Эндометриоз. Диагностика и лечение (А. И. Ищенко). А. И. Ищенко Е. А. Кудрина москва издательский дом гэотармед 2002
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
3 - й э т а п о п е р а ц и и : мобилизация матки и прямой кишки. Сращение матки и прямой кишки (ее передней стенки) при эндометриоидном поражении обычно бывает интимным из-за инвазии эндометриоза и развития соединительнотканных тяжей. При этом сращение наблюдается на значительном протяжении и начинается от уровня отхождения крестцово-маточных связок, от матки или несколько выше, и может заканчиваться на границе нижней и средней третей задней стенки влагалища. В связи с этим отделить матку от прямой кишки тупым путем невозможно. Рассечение самого инфильтрата на две части между задней стенкой матки и передней стенкой прямой кишки, далее последующие тупое и острое расслоение неизмененной паравагинальной и параректальной клетчатки с мобилизацией боковых стенок прямой кишки ниже инфильтрата на 3-4 см позволяют добиться подвижности прямой кишки и матки. После мобилизации матки возможно выполнение гистерэктомии, если требуется, с одновременной резекцией задней стенки влагалища в пределах здоровых тканей. Таким образом, производят удаление матки, задней стенки влагалища и той части инфильтрата крестцово-маточных связок и заднего свода, который был рассечен и оставался на матке, задней стенке влагалища и в паравагинальной клетчатке. 4 - й э т а п о п е р а ц и и : хирургическое вмешательство на органах мочевой системы, объем которого определяется заранее в предоперационном периоде. На этом этапе выполняют резекцию стенозированного участка мочеточника с формированием уретероцистоанастомоза ( рис. 50-52 ). Объем вмешательства на мочевом пузыре зависит от глубины поражения его стенки эндометриозом. При поражении серозного покрова или серозного покрова и мышечной стенки мочевого пузыря производят иссечение инфильтрата в пределах здоровых тканей с ушиванием раны однорядными кетгутовыми швами ( рис. 53 ). В случае вовлечения в эндометриоидный инфильтрат всех слоев стенки мочевого пузыря выполняют резекцию пораженной стенки в пределах здоровых тканей с ушиванием ее дефекта отдельными кетгутовыми швами в два этажа ( рис. 54 ). Рис. 50. Резекция стенозированного эндометриозом участка мочеточника. Рис. 51. Формирование уретероцистоанастомоза. Рис. 52. Формирование уретероцистоанастомоза. Рис. 53. Иссечение эндометриоидного инфильтрата мочевого пузыря. Лапароскопия. 5 - й э т а п о п е р а ц и и : удаление эндометриоидного очага дистальных отделов толстой кишки. При поражении поверхностных слоев стенки дистальных отделов толстой кишки проводят иссечение патологического инфильтрата в пределах здоровых тканей вплоть до слизистой оболочки. Целесообразно иссекать эндометриоидный инфильтрат из стенки кишки от верхнего или нижнего полюса по направлению к центру инфильтрата. При вовлечении в эндометриоз всех слоев стенки кишки на небольшом участке и без обтурации просвета выполняют клиновидную резекцию пораженного участка ( рис. 55 ). Рану стенки кишки зашивают двухэтажными швами в поперечном направлении. В случае обтурации просвета дистальных отделов толстой кишки эндометриоидным инфильтратом и его локализации в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделах проводят переднюю резекцию прямой кишки ( рис. 56 ). После отсечения пораженного участка формируют анастомоз ( рис. 57 ). Рис. 54. Восстановление целостности мочевого пузыря. Лапароскопия (а, 6 - этапы операции). Рис. 55. Стенка сигмовидной кишки деформирована и обтурирована эндометриоидным инфильтратом. 6-й этап операции: укрепление анастомоза дистальных отделов толстой кишки задней стенкой влагалищной трубки. Это обеспечивает максимально благоприятные условия для заживления раны или анастомоза кишки и оттока раневого отделяемого через открытую культю влагалища. Концепция хирургического лечения у больных с распространенными формами генитального эндометриоза с поражением соседних органов и клетчаточных пространств малого таза основывается на радикальном удалении всех эндометриоидных очагов и инфильтрированных тканей ( рис. 58 ), а также на тщательной интраоперационной профилактике осложнений. Одним из условий успешного хирургического лечения больных с распространенными формами генитального эндометриоза и клетчаточных пространств малого таза является профилактика послеоперационных