Эндометриоз. Диагностика и лечение (А. И. Ищенко). А. И. Ищенко Е. А. Кудрина москва издательский дом гэотармед 2002
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
ГЛАВА 3. Клиника, диагностика и лечение наружного генитального эндометриоза 3.1. АНАМНЕЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ Вопросы анамнеза наружного генитального эндометриоза обсуждались на протяжении многих лет, и большинство авторов обращают внимание на следующие характерные особенности: − репродуктивный возраст большинства пациенток; − количественные характеристики менструального цикла без существенных отличий от популяционных (возраст менархе в; среднем 11-13 лет, менструальный цикл регулярный и колеблется у большинства больных в пределах от 27 до 30 дней, длительность менструального кровотечения 3-7 дней); − высокий инфекционный индекс и сопутствующие экстрагенитальные заболевания (в основном желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы); − высокая частота перенесенных гинекологических заболеваний (тазовая боль неуточненной причины, воспалительные; заболевания придатков матки, дисфункциональные маточные кровотечения, различные оперативные вмешательства); − нарушение репродуктивной функции (первичное бесплодие, реже - вторичное, самопроизвольные аборты); − ранее проводимая противовоспалительная и гормональная терапия у многих больных без должного эффекта; − доброкачественные опухоли половых органов (миома матки, опухоли яичников), а также злокачественные новообразования различной локализации и эндометриоз у ближайших родственниц. Общепринятые основные клинические проявления наружного эндометриоза: − боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности; − дисменорея (по терминологии многих авторов — альгоменорея); − диспареуния; − бесплодие (как правило, первичное, реже - вторичное); − меноррагия; − дисхезия. Ниже представлена частота наиболее типичных симптомов у больных эндометриозом, зарегистрированных в современных источниках литературы ( табл. 3 , 4 ). Таблица 3. Частота клинических проявлений наружного эндометриоза по данным С.М. MacLaverty, R.W. Shaw (1995) С и м п т о м ы Ч а с т о т а , % Дисменорея 60 - 80 Тазовая боль 30 - 50 Бесплодие 30 - 40 Диспареуния 25 - 40 Нерегулярность менструаций 10 - 20 Циклическая дизурия/гематурия 1 - 2 Циклические кровотечения из прямой кишки <1 Таблица 4. Частота клинических проявлений наружного эндометриоза по данным Е.А. Кудриной, А.И. Ищенко (1999) С и м п т о м ы Ч а с т о т а % Дисменорея 71,1 Тазовая боль 62,3 Бесплодие 60,3 Диспареуния 39,1 Меноррагия 33,9 Дисхезия 7 Механизм болей при эндометриозе заключается в следующем: − имплантация в брюшину жизнеспособных клеток эндометрия вызывает воспалительную реакцию с выделением различных биологических медиаторов воспаления и боли (простагландинов, гистаминов, кининов); − глубокая инфильтрация приводит к поражению тканей, в том числе нервов; − разрыв эндометриозной кисты сопровождается острой болью с «химическим перитонитом». Медленное образование отверстия в эндометриозной кисте вызывает хроническую тазовую боль, которая может продолжаться до тех пор, пока перфорационное отверстие не закроется новым слоем поверхностных клеток эндометриоза; − образование рубцов и спаек приводит к деформации, натяжению тканей и органов, возникновению болей при физической нагрузке, переходе из горизонтального положения в вертикальное; − фиксация кишечника спайками и рубцами с ретракцией приводит к «болям растяжения» во время дефекации, а также к выраженной диспареунии; − фиксация матки в ретропозиции, а также рубцовые изменения крестцово-маточных связок вызывают диспареунию; − фиксация кишечника спайками обусловливает коликоподобную спастическую боль из-за его растяжения и раздражения. Таким образом, клиническими особенностями наружного эндометриоза являются хроническая тазовая боль, болезненные менструации (дисменорея) и половые расстройства (диспареуния), бесплодие (чаще первичное), нарушения менструального цикла (меноррагия). С.М. MacLaverty, R.W. Shaw (1995) предложили систему для оценки интенсивности болей и дисменореи (табл. 5). Интенсивность боли оценивается в баллах исходя из субъективных ощущений женщины. Нередко у больных эндометриозом с болевым синдромом отмечают расстройства психоэмоциональной сферы в виде неустойчивости настроения, раздражительности, эмоциональной лабильности; у ряда пациенток наблюдают истерию, депрессию. Совокупность предъявляемых жалоб значительно снижает качество жизни, возникают стойкие психосексуальные расстройства, часто резко снижается трудоспособность пациенток. Таблица 5. Система оценки интенсивности болей (по С.М. MacLaverty, R.W. Shaw,1995) П р и ч и н а б о л и И н т е н с и в н о с т ь Б а л л ы Нет 0 Слабая - временами ощущения дискомфорта или боли перед менструацией 1 Умеренная - заметный дискомфорт в течение большей части менструального цикла 2 Боль в области таза, не связанная с половым актом или менструацией Сильная - в течение всего менструального цикла; больные вынуждены применять анальгетики 3 Нет 0 Слабая - с некоторым нарушением трудоспособности 1 Умеренная - заставляет больную оставаться в постели несколько часов в день, нарушение трудоспособности 2 Дисменорея Сильная - заставляет больную оставаться в постели целый день или несколько дней 3 Нет 0 Слабая - имеется, но выносима 1 Умеренная - настолько сильная, что вынуждает прервать сношение 2 Диспареуния Сильная - настолько интенсивная, что вынуждает избегать сношений 3 3.2. ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ ПОРАЖЕНИЙ Основные клинические симптомы эндометриоза (дисменорея, тазовые боли, диспареуния, бесплодие, меноррагия) не могут служить достоверными критериями диагноза эндометриоза и определения степени распространения поражения. В связи с этим особую актуальность в выявлении заболевания и определении его распространенности приобретают специальные гинекологические, инструментальные, лабораторные и гистологические методы исследования. В диагностике эндометриоидных очагов как анатомических субстратов наиболее важными признаками считаются: − боль в нижних отделах живота и пояснице; − бесплодие; − напряженность и болезненность крестцово-маточных связок, обнаруживаемые при гинекологическом осмотре; − болезненные или чувствительные опухолеподобные образования в проекции придатков матки, ректовагинальной клетчатки, выявляемые при гинекологическом исследовании; − осложнения при распространенных формах (разрыв кисты яичника, прорастание в кишечник, мочевой пузырь, мочеточник и др.) 3.2.1. ОБЪЕКТИВНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Бимануальное