Ситуационные задачи. СИТУАЦИОННЫЕ-ЗАДАЧИ (6). Методическое пособие для студентов РостовнаДону 2012 удк 617. 7 (075. 8) Печатается по решению редакционноиздательского Совета Ростовского Государственного Медицинского Университета
 Скачать 343 Kb.
|
|
Задача 8. Больной жалуется на незначительное слезотечение, чувство инородного тела под верхним веком. Объективно: гиперемия и инфильтрация конъюнктивы, большое количество крупных беспорядочно расположенных фолликулов в ней, одиночные рубчики на конъюнктиве. Осмотр щелевой лампой выявил васкуляризацию верхнего лимба. Поставьте диагноз. Эталон. Диагноз: трахома II. Диагноз обосновывает инфильтрация конъюнктивы, характерный вид фолликулов, рубцы конъюнктивы, начальные явления паннуса. Диагноз уточняется бактериоскопическим исследованием. Задача 9. Больной много лет страдает заболеванием глаз, лечился не систематически. Отмечает сухость, понижение остроты зрения. Объективно: ресничный край верхнего века завернут, рубцы на конъюнктиве, роговая оболочка мутная, в ней много сосудов. Поставьте диагноз. Эталон. Диагноз: трахоматозный ксероз. Диагноз обосновывают рубцы конъюнктивы, заворот век, помутнение роговой оболочки с васкуляризацией. Необходимо продлить лечение трахомы антибиотиками тетрациклинового ряда и фторхинолонами. Возможно хирургическое лечение – пересадка устья Стенонова протока в конъюнктивальный свод. Задача 10. Больной имеет сонный вид, страдает заболеванием глаз несколько лет. Лечился нерегулярно. Несколько дней тому назад появилась резкая боль в глазу, ухудшение зрения. Объективно: роговичный синдром, рубцы и гиперемия конъюнктивы, её утолщение, деформация век, в центре роговой оболочки помутнение с желтоватым оттенком, его поверхность окрашивается флюоресцеином. В передней камере (внизу) – помутнение кремового цвета в форме полулуния. Диагноз? Лечение? Эталон. Диагноз: трахома III, гнойная язва роговицы. Диагноз обосновывают анамнез, наличие в конъюнктиве рубцов и участков утолщения, изъязвление роговицы и наличие гипопиона. Лечение должно начинаться с бактериологического и бактериоскопического обследования. Местно – противовоспалительные средства, включая антибиотики, в каплях, под конъюнктиву, парабульбарно; мидриатики, ферменты – в стадии регресса. Задача 11. Вы эпидемиолог района. Зарегистрировано 6 случаев трахомы 1-2 стадии. Ваша тактика. Эталон. Организовать поголовный осмотр населения, используя помощь местной исполнительной власти. При выявлении лиц с трахомой 1 стадии или подозрительных на трахому – диспансерный учет с последующим лечением. Санобработка очага инфекции. Санпросвет-работа. Задача 12. У школьника при профосмотре обнаружено большое количество фолликулов в своде нижнего века без гиперемии и утолщения конъюнктивы. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Эталон. Диагноз: фолликулёз. В лечении не нуждается. Задача 13. У больного обнаружен умеренный отёк век, гиперемия и отек конъюнктивы, большое количество фолликулов, точечные нежные инфильтраты на роговице. Незначительно выражены катаральные явления. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Лечение? Эталон. Диагноз: аденовирусный кератоконъюнктивит. Дифференцировать с трахомой 1-й стадии. Необходимо наблюдение в динамике. При аденовирусном кератоконъюнктивите через 4-6-10 дней, как правило, появляются точечные субэпителиальные инфильтраты роговицы. Лечение включает применение противовирусных средств (керецид, интерферон, оксолиновая мазь), антиаллергические средства. Задача 14. Больной проводил курс уринотерапии, в том числе промывал глаза свежей мочой. Через неделю после начала лечения появилась гиперемия, припухлость век и конъюнктивы. При осмотре в сводах конъюнктивы выявляются множественные фолликулы, скудное слизистое отделяемое. Эталон. У пациента предположительно хламидийный конъюнктивит, вызванный хламидией урогениталис. Для подтверждения диагноза необходима бактериоскопия соскоба конъюнктивы и серологическое исследование крови на наличие антител к хламидиям. Лечение проводится совместно с урологом (женщин – гинекологом). Промывание глаз мочой противопоказано. «Патология роговой оболочки» Задача 1. У ребенка 5-ти лет резко выражены светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. На роговице инфильтраты – к ним тянутся поверхностные сосуды. Лицо постозно. Из анамнеза выяснено, что аналогичное состояние было 1 год назад, весной. При осмотре – поверхностное, локальное помутнение роговых оболочек. