Методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов и. Методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов и ординаторов к тестированию по клиническим практическим ситуационным задачам по теме
 Скачать 334.98 Kb.
|
|
1 Министерство здравоохранения российской федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский институт Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии Клинические ситуационные, тактические и практические задачи с объяснением и комментариями решения наиболее сложных или распространенных случаев. Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи. Методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов и ординаторов к тестированию по клиническим практическим ситуационным задачам по теме «Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи» Под редакцией: Зав. Кафедрой, д.м.н., проф. Цеймах Е.А. Коллектив авторов: МеньшиковА.А., Чарова Е.В., Попов В.А., Болгов А.А. Барнаул 2016 г. 2 Клинические ситуационные, тактические и практические задачи с объяснением и комментариями решения наиболее сложных или распространенных случаев по теме «Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи». Вопросы, объяснения и комментарии составлены на основе второго издания учебного пособия «Ситуационные и тактические задачи по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов медицинских факультетов» подготовленного коллективом сотрудников кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Алтайского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой доктор медицинских наук профессор Цеймах Е.А.). Предлагаемые ситуационные и тактические задачи необходимы для самостоятельной подготовки к тестовому контролю по теме «Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи», а так же для подготовки к экзамену по предмету, где одним из вопросов в билете является клиническая ситуационная задача. Учебное пособие по теме «Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи » рекомендовано для студентов 3-4 курсов медицинских факультетов (лечебного, педиатрического), врачей-интернов хирургов, врачей-интернов детских хирургов и врачей – хирургов слушателей ФУВ. Обучающие тесты: Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи. Ситуационная клиническая задача. Больной выполняется операция субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву. При мобилизации доли щитовидной железы хирург полностью отделил ее заднюю поверхность от трахеи. Почти сразу же у больной наступило нарушение дыхания, появилась осиплость голоса. Дайте анатомическое обоснование развившегося осложнения. Правильное решение. Более чем вероятно, что нарушение дыхания и осиплость голоса связаны с повреждением нижних гортанных (возвратных) нервов при мобилизации долей щитовидной железы. «Вывихивание» железы начинается с правой доли с верхнего или нижнего полюсов. Затем по зонду или под контролем пальца пересекается перешеек щитовидной железы. "Ладьевидное" иссечение щитовидной железы сопровождается наложением большого количества кровеостанавливающих зажимов типа "москит". Именно такая техника позволяет оставить не удаленной только узкую пластинку ткани щитовидной железы (не более 1 - 3 граммов) именно в той области, которая считается "опасной зоной", так как к этому оставленному участку железы прилежат нижние щитовидные артерии, возвратные нервы и паращитовидные железы. Неправильное решение. Более чем вероятно, что нарушение дыхания и осиплость голоса связаны с повреждением гортанных хрящей и колец трахеи при мобилизации долей щитовидной железы. «Вывихивание» железы начинается с правой доли с верхнего или нижнего полюсов. Затем по зонду или под контролем пальца пересекается перешеек щитовидной железы. "Ладьевидное" иссечение щитовидной железы сопровождается наложением большого количества кровеостанавливающих зажимов типа "москит". Именно такая техника позволяет оставить не удаленной только узкую пластинку ткани щитовидной железы (не более 1 - 3 граммов) именно в той области, которая считается "опасной зоной", так как этот оставленный участок железы прилежит близко к трахее и гортани. 