гинекологическое обследование остается одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза, которое в значительной степени определяет дальнейшие этапы дифференциально-диагностического поиска. Необходима визуальная оценка наружных половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки в зеркалах и с помощью кольпоскопа. При двуручном гинекологическом исследовании необходимо обращать внимание на увеличение объема матки, ее положение, болезненность, подвижность, объемные образования в проекции придатков матки. Эндометриоидные кисты яичников, чаще односторонние, располагаются, как правило, кзади от матки, имеют тугоэластическую консистенцию, гладкую поверхность, нередко ограниченную подвижность, чувствительны или болезненны при пальпации. Эндометриоз ректовагинальной клетчатки определяют в виде болезненного бугристого образования, резко ограниченного в подвижности, размеры которого варьируют. При прорастании стенки влагалища нередко выявляются темно-синюшного цвета «глазки» в виде мелких кистозных полостей. В случае прорастания эндометриоза в параметральную клетчатку обнаруживается инфильтрация. Одной из частых локализаций эндометриоза являются маточно-крестцовые связки, которые при гинекологическом исследовании напряжены, инфильтрированы, болезненны. Необходимо проводить ректальное обследование, при котором уточняются состояние ампулы прямой кишки, ее растяжимость, болезненное образование, его размеры, консистенция. 3.2.2. ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ В ВЫЯВЛЕНИИ ОЧАГОВ ЭНДОМЕТРИОЗА Ультрасонография прочно вошла в медицинскую практику как один из объективных методов диагностики и динамического наблюдения гинекологических больных. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, по данным ряда исследователей, не позволяет выявить поверхностные эндометриоидные имплантаты на брюшине малого таза, но обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью 75% и специфичностью 75%. Наиболее характерные эхографические признаки эндометриоидных кист яичников: − средняя и повышенная эхогенность исследуемой мелкодисперсной взвеси; − расположение кисты сзади и сбоку от матки; − утолщенная эхоплотная капсула кисты; − относительно небольшая киста, не превышающая в диаметре 9 см ( рис. 7 ) Бимануальное исследование не всегда позволяет определить эндометриоидные кисты незначительных размеров (20-50 мм в диаметре), в связи с чем применяют трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Ультразвуковое сканирование позволяет с высокой точностью обнаружить ретроцервикальный эндометриоз, определить степень его распространения на окружающие ткани и органы. Характерные акустические признаки ретроцервикального эндометриоза: − плотное образование в ректовагинальной клетчатке, расположенное как за шейкой матки, так и эксцентрично по отношению к ней, с локальной болезненностью; − неоднородная эхоструктура образования; − неровные и нечеткие контуры границ образования ( рис. 8 ) Рис. 7. Эндометриоидная киста яичника. Эхограмма. Рис. 8. Ретроцервикальный эндометриоз. Эхограмма. В последнее время для диагностики эндометриоза ректовагинальной клетчатки, степени и глубины инвазии используют трансректальную эхографию. Информативность использования трансректального датчика для обнаружения эндометриоза достаточно высока. Его чувствительность составляет около 100%, а специфичность - 96%. Результаты трансректального ультразвукового исследования определяют оптимальную тактику хирургического лечения ретроцервикального эндометриоза, инфильтративных поражений параметральной клетчатки, прямой кишки. Эхография в большинстве случаев позволяет поставить диагноз эндометриоидных кист яичников, ретроцервикального эндометриоза, а характерные признаки сканограмм дают возможность определить не только локализацию процесса, но и степень его распространения. Предпочтение в обнаружении эндометриоидных кист следует отдавать трансвагинальной эхографии. Трансректальное сканирование обладает наиболее высокой диагностической точностью в выявлении эндометриоза ректовагинальной перегородки. В то же время ультразвуковой метод абсолютно не информативен при малых формах эндометриоза (эндометриоидные очаги на брюшине малого таза). Эндометриоз ректовагинальной клетчатки требует в обязательном порядке исследования мочевой системы (цистоскопия, экскреторная уретеропиелография, ультразвуковое исследование), кишечника (ирригоскопия, колоноскопия). 3.2.3. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ ПОРАЖЕНИЙ Лапароскопию в настоящее время считают одним из самых точных методов диагностики наружного генитального эндометриоза. Этот метод позволяет не только обнаружить очаги эндометриоза и с максимальной точностью дифференцировать их с опухолевым процессом (произвести биопсию «подозрительных структур»), но и в 37-75% случаев установить причину хронических тазовых болей и/или бесплодия. При локализации имплантатов на поверхности брюшины информативность лапароскопической диагностики составляет 100%. Лапароскопия позволяет определить величину очагов, их число, активность, цвет. Визуальная оценка проявлений эндометриоза является ответственным моментом, так как лечебный процесс начинается с идентификации заболевания во время лапароскопии. Видимые проявления эндометриоза описывались с точки зрения как нарушенной анатомии, так и цветовых признаков. Многие клиницисты считают, что цветовые проявления эндометриоза в малом тазу очень многообразны — от сине-черных или багровых очагов на брюшине до красных или бесцветных или только белых гетеротопий (непигментированных) ( рис. 9 , 10 ). Рис. 9. Эндометриоидные гетеротопии на брюшине малого таза. Лапароскопия. Рис. 10. Эндометриоидные гетеротопии на брюшине малого таза. Лапароскопия. Данные эндоскопии свидетельствуют о том, что в 15-40% случаев встречаются слабоокрашенные имплантаты. Высказано предположение об эволюции цветовых проявлений эндометриоза от слабоокрашенных до геморрагических или черных у больных более старшего возраста (35-40 лет), хотя очаги любого цвета могут быть обнаружены в каждой возрастной группе. P. Varcellini (1993) связывает возрастную цветовую эволюцию очагов с прогрессированием заболевания. Регрессирование некоторых очагов эндометриоза (слабоокрашенных непигментированных) не противоречит тому, что у пациенток наблюдается дальнейшее развитие заболевания с вовлечением в патологический процесс других органов. Установлено, что красные имплантаты по морфологическим и биохимическим свойствам представляют собой наиболее активную стадию развития очага эндометриоза. Эндометриоз