Эндометриоз. Диагностика и лечение (А. И. Ищенко). А. И. Ищенко Е. А. Кудрина москва издательский дом гэотармед 2002
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
Алгоритм обследования пациенток при подозрении на аденомиоз К л и н и к о - а н а л и т и ч е с к и е д а н н ы е : м е н о р р а г и я , м е т р о р р а г и я , к р о в о т е ч е н и я в п о с т м е н о п а у з е , д и с м е н о р е я , а н е м и я Т р а н с в а г и н а л ь н а я у л ь т р а з в у к о в а я э х о г р а ф и я Аденомиоз Подслизистая миома матки Патология эндометрия Отсутствие анатомических изменений Гистероскопия с выскабливанием эндометрия и биопсией миометрия А д е н о м и о з Подслизистая миома матки Патология эндометрия Отсутствие анатомических изменений Гистологическое исследование соскоба эндометрия и участков миометрия Предрак эндометрия Фоновые процессы Рак эндометрия Неизмененный эндометрий По совокупности исследований Аденомиоз + патология эндометрия Неизмененный эндометрий Аденомиоз + миома матки Аденомиоз III — IV степени, узловая и диффузная формы Хирургическое лечение, ИЛТТ Гормональная терапия Клинический эффект Отсутствие клинического эффекта Продолжение терапии, динамическое клинико- эхографическое наблюдение Г Л А В А 5. Клиника, диагностика и лечение распространенных форм генитального эндометриоза с поражением соседних органов и клетчаточных пространств малого таза Клиническая симптоматика экстрагенитального эндометриоза во многом определяется локализацией очагов поражения ( табл. 9 ). Таблица 9. Симптомы экстрагенитального эндометриоза при различных локализациях очагов (по MacLaverty С.М., Shaw R.W., 1995) Л о к а л и з а ц и я о ч а г о в п о р а ж е н и я С и м п т о м ы Желудочно-кишечный тракт Тенезмы и ректальные кровотечения, связанные с менструальным циклом Мочевая система Гематурия/боль, связанная с менструальным циклом, симптомы обструкции мочеточника Хирургические рубцы, пупок Боль и кровоточивость, связанные с менструальным циклом Легкие Кровохарканье, связанное с менструальным циклом 5.1. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЭНДОМЕТРИОЗА КИШЕЧНИКА Поражение эндометриозом толстой кишки происходит в основном в результате инвазии распространенного процесса из позади-шеечного очага или перешейка матки, а также из яичников. Сведения литературы указывают, что из всех отделов желудочно-кишечного тракта эндометриоидные очаги в 70-80% случаев локализуются в прямой и сигмовидной кишке и значительно реже эндометриоз выявляется в тонкой кишке и червеобразном отростке. Большинство клиницистов полагают, что изолированных поражений толстой кишки не бывает, а эндометриоз распространяется на кишку из половых органов. Эндометриоз прямой кишки практически всегда является следствием распространения процесса при ретроцервикальной локализации патологического очага. Последний обладает наиболее выраженным инвазивным ростом. Частота поражения эндометриозом толстой кишки варьирует в широких пределах - от 15,7 до 34,2%. Таким образом, согласно современным взглядам, эндометриоз толстой кишки является следствием дальнейшего распространения и инвазии пролиферативного процесса при ретроцервикальном эндометриозе, эндометриоидном поражении крестцово-маточных связок, эндометриозе яичников. Клиника заболевания обусловлена выраженностью поражения стенки толстой кишки. Эндометриоз поражает толстую кишку со стороны серозной оболочки. При распространении патологического инфильтрата на серозный и мышечный слои больные предъявляют жалобы на боли в нижних отделах живота перед и во время менструации, дисхезию, тенезмы, метеоризм, иногда поносы. При инвазии эндометриоидного инфильтрата глубже, до слизистой оболочки и на слизистую оболочку толстой кишки, возникают усиление болей в нижних отделах живота, дисхезия, метеоризм, рвота, запоры, примесь крови в кале, клиническая картина частичной или полной толстокишечной непроходимости. Ведущими могут быть гинекологические симптомы (хронические тазовые боли, меноррагия, дисменорея, диспареуния), которые зачастую маскируют поражение толстой кишки. В связи с этим диагностика эндометриоза толстой кишки, определение степени его распространения приобретают особое значение для выбора адекватного хирургического лечения и реабилитации. 5.2. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ Поражение мочевыделительного тракта при эндометриозе выявляют в 1-2% случаев, при этом эндометриоз мочевого пузыря встречается намного чаще - в 15-85% наблюдений. Эндометриоидные поражения мочеточников - более редкая локализация патологического процесса. При тяжелых формах генитального эндометриоза вовлечение в инфильтративный процесс мочевой системы учащается и выявляется в 18-52% случаев. При эндометриозе происходит вовлечение мочеточника в рубцовые ткани и инфильтрат, который локализуется в области крестцово-маточных связок, параметрия, ректовагинальной клетчатки, стенки мочевого пузыря. Такой тип эндометриоза мочеточника наиболее распространен, а симптомы поражения - наименее выражены. Это приводит к прогрессированию патологического процесса и нередко к его несвоевременному обнаружению, что в итоге оборачивается необратимыми изменениями в мочевой системе и потерей почки. Эндометриоидная стриктура мочеточника инициирует потерю почки в 25-45% случаев. Возможен и другой путь инвазии эндометриоза в стенку мочеточника — со стороны его слизистой оболочки. Эта форма заболевания встречается редко и характеризуется микроскопически малыми полиповидными участками эндометриоза внутри просвета мочеточника, при этом возникает циклическая макрогематурия. Эндометриоз почек — крайне редкая локализация инвазивного процесса. Как правило, эта патология обнаруживается при оперативном лечении. Некоторые авторы полагают, что основной причиной эндометриоза органов мочевой системы являются погрешности в оперативной технике при удалении эндометриоидных кист и кесаревом сечении. По данным этих же авторов, примерно 50-80% случаев эндометриоза мочевой системы развиваются после гинекологических операций. Очевидно, на современном уровне знаний патогенез эндометриоза мочевой системы следует связывать с общими гипотезами происхождения эндометриоза. Следует подчеркнуть, что классические (характерные) симптомы при эндометриозе мочевой системы наблюдаются редко. Превалируют жалобы, свойственные распространенным формам генитального эндометриоза. На первый план выступают боли в нижней половине живота и поясничной области, обусловленные застоем мочи, вторичной инфекцией мочевых путей. При эндометриозе мочевого пузыря наиболее часто наблюдаются следующие жалобы: − боли в надлобковой области; − перемежающиеся боли при мочеиспускании; − частые позывы к мочеиспусканию; − жжение в уретре; − гематурия (реже). Диагностика эндометриоза мочевой системы затруднена. Традиционные методы обследования урологического больного неинформативны для выявления эндометриоидного поражения мочевой системы. Лабораторные и цитологические методы исследования малоинформативны, поскольку анализы мочи и цитологические данные в большинстве случаев бывают нормальными. 5.3. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОМЕТРИОЗА МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ И КИШЕЧНИКА Важную роль в диагностике эндометриоидного поражения мочевой системы играет рентгенологическое исследование. Урограммы и ретроградные пиелограммы позволяют выявить сужение мочеточников, чаще в нижней трети. Наиболее часто стриктура образуется на расстоянии 2-5 см. от устья мочеточника ( рис. 41 ). Наружный эндометриоз (экзогенный) на пиелограммах выглядит как ограниченное сужение. Эту форму эндометриоза мочеточника необходимо дифференцировать с опухолями малого таза, ретроперитонеальным фиброзом, аневризмами подвздошной артерии, тубоовариальными абсцессами. Эндогенный эндометриоз следует в свою очередь отличать от первичных опухолей мочеточников, стриктур другого генеза и рентгенонегативных камней мочеточников. Наиболее надежным методом диагностики эндометриоза мочевого пузыря является цистоскопия. Обычно очаг эндометриоза выглядит как выпуклый плотный участок на задней стенке мочевого пузыря или вблизи треугольника Льето. Слизистая оболочка пузыря в зоне поражения отечна, гиперемирована, эндометриоидный очаг представлен образованием кистозного вида синюшно-багрового цвета, величина и цвет зависят от фазы менструального цикла ( рис. 42 ). Ценность цистоскопии повышается в результате возможности биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря. Указанные изменения дифференцируют с варикозным расширением вен слизистой оболочки мочевого пузыря, ангиомами, воспалительными изменениями, папилломами, карциномой мочевого пузыря. Эндоскопические методы, в частности уретеропиелоскопия, открывают новые возможности в обнаружении эндометриоза почечной лоханки и