Эндометриоз. Диагностика и лечение (А. И. Ищенко). А. И. Ищенко Е. А. Кудрина москва издательский дом гэотармед 2002
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
4.3.1. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АДЕНОМИОЗА Большинство авторов полагают, что даже при распространенных формах эндометриоза следует по возможности выполнять реконструктивно-пластические операции и прибегать к радикальным операциям только при строгих показаниях и в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как хирургического, так и медикаментозного лечения. Многочисленные комплексные клинические наблюдения и теоретические исследования патогенеза эндометриоза позволили сформулировать четкие показания к оперативному лечению у больных аденомиозом. Итак, показаниями к хирургическому лечению больных аденомиозом следует считать: − узловую или диффузную форму аденомиоза; − отсутствие положительного клинического эффекта консервативной терапии в течение 3 мес.; − аденомиоз II-III степени распространения, сопровождающийся гиперплазией миометрия; − сочетание аденомиоза с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующими хирургического вмешательства (гиперпластические процессы эндометрия, миома матки, опухоли яичников). Следовательно, объем хирургического вмешательства определяют возраст пациентки, состояние репродуктивной системы (шейки матки, яичников), а также смежных органов. При отсутствии заинтересованности в сохранении репродуктивной и менструальной функции в детородном возрасте и пре- постменопаузе выполняют надвлагалищную ампутацию матки (супрацервикальную гистерэктомию) или экстирпацию матки (тотальную гистерэктомию). Хирургическое удаление матки можно производить традиционно путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с лапароскопией. Очевидно, каждый из этих основных оперативных доступов с целью гистерэктомии имеет свои показания и преимущества в конкретной ситуации. Лапаротомия является доступом выбора при распространенных формах эндометриоза с длительным персистирующим течением, нарушениями функции или поражением эндометриозом соседних органов (мочевой пузырь, мочеточник, клетчаточные пространства малого таза, кишечник), при значительных размерах матки, а также при сочетании с другими гинекологическими заболеваниями, подозрении на злокачественную трансформацию и отсутствии условий для проведения адекватной эндохирургии. В последние годы лапароскопия заняла прочное и ведущее место в оперативной гинекологии как диагностический, лечебный и контролирующий метод при эндометриозе. Несомненные достоинства эндоскопической хирургии — малая травматичность и сокращение сроков реабилитации больного. В 90-е годы наметилась тенденция к расширению радикальных оперативных лапароскопических вмешательств в гинекологии. Со времени первого сообщения об удалении матки эндоскопическим методом прошло более 10 лет (Рич X., 1989). За эти годы лапароскопические расширенные операции вызывают значительный интерес у специалистов во всем мире. По мере накопления клинического опыта проведения в гинекологии лапароскопических радикальных операций появилось много сторонников и противников эндоскопического доступа. В литературе обсуждаются вопросы о показаниях и противопоказаниях к лапароскопической гистерэктомии, коррекции несостоятельности тазовой диафрагмы, а также роль эндоскопии в лечении онкологических заболеваний гениталий. Наши позиции совпадают с мнением многих клиницистов о том, что противопоказаниями для лапароскопической гистерэктомии любой модификации служат тяжелая экстрагенитальная патология, злокачественный процесс поздних стадий, большое распространение эндометриоза с полной облитерацией маточно-прямокишечного углубления с поражением соседних органов, а также выраженный спаечный процесс после перенесенных операций. Величина матки имеет также определенное значение при эндохирургическом вмешательстве. Большинство хирургов приходят к соглашению о том, что лапароскопическую гистерэктомию следует производить при размерах матки, не превышающих 12 нед беременности. Больным с внутренним эндометриозом I-II степени распространения в сочетании с патологией придатков матки или без нее и при интактной влагалищной части шейки матки следует производить лапароскопическую надвлагалищную ампутацию матки (лапароскопическую супрацервикальную гистерэктомию — LSH). Все хирурги единодушны во мнении, что выполнение LSH менее опасно в сравнении с тотальной лапароскопической гистерэктомией (TLH). Сохранение культи шейки матки при LSH снижает риск, связанный с выделением мочеточников и пересечением основного ствола маточной артерии, кроме того, неповреждённые кардинальные и крестцово-маточные связки в будущем обеспечивают профилактику выпадения культи шейки матки и несостоятельности мышц тазового дна. Техника традиционной лапароскопической надвлагалищной ампутации матки (лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия — LSH) Для этой операции необходимы 3 лапароскопических прокола (околопупочный 10 мм и два по 5 мм в левом и правом нижних квадрантах живота). Обязательным моментом операции является фиксация шейки матки и введение трансцервикальной маточной канюли, которая позволяет изменять положение матки во время операции. Этапы LSH: 1. Идентификация мочеточников. 