Ситуационные задачи. СИТУАЦИОННЫЕ-ЗАДАЧИ (6). Методическое пособие для студентов РостовнаДону 2012 удк 617. 7 (075. 8) Печатается по решению редакционноиздательского Совета Ростовского Государственного Медицинского Университета
 Скачать 343 Kb.
|
|
Эталон. Диагноз: ядерная катаракта. Экстракапсулярная экстракция катаракты, если пациента не удовлетворяет существующее зрение. Задача 10. Через 4 года после экстракапсулярной экстракции катаракты у пациента появился туман перед глазом и значительно снизилось зрение. При боковом освещении видна серая пленка в области зрачка. Предположительный диагноз? Какие методы исследования подтвердят его? Лечение? Эталон. Диагноз: вторичная катаракта. Подтвердить диагноз поможет метод биомикроскопии. Лечение: дисцизия вторичной катаракты (ножом или лазером). Задача 11. Пациент 14 лет, имеющий высокий рост, длинные паукообразные пальцы, деформацию грудной клетки, жалуется на низкое зрение обоих глаз. Острота зрения плохо поддается коррекции. Ваш предположительный диагноз? Чем обусловлено снижение зрение? Эталон. Диагноз: синдром Морфана. Снижение зрения обусловлено подвывихом хрусталика, миопией высокой степени, слабостью цинновой связки. Задача 12. У ребенка 4 лет, имеющего остроту зрения обоих глаз 0,8 исследование в проходящем свете выявляет округлую черную точку, которая при движении глаза, движется в противоположную сторону. Диагноз? Рекомендации? Эталон. Диагноз: задняя полярная катаракта. Рекомендации: наблюдение окулиста. Острота зрения соответствует возрасту. «Патология ВГД» Задача 1. Пациент 53 лет предъявляет жалобы на туман перед правым глазом и радужные круги при взгляде на точечный источник света. В ходе обследования патологии переднего отрезка глаза не выявлено. На глазном дне отмечается расширение физиологической экскавации ДЗН (0,5). Кампиметрия выявляет расширение границ слепого пятна. Ваш предположительный диагноз? Какие методы исследования подтвердят его? Эталон. Диагноз: первичная открытоугольная глаукома, начальная стадия. Для подтверждения диагноза необходимо: суточная тонометрия, тонография, гониоскопия. Задача 2. На прием к окулисту обратился мужчина с жалобами на боль в глазу. Объективно: ВГД 35 мм. рт. ст., передний отрезок глаза без особенностей. На глазном дне отслойка сетчатки в нижней половине. Диафаноскопическое исследование отрицательно в нижне-наружном отделе. Ваш предположительный диагноз? Лечебные рекомендации? Эталон. Диагноз: меланома, вторичная неопластическая глаукома. Рекомендовано: энуклеация с гистологическим исследованием полученного материала. Задача 3. На приеме пациент предъявляет жалобы на снижение зрения обоих глаз – острота зрения правого глаза 0,4 н.к., левого глаза 0,1 н.к. Глаза спокойные, передняя камера средней глубины. В хрусталике спицеобразные помутнения. Глазное дон: экскавация ДЗН 0,8. ВГД правого глаза 29 мм. рт. ст., левого глаза 32 мм рт. ст. Поставьте диагноз. Рекомендации? Эталон. Диагноз: начальная катаракта, первичная открытоугольная глаукома обоих глаз. Необходима суточная тонометрия, тонография для изучения гидродинамики, периметрия. Рекомендации: нормализация ВГД с последующим хирургическим лечением катаракты. Задача 4. У пациента, страдающего ревматизмом и рецидивирующим иридоциклитом правого глаза, появились боли в глазу. Тонометрическое исследование выявило повышение ВГД до 30 мм рт. ст. При боковом освещении – ослабление реакции зрачка на свет, экссудат на капсуле хрусталика. Ваш диагноз? Чем обусловлено повышение ВГД? Эталон. Диагноз: вторичная воспалительная глаукома. Повышение ВГД обусловлено развитием зрачкового блока, затрудняющего отток внутриглазной жидкости. Задача 5. У новорождённого ребенка выявляется увеличение