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Дополнительное обследование? Лечение? Эталон. Диагноз: фликтенулёзный (скрофулёзный) кератит. Дифференцировать с сифилитическим паренхиматозным кератитом. Диагноз подтверждают наличие фликтен на роговицах, рецидив заболевания. Необходимы дополнительные сведения: рентгенограмма лёгких, исследование крови, серологические реакции, обследование фтизиатра и педиатра. Задача 2. При профилактическом осмотре обнаружено понижение остроты зрения. Объективно: глаз спокоен, на роговой оболочке помутнение в виде пятна белесоватого цвета. Границы четкие. Блеск роговицы сохранен. Поставьте диагноз. Назначьте лечение. Эталон. Диагноз: рубцовое помутнение роговой оболочки – пятно. Дифференцировать с кератитом, при котором выражены светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, помутнение роговой оболочки имеет нечеткие границы. Лечение зависит от остроты зрения. При остроте зрения 0,2 и ниже – показана кератопластика. Задача 3. Ребёнку 8 лет. Несколько отстает в развитии, страдает понижением слуха, имеет неровные зубы. В течение 2 недель болят глаза. При осмотре в обоих глазах обнаружено: светобоязнь, блефароспазм, имеется васкуляризированное диффузное помутнение в роговой оболочке серого цвета. Поставьте диагноз. Назначьте лечение. Эталон. Диагноз: паренхиматозный кератит при врождённом сифилисе. Возраст ребёнка, понижение слуха и длительность заболевания подтверждают диагноз. Необходимы серологические реакции, осмотр венеролога. Дифференцировать с герпетическим кератитом. Лечение: мидриатики, десенсебилизирующие средства (кортикостероидные гормоны), желтая ртутная мазь, рассасывающие средства (ферменты, дионин, тканевые препараты), общее специфическое лечение. Задача 4. У больного хронический тонзиллит. После его обострения на фоне ОРЗ появились боли в глазу, и глаз покраснел. Объективно: умеренно выраженные симптомы раздражения, в роговице сероватое помутнение в форме веточки дерева. Чувствительность роговицы снижена. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Лечение? Эталон. Диагноз: герпетический древовидный кератит. Диагноз подтверждает заболевание глаза после обострения тонзиллита. Дифференцировать с фликтенулёзным кератитом. Диагноз герпетического кератита подтвердят понижение чувствительности роговицы, древовидная форма помутнения. Лечение: 1) противовирусные препараты (интерферон, интерфероногены, керецид, ДНК-аза), 2) атропин, 3) витамины группы В. Задача 5. Больной работал механизатором на уборке урожая. Что-то попало в глаз, после чего появились боли в глазу, покраснение глаза. При осмотре обнаружено помутнение роговицы, желтая полоска гноя внизу передней камеры. Диагноз? Дополнительные исследования? Тактика лечения? Эталон. Диагноз: ползучая язва роговой оболочки. Диагноз подтверждает типичный анамнез, наличие помутнения в роговице. Необходима биомикроскопия – обратить внимание на наличие гипопиона. Промыть слёзные пути для исключения дакриоцистита. Лечение: противовоспалительные средства (антибиотики парабульбарно, частые инстилляции дезинфицирующих капель), при опасности перфорации – лечебная кератопластика. Задача 6. Молодая мама обратилась с жалобами на светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, чувство инородного тела, покраснение левого глаза. Три часа назад во время кормления ребенка, ребенок рукой попал маме в глаз. Диагноз? Дополнительные исследования? Тактика лечения? Эталон. Диагноз: эрозия роговицы, роговичный синдром. Исследование при помощи метода бокового освещения с предварительной окраской флюоресцином. Лечение: инстилляции эпителизирующих средств (корнерегель, баларпан, хинин, катахром), антибиотики, сульфаниламидные препараты в каплях. Задача 7. Больной во время прогулки 3 дня назад наткнулся на ветку ели, за медицинской помощью не обращался. В момент осмотра жалобы на светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, чувство инородного тела, покраснение левого глаза, боль, снижение зрения. Объективно: отек верхнего века, смешанная инъекция, на роговице на 6 часах в 4-х мм от лимба белесоватого цвета инфильтрат размером 2 мм в диаметре, вокруг отек, захватывающий оптическую зону.