мочеточника. Более детальное исследование органов мочевой системы целесообразно проводить при распространении эндометриоидного инфильтрата на клетчатку параметриев и малого таза, что наиболее часто происходит при позадишеечной локализации эндометриоза. Рис. 41. Сужение мочеточника II степени, гидронефроз II степени. Экскреторная урография. Рис. 42. Эндометриоз мочевого пузыря. Цистоскопия. При распространенных формах генитального эндометриоза, особенно при локализации патологического процесса в ретроцервикальной клетчатке, необходимо проведение диагностических методов, оценивающих состояние толстой кишки. Одним из методов исследования при поражении дистальных отделов толстой кишки служит ирригоскопия (исследование толстой кишки с бариевой клизмой). Существуют следующие рентгенологические признаки эндометриоза дистальных отделов толстой кишки: при распространенности процесса на поверхности оболочки толстой кишки — частая, неравномерная гаустрация, усиленная перистальтика; при инвазии эндометриоидного процесса на всю глубину стенки кишки — неравномерность контуров, сужение просвета толстой кишки, симптомы фиксации кишки, дефект наполнения с ровными гаустрами. Для обнаружения эндометриоза дистальных отделов толстой кишки более информативны эндоскопические исследования (ректороманоскопия и колоноскопия). При оценке эндоскопической картины особое внимание следует уделять опухолеподобным образованиям либо инфильтратам, выступающим в просвет кишки извне, а также сужению просвета толстой кишки. Состояние слизистой оболочки над эндометриоидным инфильтратом характеризуется следующими признаками: − гипертрофические изменения — отек, гиперемия, инъекция сосудов; − атрофические изменения — истонченность складок, бледность, сглаженность сосудистого рисунка; − контактные кровоточивость, болезненность; − полиповидные разрастания в зоне очага; − смещаемость слизистой оболочки над поражением; Биопсия эндометриоидного поражения при эндоскопическом исследовании позволяет верифицировать диагноз. В 1993 г. мы предложили метод хроморектороманоскопии и хромоколоноскопии путем окрашивания слизистой оболочки толстой кишки при помощи клизмы из 1-1,5 л. 0,25% водного раствора метиленового синего. Эти методы позволяют до операции определить степень поражения эндометриозом стенки толстой кишки, что важно для рациональной предоперационной подготовки и определения объема оперативного вмешательства. Окрашивание слизистой оболочки над эндометриоидным инфильтратом и не вовлеченных в патологический процесс отделов толстой кишки в синий цвет свидетельствует об интактности слизистой оболочки над очагом поражения. Отсутствие окрашивания слизистой оболочки кишки над инфильтратом указывает на инвазию всей толщи стенки кишки. Это объясняется тем, что по мере разрастания эндометриоза в толще стенки кишки начинают преобладать фиброзные изменения, стенка кишки вовлекается в инфильтрат неравномерно, как бы гофрируясь на нем ( рис. 43 ). Рис. 43. Эндометриоз прямой кишки. Хромоколоноскопия. Для выявления эндометриоидных инфильтратов и образований, определения состояния дистальных отделов толстой кишки мы разработали метод трансвагинальной эхографии с дополнительным контрастированием прямой кишки. Сущность метода заключается в контрастировании прямой кишки. Подготовку больных проводят так же, как для колоноскопии. Непосредственно перед исследованием полиэтиленовый ректальный зонд с закругленным концом и с закрепленным на нем баллоном из латексной резины вводят в прямую кишку выше уровня перешейка матки. Затем с помощью шприца Жане баллон, находящийся в просвете кишки, заполняют через зонд 300-400 мл раствора фурацилина ( рис. 44 ). Метод УЗИ с дополнительным контрастированием прямой кишки более чем в 2 раза по сравнению с традиционной эхографией повысил точность диагностики ретроцервикального эндометриоза (89,5%) и поражения дистальных отделов толстой кишки (81,6%). Таким образом, при поражении соседних органов эндометриозом нужно определить степень поражения, нарушение функции, топографоанатомические характеристики до операции (рентгенологические и эндоскопические методы, а также трансвагинальная эхография с одновременным вагинально-ректальным исследованием) (см. главу 3). Компьютерной томографии для выявления распространенных форм эндометриоза с поражением соседних органов и тканей также отводят важное место в определении радикальности операции ( рис.45 ). Рис. 44. Ретроцервикальный эндометриоз с поражением и деформацией просвета прямой кишки. Эхограмма с контрастированием прямой кишки. Рис. 45. Глубокое поражение дистальных отделов толстой кишки. Компьютерная томография. 