диаметра роговицы левого глаза до 11х12 мм, увеличение диаметра зрачка до 3 мм. ВГД пальпаторно – N. О какой патологии Вы можете предположить? Какими методами исследования Вы воспользуетесь для уточнения диагноза? Эталон. Диагноз: врожденная ранняя начальная глаукома левого глаза. Для уточнения диагноза необходимо провести ребёнку под наркозом гониоскопию, тонометрию, тонографию, эхобиометрию. Задача 6. Пациент, наблюдавшийся у окулиста по поводу катаракты левого глаза, предъявляет жалобы на боль в левом глазу. Объективно: застойная инъекция глазного яблока, уменьшение глубины передней камеры, хрусталик серый с перламутровым оттенком. ВГД – 32 мм. Ваш диагноз? Лечебные рекомендации? Эталон. Диагноз: вторичная факоморфическая глаукома. Рекомендации: экстракапсулярная экстракция катаракты. Задача 7. У ребенка 2-х лет отмечается беспокойное поведение, жалобы на боли в левом глазу. Объективно: диаметр роговицы левого глаза 13 мм, роговица мутная, глубже лежащие отделы не видны. Ваш предположительный диагноз? Чем обусловлен болевой синдром? Лечебные рекомендации? Эталон. Диагноз: врождённая ранняя глаукома, терминальная стадия. Болевой синдром обусловлен высоким ВГД и отёком стромы роговицы. Рекомендовано: фистулизирующая операция. Задача 8. Мужчина 45 лет предъявляет жалобы на боль и снижение зрения правого глаза. В анамнезе – 3 дня назад сильный удар по глазу. Объективно: ВГД 34 мм рт. ст., роговица прозрачная, передняя камера глубокая (4 мм), отмечается фако- и иридодонез. Ваш диагноз? Рекомендации? Эталон. Диагноз: вторичная факотопическая глаукома правого глаза. Рекомендовано: проведение фистулизирующей операции. Задача 9. У мужчины 68 лет после длительной работы с наклоном головы вперед появилась боль в левом глазу иррадиирующая в голову. Объективно: инъекция поверхностных сосудов глазного яблока, отек эпителия роговицы, уменьшение глубины передней камеры, зрачок 6 мм, при пальпации глаз твердый. Ваш предположительный диагноз? Какие методы исследования подтвердят его? Лечебные рекомендации? Эталон. Диагноз: острый приступ закрытоугольной глаукомы. Для подтверждения диагноза необходимо провести тонометрию, гониоскопию. Лечение: по схеме лечения острого приступа закрытоугольной глаукомы. Задача 10. У пациента 54 лет, страдающего сахарным диабетом, появились боли в правом глазу. Объективно: застойная инъекция глаза, на радужке новообразованные сосуды, глазное дно: пролиферативные изменения. Диагноз? Дополнительные методы исследования? Лечение? Эталон. Диагноз: вторичная сосудистая глаукома правого глаза. Необходимы: тонометрия, гониоскопия, исследование уровня глюкозы. Лечение: хирургическое лечение, возможно лазерное. Задача 11. Машиной скорой помощи доставлен больной с жалобами на головную боль, чувство распирания правого глаза, тошноту, рвоту. Объективно: t=36,6°С, живот мягкий безболезненный, стул в норме. Отмечается покраснение правого глаза и расширение зрачка. Какое заболевание Вы можете предположить. Какой метод обследования поможет Вам в диагностике данного заболевания? Рекомендации? Эталон. Диагноз: острый приступ закрытоугольной глаукомы. Необходимо провести тонометрию, гониоскопию. Рекомендации: применение схемы лечения острого приступа закрытоугольной глаукомы. Лечение стационарное. При отсутствии компенсации ВГД в течение 24 часов – хирургическое лечение. Задача 12. В травмпункт обратился больной с резкой болью в левом глазу, выраженным покраснением глаза, слезотечением, обильным гнойным отделяемым. