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, ввести изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор). При подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе следует ввести раствор гидрокарбоната натрия. |