Эндометриоз. Диагностика и лечение (А. И. Ищенко). А. И. Ищенко Е. А. Кудрина москва издательский дом гэотармед 2002
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
ГЛАВА 4. Клиника, диагностика и лечение аденомиоза 4.1. АНАМНЕЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АДЕНОМИОЗОМ (ВНУТРЕННИМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ТЕЛА МАТКИ) Анализ данных анамнеза и клинических проявлений у пациенток, страдающих аденомиозом, позволяет представить следующие характерные особенности заболевания: − аденомиоз (внутренний эндометриоз тела матки) - заболевание позднего репродуктивного и пременопаузального периодов; − наследственная отягощенность по опухолевым заболеваниям (доброкачественным и злокачественным) половых органов, а также новообразованиям различной локализации и эндометриозу; − высокий инфекционный индекс и сопутствующие экстрагенитальные заболевания (ожирение, гипертоническая болезнь, заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергии); − высокая частота перенесенных гинекологических заболеваний (хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков, дисфункциональные маточные кровотечения, различные оперативные вмешательства); − частые инструментальные вмешательства на матке при неоднократных искусственных и самопроизвольных абортах, диагностических выскабливаниях; − ранее неоднократно проводимая противовоспалительная и гормональная терапия у многих больных без клинического эффекта; − частое сочетание аденомиоза и миомы матки или патологии эндометрия. Основными клиническими проявлениями аденомиоза являются: − увеличение размеров матки; − менометроррагия (длительные и/или обильные менструации, нередко приводящие к развитию анемии); − дисменорея (по терминологии многих авторов - альгоменорея); − хроническая тазовая боль различной интенсивности. Результат собственного анализа клинического течения аденомиоза у больных не продемонстрировал достаточных различий в возрасте, времени менархе и числе родов в зависимости от степени инвазии эндометриоза в миометрий. Эти наблюдения представлены в табл. 8. Таблица 8. Клиническая характеристика больных в зависимости от степени инвазии и формы аденомиоза (М±т) Стадии заболевания и форма внутреннего эндометриоза Показатель I II III узловая Возраст, годы 44,8 ± 1,8 45,1 ± 1,3 45,7 ± 1,3 46,2 ± 1,5 Менархе, годы 14,3 ± 0,3 13,8 ± 0,5 13,9 ± 0,4 14,1 ± 0,1 Продолжительность менструаций, сут 3,84 ± 0,6 5,74 ± 0,3 5,83 ± 0,6 6,04 ± 0,1 Число родов 1,92 ± 0,3 1,53 ± 0,1 1,79 ± 0,5 1,82 ± 0,1 Число абортов 2,09 ± 0,8 3,98 ± 0,8 4,13 ± 1,14 4,25 ± 1,3 Число диагностических выскабливаний 1,15 ± 0,4 2,09 ± 0,6 1,78 ± 0,2 1,95 ± 0,2 Размеры матки, нед 4,53 ± 0,3 5,89 ± 0,3 6,75 ± 0,2 6,38 ± 0,1 Однако некоторые исследователи считают позднее менархе провоцирующим фактором развития внутреннего эндометриоза. На наш взгляд, скорее раннее менархе с укороченным циклом, длительными и обильными менструациями и, следовательно, большей экспозицией полости матки и малого таза ретроградной менструацией является фактором риска эндометриоза любой локализации. Согласно данным литературы, риск развития эндометриоза выше у женщин с укороченным менструальным циклом, составляющим менее 27 дней, а также при обильных, длительных и болезненных менструациях. Однако, если даже объем и продолжительность менструаций и являются одним из предрасполагающих моментов имплантации эндометриальной ткани, несомненно, что такие факторы, как наследственная предрасположенность и нарушения функции иммунной системы, локальные изменения межклеточных взаимодействий в эндометрии, имеют определенное значение в развитии эндометриоза. Сведения литературы указывают, что нейродистрофические изменения в зоне гистобиологического барьера, нередко возникающие при неоднократных инструментальных вмешательствах на матке, создают благоприятные условия для инвазивного роста эндометрия в миометрий. Таким образом, инструментальные и оперативные вмешательства на матке, воспалительные процессы гениталий являются основными патогенными факторами, вызывающими преимущественно локальное воздействие на репродуктивные органы женщины. Подтверждением этому служат исследования, доказывающие, что беременность оказывает ингибирующее воздействие на рост и инвазию эндометриоидной ткани и, напротив, неблагополучный исход беременности (осложненные роды, аборты) отягощают течение эндометриоза. Определенную роль в генезе внутреннего эндометриоза клиницисты отводят и хроническим соматическим заболеваниям, которые если непосредственно и не влияют на развитие эндометриоза, то снижают устойчивость организма к различного рода патогенным факторам и нередко служат основным фоном формирования стойких метаболических нарушений и ослабления защитных функций иммунной системы. Эти изменения, по-видимому, не носят специфического характера, так