Эндометриоз. Диагностика и лечение (А. И. Ищенко). А. И. Ищенко Е. А. Кудрина москва издательский дом гэотармед 2002
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
Техника тотальной лапароскопической гистерэктомии (TLH) по Г.Ричу 1. Первым этапом любой лапароскопической операции является создание пневмоперитонеума и введение в брюшную полость 3 троакаров (одного диаметром 10 мм и двух по 5 мм) для лапароскопа и инструментов. 2. Фиксация шейки матки и расширение цервикального канала. Введение в цервикальный канал маточного манипулятора Valtchev («Conkin Surgical Instruments», Toronto, Canada), который обеспечивает положение матки в anteversio и определённое положение заднего свода влагалища между крестцово-маточными связками. 3. Транспариетальное выделение с обеих сторон мочеточников в средней части заднего листка широкой маточной связки. Идентификацию мочеточников производят для безопасного пересечения воронкотазовых связок. 4. Транспариетальное выделение маточных артерий, лигирование путем прошивания изогнутой иглой СТВ-1 с тупым концом (Ethicon JB 260) нитью Vicryl-0 и пересечение. 5. Пересечение круглых связок матки, собственных связок яичников, проксимальных отделов маточных труб (воронкотазовых связок при аднексэктомии) с помощью ложкообразного электрода (Electroscope) или сшивающих аппаратов. Персистирующее кровотечение останавливают биполярной коагуляцией. 6. Мобилизация мочевого пузыря. Рассечение пузырно-маточной складки брюшины ножницами с левой стороны к правой. Низведение пузырно-маточной складки брюшины и мочевого пузыря до идентификации влагалища с помощью диссектора и тупфера. 7. Отсечение шейки матки от сводов влагалища (круговая кольпотомия). Пересечение кардинальных связок с помощью луча СO 2 -лазера высокой мощности (80 Вт) или режущим током мощностью 150 Вт. Пересечение крестцово-маточных связок после биполярной коагуляции. Вскрытие влагалища в заднем своде по манипулятору Valtchev на границе с шейкой матки. 8. Введение во влагалище влагалищного определителя (R. Wolf) диаметром 4 см для обозначения границ шейки матки и сводов влагалища, предупреждения потери пневмоперитонеума. Далее производят круговое рассечение тканей лазерным лучом по краю влагалищного определителя. 9. Извлечение матки через влагалище. 10. Наложение эндошвов на культю влагалища и суспензия с помощью кульдопластики. Проводят идентификацию крестцово-маточных связок по следам биполярной коагуляции с помощью ректального зонда. Левую крестцово-маточную связку приподнимают и прошивают изогнутой иглой СТ-1 с нитью Vicryl-0 с помощью косого иглодержателя Cook, затем прошивают левую кардинальную связку с небольшой частью заднелатерального отдела стенки влагалища под культей маточных сосудов и вдоль слизистой задней стенки влагалища с переходом на правую сторону. Затем накладывают аналогичный шов, соединяющий заднеправую часть стенки влагалища, правые кардинальные и крестцово-маточные связки (полукисет). Эти швы затягивают экстракорпорально и обеспечивают поддержку купола влагалища, поднимая его кверху и кзади. Оставшуюся часть стенки влагалища и покрывающую ее лобково-шеечно- пузырную фасцию зашивают в вертикальном направлении 1-2 швами нитью Vicryl-0. Перитонизацию в большинстве случаев не проводят. 11. По окончании операции санация брюшной полости, тщательный осмотр операционного поля. Экстирпация матки по классической методике требует пересечения всех связок матки (кардинальных, крестцово-маточных, пузырно-маточных), это приводит к резкому ослаблению тазового дна. На этапах отсепаровки и низведения мочевого пузыря возможно его рассечение, во время мобилизации и пересечения маточных сосудов на уровне внутреннего зева возможно повреждение мочеточников. Все вышеперечисленное делает актуальным поиск новых, менее травматических способов удаления матки, в том числе и лапароскопических. Матка окружена висцеральным листком тазовой фасции, отделяемой от органа рыхлой клетчаткой. Однако этот факт до настоящего времени мало учитывался в оперативной гинекологии, хотя сохранение фасциально-связочного аппарата малого таза является необходимым условием для уменьшения агрессивности операции и достижения хороших отдаленных результатов. Учитывая эти данные, мы разработали технику тотальной интрафасциальной экстирпации матки, при которой пучки маточных сосудов пересекают на уровне внутреннего зева, после чего циркулярно рассекают висцеральную фасцию, проникают в интрафасциальное клетчаточное пространство, тупым и острым путем выделяют шейку матки до сводов влагалища; шейку матки отсекают от сводов и формируют купол влагалища за счет сшивания крестцово-маточных связок, листков фасции футляра, стенок влагалища и пузырно-маточной складки брюшины. Для высокой фиксации культи влагалища круглые связки матки подшивают к крестцово-маточным. В отличие от экстрафасциальной экстирпации в предложенном нами методе отсутствуют этапы пересечения параметральной клетчатки и низкого отделения мочевого пузыря от шейки матки, крестцово-маточных, пузырно-маточных связок, так как они подходят к матке экстрафасциально, не проникая в мышечный слой шейки матки. Следовательно, не нарушаются структура и ангио-нейроархитектоника тазового дна. Техника лапароскопической интрафасциальной гистерэктомии (методика по А.