осложнений. Рис. 56. Иссечение эндометриоидного инфильтрата из стенки ректосигмоидного отдела толстой кишки. Рис. 57. Интубация кишки. Формирование анастомоза. Рис. 58. Множественное эндометриоидное поражение гениталий и соседних органов. Макропрепарат. Интраоперационная профилактика осложнений включает следующие этапы: − выделение мочеточников; − лигирование внутренней подвздошной артерии с одной или двух сторон (по показаниям); − укрепление линий швов на дистальных отделах толстой кишки задней стенкой влагалищной трубки, что создает благоприятные условия для заживления раны или анастомоза и оттока раневого отделяемого через открытую культю влагалища, полностью отграничивая брюшную полость от области операции на толстой кишке и обеспечивая надежную профилактику перитонита. Профилактика послеоперационных осложнений включает предотвращение несостоятельности швов при резекции дистальных отделов толстой кишки следующими этапами: − декомпрессионная трансанальная интубация толстой кишки. Интубационный зонд располагают выше линии анастомоза или линии швов на кишечнике на 10-15 см. На 2-е сутки через зонд вводят антисептический раствор или стерильное вазелиновое масло, удаляют зонд на 5-6-е сутки послеоперационного периода; − обеспечение постоянного оттока мочи (при вмешательствах на органах мочевой системы) с введением постоянного катетера в мочевой пузырь, а при уретероцистоанастомозе - постоянного мочеточникового катетера на 6-8-е сутки послеоперационного периода; − адекватное аспирационно-промывное дренирование операционного поля через двухпросветные силиконовые дренажи диаметром 4-5 мм. Дренажи вводят через влагалище и устанавливают в параметриях, а извлекают через 4-5 дней после операции; − адекватная инфузионная и гемотрансфузионная терапия; − адекватное обезболивание; − антибактериальная терапия для предотвращения септических осложнений; − назначение антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, фенилин) под контролем коагулограммы до нормализации ее показателей; − иммуномодулирующая терапия. Профилактика послеоперационных осложнений при хирургическом лечении пациенток с распространенными формами генитального эндометриоза и поражением соседних органов, клетчаточных пространств малого таза должна быть комплексной и включать предоперационную подготовку, само хирургическое вмешательство и послеоперационное ведение больных. Оперативное лечение больных с такой патологией возможно только в учреждении, обеспеченном высококвалифицированными кадрами. К наиболее редким формам экстрагенитального эндометриоза относят эндометриоз пупочного кольца, послеоперационного рубца. Клиническими проявлениями данной патологии служат боли, связанные с менструацией, нередко появление тёмно-коричневого отделяемого, наличие плотного, болезненного инфильтрата без чётких границ. Лечение эндометриоза пупочного кольца и послеоперационного рубца требует хирургического иссечения пораженных тканей. Следует отметить, что даже оптимальные схемы лечения больных эндометриозом с существующими на данное время средствами вряд ли могут обеспечить абсолютный клинический эффект. Представляется необходимым вести поиск новых методов терапии этого заболевания с учётом тех механизмов его патогенеза, которые ответственны за имплантацию и развитие очагов эндометриоза. ЛИТЕРАТУРА Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. — М.: Медицина, 1998. — 320 с. Адамян Л.В., Селезнева Н.Д., Стрижаков А.Н., Ищенко А.И. Клиника, диагностика и лечение генитального эндометриоза: Метод, рекомендации. - М.: Минздрав СССР, 1990. Андреева Е.Н. Распространенные формы генитального эндометриоза: медико-генетические аспекты, диагностика, лечение и мониторинг больных: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1997. - 48 с. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. - Л.: Медицина, 1990. - 240 с. Баскаков В.П., Семенюк А.А. Состояние органов мочевыделительной системы у больных эндометриозом // Акуш. и гин. — 1990. - № 4. — С. 69-71. Волков И. И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1996. - 28 с. Давыдов А.И. Значение трансвагинальной эхографии в комплексной диагностике генитального эндометриоза // Ультразвуковая диагностика в акуш., гин. и педиатр. — 1992. - № 1. - С. 86-91. Давыдов А.И. Патогенез, диагностика и лечение различных форм генитального эндометриоза: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1995. - 75 с. Давыдов А.