как сходные особенности заболеваемости и повышения инфекционного индекса обнаружены и у больных с миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия, воспалительными заболеваниями придатков матки. Сочетание аденомиоза с миомой матки или гиперпластическими процессами эндометрия не является редкостью. Многие авторы отмечают высокую вероятность (до 85%) сосуществования эндометриоза матки и миомы, а сочетание внутреннего эндометриоза и патологии эндометрия обнаружено в 16,2-30% случаев. Следует обратить внимание, что патологическое поражение эндометриозом мышечного слоя матки, как правило, развивается при сохраненном менструальном цикле. Сочетание аденомиоза с миомой матки мало влияет на клинические проявления заболевания, исключение составляют подслизистые узлы миомы. В случае эндометриоза матки и гиперплазии эндометрия больных беспокоят менометроррагии или ациклические кровянистые выделения. Проведенный нами анализ, основанный на сопоставлении клинических характеристик заболевания с результатами гистологического изучения макропрепаратов, удаленных во время операции, свидетельствует, что патогномоничные проявления аденомиоза присущи II-III степени распространения процесса, а также его узловой форме. Внутренний эндометриоз I степени нужно считать гистологической находкой, так как для данной формы заболевания не характерны типичные клинические характеристики аденомиоза (менометроррагия, дисменорея, хроническая тазовая боль), а выявляется симптоматика лишь сопутствующих патологических состояний матки. Многие клиницисты придерживаются аналогичного мнения, указывая, что каких-либо существенных различий в клинической симптоматике у пациенток с внутренним эндометриозом тела матки II-III степени или его узловой формой не обнаружено. Таким образом, выраженность клинических признаков аденомиоза определяется глубиной и формой поражения эндометриозом мышечного слоя матки. 4.2. ДИАГНОСТИКА АДЕНОМИОЗА 4.2.1. ОБЪЕКТИВНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Бимануальное объективное гинекологическое обследование является одним из важных методов диагностики аденомиоза. Данное исследование позволяет оценить положение и величину матки, ее консистенцию, форму, характер поверхности, подвижность, состояние придатков матки, опухолевые образования, болезненность и спаечный процесс в малом тазу. Гинекологическое исследование выявляет классические симптомы аденомиоза - увеличение размеров матки, шаровидную форму матки, болезненность и шероховатую поверхность, особенно во второй фазе менструального цикла. Необходима также визуальная оценка состояния влагалищной части шейки матки, состояния влагалищных сводов, параметриев, крестцово-маточных связок и ректовагинальной клетчатки. Правильно выполненное объективное гинекологическое обследование обеспечивает ценную диагностическую информацию и определяет последовательность инструментальных методов выявления заболевания, позволяющих уточнить дальнейшую тактику лечения пациентки. 4.2.2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА АДЕНОМИОЗА Не вызывает сомнений, что ведущая роль в комплексе диагностики внутреннего эндометриоза принадлежит клиническому исследованию. Вместе с тем клиническое выявление аденомиоза сталкивается с определенными трудностями, обусловленными порой несоответствием клинической картины тяжести поражения матки эндометриозом. Следовательно, особое значение приобретают инструментальная диагностика аденомиоза с оценкой степени его распространения и, следовательно, тяжести заболевания и выбор рациональных методов лечения. В последние годы для обнаружения очагов внутреннего эндометриоза немалое место отводят трансвагинальной эхографии, которую следует рассматривать как первоначальный инструментальный метод диагностики. В настоящее время выделены ведущие (основные) эхографические признаки заболевания, к которым относят: − зону повышенной эхогенности круглой или овальной формы в миометрии и анэхогенные участки в ней или кистозные полости диаметром до 3 см, содержащие мелкодисперсную взвесь; − увеличение переднезадних размеров матки и асимметричное утолщение одной из стенок; − неравномерность толщины базального слоя эндометрия, его зазубренность; − выявление близко расположенных полос повышенной и пониженной эхогенности, ориентированных перпендикулярно плоскости сканирования; − округлость формы тела матки ( рис. 26 ). Рис. 26. Аденомиоз. Эхограмма. Наиболее информативна трансвагинальная эхография при узловой и диффузной формах аденомиоза, на что указывают большинство исследователей. Регистрация акустической картины инвазии эндометриоза в миометрии I-II степени затруднена и доступна только высококвалифицированному специалисту с большим опытом работы. Точность диагностики снижена у больных с множественной миомой матки, соответствующей беременности 9-10 нед. и более. Проведенный нами ретроспективный анализ результатов обнаружения аденомиоза с помощью трансвагинальной эхографии показал высокую (74,5%) прогностическую ценность основных эхографических признаков заболевания. Несмотря на это, интерпретация данных эхографии при подозрении на внутренний эндометриоз требует внимательного и осторожного подхода. 