2. Пересечение круглых связок матки, собственных связок яичников, проксимальных отделов маточных труб (воронкотазовых связок при аднексэктомии) с помощью биполярной коагуляции. Персистирующее кровотечение останавливают коагуляцией либо наложением лигатуры ( рис. 30 ) 3. Вскрытие пузырно-маточной складки брюшины ножницами или Nd-ИАГ-лазером с последующим формированием лоскута мочевого пузыря тупым и острым путем ( рис. 31 ). Большинство хирургов-эндоскопистов считают это самым важным этапом операции, поскольку при правильном его выполнении происходит хорошее обнажение маточных сосудистых пучков. 4. Рассечение заднего листка широкой связки матки с помощью ножниц (при этом мочеточник смещается латеральнее). 5. Биполярная коагуляция или лигирование и пересечение ножницами маточной артерии. При правильном пересечении маточных сосудистых пучков с обеих сторон матка становится цианотичной и можно переходить к следующему этапу операции. 6. Отсечение матки от шейки в области внутреннего зева лазерным скальпелем Nd-ИАГ, ножницами или гармоническим скальпелем. 7. Иссечение эндоцервикса с помощью лазера Nd-ИАГ или монополярной коагуляцией. Дополнительный гемостаз культи шейки матки коагуляцией или Nd-ИАГ-лазером. 8. Перитонизация за счёт переднего и заднего листков брюшины над культёй шейки матки с помощью эндошва или серии скобок. 9. Удаление матки из брюшной полости с помощью морцелляции или через заднее кольпотомное отверстие с последующей кольпорафией. 10. Санация брюшной полости. Рис. 30. Пересечение круглой связки матки после эндокоагуляции. Пересечение проксимального отдела маточной трубы и собственной связки яичника. Лапароскопия (а, б - этапы операции). Рис. 31. Вскрытие переднего листка широкой связки матки и рассечение пузырно-маточной складки брюшины. Лапароскопия (а, б - этапы операции). Техника лапароскопической надвлагалищной ампутации матки при помощи петлевой лигатуры (Ищенко А.И. и др., 1997) В нашей методике используют 3 лапароскопических прокола (10 мм пупочный и два по 5 мм в левом и правом нижних квадрантах живота). После обработки шейку матки захватывают пулевыми щипцами на 3 и 9 ч условного циферблата, трансцервикально вводят маточную канюлю, которая позволяет изменять положение матки по ходу операции. Круглую маточную связку пересекают с обеих сторон в средней части после биполярной коагуляции током мощностью 30 Вт. Вскрывают передний листок широкой маточной связки, используя ножницы. Затем при помощи ножниц и диссектора рассекают пузырно-маточную складку брюшины поочерёдно с правой и левой стороны. Персистирующее кровотечение останавливают с помощью биполярной коагуляции. Пузырно-маточную связку пересекают ножницами, при необходимости гемостаза применяют биполярную коагуляцию. Мочевой пузырь отделяют от матки тупым путем с помощью тупфера до уровня верхней трети влагалища. Биполярным коагулятором в области трубного угла производят коагуляцию, а затем пересечение и маточных труб, и собственных связок яичников. Вскрывают задний листок широкой связки матки. Если решено удалить придатки или яичник, передний и задний листки широкой связки матки вскрывают латерально снизу в направлении воронкотазовой связки. На последнюю набрасывают эндопетлю, которую затем затягивают, после чего связку пересекают. Вышеописанные манипуляции можно выполнять с использованием одноразовых сшивающих аппаратов ENDO GIA, которые рассекают и прошивают образования единым блоком, что уменьшает время операции, но увеличивает ее стоимость. После выделения сосудистые пучки с обеих сторон лигируют на уровне внутреннего зева. Этот этап мы выполняем, используя петлевую лигатуру. Наложенную лигатуру затягивают на шейке матки после удаления маточной канюли. Над лигатурой проводят превентивную коагуляцию маточных сосудов. Затем тело матки отсекают от шейки отступя 0,5 см от петлевой лигатуры. Перитонизацию культи шейки матки производят путём фиксации пузырно-маточной