3 Ситуационная клиническая задача. В реанимационное отделение переведен ребенок 1,5 лет с острым отеком слизистой гортани, развившимся после инъекции антибиотиков по поводу пневмонии. Консервативные мероприятия успеха не имеют. Дайте анатомическое обоснование данного осложнения. Какой будет тактика хирурга с учетом возрастных анатомических особенностей строения шеи ребенка? Неправильное решение. Аллергический отек гортани является одним из показаний для проведения трахеостомии при безуспешности консервативных мероприятий. При выполнении трахеостомии у детей необходимо учитывать целый ряд топографо- анатомических особенностей: - шея у детей относительно короткая и широкая; - гортань расположена высоко и обладает значительной подвижностью; - в нижнем отделе к трахее прилежит вилочковая железа; - трахея на поперечном срезе имеет эллипсоидную форму, хрящи ее мягкие, тонкие и обладают малой упругостью; - щитовидная железа большого размера и расположена относительно высоко; - висцеральный листок внутришейной фасции развит сильно и прочно фиксирует перешеек к трахее на большой площади. С учетом возраста ребенка и топографо-анатомических особенностей показана верхняя трахеостомия. Правильное решение. Аллергический отек гортани является одним из показаний для проведения трахеостомии при безуспешности консервативных мероприятий. При выполнении трахеостомии у детей необходимо учитывать целый ряд топографо- анатомических особенностей: - шея у детей относительно короткая и широкая; - гортань расположена высоко и обладает значительной подвижностью; - в нижнем отделе к трахее прилежит вилочковая железа; - трахея на поперечном срезе имеет эллипсоидную форму, хрящи ее мягкие, тонкие и обладают малой упругостью; - щитовидная железа большого размера и расположена относительно высоко; - висцеральный листок внутришейной фасции развит сильно и прочно фиксирует перешеек к трахее на большой площади. С учетом возраста ребенка и топографо-анатомических особенностей показана нижняя трахеостомия. Ситуационная клиническая задача. У больного с хроническим мастоидитом справа появилась припухлость, боли, покраснение в области правой грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Дайте анатомическое объяснение развившегося осложнения. Какой оперативный доступ следует выбрать при хирургическом лечении этого осложнения? Правильное решение. Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы образован за счет расщепления II шейной фасции. Флегмоны, распространяющиеся в пределах этого футляра, имеют следующие характеристики: - образовавшаяся припухлость в точности повторяет форму влагалища грудино- ключично-сосцевидной мышцы; - развитие флегмоны сопровождается ригидностью мышцы, проявляющейся кривошеей; - вследствие сдавления питающих грудино-ключично-сосцевидную мышцу сосудистых ножек возможен быстрый переход процесса в некротическую фазу; - наиболее часто проникновение инфекции в футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы происходит из конечной клетки сосцевидного отростка при Бецольдовской форме гнойного мастоидита. 4 Флегмоны влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают контрапертурными разрезами по переднему или заднему краям мышцы с последующим дренированием. Неправильное решение. Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы образован за счет расщепления первой шейной фасции. Флегмоны, распространяющиеся в пределах этого футляра, имеют следующие характеристики: - образовавшаяся припухлость расположена под кожей в виде бугристости по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы; - развитие флегмоны сопровождается атонией мышцы, проявляющейся кривошеей; - вследствие сдавления питающих грудино-ключично-сосцевидную мышцу сосудистых ножек возможен быстрый переход процесса в некротическую фазу; - наиболее часто проникновение инфекции в футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы происходит из конечной клетки сосцевидного отростка при Бецольдовской форме гнойного мастоидита. Флегмоны влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают разрезами над наиболее выступающими участками мышцы с последующим дренированием. Ситуационная клиническая задача. У ребенка, перенесшего флегмонозную ангину, в подчелюстной области появились припухлость, краснота, боли. При пальпации определяется флюктуация. Дайте анатомическое объяснение развившегося осложнения. Какой будет тактика хирурга? Правильное решение. Футляр поднижнечелюстной железы образован расщепленим II шейной фасции. Один листок этой фасции прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, другой - к челюстно-подъязычной линии. Глубокая пластинка очень тонка. Это предопределяет возможность прорыва гноя из парафарингиальной клетчатки в ложе поднижнечелюстной железы, особенно в месте, в котором фасция, покрывающая сухожилие двубрюшной мышцы, представлена только рыхлой соединительной тканью. При флегмоне поднижнечелюстной железы разрез ведется по краю нижней челюсти на 3 - 4 