нередко скрывается за спайками и чаще в их основаниях. Так, он обнаружен в 39-50% спаек. Характерные лапароскопические признаки эндометриоидной кисты яичников: − образование яичника овальной или округлой формы диаметром не более 12 см (в основном от 5 до 8 см); − плотная капсула темно-синего цвета; − дегтеподобное, густое, шоколадного цвета содержимое; − спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки матки, крестцово-маточной связкой ( рис. 11 ). При локализации на поверхности яичника (в основном в корковом слое) мелких эндометриоидных кист диаметром до 2 см лапароскопическая картина соответствует описанной выше, но капсула кисты значительно толще. Эндометриоидные кисты яичников, как правило, сочетаются с эндометриозом другой тазовой локализации. Наиболее часто эндометриоидные поражения обнаруживают на крестцово-маточных связках, широких связках матки, брюшине маточно-прямокишечного углубления. Эндометриоидные очаги на брюшине маточных труб диагностируют редко (табл. 6) Таблица 6. Частота (в %) различных локализаций эндометриоидных поражений брюшины малого таза при эндометриоидных кистах яичников (по Е.А. Кудриной, 1999) Л о к а л и з а ц и я Ч а с т о т а , % Крестцово-маточные связки 61,8 Широкие связки матки 54,4 Брюшина маточно-прямокишечного углубления 42,7 Брюшина пузырно-маточной складки 16,2 Ретроцервикальная клетчатка 13,2 Маточные трубы 5,3 Лапароскопическими признаками аденомиоза являются мраморность поверхности матки, увеличение ее размеров, бугристая поверхность при узловой форме ( рис. 12 ). Рис. 11. Эндометриоидные кисты яичников. Спаечный процесс в малом тазу. Лапароскопия. Рис. 12. Аденомиоз. Лапароскопия. Лапароскопическая диагностика эндометриоза ректовагинальной клетчатки крайне сложна. Это заболевание проявляется скудными визуальными признаками. Оценить глубину инфильтрации (прорастания) эндометриозом окружающих тканей и органов при лапароскопическом осмотре невозможно ( рис. 13 ). Следует подчеркнуть, что только по мере иссечения эндометриоидного инфильтрата становится возможным установить глубину прорастания и степень вовлечения в патологический процесс окружающих тканей и органов. P.Konincks (1996) различает 3 типа глубокого эндометриоза ректовагинальной перегородки. При 1-м типе имеется очаг эндометриоза конической формы, широкое основание которого обращено в брюшную полость. Анатомические соотношения в тазу сохранены, осмотру свободно доступны маточно-прямокишечное углубление, крестцово-маточные связки. При 2-м типе поражения значительно нарушены анатомические соотношения в тазу из-за покрывающих спаек. Прямая кишка подпаяна к крестцово-маточным связкам и закрывает прямокишечно-маточное углубление, покрывая почти полностью очаг эндометриоза. 3-й тип характеризуется расположением большей части пораженного участка под брюшиной таза и облитерацией позадиматочного пространства. Рис. 13. Ретроцервикальный эндометриоз (III степень распространения) с вовлечением в патологический процесс дистального отдела прямой кишки. Лапароскопия. Как уже отмечалось выше, зону поражения и соответственно предполагаемый объем хирургического вмешательства можно оценить с помощью трансректальной эхографии. Поскольку внешний вид эндометриоидных гетеротопий крайне разнообразен, в сомнительных случаях необходимо проведение термоцветового теста (колор-тест). По всем подозрительным участкам брюшины проводят точечным коагулятором, при этом бледные или малозаметные участки эндометриоза окрашиваются в коричневый цвет в результате проявления гемосидерина в очагах эндометриоза. Здоровая брюшина бледнеет. Таким образом, лапароскопия является высокоинформативным, точным и перспективным методом диагностики эндометриоидных поражений. Ретроспективный сравнительный анализ клинической картины заболевания и результатов лапароскопического обследования больных эндометриозом (лапароскопическая идентификация распространения эндометриоза согласно классификации, предложенной Американским обществом фертильности в 1985 г.) позволил нам обнаружить следующие закономерности: − тяжесть клинического течения наружного генитального эндометриоза не зависит от возраста пациенток, длительности менструаций, продолжительности менструального цикла, массы тела, а также характера экстрагенитальной патологии и наследственности; − тяжесть клинического течения заболевания коррелирует с распространенностью эндометриоза в малом тазу: сочетание 3 и 4 симптомов наблюдается в основном у больных с III-IV стадией патологического процесса, причем критическим моментом подобного синдрома являются поражения яичников эндометриоидными кистами. 3.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА Лечение эндометриоза относится к одной из наиболее сложных проблем в современной гинекологии, которая, несмотря на значительное количество исследований, остаётся окончательно не решенной. Активно изучается как хирургический, так и гормональные методы лечения эндометриоза, но их совместное применение остается малоэффективным. После широкого внедрения эндоскопии в гинекологическую практику одним из основных лечебных методов при эндометриозе стали органосберегающие операции, предусматривающие удаление всех эндометриоидных имплантатов при сохранении органов малого таза и детородной функции у молодых женщин. Ряд авторов считают органосохраняющие хирургические вмешательства первым этапом лечения эндометриоза, другие отстаивают единственность этого метода лечения, указывая, что последующая супрессивная гормонотерапия малоэффективна и может оказывать нежелательное побочное действие. В то же время клиническая эффективность хирургических вмешательств остается недостаточной, поскольку опасность рецидива эндометриоза и его клинической симптоматики (болевой синдром) достаточно высока. Продолжаются дискуссии по поводу иссечения ретроцервикального инфильтрата эндоскопическим доступом, проведения радикальных вмешательств при эндометриоидных кистах, локализованных в левом яичнике (овариэктомия), с целью профилактики образования спаек между сигмовидной кишкой и левыми придатками. Мы считаем, что это объясняется невозможностью проведения качественной эндоскопической деструкции всех очагов эндометриоза, что особенно сложно при распространенных его формах, а также в связи с недостаточной подготовкой хирургической бригады. Изучение патогенеза эндометриоза позволило достичь существенных успехов в разработке методов лекарственной терапии заболевания. Ряд авторов полагают, что методом выбора лечения должна быть именно гормональная терапия и лишь в случае ее безуспешности рекомендуют операцию. Однако эффективность гормонального лечения многие специалисты оценивают как весьма ограниченную. Современный и оптимальный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации (сочетании) хирургического метода и супрессивной гормональной терапии. Эта точка зрения имеет много сторонников. Таким образом, согласно современным представлениям о патогенезе заболевания, обязательными этапами терапии наружного генитального эндометриоза являются: − оперативное удаление эндометриоидных гетеротопий как фактора, инициирующего функционирование порочного круга и прогрессирование патологического процесса; − терапевтическое воздействие, направленное на прекращение поступления жизнеспособных клеток эндометрия в брюшную полость в течение времени, достаточного для нормализации нарушенных межклеточных взаимодействий и иммунного статуса как основных механизмов возникновения и развития эндометриоза; − лечение фоновых заболеваний воспалительной и дисгормональной природы. 