И. Ищенко, 2000) 1. Создание пневмоперитонеума и введение в брюшную полость 3 троакаров для лапароскопа (одного диаметром 10 мм и двух по 5 мм) и инструментов. Проводят тщательный осмотр брюшной полости и оценивают условия проведения операции лапароскопическим доступом. 2. Фиксация шейки матки и расширение цервикального канала расширителями Гегара до №12. Введение в цервикальный канал манипулятора Кекштейна со световодом и последующая его фиксация в полости матки. Манипулятор Кекштейна обеспечивает ротацию матки, обозначает четкую границу между шейкой матки и сводами влагалища, предупреждает потерю пневмоперитонеума ( рис. 32 ) 3. Коагуляция и пересечение круглых связок матки, проксимальных отделов маточных труб, собственных связок яичников (воронкотазовых связок при аднексэктомии) ( рис. 33 ). Дополнительный гемостаз при аднексэктомии возможен путем наложения петлевой лигатуры на воронкотазовую связку. 4. Пересечение пузырно-маточной складки брюшины с правой стороны к левой ножницами ( рис.34 ). Низведение ее с мочевым пузырем до переднего свода влагалища к светящемуся краю манипулятора при помощи диссектора. Гемостаз достигается биполярной коагуляцией. 5. Пересечение заднего листка брюшины с обеих сторон для мобилизации сосудистых пучков без пересечения крестцово-маточных связок ( рис. 35 ). 6. Коагуляция с помощью биполярного электрода и пересечение сосудистых пучков с обеих сторон на 0,5 см выше внутреннего зева ( рис. 36 ). Персистирующее кровотечение останавливают биполярной коагуляцией. 7. Пересечение верхней трети кардинальных связок после биполярной коагуляции. Идентификация боковых сводов влагалища при помощи диссектора. Ориентиром границы шейки матки и сводов влагалища является светящийся край манипулятора Кекштейна ( рис.37 ) 8. Вскрытие переднего свода влагалища и отсечение шейки матки от сводов влагалища (круговая кольпотомия) ( рис. 38 ). Круговое рассечение тканей режущим током по светящемуся краю влагалищного манипулятора Кекштейна. 9. Извлечение матки из брюшной полости во влагалище (тем самым сохраняется пневмоперитонеум). 10. Формирование культи влагалища путем наложения полукисетных эндошвов ( рис. 39 ). Прошивают правую крестцово-маточную связку, заднюю, боковую стенки с захватом правой кардинальной связки и передней стенки влагалища, переднего листка брюшины. Затем накладывают аналогичный шов, соединяющий левую крестцово-маточную связку, заднелевую и переднюю стенки влагалища, с прошиванием кардинальной связки слева и пузырно- маточной складки брюшины. Эти швы затягивают, обеспечивая поддержку купола влагалища. Отдельные эндошвы накладывают на передний и задний листки брюшины. 11. По окончании операции санация брюшной полости и тщательный контроль гемостаза. 12. Извлечение удаленного препарата через влагалище Технология проведения интрафасциальной гистерэктомии с применением манипулятора Кекштейна позволяет исключить такие этапы операции, как вскрытие параметриев, идентификация мочеточников, маточных артерий и их лигирование. Эта операция обеспечивает проведение надежного гемостаза, а также сохранение крестцово-маточных связок, фиксацию купола влагалища, при этом не вызывая его укорочения. Развитие лазерной техники и световолоконной оптики обеспечило новые достижения эндоскопической хирургии. В настоящее время в мире начинают внедрять в гинекологическую практику уже применяемый в урологии, нейрохирургии и общей хирургии метод интерстициальной лазерной термотерапии. Мы разработали технику и методику интерстициальной лазер-индуцированной термотерапии (ИЛТТ) узловой формы аденомиоза и миомы матки с помощью Nd-ИАГ-лазерной установки с применением волоконного световодного катетера с цилиндрическим рассеивающим наконечником. ИЛТТ показана при доброкачественной патологии матки (узловая форма аденомиоза, миома матки), размеры которой не превышают 8-10 нед беременности у пациенток, желающих сохранить менструальную и генеративную функцию, а также при противопоказаниях к радикальному хирургическому лечению и длительной супрессивной