складки брюшины с задним листком широкой маточной связки при помощи степлера. Препарат удаляют из брюшной полости через кольпотомное отверстие заднего свода влагалища или с помощью морцеллятора. Кольпотомию осуществляют при помощи влагалищного экстрактора — 10-миллиметрового троакара с диэлектрическим шаром на конце. Шар снаружи вводят в задний свод влагалища и со стороны брюшной полости над ним производят кольпотомию. Разрез выполняют монополярным электродом между крестцово-маточными связками, не выходя за их пределы. Через троакар, введённый в кольпотомное отверстие, в брюшную полость вводят щипцы, которыми фиксируют и извлекают матку. Кольпотомное отверстие ушивают со стороны влагалища. По окончании операции производят подводный контроль гемостаза. Брюшную полость промывают при помощи аквапуратора. Данная методика лапароскопической надвлагалищной ампутации матки имеет отличия от описанных в литературе способов такой операции. Используя петлевую лигатуру, мы избегаем необходимости прошивать сосудистые пучки, что позволяет сократить время операции, уменьшает кровоточивость из культи шейки матки. Превентивная биполярная коагуляция сосудов матки производится выше уровня наложенной лигатуры, таким образом зона коагуляционного некроза удаляется из брюшной полости вместе с препаратом. Лапароскопическую надвлагалищную ампутацию матки с трансвагинальным иссечением слизисто- мышечного слоя цервикального канала целесообразно выполнять в случаях распространенного аденомиоза, а также при сочетании его с гиперпластическими процессами эндометрия и миомой матки. Техника лапароскопической надвлагалищной ампутации матки с трансвагинальным иссечением слизисто-мышечного слоя цервикального канала (А.И. Ищенко и др., 1998) Технология лапароскопической надвлагалищной ампутации матки с иссечением слизисто- мышечного слоя цервикального канала разработана нами на основе известной операции К. Земма - классической интрафасциальной гистерэктомии (CISH). Этапы вхождения в брюшную полость, мобилизации мочевого пузыря и тела матки, а также лигирование маточных сосудов ничем не отличаются от таковых при выполнении лапароскопической надвлагалищной ампутации матки с использованием петлевой лигатуры. После отсечения тела матки от шейки матки выше наложенной петли осуществляют второй - влагалищный этап операции. Это принципиально отличает нашу модификацию от операции Земма. Со стороны влагалища в цервикальный канал культи шейки матки вводят проводник, имеющий винтовую нарезку на дистальной части, которая предназначена для фиксации внутри канала. Под лапароскопическим контролем со стороны брюшной полости проводник проводят по всей длине цервикального канала и надежно фиксируют в нем. Затем по проводнику в культю шейки матки вводят полый цилиндр, соответствующий диаметру шейки матки и имеющий внутренний ограничитель, острый, зазубренный дистальный край, которым иссекают эндоцервикс с подлежащим мышечным слоем. Размеры шейки матки устанавливают предварительно при ультразвуковом исследовании. Диаметр режущего цилиндра может быть 12, 15, 18 мм. В момент введения режущего инструмента необходимо удалить петлевую лигатуру с культи шейки матки. Выраженного кровотечения при этом не отмечается, что связано с превентивной коагуляцией сосудистых пучков над петлевой лигатурой. Контроль полного удаления слизистой оболочки цервикального канала осуществляется визуально путём введения 7-миллиметрового лапароскопа вслед за удаляемой фрезой в сформированный тоннель шейки матки. На культю шейки матки накладывают со стороны брюшной полости две петлевые лигатуры, а со стороны влагалища — П-образный шов. Перитонизацию, удаление препарата выполняют так же, как и при надвлагалищной ампутации матки. При таком подходе мы имеем возможность контролировать введение режущего инструмента со стороны как влагалища, так и брюшной полости, тем самым полностью иссекая слизистую оболочку цервикального канала. Данная операция выполняется в радикальном объеме и сохраняет «мышечный каркас» культи шейки матки, не нарушая анатомии тазового дна. Классическая интрафасциальная гистерэктомия по К. Земму (CISH) Модификация супрацервикальной гистерэктомии (LSH), разработанная К. Земмом, получила название классической интрафасциальной гистерэктомии (CISH). CISH является приемлемой заменой лапароскопической экстирпации матки. Ее несомненными преимуществами считаются уменьшение послеоперационных болей, лучший косметический эффект, профилактика выпадения культи шейки матки. В ряде стран (США, Германия, Бельгия) эта операция стала вмешательством по выбору пациентки. Показаниями к CISH служит доброкачественная патология (эндометриоз, миома матки, рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия, опухоли яичников, изменения шейки матки), обычно требующая лапароскопического доступа для экстирпации матки. Техника классической лапароскопической гистерэктомии (CISH) по К.