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Предположительный диагноз? Лечение? Эталон. Для постановки диагноза необходимо провести пальпаторное определение ВГД, применить метод бокового освещения, биомикроскопии, посев отделяемого на наличие патогенных микроорганизмов. Диагноз: острый бактериальный конъюнктивит. Лечение: инстилляции одного из антибактериальных препаратов по 1-й капле 4 раза в день (ципролет, флоксал, тобрекс). «Повреждения органа зрения» Задача 1. На промышленном предприятии Вашего района большой % глазного микротравматизма, большой % нетрудоспособности. Ваши действия как санитарного врача? Эталон. Необходимо проверить соблюдение техники безопасности, использование индивидуальных и коллективных средств защиты глаз. Проверить на травмпункте своевременность и правильность удаления инородных тел роговой оболочки. Задача 2. Больной обратился на травмпункт с жалобами на боль в глазу, ухудшение зрения в результате производственной травмы (осколок от детали ударил по глазу). Объективно: гематома век, субконъюнктивальное кровоизлияние. Роговица прозрачная, пальпация безболезненная, ВГД в норме. Ваш предположительный диагноз? Дополнительные методы исследования? Эталон. Гематома век и кровоизлияние под конъюнктиву свидетельствуют о тупом повреждении глаза (контузии). Осколок не может дать такую офтальмологическую картину. Скорее всего, травма бытовая. Необходима рентгенография орбит. Задача 3. На сельхозработах рабочий ранил глаз колоском пшеницы. Не лечился. Через 3 дня появилась боль в глазу, слезотечение, светобоязнь, покраснение глаза, помутнение роговицы, ухудшение зрения. Ваш предположительный диагноз? Ваши действия? Эталон. Диагноз: травматический кератит. Диагноз подтверждают явления раздражения, помутнение роговицы (инфильтрат). Необходимо провести бактериологическое исследование. Необходима срочная квалифицированная помощь, госпитализация больного в глазной стационар. Задача 4. Первая помощь при ожогах глаз щелочью? Эталон. Обильное промывание водой, закапывание маслянистых веществ (рыбий жир, витамины «А» или «Д» в масле). Повязка противопоказана! Задача 5. Электросварщик обратился в травмпункт с жалобами на боли в глазах, слезотечение, светобоязнь, покраснение глаз. Объективно: роговица прозрачная. Ваш предположительный диагноз? Назначьте лечение. Эталон. Диагноз: электроофтальмия. Рекомендовано частое закапывание дезинфицирующих растворов с добавлением анестетиков (дикаина, тримикаина и т.д.). Закапывание масляных растворов (витамин «А»). Задача 6. Первая помощь при обширном проникающем ранении роговицы? Эталон. Введение обезболивающих веществ, противостолбнячной сыворотки, наложение асептической бинокулярной повязки и транспортировка больного в специализированный стационар лежа. Задача 7. Больной жалуется на светобоязнь, снижение зрения в правом глазу. Месяц назад травмирован левый глаз – проникающее ранение склеры. Объективно: левый глаз – сохраняется смешанная инъекция, на задней поверхности роговицы преципитаты, зрачок неправильной формы, рефлекс глазного дна тусклый. Дополнительные методы исследования? Диагноз? Эталон. Необходима биомикроскопия правого глаза. Диагноз: симпатическое воспаление правого глаза, симпатизирующее воспаление левого. Задача 8. У больного при работе в саду что-то попало в левый глаз. Объективно: блефароспазм, слезотечение, конъюнктивальная инъекция, роговица прозрачная, на конъюнктиве – инородное тело (соринка). Диагноз? Необходимая помощь? Эталон. Диагноз: инородное тело конъюнктивы левого глаза. Необходимо промыть глаз антисептическим раствором, убрать инородное тело ватным тампоном. Задача 9. У больного проникающее ранение склеры, внутриглазное инородное тело. Выполнена операция – первичная хирургическая обработка, инородное тело удалено. На 2-й день после операции появился гипопион, рефлекс глазного дна желтый. Дополнительные методы исследования? Диагноз? Лечение? Эталон. Дополнительно