Диагноз? Дополнительные исследования? Тактика лечения? Эталон. Диагноз: травматический экзогенный кератит. Исследование при помощи метода бокового освещения с предварительной окраской флюоресцином, биомикроскопия. Лечение: инстилляции эпителизирующих средств (корнерегель, баларпан, хинин, катахром), антибиотики (флоксал, ципромед в каплях, нетромицин, гентамицин в инъекциях суббульбарно), сульфаниламидные препараты в каплях. «Заболевания сосудистого тракта» Задача 1. После острого респираторного заболевания у больного появились боли в глазу и глаз покраснел. В анамнезе были гнойные выделения из правой ноздри. Лечился у ЛОР-специалиста. Процесс рецидивировал. Объективно: ОД - перикорнеальная инъекция, радужная оболочка изменена в цвете, зрачок узкий, болезненность при пальпации, ВГД снижено. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальный диагноз. Назначьте лечение. Эталон. Диагноз: острый иридоциклит на почве фокальной инфекции (синусогенный). Диагноз подтверждают боли в глазу, перикорнеальная инъекция, изменения цвета радужки. Наличие в анамнезе воспалительного процесса в придаточной пазухе. Необходимо дообследование: рентгенограмма пазух носа, консультации педиатра и стоматолога. Лечение: санация придаточных пазух носа, мидриатики, кортикострероидные гормоны местно, рассасывающие средства. Задача 2. Больной перенес воспаление глаза без резких болевых ощущений. Практически не лечился. При профосмотре на заводе выявлено понижение остроты зрения правого глаза. Объективно: при исследовании появляется легкое раздражение глаза, передняя камера мелкая, зрачок узкий, неправильной формы. Глаз плотнее нормы. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Назначьте лечение. Эталон. Диагноз: вторичная увеальная глаукома. Диагноз подтверждает анамнез, повышение внутриглазного давления, измельчение передней камеры, деформация зрачка. Дифференцировать со вторичной неопластической глаукомой. Необходима: эходиагностика, диафаноскопия. Лечение: противовоспалительное местное и общее, антиглаукомная операция, лазерная иридэктомия. Задача 3. При профосмотре у школьника 2-го класса выявлено понижение зрения обоих глаз. Объективно: помутнение роговой оболочки по горизонтальному диаметру, деформация зрачка, помутнение задних отделов хрусталика. В анамнезе – ревматизм. Диагноз? Дифференциальная диагностика? Лечение? Эталон. Диагноз: увеит при болезни Стилла. Диагноз подтверждает типичная триада симптомов: дистрофия роговицы, увеит, катаракта. Дифференцировать с ревматическим и туберкулёзным увеитом. Для этого необходимо: обследование педиатра, ревматолога; лабораторные иммунологические исследования. Лечение: общая терапия у педиатра, мидриатики, ферменты, гормоны местно, витамины. Необходимо диспансерное наблюдение. Задача 4. У ребёнка 5 лет периодически, чаще осенью, воспаляются оба глаза. Лечился в стационаре. Хороший эффект при применении кортикостероидных гормонов. В настоящее время глаза спокойные, видны единичные пигментные наложения на капсуле хрусталика. Предположительный диагноз? Дополнительные обследования? Лечение? Эталон. Диагноз: ревматический увеит. Диагноз подтверждает анамнез (хороший эффект гормонотерапии), наличие пигмента на капсуле хрусталика. Необходима биомикроскопия для исключения преципитатов и задних синехий, осмотр глазного дна. Дифференцировать с аденовирусным конъюнктивитом, при котором нет эффекта от кортикостероидов. Лечение: общее лечение у ревматолога, мидриатики, кортикостероиды, рассасывающие средства. Задача 5. При профосмотре у рабочего завода выявлено расходящееся содружественное косоглазие. В анамнезе вирусная инфекция. Объективно: правое глазное яблоко отклонено к наружи на 20°, передний отрезок глаза не изменен, рефракция эмметропическая. При офтальмоскопии в макулярной области большой атрофический очаг, окаймлённый глыбками пигмента. Края очага фистончатые. Предположительный диагноз? Лечение? Эталон. Диагноз: поздняя фаза центрального хориоретинита, по-видимому вирусной этиологии. Рекомендовано наблюдение в динамике для исключения развития рецидива. Косоглазие вторичное, обусловлено гетерофорией, проявившейся в связи со