Земму 1. Операция начинается с создания пневмоперитонеума и введения 3 троакаров (одного диаметром 10 мм, двух по 5 мм) для лапароскопа и инструментов. Производят тщательный осмотр брюшной полости и подтверждают возможность проведения операции лапароскопическим доступом. 2. Перфорация дна матки с помощью инструмента CURT. Инструмент CURT (Calibrated Uterine Resector Tool) состоит из 3 частей: - перфорационного зонда диаметром 5 мм и длиной 50 см; - центрирующего цилиндра; - зазубренного макроморцеллятора (диаметр 10, 15 и 22 мм). Шейку матки обнажают при помощи ложкообразных зеркал и фиксируют на 9 и 13 ч условного циферблата. Цервикальный канал расширяют с помощью расширителей Гегара до №5-6, затем в полость матки вводят перфорационный зонд. Перфорационный зонд следует продвигать по центру к дну матки с последующей ее перфорацией и обязательным лапароскопическим контролем. Матку «сажают» на зонд. Перфорационный зонд продвигают в брюшную полость еще на 2-3 см и фиксируют с помощью зажима. Дальнейшие этапы операции выполняют лапароскопически. 3. Пересечение круглых связок матки, проксимальных отделов маточных труб, собственных связок яичников (воронкотазовых связок при аднексэктомии) с помощью сшивающих аппаратов. Возможно лигирование. Дополнительный гемостаз достигается путем наложения петли Родера. 4. Пересечение пузырно-маточной складки брюшины ножницами с помощью тупфера на специальном держателе, ее низведение с мочевым пузырем к лону. 5. Нетугое наложение эндопетли на матку в области внутреннего зева. 6. Иссечение слизисто-мышечного слоя («сердцевины») шейки матки и тела матки с помощью инструмента CURT. Ассистент медленно, без давления продвигает со стороны влагалища по перфорационному зонду макроморцеллятор, режущий край которого иссекает «сердцевину» шейки и дна матки. Затем инструмент CURT удаляют. Первую петлевую лигатуру Родера затягивают. 7. Дополнительное наложение 2-3 эндопетель в области внутреннего зева. Тройная цервикальная эндолигатура обеспечивает надежный гемостаз. 8. Отсечение тела матки от шейки матки в области внутреннего зева над тройной цервикальной лигатурой с помощью ножа или ножниц. 9. Подшивание круглых связок матки к культе шейки матки. 10. Перитонизация за счет переднего и заднего листков брюшины с помощью эндошвов или скобок. 11. Удаление препарата из брюшной полости с помощью морцеллятора. 12. Санация брюшной полости. 13. Трансцервикальное наложение гемостатических швов на культю шейки матки. По мнению К. Земма, предложенная им технология классической интрафасциальной гистерэктомии (CISH) имеет ряд преимуществ: 1. Безопасное и полное трансвагинальное усечение слизисто-мышечного слоя шейки матки. 2. Сохранение кардинальных и крестцово-маточных связок, перицервикальной иннервации. 3. Снижение риска пересечения мочеточников, травмы мочевого пузыря, проведение надёжного гемостаза. 4. Удаление матки с помощью морцеллятора без кольпотомии. 5. Сохранение прежнего состояния влагалища, в связи с этим не происходит его укорочение. Безусловно, CISH по К. Земму нужно отнести к «золотому стандарту» гинекологической лапароскопии. Ее классическое выполнение требует значительных экономических затрат (приобретение системы CURT, морцеллятора, сшивающих аппаратов). Лапароскопическая экстирпация матки (тотальная лапароскопическая гистерэктомия - TLH) TLH является полноценной альтернативой влагалищной и абдоминальной экстирпации матки, но операцию не следует проводить при выраженном спаечном процессе, значительных размерах матки, эндометриозе IV стадии с обширным вовлечением в процесс маточно-прямокишечного углубления и прямой кишки. Рак яичников III стадии является противопоказанием для выполнения лапароскопической экстирпации матки. Соматическое состояние пациентки (сахарный диабет, заболевания сердца, легких и т.д.) может также стать препятствием для эндохирургического лечения. Выполнять TLH может только хирург высокой квалификации, владеющий в равной мере различными хирургическими доступами (лапароскопическим, влагалищным, абдоминальным). Особенность TLH состоит в том, что все этапы операции производятся лапароскопически. Матку извлекают через влагалище, культю влагалища зашивают с помощью лапароскопического наложения швов и никаких хирургических манипуляций влагалищным доступом не производят. |