гормональной терапии. Сущность метода ИЛТТ заключается в равномерном распределении в объеме патологического образования лазерной энергии, преобразующейся в тепловую с последующим асептическим некрозом, фиброзом патологической ткани, тромбозом, гиалинозом питающих сосудов, разрушением гормональных рецепторов и рецепторов факторов роста. Рис. 32. Внутриматочный манипулятор Кекштейна. Рис. 33. Коагуляция и пересечение круглых связок матки. Лапароскопия. Рис. 34. Пересечение пузырно-маточной складки брюшины. Лапароскопия. Рис. 35. Пересечение заднего листка брюшины. Лапароскопия. Рис. 36. Коагуляция и пересечение сосудистых пучков. Лапароскопия. ИЛТТ узловой формы аденомиоза и миомы матки нами выполнена на базе установки «Medilas 4060 Fibertoni» фирмы «Dornier» (Франция), состоящей из источника излучения - твердотельного лазера на ИАГ с неодимом. Доставка лазерной энергии осуществлялась по световодам двух типов ( рис. 40 ). Рис. 37. Выделение шейки матки тупым и острым путем. Лапароскопия. Рис. 38. Вскрытие переднего свода влагалища. Лапароскопия. Рис. 39. Наложение полукисетных швов для формирования культи влагалища. Лапароскопия (а, б, в - этапы операции). Техника ИЛТТ при узловой форме аденомиоза и миоме матки 1. На первом этапе воздействия при помощи безоболочечного волоконного катетера с прямым выводом лазерного излучения (bare-fibre) в узле аденомиоза или миомы формируется канал заранее заданной длины (мощность лазерного излучения 25 Вт). 2. На втором этапе операции в сформированный канал вводят волоконный световодный катетер с цилиндрическим рассеивающим наконечником до отметки на волокне, соответствующей длине сформированного канала. Продолжительность воздействия 3-5 мин. При снижении мощности от 10 до 5 Вт происходит распределение лазерной энергии в количестве 200-400 Дж равномерно во всех направлениях в объеме опухолевого образования. Если размеры узла миомы или аденомиоза превышали 2 см, осуществляли воздействие из нескольких точек на расстоянии 2 см друг от друга. Эхографический мониторинг после ИЛТТ обнаружил в узловых образованиях матки уже к 3-му месяцу уменьшение размеров узлов аденомиоза в среднем в 2,5 раза. Данные ультрасонографии через 1, 2, 3 мес. после лазерного воздействия отражают ферментативную и клеточную резорбцию, которая приводит к частичному или полному рассасыванию очагов некроза с последующим замещением дефекта новообразованной тканью, что и обусловливает уменьшение узловых образований матки. Рис. 40. ИЛТТ при узловой форме аденомиоза. Лапароскопия. Результаты допплерометрического исследования на 30, 60, 90-е сутки после ИЛТТ свидетельствовали о прогрессировании обеднения сосудистого русла опухолевых образований. Спустя 9 мес после лазерного воздействия кровоток в интраопухолевых сосудах отсутствовал у 55% больных. ИЛТТ у больных аденомиозом (узловая форма) и миомой матки можно проводить без предварительной гормональной подготовки. Проведение этого вмешательства возможно при гистероскопии и/или лапароскопии в зависимости от локализации узлов, предпочтительно в первую фазу менструального цикла (на 5-7-й день). Ретро- и проспективный анализ клинической эффективности ИЛТТ у больных аденомиозом (узловая форма) и миомой матки позволил сформулировать следующие положения: − результатом ИЛТТ является уменьшение размеров узлов аденомиоза и миомы матки; − разработанный способ ИЛТТ эндоскопическим доступом на базе Nd-ИАГ-лазерной установки эффективен при лечении миомы матки и узловой формы аденомиоза. ИЛТТ приводит к стойкому клиническому выздоровлению у 86,4% пациенток с узловой формой аденомиоза и у 87,2% больных с миомой матки и стабильному уменьшению размеров узлов аденомиоза и миомы матки в 2,19±2,02 и 2,18±0,85 раза соответственно; − ИЛТТ характеризуется хорошей переносимостью, быстрым восстановлением работоспособности, коротким периодом пребывания в стационаре. Лапароскопическая гистерэктомия и ИЛТТ — безопасные хирургические методы лечения пациенток с различной патологией матки. С течением времени их могут принять хирурги, имеющие необходимые навыки и опыт в лапароскопии и в особенности в технике гистерэктомии, во многих клиниках. Нет ничего плохого в том, что продолжаются дискуссии относительно показаний к эндоскопическому удалению матки, целесообразности ее выполнения и выбора методик вмешательства. Стандартизация показаний к лапароскопической гистерэктомии в современных условиях вряд ли возможна. Это обусловлено различной квалификацией хирурга, технической оснащенностью операционной и пожеланиями пациентки. В конечном счете хирург должен принимать решение о показаниях к лапароскопическому доступу, основываясь на хирургическом опыте и имеющихся данных о результатах подобных операций. 