Эндометриоз. Диагностика и лечение (А. И. Ищенко). А. И. Ищенко Е. А. Кудрина москва издательский дом гэотармед 2002
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
А.И. Ищенко Е.А. Кудрина МОСКВА Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД» 2002 Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: диагностика и лечение - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 104 с.: ил. I S B N 5 - 9 2 3 1 - 0 2 0 2 - 1 Руководство посвящено диагностике эндометриоза и его лечению. В работе рассмотрены новые аспекты этиологии и патогенеза, предложены современные классификации эндометриоза. Освещены алгоритмы обследования пациенток с подозрением на эндометриоз и комбинированной реабилитационной терапии в зависимости от распространенности и инвазивности патологического процесса. Особое внимание уделено хирургическим методам лечения. Наряду с традиционными операциями представлены разработанные авторами методики оперативных вмешательств с применением современных технологий. Руководство рассчитано на акушеров-гинекологов, хирургов, онкологов, урологов, преподавателей медицинских вузов. УДК 618.14-002 ББК 57.15 Напечатано в Российской Федерации. Права на данное издание принадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательского дома. © Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2002 © Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002 СОДЕРЖАНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ ГЛАВА 1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИИ ГЛАВА 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, МОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА 2.1. Эпидемиология 2.2. Основные теории развития эндометриоза 2.3. Имплантационная (транслокационная) теория развития эндометриоза 2.4. Метапластическая теория происхождения эндометриоза 2.5. Дизонтогенетическая (эмбриональная) теория возникновения эндометриоза 2.6. Гормональные нарушения и эндометриоз 2.7. Иммунологическая теория происхождения эндометриоза 2.8. Особенности межклеточных взаимодействий при эндометриозе 2.9. Морфофункциональные характеристики эндометриоза 2.10. Онкологические аспекты эндометриоза ГЛАВА 3. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА 3.1. Анамнез и клинические проявления у больных наружным генитальным эндометриозом 3.2. Диагностика эндометриоидных поражений 3.2.1. Объективное гинекологическое обследование 3.2.2. Возможности ультрасонографии в выявлении очагов эндометриоза. 3.2.3. Лапароскопический метод диагностики эндометриоидных поражений 3.3. Комбинированное лечение наружного генитального эндометриоза 3.3.1. Принципы хирургического лечения эндометриоза 3.3.2. Гормональная терапия эндометриоза 3.3.3. Алгоритм обследования больных при подозрении на наружный генитальный эндометриоз 3.4 Эндометриоз шейки матки и влагалища 3.4.1. Клиника, диагностика, принципы терапии эндометриоза шейки матки 3.4.2. Клиника, диагностика, лечение эндометриоза влагалища ГЛАВА 4. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОМИОЗА 4.1. Анамнез и клинические проявления у больных аденомиозом (внутренним эндометриозом тела матки) 4.2. Диагностика аденомиоза 4.2.1. Объективное гинекологическое обследование 4.2.2. Ультразвуковая диагностика аденомиоза 4.2.3. Гистероскопия как метод выявления аденомиоза 4.2.4. Возможности гистеросальпингографии в диагностике аденомиоза 4.3. Вопросы терапии больных аденомиозом 4.3.1. Принципы хирургического лечения аденомиоза 4.3.2. Медикаментозная терапия внутреннего эндометриоза тела матки 4.3.3. Алгоритм обследования пациенток при подозрении на аденомиоз ГЛАВА 5. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА С ПОРАЖЕНИЕМ СОСЕДНИХ ОРГАНОВ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ МАЛОГО ТАЗА 5.1. Особенности клинических проявлений эндометриоза кишечника 5.2. Особенности клинического течения эндометриоза мочевой системы 5.3. Методы диагностики эндометриоза мочевой системы и кишечника 5.4. Хирургическое лечение распространенных форм генитального эндометриоза с поражением соседних органов и клетчаточных пространств ЛИТЕРАТУРА ПРЕДИСЛОВИЕ Следует признать, что, несмотря на более чем вековую историю изучения различных сторон эндометриоза, это заболевание остается центральной медико-социальной проблемой. Эндометриоз стоит на 3-м месте в структуре гинекологической заболеваемости и поражает до 50% женщин с сохраненной менструальной функцией, приводя к функциональным расстройствам и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко отрицательно влияя на психоэмоциональное состояние женщин, значительно снижая качество жизни. Многообразие локализаций эндометриоза обусловило большое число гипотез его происхождения. Однако ни одна из них не может четко объяснить возникновение и разрастание эндометриоидной ткани за пределами слизистой оболочки матки. На современном этапе развития медико-биологической науки широкое признание получили имплантационная гипотеза, предложенная J. Sampson в 1921 г., и гипотеза возникновения эндометриоза в связи с нарушением иммунитета. Следует отметить, что трудности определения оптимальной программы диагностики и терапии больных эндометриозом остаются, поскольку во многом связаны с полиморфизмом клинической симптоматики, запоздалой и непрофильной госпитализацией, отсутствием адекватной оценки тяжести генитального эндометриоза. Опубликовано значительное количество работ, освещающих информативность различных методов исследования в выявлении эндометриоза, но не уточнена диагностическая ценность каждого из них, недостаточно разработаны алгоритмы обследования и реабилитационной терапии этих пациенток. Остаются спорными вид, продолжительность, место и время консервативного и хирургического лечения данного контингента больных. После лечения у многих возникают рецидивы, что указывает на какой-то постоянно действующий фактор, способствующий хроническому течению заболевания. По мнению большинства клиницистов, единственным радикальным методом лечения эндометриоидных поражений является хирургический. В то же время некоторые гинекологи подчеркивают значимость супрессивной гормональной терапии в качестве альтернативы оперативному вмешательству. В связи с этим особое внимание привлекает поиск оптимального и эффективного сочетания оперативных и медикаментозных методов лечения. Особо важное значение придают радикальности оперативного вмешательства и технике его выполнения при распространенных формах эндометриоза с поражением клетчаточных пространств малого таза и соседних органов. В последние годы лапароскопия стала наиболее рациональным способом оперативного лечения эндометриоза. Многочисленные исследования показали высокую эффективность хирургической деструкции перитонеальных форм эндометриоза. Однако роль лапароскопии в радикальном хирургическом лечении эндометриоза остается спорной. Внедрение лапароскопии как метода лечения распространенных форм эндометриоза в клиническую практику требует уточнения показаний и противопоказаний к операции, четкого определения контингента больных, у которых хирургическое вмешательство будет наиболее эффективным с учетом возраста, особенностей репродуктивной системы и соматической патологии. Современное развитие лазерной техники и световолоконной оптики обеспечивает качественно новый подход к лечению аденомиоза у молодых женщин. В связи с этим остается актуальным усовершенствование техники лапароскопических операций. Не решены задачи реабилитации больных эндометриозом, устранения функциональных и органических изменений репродуктивной системы на основании современных представлений о патогенезе заболевания. Принимая во внимание отсутствие четких позиций по многим аспектам проблемы эндометриоза, авторы представили и обобщили современные взгляды представителей отечественных и зарубежных школ на эту загадочную болезнь. Наряду с этим в руководстве представлены результаты исследований, проведенных в последние годы на кафедре акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М. Сеченова, по роли нарушений баланса между процессами пролиферации и апоптоза, особенностям клинического проявления эндометриоза при различных локализации, формах и распространении процесса. Изложены вопросы совершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации больных при распространенных формах эндометриоза с применением новых технологий. Накопленный опыт работы позволяет авторам рассматривать эндометриоз как хроническое опухолеподобное заболевание с признаками автономного роста очагов и характерным комплексом нарушений пролиферативной активности клеток, а супрессивное воздействие современных гормональных препаратов считать дополнением к хирургическому устранению субстрата эндометриоза. Авторы надеются, что руководство позволит расширить знания по эндометриозу, облегчит диагностический поиск, выбор рациональных и адекватных методов лечения и реабилитации больных с различными формами заболевания. Г Л А В А 1. Терминология и классификации Эндометриоз — это разрастания, сходные по строению со слизистой оболочкой матки, за пределами обычной локализации эндометрия. Согласно современным представлениям о природе эндометриоза, это заболевание следует рассматривать как патологический процесс с хроническим, рецидивирующим течением. Эндометриоз формируется и развивается на фоне нарушенных иммунных, молекулярно- генетических и гормональных взаимоотношений в женском организме. Эндометриоидный субстрат имеет признаки автономного роста и нарушений пролиферативной активности клеток. Эндометриоз может локализоваться как в теле матки (аденомиоз, или внутренний эндометриоз), так и вне матки (наружный эндометриоз). Первое морфологическое описание эндометриоза в медицинской литературе опубликовал V.Rokitansky (1860), который назвал патологическое образование, обнаруженное им в малом тазу женщины, аденомиомой. Термин «эндометриоз» в клинической практике предложил J.Sampson в 1925г. Независимо от локализации и размеров эндометриоидных очагов гистологически эндометриоз характеризуется доброкачественной пролиферацией железистого эпителия, напоминающего функционирующие железы стромы эндометрия. Однако соотношение железистого эпителия и стромы в эндометриоидных гетеротопиях различной локализации неодинаково. В последние годы высказывается мнение, что «внутренний эндометриоз матки» следует считать совершенно самостоятельным заболеванием, обозначая его термином «аденомиоз», а не «эндометриоз» (Haney A.F.,1991). При этом подчеркивается, что клиническая картина, диагностика, профилактика, методы лечения при аденомиозе имеют существенные особенности. Помимо этого, аденомиоз не может возникнуть в результате «ретроградной менструации» через маточные трубы, как утверждает наиболее признанная имплантационная теория. Аденомиоз развивается из базального слоя эндометрия, что учитывает транслокационная гипотеза возникновения эндометриоза матки. Определенные успехи в исследовании отдельных сторон патогенеза, диагностике и лечении эндометриоза различной локализации позволили определить термином «эндометриоз» только анатомический субстрат, а заболевание (симптомокомплекс), связанное с этим субстратом, назвать эндометриоидной болезнью. Однако в современной литературе и практической медицине термин «эндометриоз» широко распространен, и большинство исследователей подразумевают под эндометриозом нозологическую единицу. За последние полвека предложено более 10 различных классификаций эндометриоза. Одна из первых классификаций была представлена M.J.Wichs и соавт. (1949). Получили признание классификации J.W.Huffman (1951), С.Т.Beecham (1966), А.А.Acosta (1973), W.P.Dmowski и M.R.Cohen (1975), А.И.Ищенко (1993), A.H.Стрижакова и А.И.Давыдова (1996). Во всех классификациях были сделаны попытки обеспечить надежный прогноз на основе подробного описания деталей эндометриоидных поражений. В настоящее время наиболее распространена классификация Американского общества фертильности, пересмотренная в 1985 г., которая основана на оценке лапароскопических данных. Классификация эндометриоза по J.W. Huffman (1951) С т а д и я I : а) поражение только на крестцово-маточных связках и/или б) поражение только одного яичника и/или в) поверхностные имплантаты на брюшине С т а д и я I I : а) значительные поражения одного яичника плюс менее выраженные поражения второго яичника и/или б) поверхностные имплантаты на обоих яичниках; в) инфильтрирующий процесс в области матки или крестцово-маточных связок. С т а д и я I I I : а) значительная инфильтрация обоих яичников; б) двусторонние эндометриоидные кисты яичников; в) глубокие поражения в ректовагинальной зоне; г) инфильтрирующие поражения кишечника без обструкции. С т а д и я I V : а) поражение мочевого пузыря; б) поражение кишечника с обструкцией; в) поражение мочеточника. Классификация эндометриоза по С.