3.3.1. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА Оперативное удаление очага эндометриоза или его деструкцию с помощью технических средств (термодеструкция, электрокоагуляция, ультразвук, лазер) следует рассматривать как надежный метод устранения патологического субстрата. Хирургическое устранение имплантатов эндометриоза производят путем лапароскопии, лапаротомии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с лапароскопией. В последние годы большинство авторов единодушны во мнении, что даже при распространенных формах эндометриоза следует по возможности проводить органопластические операции и прибегать к радикальным вмешательствам только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как хирургического, так и медикаментозного лечения. Принцип реконструктивно-пластической консервативной хирургии имеет особое значение для пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в восстановлении и сохранении генеративной функции. В настоящее время лапароскопия является наиболее адекватным доступом для хирургического лечения и контроля его эффективности у больных эндометриозом. Лапароскопическое удаление очагов эндометриоза на брюшине малого таза, яичников, ретроцервикального эндометриоза, эндометриоидных кист яичников, рассечение спаечных сращений общепризнано. Применение эндохирургического доступа позволяет с минимальной травматичностью радикально удалить патологические очаги, а также избежать послеоперационных осложнений, характерных для традиционного чревосечения (образование спаек, кровопотеря). Результаты лапароскопических хирургических вмешательств состоят в ликвидации клинической симптоматики, значительном изменении или исчезновении болевого синдрома, диспареунии, восстановлении генеративной функции и трудоспособности. Лапароскопическое лечение может быть длительным (т.е. неоднократным) в связи с хроническим, рецидивирующим течением эндометриоза. В ряде случаев целесообразно произвести повторные лапароскопические операции с целью контроля эффективности лечения и устранения новых очагов эндометриоза. Объем лапароскопической операции определяют характер и степень распространения эндометриоза. Этапы операции устранения эндометриоидных имплантатов на брюшине малого таза: − детальный осмотр брюшины пузырно-маточного, прямокишечно-маточного углублений, яичников, маточных труб, широких связок матки, крестцово-маточных связок, матки, дистального отдела прямой кишки, сигмовидной кишки, аппендикса; − при обнаружении очагов эндометриоза установление их размеров, степени инвазии в окружающие ткани, исследование их поверхности при помощи атравматических зажимов (приподнимая и смещая брюшину, окружающую очаг поражения). При прорастании в подлежащие ткани патологические участки не смещаются относительно подбрюшинной клетчатки; − создание оптимальных условий для ликвидации патологических очагов (оттеснить петли кишок, сальник в верхние этажи брюшной полости, рассечь спайки при их наличии); − иссечение или локальная деструкция имплантатов эндометриоза на брюшине малого таза (лазер, электрокоагуляция, термодеструкция и т.д.) ( рис. 14 ). Особенностью длительно существующих эндометриоидных кист яичников являются характерные спаечные сращения между задней поверхностью матки, задними листками широких связок матки, крестцово-маточными связками, петлями дистального отдела толстой кишки (ректосигмоидный отдел). Опыт значительного числа клиницистов показал, что одного опорожнения содержимого эндометриоидной кисты недостаточно, необходимо полное удаление ее капсулы, поскольку оставшаяся ткань капсулы может вызвать рецидив заболевания в связи с нерадикальностью удаления очага. Этапы резекции яичника при эндометриоидной кисте яичников: − выделение пораженного яичника из спаечных сращений. Для диссекции (выделения) яичника применяют ножницы, гемостаз би- или униполярными электродами. Аквадиссекция с целью мобилизации пораженного яичника неэффективна, так как может приводить к разрыву кисты на медиальной поверхности яичника ( рис. 15 ); − резекция яичника в пределах здоровых тканей с вылущиванием (энуклеацией) капсулы кисты. У нижнего края капсулы эндометриоидной кисты ножницами проводят разрез с последующим проникновением в слой между стенкой кисты и корковым слоем яичника при помощи лазерного излучения, электрокоагуляции, ультразвукового гармонического скальпеля или механически. Разрез необходимо продолжить насколько это возможно (желательно на 360°) вокруг места нахождения кисты, таким образом отграничив стенку эндометриоидной кисты от здоровой ткани яичника. При разрыве капсулы кисты и попадании ее содержимого («шоколадного») в брюшную полость следует промыть полость кисты и полость малого таза изотоническим раствором натрия хлорида. Для четкой визуализации стенки кисты лапароскоп максимально приближают к области рассечения ( рис. 16 ); − проведение непосредственной энуклеации (вылущивания) эндометриоидной кисты с помощью захвата фиксирующими инструментами (биопсийные или захватывающие щипцы) ее капсулы и коркового слоя яичника; вылущивание капсулы тянущими движениями; − обязательная дополнительная обработка ложа эндометриоидной кисты би- или униполярными электродами, лазерным воздействием с целью обеспечения надежного гемостаза и абластики ( рис. 17 ); − при значительных дефектах оперированного яичника — наложение эндошвов, хотя зашивание раны яичника многие хирурги считают необязательным; − удаление капсулы кисты из брюшной полости желательно в полиэтиленовом резервуаре через 10-12-миллиметровый троакар; − ревизия органов малого таза, тщательное промывание брюшной полости изотоническим раствором натрия