4.3.2. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗА ТЕЛА МАТКИ Медикаментозная терапия аденомиоза представляет сложный и неоднозначный аспект лечения генитального эндометриоза. Современные представления о патогенезе заболевания позволяют рассматривать воздействие современных лекарственных препаратов в качестве дополнения к хирургическому устранению имплантатов эндометриоза. Ни одно лекарственное средство не уничтожает морфологического субстрата эндометриоза, а лишь опосредованно влияет на него, чем и объясняется клинический эффект. Основным принципом гормональной терапии эндометриоза является подавление секреции яичниками половых гормонов. Степень и продолжительность угнетения гормонсекретирующей функции яичников определяются видом препарата, дозой и длительностью применения. В настоящее время для лечения аденомиоза применяют аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона и антигонадотропины, прогестины ( см. табл. 7 ). Многие клиницисты полагают, что теоретически гормональная супрессивная терапия аденомиоза возможна и обоснована лишь при II степени его распространения, не сопровождающейся утолщением стенок матки (гиперплазией миометрия), а также в качестве второго этапа лечения после органосохраняющих операций на матке (ИЛТТ, миометрэктомия) у молодых женщин. Следует отметить, что клинико-инструментальная диагностика данной формы аденомиоза затруднена вследствие отсутствия характерных клинических проявлений II степени инвазии эндометриоза в миометрий. В связи с этим необходимы внимательный подход к диагностике внутреннего эндометриоза и тщательный отбор пациенток для супрессивной гормональной терапии. Консервативное лечение больных аденомиозом включает назначение прерывистых курсов современных гормональных препаратов, подавляющих синтез половых гормонов. 4.3.3. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА АДЕНОМИОЗ Собственные исследования свидетельствуют, что клиника внутреннего эндометриоза очень полиморфна. В связи с этим проведение адекватного обследования, позволяющего быстро установить точный диагноз и тем самым обосновать тактику лечения больных при подозрении на данную патологию, вызывает определенные затруднения. Пациенток с подозрением на внутренний эндометриоз тела матки обследуют по следующей схеме Углубленное целенаправленное изучение анамнеза, клинических проявлений и объективных данных остается обязательным и первоочередным моментом комплексного обследования этих больных. Результаты клинического исследования предопределяют дальнейшую последовательность инструментальных вмешательств при подозрении на аденомиоз. Еще раз подчеркнем значимость клинических признаков аденомиоза. Это больные в основном позднего репродуктивного и пременопаузального возраста, основными жалобами которых являются мено- или метроррагии, болезненные менструации, возможно, маточные кровотечения в постменопаузе. Величина матки соответствует 5-6 нед беременности и более. Следующим этапом в комплексе мероприятий обследования больных при подозрении на внутренний эндометриоз предусматривается проведение трансвагинальной эхографии. Оптимальными сроками проведения трансвагинальной эхографии органов малого таза у данных больных служат 5-7-й и 21-25-й дни от начала предыдущего менструального кровотечения. В эти сроки удается получить максимальную информацию, необходимую для проведения дифференциальной диагностики с миомой матки и патологией эндометрия. Точность обнаружения аденомиоза составила 74,5%, параллельной патологии эндометрия - 23,5%, миомы матки - 22%. Следующий этап инструментальной диагностики при подозрении на внутренний эндометриоз тела матки включает гистероскопию с выскабливанием слизистых оболочек шейки и тела матки, прицельной биопсией миометрия и последующим гистологическим изучением соскобов и ткани миометрия независимо от результатов трансвагинальной эхографии. Необходимость выполнения комплекса минимальных диагностических мероприятий при подозрении на аденомиоз объясняется тем, что: − согласно собственным данным, у 74,5% больных аденомиозом величина матки превышает 5-6 нед беременности; − сочетание с миомой матки и/или патологией эндометрия (гиперплазия, полипы) у больных аденомиозом существенно не отражается на характере клинических проявлений заболевания; − аномальные маточные кровотечения требуют морфологического изучения соскобов эндоцервикса и эндометрия, визуализации полости матки и гистероскопического контроля за тотальным кюретажем и прицельной биопсией миометрия. Результаты диагностических исследований определяют дальнейшее ведение больных аденомиозом. |