Т. Beecham (1966) С т а д и я I : небольшие (1-2 мм) пятна где-либо на тазовой брюшине, обнаруженные только во время лапаротомии. С т а д и я I I : небольшое увеличение, узловатость, напряженность, малоподвижность крестцово-маточных связок, широких связок, шейки матки или яичников (отдельно той или иной из упомянутых структур или их сочетаний). С т а д и я I I I : то же, что во II стадии, но с двукратным увеличением размеров яичников, облитерацией прямокишечно-маточного (дугласова) углубления с вовлечением крестцово-маточных связок и прямой кишки. С т а д и я I V : массивное поражение. Тазовые органы неразличимы при пальпации. Классификация эндометриоза по А.А. Acosta (1973) М а л а я ф о р м а 1. Поражения, разбросанные на передней или задней части прямокишечно-маточного углубления или на тазовой брюшине (без рубцов). 2. Редкие имплантаты на поверхности яичника без рубцов и спаек. 3. Отсутствие перитубарных спаек. С р е д н я я ф о р м а 1. Вовлечение в процесс одного или обоих яичников с несколькими поверхностными поражениями, рубцовой ретракцией и образованием эндометриом. 2. Минимальные периовариальные или перитубарные спайки. 3. Поверхностные имплантанты на передней или задней части прямокишечно-маточного углубления с рубцеванием и ретракцией, но без инвазии сигмовидной кишки. Т я ж е л а я ф о р м а 1. Эндометриоз, охватывающий один или оба яичника, с эндометриомами размером более 2x2 см. 2. Один или оба яичника связаны спайками в связи с эндометриозом при наличии или отсутствии спаек между трубами и яичниками. 3. Одна или обе маточные трубы связаны спайками или нарушена их проходимость. 4. Облитерация в результате спаек или поражений в связи с эндометриозом. 5. Утолщение маточно-крестцовых связок и поражение их инвазивным эндометриозом с облитерациями. 6. Вовлечение в процесс кишечника или мочевых путей. Классификация эндометриоза по W.P. Dmowski и M.R. Cohen (1975) Л е г к а я с т а д и я : небольшие очаги эндометриоза, выявленные на следующих структурах: яичниках, крестцово-маточных связках, тазовой брюшине и др. У м е р е н н а я с т а д и я : один из яичников увеличен в связи с эндометриозом. Т я ж е л а я с т а д и я : оба яичника увеличены в связи с эндометриозом. Классификация эндометриоза, предложенная Американским обществом фертильности в 1985 г. (R-AFS classification) Фамилия _____________________________ Дата _________________ Баллы I стадия (минимальная) 1 - 5 Лапароскопия ______________________ II стадия (легкая) 6 - 15 Лапаротомия _______________________ III стадия (умеренная) 16 - 40 Фотография ________________________ IV стадия (тяжелая) > 40 Рекомендованное лечение ___________________________________ Прогноз ___________________________________________________ Эндометриоз < 1 см 1-3 см >3см • поверхностный 1 2 4 Брюшина • глубокий 2 4 6 Правый: • поверхностный 1 2 4 • глубокий 4 16 20 Левый • поверхностный 1 2 4 • глубокий 4 16 20 Яичники Облитерация прямокишечно- маточного углубления Частичная 4 Полная 40 Адгезии Захват яичников <1/3 Захват яичников 1/3-2/3 Захват яичников >2/3 Правый: • пленка 1 2 4 • плотные 4 8 16 Левый: • пленка 1 2 4 Яичники • плотные 4 8 16 Правая: • пленка 1 2 4 • плотные 4* 8* 16 Левая: • пленка 1 2 4 Маточные трубы • плотные 4* 8* 16 * Если фимбриальное отверстие трубы полностью закрыто, заменить оценку на 16 Другие локализации эндометриоза _________________________________ Сопутствующие заболевания ______________________________________ Классификация распространенных форм генитального эндометриоза по А.