необходимо ультразвуковое исследование. Диагноз: эндофтальмит. Лечение: антибиотики широкого спектра действия местно и в/м. При отсутствии эффекта – энуклеация. Задача 10. Больному при работе с наждачным кругом что-то попало в правый глаз. Объективно: блефароспазм, слезотечение, на роговице – инородное тело (окалина). Диагноз? Необходимая помощь? Эталон. Диагноз: инородное тело роговицы. Необходимо: инстиллировать в глаз раствор антисептика, удалить инородное тело копьем под щелевой лампой и назначить антибактериальную мазь. Задача 11. У больного после травмы правого глаза развился эндофтальмит. Несмотря на проводимое лечение процесс прогрессирует: появилась неподвижность глаза, выраженный отёк. Диагноз? Лечение? Эталон. Диагноз: панофтальмит. Лечение: эвисцерация. Задача 12. У больного в анамнезе травма правого глаза – бил молотком по зубилу. не лечился. В настоящее время: снижение остроты зрения, глаз спокоен, роговица прозрачная, радужка с ржавым оттенком, помутнение под задней капсулой хрусталика, тусклый рефлекс глазного дна. План обследования? Диагноз? Лечение? Эталон. План обследования: офтальмоскопия, рентгенлокализация инородного тела по методу Комберга-Балтина, тонометрия. Диагноз: металлоз, сидероз, инородное тела правого глаза. Лечение: оперативное – удаление инородного тела. «Заболевания сетчатки и зрительного нерва» Задача 1. Больной жалуется на головную боль, боли за глазным яблоком при его движении и постепенное снижение зрения в течение 3-х дней. Передний отрезок глаза без патологии, оптические среды прозрачны. Глазное дно: диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды без особенностей. Острота зрения 0,1 не корригируется. Ваш предположительный диагноз? Какие дополнительные исследование необходимо провести? Эталон. Диагноз: ретробульбарный неврит. Дифференцировать с центральным хориоретинитом. Для уточнения диагноза необходима офтальмоскопия, исследование поля зрения, рентгенограмма черепа, консультация невропатолога, отоларинголога. Задача 2. Больной жалуется на резкое снижение зрения обоих глаз. В течение последнего года страдает рецидивирующим фурункулёзом, имеется повышенная потребность в приёме жидкости. Поставьте предположительный диагноз, порекомендуйте дополнительное обследование, назначьте лечение. Эталон. Диагноз: диабетическая ретинопатия. Для уточнения диагноза необходимы: офтальмоскопия и флюоресцентная ангиография, которая выявит типичные для диабета микроаневризмы и новообразованные сосуды сетчатки, анализ крови и мочи на сахар, консультация эндокринолога. Лечение: лазеркоагуляция в сочетании с препаратами нуклеиновых кислот, цитостатиками, ферментами. Общее лечение у эндокринолога. Задача 3. Больной жалуется на снижение зрения после перенесённого гриппа. Объективно: передний отрезок глаза без особенностей, среды прозрачные. Диск зрительного нерва увеличен в размере, границы стушеваны. Диагноз? Дифференциальная диагностика? Лечение? Эталон. Диагноз: папиллит (неврит). Дифференцировать с застойным диском зрительного нерва. Для уточнения диагноза необходимы определения остроты зрения, рентгенограмма черепа и придаточных пазух носа, осмотр ринолога и невропатолога. Больной с папиллитом будет лечиться офтальмологом. Лечение: противовоспалительная, десенсебилизирующая терапия. Электрофорез с адреналином, пиявки, горчичники на затылок. Этиотропное лечение. Задача 4. При обследовании больного окулист выявил на глазном дне симптом Салюса-Гунна II. Какой диагноз следует предположить, какие дополнительные исследования необходимо провести? Эталон. Диагноз: гипертонический ангиосклероз. Необходима офтальмоскопия, исследование артериального давления, консультация терапевта. Задача 5. Больной 45 лет жалуется на снижение остроты зрения при чтении. Окулист обнаружил следующую офтальмологическую картину: диск зрительного нерва несколько увеличен в размере, слегка проминирует, цвет грязно-розовый, вены расширены, извиты. На диске одиночные кровоизлияния. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Лечение? Эталон. Диагноз: застойный диск зрительного нерва. Дифференцировать с пресбиопией. У пресбиопа без какого-либо смежного заболевания диск зрительного нерва нормален. Необходимо определение остроты зрения и поля зрения, рентгенограмма черепа и придаточных пазух носа, консультация невропатолога. Лечение: при подтверждении диагноза «застойный диск» - лечение проводит невропатолог или нейрохирург. Задача 6. Какие исследования необходимо провести при наличии очаговых помутнений и кровоизлияний в сетчатке, штопорообразной извитости мелких венозных стволов в макулярной области. Эталон. Описанная картина глазного дна возможна при диабете и гипертонической болезни. Для дифференциальной диагностики необходимы: офтальмоскопия, калиброметрия, исследования артериального давления, анализ крови и мочи на сахар, консультация терапевта, эндокринолога. Задача 7. Больной 26 лет жалуется на снижение зрения и головную боль. Брат больного страдает слепотой с 16-летнего возраста. Глазное дно: диски зрительных нервов обоих глаз восковидные, границы четкие. Дифференциальный диагноз? Лечение? Эталон. Диагноз: наследственная атрофия зрительных нервов. Дифференцировать с пигментной дистрофией сетчатки. Дополнительное исследование: определение остроты зрения, поля зрения, адаптометрия, офтальмоскопия периферических отделов сетчатки. Лечение: сосудорасширяющие средства, осмо- и витаминотерапия, биостимуляторы, ультразвук, препараты нуклеиновых кислот, гипербарическая оксигенация. Задача 8. Больной, страдающий гипертонической болезнью, жалуется на внезапное наступившую слепоту правого глаза. Острота зрения 0,01. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Лечение? Эталон. Диагноз: острая непроходимость центральной артерии сетчатки. Дифференцировать с тромбозом центральной вены сетчатки. Необходимы: определение поля зрения, кампиметрия, офтальмоскопия, флюоресцентная ангиография, измерение АД и осмотр терапевта. Лечение: сосудорасширяющие средства, антикоагулянты прямого действия, тромболитические препараты, противоотёчные средства. Задача 9. В анамнезе неоднократная госпитализация в наркологическое отделение по поводу острого состояния с нарушением ориентации, галлюцинациями, бредовым статусом. После дезинтоксикационной терапии выявлено понижение остроты зрения обоих глаз 0,3-0,4 Д. Диагноз? Лечение? Эталон. Диагноз: атрофия зрительного нерва алкогольного генеза. Лечение: 1) дезинтоксикационные средства; 2) витаминотерапия; 3) диспансерное наблюдение. Задача 10. Больной 65 лет стал замечать снижение зрения, особенно при чтении. Предположительный диагноз? Методы обследования? лечение? Эталон. Диагноз: склеротическая макулодистрофия. Необходимо: офтальмоскопия, статическая периметрия, ФАГ. Лечение: дедистрофическая терапия, лазерное лечение (при необходимости). Задача 11. На профосмотре у окулиста, без предъявления жалоб, при осмотре глазного дна выявлены множественные очаги с пигментацией и четкими границами в экваториальной зоне. Диагноз? Дополнительное обследование? Эталон. Диагноз: хориоидит (старый). Необходимо дополнительное обследование с целью установления этиологии процесса (туберкулез, сифилис, ВИЧ и т.д.). Задача 12. У 12-ти месячного ребёнка родители заметили желтое свечение зрачка. Диагноз? Обследование? Лечение? Эталон. Диагноз: ретинобластома. Обследование: офтальмоскопия, УЗИ. Лечение: оперативное (энуклеация).  |