снижением зрения ниже 0,3 на правом глазу. Задача 6. Мужчина 30 лет обратился с жалобами на искажение предметов перед правым глазом, снижение зрения. Объективно: острота зрения 0,5 с коррекцией положительной сферической линзой (+) 1,5 Д равна 0,9. Рефракция эмметропическая. При осмотре глазного дна в макулярной области грибовидный отек, кровоизлияний нет. Предположительный диагноз? Лечение? Эталон. Диагноз: центральный серозный хориоретинит, не выясненной этиологии. Рекомендовано: глюкокортикостероиды суббульбарно, проведение обследования для выявления этиологии процесса, измерения поля зрения в динамике, флюоресцентная ангиография с целью возможного проведения лазерного вмешательства и исключения развития рецидива. Задача 7. Женщина 50 лет обратилась с жалобами на периодически появляющееся затуманивание перед правым глазом. Объективно: глаз спокоен, ВГД 32 мм. рт. ст., на эндотелии преципитаты. Предположительный диагноз? Лечение? Эталон. Диагноз: увеопатия, глаукомоциклитический криз, вторичная глаукома. Лечение: инстилляции дексаметазона 0,1% , наблюдение за пациенткой. «Хрусталик» Задача 1. У больного 63 лет отмечалось постепенно безболезненное снижение зрения. В течение 3-х дней отмечает боли и покраснение правого глаза. При биомикроскопии выявляется расширение эписклеральных вен, отек эпителия роговицы, уменьшение глубины передней камеры, область зрачка серого цвета с перламутровым оттенком, розовый рефлекс глазного дна отсутствует. Ваш предположительный диагноз? Лечебные рекомендации? Эталон. Диагноз: незрелая набухающая катаракта, вторичная факоморфическая глаукома. Рекомендовано: экстракапсулярная экстракция катаракты. Задача 2. У пациента 73 лет афакия обоих глаз. Проведите коррекцию, если до операции у него была эмметропическая рефракция. Эталон. Rp.: OU: sph. convex (+) 10,0 D D.S.: Очки для дали. Rp.: OU: sph. convex (+) 13,0 D D.S.: Очки для чтения. Задача 3. У пациентки 37 лет, страдающей ревматоидным артритом, после неоднократного рецидивирующего воспаления левого глаза отмечается снижение остроты зрения. При осмотре выявляется фестончатая форма зрачка, реакция на свет ослаблена, рефлекс глазного дна отсутствует. Предположительный диагноз? Лечение? Эталон. Диагноз: осложненная постувеальная катаракта. Рекомендовано: экстракапсулярная экстракция катаракты в период ремиссии основного заболевания, превентивный курс противовоспалительной терапии. Задача 4. Назначьте коррекцию двухсторонней афакии пациенту 56 лет, если до операции у него была гиперметропия 4,0 Д. Эталон. Rp.: OU: sph. convex (+) 14,0 D D.S.: Очки для дали. Rp.: OU: sph. convex (+) 17,0 D D.S.: Очки для работы. Задача 5. Врач рентгенолог 45 лет, стаж работы по специальности 15 лет, предъявляет жалобы на снижение зрения вдали и вблизи. В ходе обследования выявляется острота зрения обоих глаз 0,8, не коррегируется. При боковом освещении патологии переднего отрезка глаза не выявлено. На глазном дне изменений не обнаружено. Ваш предварительный диагноз? Какие методы позволят уточнить диагноз? Лечебные рекомендации? Эталон. Диагноз: лучевая катаракта. Подтвердить диагноз поможет метод биомикроскопии – дисковидное помутнение у задней капсулы. Рекомендации: переход на другую работу, не связанную с лучевым воздействием. Задача 6. Выпишите очки пациентке 50 лет с двухсторонней афакией, если до операции у неё бала миопия 8,0 Д. Эталон. Rp.: OU: sph. convex (+) 2,0 D D.S.: Очки для дали. Rp.: OU: sph. convex (+) 5,0 D D.S.: Очки для чтения. Задача 7. Родители ребёнка 1,5 лет обратили внимание на отклонение левого глаза к носу и серый цвет зрачка. Предположительный диагноз? Чем обусловлено возникновение косоглазия? Рекомендации? Эталон. Диагноз: врождённая катаракта. Косоглазие обусловлено отсутствием бинокулярного зрения. Дифференцировать с ретинобластомой. Рекомендовано: экстракция катаракты. Задача 8. Назначьте коррекцию двухсторонней афакии пациенту 64 лет, если до операции у него была миопия 13,0 Д. Эталон. Rp.: OU: sph. concavae (-)3,0 D D.S.: Очки для дали. Очки для чтения не требуются. Задача 9. Пациент 75 лет отметил улучшение зрения вблизи, перестал пользоваться пресбиопическими очками. При биомикроскопии выявляется уплотнение и увеличение ядра хрусталика. Ваш предположительный диагноз? Лечение? |