И. Ищенко (1993) П о с т а д и я м С т а д и я I : перитонеальная имплантация с мелкими дефектами брюшины и эндометриоидными очагами. С т а д и я I I : эндометриоз придатков матки с эндометриоидными очагами или кистами яичников, с развитием множественных спаек вокруг маточных труб и яичников, формированием эндометриоидных инфильтратов на брюшине малого таза. С т а д и я I I I : распространение эндометриоидного процесса на клетчаточные пространства, начинающиеся позади шеечной клетчатки, и соседние органы: I I I а : поражение серозного покрова соседнего органа или вовлечение в эндометриоидный инфильтрат экстраперитонеально расположенного органа (дистальный отдел толстой кишки, тонкая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, мочеточники); I I I 6 : поражение мышечного слоя соседнего органа с деформацией его стенки, но без обтурации просвета; I I I в : поражение всей толщи стенки соседнего органа с обтурацией просвета, поражение паравагинальной и параректальной клетчатки, параметрия с формированием стриктуры мочеточника. С т а д и я I V : диссеминация очагов эндометриоза по брюшине малого таза, серозному покрову малого таза и брюшинной полости, асцит либо множественное поражение соседних органов и клетчаточных пространств малого таза. П о с т е п е н и п о р а ж е н и я м а т к и 1 . Поражение достигает мышечного слоя матки. 2 . Поражение более половины мышечного слоя. 3 . Поражение всей толщи стенки матки. О т д а л е н н ы е о ч а г и э н д о м е т р и о з а : • в послеоперационном рубце; • в пупке; • в кишечнике (не прилежащем к половым органам); • в легких и др. В отечественной литературе предлагается клиническая классификация аденомиоза, выделяющая 4 стадии распространения эндометриоидной инвазии. Она рассматривает диффузное поражение миометрия в зависимости от глубины проникновения эндометриоидной ткани. С т а д и я I : патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки. С т а д и я I I : патологический процесс распространяется до середины толщины тела матки. С т а д и я I I I : в патологический процесс вовлечен весь мышечный слой матки до ее серозного покрова. С т а д и я I V : вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов. В то же время классификация не распространяется на узловую форму заболевания. В отношении классификации ретроцервикального эндометриоза нет единой точки зрения. Позадишеечный эндометриоз в отечественной литературе рассматривают как вариант наружного генитального эндометриоза и классифицируют по 4 стадиям распространения в окружающие ткани и органы. С т а д и я I : локализация эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки. С т а д и я I I : прорастание эндометриоза в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист. С т а д и я I I I : распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки. С т а д и я I V : вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с образованием спаечного процесса в области придатков матки, облитерирующего маточно-прямокишечное пространство. Согласно классификации P. Konincks (1996), эндометриоз ретроцервикальной локализации относят к варианту наружного аденомиоза (на основании структурного анализа) и различают лишь 3 типа очагов этой глубокоинфильтрирующей формы эндометриоза: о ч а г I т и п а : инфильтрация эндометрия в пределах ректовагинальной клетчатки; о ч а г I I т и п а : формирование патологического процесса за счет втяжения, эндометриоидный узел сам себя «прячет» под кишкой или спайками; о ч а г I I I т и п а : глубокая инфильтрация эндометриозом окружающих тканей, большие узлы эндометриоза, сферическая форма которых предполагает его происхождение из брюшины малого таза. По поводу мнения P. Konincks относительно ретроцервикального эндометриоза следует заметить, что эндометриоз ретроцервикальной клетчатки (инфильтративная форма) крайне редко встречается как самостоятельная локализация, обычно сочетаясь с эндометриозом брюшины малого таза, яичников или аденомиозом, зачастую вовлекая в процесс кишечник и мочевые пути. Очевидно, что накопление новых сведений об этиологии и патогенезе эндометриоза, клинических, структурных, функциональных, иммунологических, биологических, генетических вариантах этого заболевания позволит предложить новые классификации. |