И, Стрижаков А.И. Спорные и нерешенные вопросы генитального эндометриоза // Акуш. и гин. — 1993. — № 4. - С. 3-6. Дамиров М.М., Кулаков В.И., Бакулева Л.П., Каргаполов А.В. Изменение содержания фосфолипидов в тромбоцитах, иммунокомпетентных клетках и ткани миометрия у больных внутренним эндометриозом // Акуш. и гин. - 1994. - № 1. - С. 44-47. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. - М.: Медицина, 1990. - 224 с. Демидов Г.Н., Гус А.И., Адамян Л.В. и др. Эхография органов малого таза у женщин // Эндометриоз: Практ. пособие. - М.: МИИФ (СРИП-ТО), 1997. - Вып. 1. - 60 с. Дрампян А.Ф. Повторная лапароскопия и ее роль в этапном ведении пациенток с «малыми» формами эндометриоза при бесплодии: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1990. - 25 с. Дрампян А.Ф. Новые подходы к патогенезу, диагностике и тактике ведения больных с наружным генитальным эндометриозом: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1996. - 76 с. Ермак А.В. Система обследования и тактика ведения больных внутренним эндометриозом матки в различные возрастные периоды: Автореф. Дис. канд. мед. наук. - М., 1994. - 23 с. Железнов Б.И. Опухоли женского полового тракта. Т. 2. Патологодиагностика опухолей. - М.: Медицина, 1993. — С. 198-263. Зуев В.М. Некоторые вопросы патогенеза, диагностика и комплексная терапия женщин с воспалительными процессами и доброкачественными новообразованиями органов репродуктивной системы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1998. - 71 с. Ищенко А.И. Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1993. Ищенко А.И., Зуев В.М., Джибладзе Т.А., Малюта Е.Г. Способы лечения доброкачественных опухолей матки при гистеро- и лапароскопии // Эндоскопия в гинекологии. — М., 1999. - С. 344-346. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Лапароскопическая гистерэктомия. - М: Медицина, 1999. - 78 с. Ищенко А. И., Кудрина Е.А., Бороздина А.В. Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки с помощью петлевой лигатуры // Акуш. и гин. -1996. - № 5. - С. 44-46. Кондриков И.И. Структурно-функциональные основы гиперпластических изменений эндометрия женщин: Дис. д-ра мед. наук. - М., 1991. — 370 с. Кондриков Н.И., Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М. Морфологические аспекты эндометрия и яичников при внутреннем эндометриозе матки // Акуш. и гин. - 1994. - № 1. - С. 41-44. Кудрина Е.А. Современные подходы к патогенезу, диагностике и лечению генитального эндометриоза: Дис. д-ра мед. наук. - М., 1999. -280 с. Кудрина Е.А., Ищенко А.И., Гадаева И.В. и др. Молекулярно-биологические характеристики наружного генитального эндометриоза // Акуш. и гин. - 2000. - № 6. - С. 24-27. Малюта Е.Г. Интерстициальная лазериндуцированная термотерапия в лечении миомы матки и узловой формы аденомиоза: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1999. - 24 с. Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. - М., 1996. - 493 с. Материалы Международного конгресса по эндоскопии в диагностике и лечении патологии матки. - М., 1997. - Т. 1,2. Митькин В.В. Исследование роли эндогенных опиоидных пептидов в регуляции иммунных процессов у больных «малыми» формами эндометриоза, страдающих бесплодием: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1993. - 25 с. Митькин В.В., Кулаков В.И., Сухих Г.Т. Особенности иммунологических показателей перитонеальной жидкости при эндометриозе // Акуш. и гин. - 1991. - № 6. - С. 6-10. Одебер A.M.Ж. Проблемы эндометриоза в 1991 году // Гестринон. Гормональная терапия эндометриоза. — М., 1993. - С. 13-17. Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. - М.: Медицина, 1995. - 224 с. Пашков В.М. Клиническое значение морфофункциональных изменений в яичниках и эндометрии при внутреннем эндометриозе матки: Дис. канд. мед. наук. - М., 1993. - 176 с. Пшеничникова Т.Я., Волков Н.И., Дрампян А.Ф. Роль повторной лапароскопии в диагностике наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием // Акуш. и гин. - 1990. - № 6. - С. 57-59. Савельева Г.М., Штыров С.В., Хатиашвили В.В. Надвлагалищная ампутация и экстирпация матки эндоскопическим методом // Там же. - 1996. — № 2. - С. 10-16. Семенюк А.А. Диагностика и лечение генитального эндометриоза с поражением органов мочевой системы: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1990. - 20 с. Стрижаков А.