4.2.3. ГИСТЕРОСКОПИЯ КАК МЕТОД ВЫЯВЛЕНИЯ АДЕНОМИОЗА За последние годы гистероскопия получила широкое распространение в диагностике заболеваний матки. Выявление эндометриоза при использовании данного метода основывается на визуализации устьев эндометриоидных ходов в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розовой слизистой оболочки матки с изливающейся из них кровью (при множественной локализации очагов эндометриоза эндоскопическая картина напоминает строение пчелиных сот). Другими гистероскопическими критериями проявления аденомиоза служат деформация и расширение полости матки ( рис. 27 ). Точность диагностики внутреннего эндометриоза при применении данного метода колеблется в широких пределах — от 32,2 до 91,4%. С одной стороны, существует точка зрения, согласно которой гистероскопия представляет наиболее точный инвазивный метод выявления внутреннего эндометриоза. При этом основное значение уделяется визуальному обнаружению устьев эндометриоидных ходов — темно-красных точечных отверстий на бледно-розовой слизистой оболочке матки, из которых изливается кровь. С другой стороны, после выскабливания эндометрия, во время которого повреждается целостность сосудистой системы базального слоя слизистой оболочки матки, кровоточащие венулы нередко принимают за эндометриоидные ходы. По нашим данным, информативность гистероскопии в диагностике очагов внутреннего эндометриоза составляет 85%. Мы придерживаемся мнения о высокой диагностической ценности гистероскопии в выявлении аденомиоза. Помимо этого, гистероскопия представляет наиболее информативный инструментальный метод диагностики подслизистой миомы матки и патологических состояний эндометрия. Рис. 27. Аденомиоз. Биопсия эндометрия. Гистероскопия (а, б - этапы операции) Рис. 28. Полип эндометрия. Гистероскопия. Рис. 29. Подслизистая миома матки. Гистероскопия. Гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия очень разнообразна и зависит от формы патологического процесса (простая или полиповидная), его распространенности (очаговая или диффузная). При простой гиперплазии эндометрий неравномерно утолщен, имеет складчатое строение, его цвет варьирует от бледно-розового до ярко-красного. Полиповидная форма гиперплазии эндометрия характеризуется появлением множества полиповидных разрастаний (шарообразные структуры на широком основании) бледно-розового или сине-багрового цвета, свисающих в просвет полости матки. Полипы эндометрия имеют широкое или тонкое основание. Их форма изменяется от округлой и овоидной до продолговатой и конусовидной, размеры также варьируют от 3 мм до нескольких сантиметров. Полипы эндометрия имеют разнообразный цвет - от бледно-желтого до бледно-розового или серо-желтого ( рис. 28 ). Наиболее часто полипы эндометрия располагаются в области устьев маточных труб и в дне матки. В отличие от миомы (подслизистая локализация узла) полипы эндометрия под воздействием движения жидкости совершают колебательные движения. Подслизистая миома матки при гистероскопии имеет вид образования округлой или овоидной формы бледно-розового цвета, деформирующего полость матки ( рис. 29 ). Межмышечная миома матки с центрипетальным ростом выявляется в виде выпячивания над одной из стенок полости матки бледно- розового цвета, с гладкой поверхностью. В зависимости от степени деформации полости изменяется рельеф ее стенок. При незначительной деформации полости матки рельеф ее стенок практически не нарушается и гистероскопическая дифференциальная диагностика узла миомы с узловой формой аденомиоза представляет значительные трудности, вследствие чего особое внимание уделяют оценке состояния поверхности деформированной области: гладкая ровная поверхность указывает на миому матки. Соответственно осмотр полости матки с помощью гистероскопа уточняет и/или дополняет картину трансвагинального ультразвукового сканирования. К основным гистероскопическим признакам аденомиоза следует отнести: − эндометриоидные ходы на фоне бледно-розовой слизистой оболочки матки; − расширение и деформацию полости матки; − петлистый, скалистый рисунок стенок — «феномен валикообразования»; − симптом «пчелиных сот». Проведение гистероскопии целесообразно сразу после менструации (на 6-9-й день менструального цикла). В сомнительных случаях необходимо сочетание гистероскопии с прицельной биопсией миометрия под гистероскопическим контролем с последующим проведением электрогемостаза биопсированного участка. Гистероскопию с обязательной биопсией из миометрия подозрительного участка на аденомиоз следует рассматривать как наиболее информативный метод выявления внутреннего эндометриоза матки. Необходимость выскабливания эндоцервикса и эндометрия с последующим гистологическим исследованием зависит от задачи исследования и состояния слизистых оболочек цервикального канала и тела матки. 