см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и I шейной фасции проникновение вглубь футляра железы осуществляется тупым способом. Неправильное решение. Футляр поднижнечелюстной железы образован расщепленим III шейной фасции. Один листок этой фасции прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, другой - к челюстно-подъязычной линии. Глубокая пластинка очень тонка. Это предопределяет возможность прорыва гноя из парафарингиальной клетчатки в ложе поднижнечелюстной железы, особенно в месте, в котором фасция, покрывающая сухожилие двубрюшной мышцы, представлена только рыхлой соединительной тканью. При флегмоне поднижнечелюстной железы разрез ведется по краю нижней челюсти на 3 - 4 см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и I шейной фасции проникновение вглубь футляра железы осуществляется тупым способом. Ситуационная клиническая задача. У больного диагностирован рак шейного отдела пищевода. Имеются симптомы дисфагии. Больной отмечает появившуюся несколько дней назад гиперемия левой половины лица, затруднение глотания, нарастающую осиплость голоса. Дайте анатомическое объяснение описанным симптомам. Каково прогностическое значение появление этих симптомов? Неправильное решение. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюса долей щитовидной железы, причем левая доля достигает иногда задней поверхности пищевода. Кроме того в нижне-шейном отделе пищевод отклоняется влево от срединной сагиттальной плоскости. Кнаружи от пищевода располагаются общие сонные артерии. Явления дисфагии, гиперемию левой половины лица и появившуюся 5 осиплость голоса более чем вероятно можно объяснить сдавлением опухолью пищевода, сосудов и сдавлением левого нисходящего гортанного нерва, находящегося в пределах "опасной зоны" щитовидной железы. Правильное решение. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюса долей щитовидной железы, причем левая доля достигает иногда задней поверхности пищевода. Кроме того в нижне-шейном отделе пищевод отклоняется влево от срединной сагиттальной плоскости. Кнаружи от пищевода располагаются общие сонные артерии. Явления дисфагии, гиперемию левой половины лица и появившуюся осиплость голоса более чем вероятно можно объяснить сдавлением опухолью пищевода, сосудов и сдавлением левого возвратного гортанного нерва, находящегося в пределах "опасной зоны" щитовидной железы. Ситуационная клиническая задача. Больному после улучшения хирург удалил трахеостомическую канюлю и наложил швы на мягкие ткани в области свищевого отверстия. Через некоторое время состояние больного резко ухудшилось, в области шеи появилась разлитая припухлость, стали нарастать признаки удушья. Назовите возможную причину развития этого состояния. Какой должна быть тактика дежурного врача? Правильное решение. По всей видимости после удаления трахеостомической канюли хирургом была допущена погрешность при ушивании мягких тканей в области свищевого отверстия. Эта погрешность заключается в негерметичном ушиваниии раны. Необходимо экстренная ревизия раны и повторное герметичное ее ушивание. Неправильное решение. По всей видимости после удаления трахеостомической канюли хирургом была допущена ошибка при ушивании мягких тканей в области свищевого отверстия. Эта ошибка заключается в травмировании иглой щитовидной железы и возникновения в ней воспалительного процесса, приводящего к сдавлению трахеи. Необходимо экстренное вскрытие ложа щитовидной железы и дренирования ее паренхимы. Ситуационная клиническая задача. В отделение челюстно-лицевой хирургии доставлен больной с тяжелой челюстно-лицевой травмой. В области нижней челюсти в правой половине лица имеется размозженная рана, которая сильно кровоточит; Какой сосуд надо перевязать, чтобы уменьшить кровотечение? Каковы особенности его топографии на шее и отличительные признаки? Правильное решение. Тяжелая челюстно-лицевая травма, наличие размозженной и обильно кровоточащей раны является показанием к перевязке наружной сонной артерии. Наружная сонная артерия от внутренней сонной может быть дифференцирована по следующим признакам: - по положению - наружная сонная артерия располагается кнутри, внутренняя сонная артерия - кнаружи; - по наличию отходящих ветвей - от наружной сонной артерии отходят верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочные, задняя ушная, восходящая глоточная). Внутренняя сонная артерия на внечерепном участке ветвей не дает. - по определению пульсации поверхностной височной или лицевой артерии после временного пережатия одной из сонных артерий выше места