Н., Давыдов А. И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. - М.: Медицина, 1991. - 230 с. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: клинические и теоретические аспекты. — М.: Медицина, 1996. — 330 с. Талина И. С. Клиника, диагностика и тактика ведения больных с внутренним эндометриозом матки в пре- и постменопаузе: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1990. - 25 с. Томас Э. Результаты сравнительного анализа применения гестринона и даназола // Гормональная терапия эндометриоза. — М., 1993. - С. 65-72. Уварова Е.В. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия у больных репродуктивного возраста: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1993. - 46 с. Хачатрян А. К. Эхография в диагностике внутреннего и ретроцервикального эндометриоза: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1996. — 23 с. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. - СПб.: СОТИС, 1994. - 480 с. Яроцкая Е.Л. Клиническая эффективность антигормонов в комбинированном лечении распространенных форм наружного генитального эндометриоза: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1995. - 23 с. Adamson G.D., Pasta D.J. Surgical treatment of endometriosis-associated infertility: meta-analysis compared with survival analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol. 171, No. 6. - P. 1488-1505. Badway S.L. Cuenca V., Freliech H., Stefanii С Endometrial antibodies in serum and peritoneal fluid of infertility patients with and without endometriosis // Fertil. Steril. - 1990. - Vol. 53. - P. 930-932. Barberi A.Z. Gonadotropin — realating hormone agonists: treatment of endometriosis // Clin. Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol. 36, No. 3. - P. 636-641. Barbieri R.L. Etiology and epidemiology of endometriosis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1990. - Vol. 162, No. 2. - P. 565-567. Barlati A., Cosmi E. V., Spariami R. Serum and peritoneal fluid Ca 125 levels in patients with endometriosis // Fertil. Steril. - 1994. - Vol. 61, No. 3. - P. 438-442. Benagiano G., Brosens J. The history of endometriosis: identifying the disease // Hum. Reprod. - 1991. - Vol. 6, No. 7. - P. 963-968. Beretta P., Franchi M., Zanatori F. et al. Fullness of Ca 125 in endometriosis // Int. J. Gynecol. Obstet. - 1994. - Vol. 46. - P. 5. Bernard C, Tedqui A. Cytokine network and the vessel wall. Insights into septic shock pathogenesis // Cytokines and inflammatory mediators in tissue distraction // J. Pers. Res. - 1993. - Vol.28, No.6. - P. 500-510. Brosens I.A. New principles in the management of endometriosis // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1994. - Vol. 159. - P. 18-21. Brosens J.A. Classification of endometriosis revisited // Lancet. — 1993. -Vol. 341. - P. 630-632. Buckman R. W. Endometriosis: pharmacological alternatives to surgery // J. Pract. Nurs. - 1994. - Vol. 44, No. 3. - P. 47-56. Candiani G.B., Danesio V., Gastadi A. et al. Reproductive and menstrual factors of peritoneal and ovarian endometriosis // Fertil. Steril. - 1991. -Vol. 56, No. 2. - P. 230-234. Canis M., Magt G., Chapron С et al. Total laparoscopic hysterectomy // Surg.Endosc.-1993. - Vol.7. - P.42- 45. Carter J., Ryoo J., Katz A. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy in a University hospital, report of 82 cases and comparison with abdominal and vaginal hysterectomy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 1994. — Vol. 1, No. 4. - Pt 2. - P. 7. Chegini N., Gold Z., Williams R., Masteron B. Localization of transforming growth factors beta isoforms TGF-beta l, TGF-beta 2 and TGF-beta 3 in surgically induced pelvic adhesions in the rat // Obstet. Gynecol. - 1994. -Vol. 83, No. 3. - P. 449-454. Childers J., Surwit E. Current status of operative laparoscopy in gynecologic oncology // Oncology (Huntingt). - 1993. - Vol. 7, No. 11. - P. 53-51. Conningham D.S., Hasen K.A., Coddington C.C. Changes in T-cell regulations responses to self antigens in women with pelvic endometriosis // Fertil. Steril. — 1992. - Vol. 58, No. 1. - P. 114-119. Cornillie F.J., Oosterlynck D., Lauweryng J.M. et al. Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance // Ibid. - 1990. - Vol. 53. -P. 978-983. Darrow S.Z., Vena J.K., Batt R.E. et al. Menstrual cycle characteristics and the risk of endometriosis // Epidemiology. — 1993. — Vol. 101, No. 3. -P. 267-268. |