4.2.4. ВОЗМОЖНОСТИ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ АДЕНОМИОЗА Гистеросальпингография с использованием водорастворимых контрастных веществ (верографин, уротраст) представляет ценный метод в диагностике внутреннего эндометриоза, оценке состояния полости матки, проходимости маточных труб, а также выявлении спаечного процесса. В случае предварительного проведения кюретажа эндометрия точность выявления аденомиоза при гистеросальпингографии значительно повышается. Основным рентгенологическим признаком аденомиоза являются «законтурные тени». С внедрением в клиническую практику рентгенотелевизионной гистеросальпингографии появилась возможность значительно улучшить диагностику аденомиоза. При детальном компьютерном анализе гистеросальпингограмм точность диагностики внутреннего эндометриоза повышается до 93,3%. А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов (1996) выделяют различные варианты рентгенологической картины аденомиоза: − полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным продольным размером, расширением истмического отдела и канала шейки матки; − полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным поперечным размером; − полость матки неправильной треугольной формы с неровными контурами; − полость матки неправильной формы с дефектом наполнения; − полость матки неправильной треугольной формы с закругленными углами. Несомненно, внедрение в клиническую практику высокоинформативных инвазивных методов исследования позволило значительно улучшить диагностику внутреннего эндометриоза с уточнением степени его распространения и формы и тем самым своевременно определить адекватное лечение больных. 4.3. ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ АДЕНОМИОЗОМ С современных позиций эндометриоз представляет хроническое опухолеподобное заболевание с признаками автономного роста имплантатов и характерным комплексом нарушений пролиферативной активности клеток эндометрия и патологических очагов. Это подтверждают установленные нами патофизиологические закономерности при изучении молекулярно-биологических характеристик имплантатов эндометриоза: − высокая концентрация простагландинов F 2α в очагах эндометриоза, указывающая на их значительную биологическую активность, т.е. способность к прогрессированию; − концентрация эстроген- и прогестеронсвязывающих рецепторов в очагах аденомиоза достаточно низка по сравнению с эктопическим эндометрием; − значительная пролиферативная активность клеток эндометрия при внутреннем эндометриозе, подтвержденная повышением экспрессии C-myc-онкогена; − значительное превышение содержания инсулиноподобного фактора роста (IGF2) в очагах аденомиоза и его экспрессии в эндометрии, обусловливающие инвазионную активность имплантатов и прогрессирование процесса; − повышенная готовность клеток к пролиферации при высокой экспрессии C-myc-онкогена на фоне снижения активности гена-супрессора p53 в очагах эндометриоза; − обнаружение декомпенсированных нарушений кровообращения в артериях, питающих матку при аденомиозе, уже при инвазии в миометрий I-II степени. Очевидно, что определяющими факторами развития эндометриоза следует считать нарушения баланса между процессами пролиферации и апоптоза, инициирующие автономный рост патологического субстрата. Автономный рост имплантатов эндометриоза подтверждается следующими фактами (результатами собственных данных): − преобладанием эпителия пролиферативного типа в очагах эндометриоза; − высокой частотой (91% - аденомиоз, 96% - наружный эндометриоз) выявления у одной и той же больной эпителия, соответствующего разным фазам менструального цикла с различным соотношением эпителиального и стромального компонентов; − снижением концентрации эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, повышением экспрессии IGF2 и клеточного онкогена С-myc, стимулирующих пролиферативную активность клеток по ауто- и паракринным механизмам, снижением экспрессии гена- супрессора р53, регулирующего процессы апоптоза. Хирургическое лечение эндометриоза направлено на максимальное устранение патологического очага. Однако современный подход к терапии больных эндометриозом предусматривает комбинацию хирургического метода и супрессивной гормональной терапии при распространенных формах заболевания, при неуверенности в полном удалении очагов и при возможном рецидивировании. Все же терапия аденомиоза представляет сложную проблему, особенно когда заболевание поражает женщин молодого возраста, заинтересованных в сохранении не только менструальной, но и генеративной функции. |