хлорида; − направление капсулы кисты на гистологическое исследование. Удаление (отсепаровка) капсулы значительно легче при диаметре кисты 3-4 см и более. При невозможности удаления капсулы целиком ее удаляют по частям. Некоторые авторы описывают использование при лапароскопическом лечении эндометриоидных кист первоначальной аспирации ее содержимого с последующим удалением капсулы. Наш клинический опыт убеждает, что при ранней аспирации содержимого эндометриоидной кисты возникают трудности в обнаружении края капсулы и отделении ее от окружающих тканей. Рис. 14. Лазерная деструкция очагов эндометриоза на брюшине малого таза. Лапароскопия. Рис. 15. Мобилизация пораженного яичника (эндометриоидная киста) из спаечных сращений. Лапароскопия (а, б - этапы операции). Рис. 16. Резекция яичника с вылущиванием капсулы эндометриоидной кисты. Лапароскопия. Рис. 17. Биполярная обработка ложа эндометриоидной кисты. Лапароскопия. У пациенток старшего репродуктивного и пременопаузального возраста при значительных размерах эндометриоидной кисты, особенно при рецидиве заболевания, следует выполнять аднексэктомию по соображениям онкологической настороженности. Основные этапы аднексэктомии при эндометриоидной кисте яичников: − выделение придатков матки из спаечных сращений тупым и острым путем. Гемостаз с помощью би- или униполярного электрода; − пересечение маточной трубы и собственной связки яичника после их коагуляции би- или униполярным электродом ( рис. 18 , 19 ); − наложение петлевой лигатуры на воронкотазовую связку. Отсечение придатков матки над лигатурой. Возможна коагуляция воронкотазовой связки. Гемостаз би- или униполярными электродами ( рис. 20 ); − извлечение придатков в полиэтиленовом резервуаре через 10-12-миллиметровый троакар. При больших размерах эндометриоидной кисты придатки удаляют через заднее кольпотомное отверстие; − наложение швов на края раны заднего свода влагалища влагалищным доступом; − ревизия органов малого таза, промывание брюшной полости изотоническим раствором натрия хлорида. Рис. 18. Пересечение трубно-маточного угла. Лапароскопия. Рис. 19. Пересечение собственной связки яичника. Лапароскопия. Рис. 20. Наложение петлевой лигатуры на воронкотазовую связку яичника. Лапароскопия (а, б - этапы операции). Объем операции при ретроцервикальном эндометриозе зависит от распространения, выраженности инфильтративного роста (глубины инвазии) и вовлечения в процесс ректовагинальной перегородки, стенки прямой, сигмовидной кишки, параметриев и мочеточников. Хирургическое вмешательство проводят только после соответствующего обследования (ультразвуковое сканирование трансвагинальным и ректальным датчиками, по показаниям колоноскопия и/или ирригоскопия, экскреторная пиелография). Хирургическое удаление позадишеечного эндометриоза представляет наиболее трудную задачу в связи с необходимостью устранения всех видимых и пальпируемых очагов и восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в малом тазу. В клинической практике на протяжении многих лет применяли иссечение имплантатов ретроцервикального эндометриоза (инфильтративная форма) путем лапаротомии с резекцией кишки (по показаниям). В последние годы появились сообщения об успешной деструкции ретроцервикального эндометриоза лапаровагинальным доступом, при котором все основные этапы операции выполняются трансвагинально. Основные этапы операции удаления ретроцервикального эндометриоза лапаровагинальным методом (Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, 1998) Первым этапом в лечении эндометриоза этой локализации является иссечение очага эндометриоза влагалищным путем. Одновременно для уточнения степени распространения эндометриоза, удаления очагов, контроля при удалении эндометриоидных очагов влагалищным доступом производят лапароскопию: − при I и II стадиях заболевания (эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки и прорастают в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист) фиксация шейки матки пулевыми щипцами и отведение ее задней губы. Необходима максимальная визуализация очага поражения со стороны заднего свода влагалища; − рассечение слизистой оболочки влагалища в продольном направлении и расслоение тупым путем (пальцевое) тканей с целью выделения очага ретроцервикального эндометриоза; − иссечение эндометриоидного инфильтрата острым путем в пределах здоровых тканей влагалища; гемостаз и обработка ложа инфильтрата с целью абластики операции дефокусированным лучом СO 2 -лазера; − зашивание продольно рассеченных тканей в поперечном направлении; − лапароскопический контроль за ходом вагинального этапа операции, удаление очагов тазового эндометриоза, ревизия органов малого таза. Этапы операции удаления ретроцервикального эндометриоза III стадии (в процесс вовлечены крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки) лапаровагинальным доступом: − фиксация шейки матки пулевыми щипцами и отведение ее задней губы; − задняя кольпотомия в продольном направлении под контролем лапароскопа; − расслоение тупым путем (пальцевое) тканей с целью выделения очага эндометриоза; − иссечение очагов эндометриоза, в том числе на крестцово-маточных связках и серозном покрове прямой кишки на влагалищном и лапароскопическом этапах операции; − задняя кольпорафия вагинальным доступом; − лазерная обработка крестцово-маточных связок под контролем и с помощью лапароскопии; − ревизия органов малого таза, промывание брюшной полости изотоническим раствором натрия хлорида. Мы разработали методику лапароскопического удаления эндометриоидного инфильтрата ректовагинальной клетчатки I-IV стадии. При иссечении ретроцервикального эндометриоза лапароскопическим доступом по нашей методике обеспечивалось не только оптическое эндоскопическое увеличение операционного поля, но и последовательное интраоперационное трансректальное эхографическое наблюдение за полным устранением имплантатов с меньшей травматизацией тканей. Обязательным условием лапароскопического иссечения ретроцервикального эндометриоза является значительное смещение матки кпереди для натяжения брюшины позадиматочного пространства с помощью внутриматочной канюли Pelozi. Этапы операции иссечения ретроцервикального эндометриоза I-II стадии (инфильтрат расположен в пределах ректовагинальной клетчатки): − максимальная ротация матки кпереди с помощью внутриматочной канюли; − рассечение брюшины над верхним полюсом эндометриоидного инфильтрата ножницами с продолжением разреза вниз по переходной складке брюшины ректовагинального кармана; − фиксация и захват инфильтрата биопсийными щипцами с последующим его иссечением в пределах здоровых