5.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА С ПОРАЖЕНИЕМ СОСЕДНИХ ОРГАНОВ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ МАЛОГО ТАЗА Оперативное лечение у больных с распространенными формами генитального эндометриоза с поражением соседних органов и клетчаточных пространств малого таза является крайне сложным и агрессивным вмешательством. Его эффективность во многом зависит от адекватного обследования пациентки и подготовки к операции. Предоперационной подготовке желудочно-кишечного тракта у больных с распространенным генитальным эндометриозом и поражением толстой кишки следует уделять особое внимание. Гладкое течение и частота послеоперационных осложнений непосредственно зависят от тщательности механической очистки кишечника. За 5 дней до операции целесообразно назначение легкоусвояемой диеты повышенной энергетической ценности. Больным с эндометриоидным поражением толстой кишки следует назначать слабительные средства и очистительные клизмы за 2 дня (при отсутствии сужения просвета кишки) и за 6-7 дней до операции (при стенозирующих поражениях толстой кишки). Обязательно включают меры по устранению анемии, улучшению гемоциркуляции, функции почек, подготовке мочевой системы. Если требуется, проводят санацию мочевых путей, назначают средства, нормализующие функции сердечно-сосудистой и нервной систем. Успех хирургического лечения во многом определяется адекватностью предшествующих мер. Хирургическое лечение этого крайне тяжелого контингента больных сложное, травматичное, нередко длительное и требует высокой квалификации хирурга. Успешный результат оперативного лечения коррелирует с его радикальностью. Наш клинический опыт показывает, что любое паллиативное вмешательство приводит к быстрому распространению процесса с усугублением болевого синдрома и необходимостью повторной, всегда более сложной и травматичной операции. При поражении соседних органов объем вмешательства необходимо расширять, выполняя операцию как на гениталиях, так и на других органах — толстой и тонкой кишке, мочеточниках, мочевом пузыре. Разработанная нами последовательность хирургического вмешательства у такого контингента больных позволяет радикально удалить все очаги эндометриоза, избежать неоправданного риска и излишнего операционного травматизма. Этапы операции при распространенной форме генитального эндометриоза с поражением соседних органов и клетчаточных пространств малого таза 1 - й э т а п о п е р а ц и и : полное выделение мочеточников, отделение их от эндометриоидных инфильтратов на всем протяжении до впадения в мочевой пузырь ( рис. 46 , 47 ). Этап выполняется после широкого раскрытия параметриев, когда произведены лигирование, пересечение и прошивание круглых и воронкотазовых связок яичников и маточных труб. Сначала тупым путем отделяют клетчатку параметриев от заднего листка брюшины, по которому идет мочеточник. Затем, после визуального определения мочеточника острым путем его освобождают от окружающей клетчатки и эндометриоидного инфильтрата или инфильтрированных тканей и прослеживают его ход до мочевого пузыря, если мочеточник интактен ( рис. 48 , 49 ). В случае сдавления мочеточника эндометриоидным инфильтратом его ход прослеживают до вхождения в инфильтрат. 2 - й э т а п о п е р а ц и и : перевязка подвздошной артерии с той или иной стороны после полного выделения мочеточников по общепринятой методике двумя капроновыми лигатурами при помощи иглы Деталепа. Эта манипуляция необходима при обширных процессах с поражением параметриев, мочеточников, задней стенки мочевого пузыря, прямой кишки, паравагинальной и параректальной клетчатки, маточных сосудов. При вовлечении маточных сосудов в эндометриоидный инфильтрат их лигирование затруднено из-за инфильтрирования их стенок, окружающей ткани, которые легко прорезываются. Лигирование только маточных сосудов не уменьшает кровоточивости из инфильтрированных клетчаточных пространств малого таза, задней стенки мочевого пузыря при удалении эндометриоидных инфильтратов, поэтому перевязка подвздошной артерии обеспечивает интраоперационную профилактику кровопотери при обильных эндометриоидных поражениях органов и клетчаточных пространств малого таза. |