бифуркации. Если пережата наружная сонная артерия, пульсация указанных сосудов исчезнет, если внутренняя сонная пульсация сосудов сохраняется. При сохранении у хирурга сомнений в определении наружной и внутренней сонной артерий следует воспользоваться этим приемом. Неправильное решение. Тяжелая челюстно-лицевая травма, наличие размозженной и обильно кровоточащей раны является показанием к перевязке внутренней сонной 6 артерии. Наружная сонная артерия от внутренней сонной может быть дифференцирована по следующим признакам: - по положению - наружная сонная артерия располагается кнутри, внутренняя сонная артерия - кнаружи; - по наличию отходящих ветвей - от внутренней сонной артерии отходят верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочные, задняя ушная, восходящая глоточная). Наружная сонная артерия на внечерепном участке ветвей не дает. - по определению пульсации поверхностной височной или лицевой артерии после временного пережатия одной из сонных артерий выше места бифуркации. Если пережата внутренная сонная артерия, пульсация указанных сосудов исчезнет, если наружная сонная пульсация сосудов сохраняется. При сохранении у хирурга сомнений в определении наружной и внутренней сонной артерий следует воспользоваться этим приемом. Ситуационная клиническая задача. В детское хирургическое отделение доставлен ребенок 3 лет с жалобами на кашель, затруднение при дыхании, обильное слюнотечение, затруднение при глотании, рвоту. Ребенок беспокоен. Мать ребенка отмечает, что это состояние развилось внезапно во время кормления ребенка картофельным пюре с кусочками отварной речной рыбы. Что, скорее всего, послужило причиной развития этого состояния? Какой будет тактика хирурга? Неправильное решение. Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (рыбная косточка). Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в грудном отделе на уровне от II грудного позвонка до III. Переход шейного отдела пищевода в грудной чаще всего располагается в проекции срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется влево от срединной сагиттальной плоскости. Наиболее часто инородные тела в пищеводе задерживаются на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев). Этому способствует правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела с помощью эзофагоскопа. В случае невозможности эндоскопического удаления инородного тела из пищевода показано оперативное вмешательство. Исходя из топографо-анатомических особенностей расположения шейного отдела пищевода, хирургический доступ к нему, как правило, осуществляется слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезом от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. При доступе следует помнить о топографии левой нижней щитовидной артерии, идущей горизонтально к передне-боковой стенки пищевода, и о нижнем гортанном возвратном нерве, расположенном вертикально в пищеводно-трахеальной борозде. Нерв может быть пересечен. Артерия должны быть сохранена. Пищевод имеет темно-красную окраску, мышечные волокна ориентированы продольно и циркулярно. Ушивать рану пищевода нужно в подольном направлении. Правильное решение. Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (рыбная косточка). Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в начале пищевода, второе – на уровне бифуркации трахеи и третье – вместе перехода через диафрагму. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков, который проецируется на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев), и где наиболее часто в пищеводе задерживаются инородные тела. Этому также способствует далее расположенный правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела с помощью эзофагоскопа. В случае невозможности эндоскопического удаления инородного тела из пищевода показано 7 оперативное вмешательство. Исходя из топографо-анатомических особенностей расположения шейного отдела пищевода, хирургический доступ к нему, как правило, осуществляется слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезом от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. При доступе следует помнить о топографии левой нижней щитовидной артерии, идущей горизонтально к передне-боковой стенки пищевода, и о нижнем гортанном возвратном нерве, расположенном вертикально в пищеводно-трахеальной борозде. Нерв необходимо сохранить. Артерия, при необходимости, может быть перевязана и пересечена. Пищевод имеет темно-красную окраску, мышечные волокна ориентированы продольно и циркулярно. Ушивать рану пищевода нужно в поперечном направлении. |