тканей при помощи ножниц или излучения гольмиево-ИАГ-лазера. Использовать электрохирургию или лазерное излучение необходимо с осторожностью, учитывая близкое расположение прямой кишки, мочеточников, маточных сосудов. Применение только биполярной коагуляции позволяет избежать электротравмы полых органов; − удаление инфильтрата через 10-12-миллиметровый троакар; ревизия органов малого таза, уничтожение очагов эндометриоза другой локализации, контроль гемостаза, промывание брюшной полости изотоническим раствором натрия хлорида. При использовании лазерного излучения наиболее целесообразно применять гольмиево-ИАГ-лазер с мощностью 10-15 Вт, длиной волны 2,09 мкм. Мы использовали лазерную установку СТН-10 с длиной волны излучения 2,09 мкм, источником которого является гольмий. Излучение гольмиево-ИАГ-лазера поглощается большинством биологических тканей и может оказывать термическое воздействие как в газовой, так и в жидкостной среде. Высокая импульсная мощность (более 4 кВт) гольмиевого лазера позволяет достичь сильного локального испарения биологических тканей в точке приложения. В то же время малая глубина проникновения одного импульса, составляющая всего 0,2-0,4 мм, позволяет визуально контролировать и глубину поражения подлежащих тканей. При этом практически отсутствуют карбонизация и ожоговая реакция ткани, что препятствует формированию грубых рубцов. С помощью лазерного излучения с длиной волны 2,09 мкм возможны контактное рассечение тканей, коагуляция и вапоризация в бесконтактном режиме. В случае кровотечения гемостаз обеспечивается вследствие «скручивания» сосудов (диаметром не более 0,5 мм), что предупреждает отсроченную геморрагию из-за отрыва тромба. Дистанционное воздействие излучения с длиной волны 2,09 мкм безопасно для зрения персонала и не требует специальной защиты (очки, фильтры и т.д.) При ретроцервикальном эндометриозе III стадии в процесс вовлечены крестцово-маточные связки, серозный покров прямой кишки, но без ее деформации и сдавления, есть облитерация маточно- прямокишечного углубления; изолированные формы ретроцервикального эндометриоза наблюдаются крайне редко. Спаечные сращения позадиматочного пространства возникают вторично при инфильтративной форме эндометриоза. Частичная облитерация маточно-прямокишечного углубления визуализируется нарушением хода прямой кишки эндометриозом, припаянной к задней стенке влагалища. Облитерация маточно-прямокишечного углубления считается полной, если через лапароскоп нельзя увидеть очертания заднего свода влагалища. При неизмененном маточно-прямокишечном углублении видна часть влагалищной стенки между шейкой матки и прямой кишкой в виде отдельного выбухания (тампон со стороны влагалища) с подвижной брюшиной. Этапы операции иссечения ретроцервикального эндометриоза III стадии: − максимальное смещение матки кпереди с помощью внутриматочной канюли; − введение в задний свод влагалища тампона на зажиме с одновременным трансректальным эхографическим контролем для оценки состояния органов малого таза, выраженности облитерации прямокишечно-маточного углубления, характера и глубины поражения дистального отдела прямой кишки. Возможно использование трансиллюминации через задний свод влагалища; − мобилизация передней стенки прямой кишки тупым и острым путем, полное ее отделение от эндометриоидного инфильтрата. Этот этап операции является наиболее ответственным и необходимым; − захват инфильтрата биопсийными щипцами с последующим его иссечением в пределах здоровых тканей острым путем с помощью ножниц или луча гольмиево-ИАГ-лазера; − извлечение инфильтрата через 10-12-миллиметровый троакар; − осмотр органов малого таза, деструкция очагов эндометриоза на других участках брюшины, яичниках, промывание брюшной полости изотоническим раствором натрия хлорида, контроль гемостаза. Этапы операции удаления ретроцервикального эндометриоза IV стадии − максимальное смещение матки кпереди с помощью внутри-маточной канюли; − введение в задний свод влагалища тампона на зажиме с одновременным трансректальным ультразвуковым исследованием для определения выраженности облитерации прямокишечно- маточного углубления и глубины распространения эндометриоза на окружающие ткани и прямую кишку; − рассечение эндометриоидного инфильтрата между прямой кишкой и крестцово-маточными связками. Мобилизация передней стенки прямой кишки до интактной параректальной и паравагинальной клетчатки ( рис. 21 ); − в случае инфильтрации параметриев выполнение уретеролизиса. Прослеживают ход мочеточника от границ малого таза, при необходимости вскрывают брюшину, покрывающую его, и задний листок широкой связки матки для идентификации мочеточника в параметрии и отделения его от инфильтрированных тканей. При выраженных инфильтративно-рубцовых изменениях тканей параметрия целесообразна катетеризация мочеточников перед иссечением параметральной клетчатки; − выделение очага поражения, его иссечение острым путем с пересечением крестцово- маточных связок и при необходимости с резекцией заднего свода влагалища с последующим его зашиванием трансабдоминально или трансвагинально ( рис. 22 ); − иссечение ножницами инфильтрата передней стенки прямой кишки в пределах здоровых тканей. В случае иссечения слизистой оболочки толстой кишки выполняют наложение одного ряда эндошвов. При клиновидной резекции стенки прямой кишки рану зашивают двумя рядами эндошвов с последующей интубацией кишки ( рис. 23-25 ); − извлечение патологически измененных тканей через 10-12-миллиметровый троакар; − тщательное промывание органов брюшной полости изотоническим раствором натрия хлорида для удаления сгустков крови и раневого детрита, контроль гемостаза; − обязательное дренирование органов брюшной полости. Рис. 21. Этапы мобилизации прямой кишки из эндометриоидного инфильтрата. Лапароскопия. Рис. 22. Иссечение эндометриоидного инфильтрата ректовагинальной клетчатки. Лапароскопия. Рис. 23. Иссечение эндометриоидного инфильтрата передней стенки прямой кишки со вскрытием ее просвета. Лапароскопия. Рис. 24. Наложение эндошвов на стенку прямой кишки. Лапароскопия. Рис. 25. Целостность стенки прямой кишки восстановлена. Лапароскопия. Следует отметить, что только тщательное предоперационное клиническое обследование позволяет с высокой достоверностью обнаружить распространенные формы эндометриоза, инвазию процесса, провести анализ возможных этапов операции и их осложнений; установить показания для эндоскопической хирургии. Соблюдение четкости и последовательности этапов лапароскопического лечения эндометриоза обеспечивает радикальное удаление всех очагов поражения. 3.3.2. ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА При проведении гормональной терапии эндометриоза следует учитывать, что эндометриоз представляет собой хроническое заболевание с рецидивирующим течением и признаками автономного роста имплантата, с характерным сложным комплексом молекулярно-генетических расстройств. Ни один медикаментозный препарат не устранит морфологический субстрат эндометриоза, оказывая только опосредованное влияние на его биологическую активность. Этим и объясняют непродолжительный клинический эффект гормонотерапии. В основе гормональной терапии лежат снижение уровня эстрогенов и поддержание гипоэстрогенного влияния на протяжении лечения. Характер и длительность воздействия на эндометриоз зависят от вида, дозы и продолжительности применения гормонального препарата. За последние 30 лет в лечении эндометриоза нашли широкое применение гормональные препараты, вызывающие состояние «псевдобеременности» (эстроген-гестагены, гестагены), «псевдоменопаузы» (антигонадотропины), «медикаментозной гипофизэктомии» (агонисты гонадотропин-рилизинг- гормона). Таблица 7. Варианты гормональной терапии эндометриоза Химическое название препарата Фирменное название препарата Дозы и способы введения Даназол Дановал, данол (КРКА, Словения) Капсулы по 200 мг (по 200 мг 2 раза в день) внутрь в течение 6 мес. в непрерывном режиме Гонадорелин Декапептил-депо («Ferring», Германия) 3,75 мг внутримышечно один раз в 28 дней, всего 3-6 инъекций Гозерилин Золадекс («Zeneca», Великобритания) 3,6 мг внутримышечно один раз в 28 дней, всего 3-6 инъекций Леупрорелина ацетат Люкрин-депо («Abbot», США) 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней, всего 3-6 инъекций Нафарелин Синарел («Syntex», Швейцария) Эндоназальный спрей, 400 мкг ежедневно в течение 3-6 мес. Гестринол Неместран («Roussel», Франция) Капсулы по 2,5 мг 2 раза в неделю внутрь в течение 6 мес. непрерывно Медроксипрогестерона ацетат Провера («Pharmacia Up John», США) 10 мг 3 раза вдень в течение 3 мес. непрерывно В настоящее время из перечисленных гормональных препаратов для лечения эндометриоза используют ингибиторы гонадотропинов и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (табл. 7) Среди антиэстрогенных и антигонадотропных препаратов наиболее известен даназол. Препарат был впервые использован для лечения эндометриоза в 1971 г. (R.B.Grenblatt и et al.). Фармакологический эффект даназола проявляется в развитии искусственной псевдоменопаузы. Даназол - изоксазоловое производное 17α-этинилтестостерона с преимущественным антигонадотропным действием. При дозе 400 мг максимальная концентрация препарата в крови достигается через 2 ч, период его полураспада 4-5 ч., он полностью исчезает из крови через 8 ч. В связи с этим даназол необходимо принимать не менее 2-3 раз в день. Механизм действия препарата состоит в торможении секреции люлилиберина и гонадотропинов, непосредственно блокирующих стероидогенез в яичниках, взаимодействии с андрогеновыми и прогестероновыми рецепторами в эндометрии. Помимо этого, даназол обусловливает значительное снижение уровня IgG, IgM, IgA. Даназол вызывает клиническое улучшение при ряде аутоиммунных заболеваний, таких, как системная красная волчанка, тромбоцитопеническая пурпура, снижая уровни соответствующих антител. Аменорея, как правило, наступает через 1-2 мес. на фоне лечения даназолом. Менструальный цикл восстанавливается через 28-35 дней после прекращения лечения. Оптимальная доза даназола 400 мг/сут, назначение меньших доз не позволяет достичь оптимального клинического эффекта, а более высокие дозы повышают частоту побочных реакций, вызванных его приемом. Обычно рекомендуемая продолжительность курса лечения даназолом составляет 6 мес. Нежелательные действия препарата обусловлены преимущественно его андрогенным влиянием (гирсутизм, себорея, прибавка массы тела более 2 кг, уменьшение молочных желез, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо, нередко приливы жара). Кроме того, имеются сообщения о токсическом влиянии даназола на функцию печени, при этом происходит снижение содержания липопротеидов высокой плотности с одновременным повышением уровней липопротеидов низкой плотности и холестерина. Гонадотропин-рилизинг-гормоны - новый класс препаратов, применяемых с 80-х годов в комплексной терапии эндометриоза. Наиболее изучены и широко используются нафарелин, золадекс, бусерилин, лейпролин, декапептил-депо. В экспериментальных работах Е. Knobil (1980) доказано, что эндогенные гонадолиберины синтезируются в гипоталамусе и с интервалом 90 мин поступают в гипофиз через портальную систему ножки гипофиза. Эти рилизинг-факторы взаимодействуют преимущественно с соответствующими рецепторами передней доли гипофиза и лишь с незначительным количеством других белков- рецепторов. Синтетические аналоги гонадолиберинов во много раз активнее эндогенных, и образующиеся комплексы на рецепторах передней доли гипофиза достаточно прочные. Вследствие этого передняя доля гипофиза как бы лишается чувствительности к пульсирующему ритму естественных (эндогенных) нейротрансмиттеров. Таким образом, после первоначальной фазы активации гипофиза (7-10-й день) наступает его десенситизация. Происходят снижение уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), прекращение стимуляции функции яичников, значительное уменьшение синтеза эстрогенов, прогестерона и тестостерона. Уровень половых гормонов становится ниже 100 нмоль/л, т.е. соответствует содержанию стероидов в постменопаузе или после кастрации. Нежелательные побочные эффекты аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона такие же, как действие антигонадотропинов (даназол), и обусловлены антиэстрогенным влиянием (гирсутизм, себорея, прибавка массы тела более 2 кг, уменьшение либидо, сухость слизистой оболочки влагалища), но более выражена вегетативная симптоматика (головные боли, приливы жара, тошнота, депрессия). Восстановление менструальной функции после отмены терапии агонистами гонадотропин-рилизинг- гормонов наступает в течение 34-60 дней. Наибольшей популярностью пользуются препараты этого класса с пролонгированным действием — золадекс, вводимый подкожно в дозе 3,6 мг 1 раз в 28 дней, декапептил-депо по 3,75 мг 1 раз в 28 дней. Согласно рекомендациям различных авторов, продолжительность курса терапии аналогами гонадотропин-рилизинг-гормонов составляет от 3 до 6 мес. Не умаляя терапевтического достоинства современных гормональных препаратов, отметим, что они не являются идеальными средствами лечения эндометриоза, что диктует необходимость поиска и испытания других лекарственных форм. 3.3.3. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НАРУЖНЫЙ ГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ Клинический опыт показывает, что наиболее важными признаками для выявления эндометриоидных поражений следует считать: − болевой синдром; − бесплодие; − опухолеподобные образования в области придатков матки и ретроцервикальной клетчатки; − напряженность и инфильтрацию крестцово-маточных связок; − признаки осложнений (разрыв кисты яичника, прорастание в кишку, параметральную клетчатку, мочевой пузырь). Проведенный нами ретроспективный анализ клинических проявлений заболевания, инструментальных мероприятий с гистологическим подтверждением эндометриоидных поражений малого таза позволяет считать, что вышеуказанные признаки могут служить достаточно характерными критериями для выявления наружного генитального эндометриоза. В то же время следует отметить, что наиболее информативным методом остается визуальная лапароскопическая диагностика поражений. На основании изложенного схема обследования пациенток при подозрении на наружный генитальный эндометриоз включает следующие последовательные этапы. Алгоритм обследования пациенток при подозрении на наружный генитальный эндометриоз Клинико-аналитические данные: дисменорея, диспареуния, дисхезия, тазовые боли, бесплодие, меноррагия Эндометриоидная киста яичника Инфильтрат ретроцервикальной клетчатки Отсутствие анатомических изменений Трансвагинальное и трансректальное ультразвуковое исследование Лапароскопия Оперативное удаление очагов эндометриоза Гормональная терапия в течение 6 мес. Предпочтительно даназол или депо-аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов Динамическое клинико-эхографическое наблюдение в течение 12 мес. Отсутствие положительного эффекта Положительный клинический эффект Повторная лапароскопия, деструкция очагов эндометриоза 3.4 ЭНДОМЕТРИОЗ ШЕЙКИ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА 3.4.1. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ЭНДОМЕТРИОЗА ШЕЙКИ МАТКИ Эндометриоз шейки матки чаще встречается у молодых женщин. Предрасполагающими факторами возникновения эндометриоза этой локализации считают: − травмы шейки матки во время родов и абортов; − диатермокоагуляцию доброкачественной патологии на шейке матки; − гистеросальпингографию и другие процедуры, травмирующие шейку матки. Для эндометриоза шейки матки наиболее характерны пред- и постменструальные кровянистые выделения из половых путей. Болевой синдром, бесплодие при поражении эндометриозом только влагалищной части шейки матки, как правило, отсутствуют (боли, бесплодие обычно свидетельствуют о сочетании с эндометриозом других локализаций или другими заболеваниями гениталий). Осмотр шейки матки в зеркалах выявляет очаги эндометриоза на ее влагалищной части в виде мелкоточечных кистозных полостей диаметром 0,7-0,9 см. от темно-красного до бледно-розового цвета. Наиболее отчетливо гетеротопии определяются перед менструацией. Кольпоскопия является необходимым методом идентификации сомнительных очагов эндометриоза шейки матки, особенно мелких гетеротопий. Кольпоскопическое исследование уточняет место и форму поражения. Эндометриоидные гетеротопии в области дистальной части эндоцервикса хорошо визуализируются при помощи кольпоскопии. Однако проксимальная часть цервикального канала недоступна для кольпоскопии даже при широком разведении влагалища зеркалами. В этих случаях цервикоскопия или цервикография уточняет состояние цервикального канала шейки матки. Решающую роль в диагностике патологических изменений шейки матки, в том числе подозрительных на эндометриоз, играют результаты гистологического исследования прицельно биопсированной ткани шейки матки. Эндометриоз шейки матки следует отличать от рака шейки матки, эрозии шейки матки, эндоцервицита, наботовых желез с геморрагическим содержимым. Лечение эндометриоза шейки матки только хирургическое. Оптимальным является иссечение участков эндометриоза с последующей криодеструкцией. Для иссечения очагов эндометриоза шейку матки обнажают в зеркалах, фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают к входу во влагалище. Участки эндометриоза иссекают скальпелем и направляют на гистологическое исследование. В последние годы широкое применение получило выпаривание патологических имплантатов на шейке матки лазерным лучом (СO 2 -лазер). При изолированном поражении эндометриозом канала шейки матки в пределах нижних 2/3 можно произвести лазерную деструкцию или криодеструкцию канала или конусовидную ампутацию шейки матки. Результаты собственных исследований показывают целесообразность проведения всех хирургических операций на влагалищной части шейки матки сразу после окончания менструации. Это связано с наименьшей кровоточивостью раневой поверхности, хорошей регенерацией тканей и профилактикой эндометриоза шейки матки. Однако некоторые клиницисты считают, что подобные операции лучше выполнять перед менструацией. 3.4.2. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА ВЛАГАЛИЩА Эндометриоз влагалища относят к наиболее редким формам эндометриоза половых органов. Причиной эндометриоза данной локализации являются имплантация и инвазия клеток эндометриоза на раневые поверхности влагалища, образующиеся на его стенках во время родов и травм. Основным симптомом заболевания остается боль, которая усиливается перед менструацией и во время нее. При этом боли бывают различной интенсивности (от умеренных до острых или приступообразных). Многие пациентки отмечают диспареунию. Объективному гистологическому исследованию отводят ведущую роль в диагностическом поиске эндометриоидных очагов влагалища. При осмотре влагалища с помощью зеркал выявляют имплантаты в виде синюшных «глазков» или белесоватых рубцов. Пальпация влагалища обнаруживает резко болезненные узелки или тяжи, расположенные на стенках влагалища. После менструации болезненность при пальпации уменьшается. Лечение эндометриоза влагалища хирургическое и заключается в иссечении пораженных участков влагалища в пределах здоровых тканей с последующим ушиванием стенки влагалища отдельными кетгутовыми швами. Распространение эндометриоза этой локализации в слизистую оболочку прямой кишки или мочевого пузыря наблюдают довольно редко. Для оценки состояния мочевой системы и дистальных отделов прямой кишки, а также выбора адекватного оперативного вмешательства при обширном инфильтрирующем эндометриозе передней и задней стенок влагалища необходимо проведение цистоскопии, экскреторной урографии, ректороманоскопии и ирригоскопии. Назначение супрессивной гормональной терапии при эндометриозе влагалища нецелесообразно. |