метод грыжи укр. Методичні рекомендації для студентiв iv курсу медичного факультету
 Скачать 103.49 Kb.
|
|
Стегнові грижі Стегнові грижі розташовуються на стегні в області скарповського трикутника. За частотою утворення вони складають 5-8% всіх гриж живота. Стегнові грижі зустрічаються рідше пахових і бувають переважно у жінок. Серед хворих з стегновими грижами жінки у віці 30-60 років становлять 80%. Клініка і діагностика: стегнова грижа у своєму розвитку проходить три стадії: початкову, канальну і повну. У початковій стадії свого розвитку грижове випинання незначних розмірів, не виходить за межі внутрішнього стегнового кільця і при великому відкладенні жирової клітковини визначається тільки при сильному напруженні і в положенні стоячи. Грижовий мішок стегнової грижі може відхилятися медіально, розташовуючись у великий статевий губі. При обстеженні необхідно відрізняти цей різновид стегнових гриж від пахових, які в окремих випадках також можуть опускатися у велику статеву губу. Початкова стадія формування стегнової грижі клінічно виявляється дуже важко. На цій стадії можливе пристіночне защемлення кишки. В неповної (канальної) стадії грижове випинання розташоване поблизу судинного пучка, не виходить за межі поверхневої фасції, не проникає в підшкірну клітковину скарповського трикутника. У повній стадії стегнова грижа проходить весь стегновий канал, виходить через його зовнішній отвір в підшкірну клітковину стегна. Діагноз початкової та канальної стегнової грижі представляє труднощи. Запідозрити їх можна лише на підставі скарг на біль в паху, в нижньому відділі живота, у верхньому відділі стегна, посилюючу при ходьбі, при фізичному навантаженні, при зміні погоди. Біль виникає в результаті короткочасного часткового стиску вмісту грижі у вузькому, ригидном внутрішньому отворі стегнового каналу. Стійкий стиск нерідко є першим клінічним проявом стегнової грижі. Характерною клінічною ознакою повної стегнової грижі є грижове випинання, розташоване під паховою зв'язкою досередини від стегнових судин. Ознакою грижі є також симптом кашльового поштовху, який буває позитивним навіть при початковій формі грижі. Важливо обов'язково провести обмацування поверхневого пахового кільця. Вільне пахові кільця без симптомів "поштовху" при напруженні і кашлі підтверджує наявність стегнової грижі. При невправимості грижового випинання необхідно врахувати дані анамнезу про можливе мали місце утиски. Невправимість стегнової грижі може бути обумовлена вузькими грижового воротами і в зв'язку з цим - повільним звільненням грижового мішка від вмісту, а також приростом сальника до шийки грижового мішка. Слід обертати увагу на появу болю при повному випрямленні тулуба і значному (або повному) зменшенню цього болю при напівзігнутому положенні. Цей ознак, вказуючий на прирощення сальника до грижового мішку, названий "симптомом натягнутої струни". Цей же симптом спостерігається і у випадку зрощення сальнику до шийки грижового мішка. Диференціальний діагноз проводять найчастіше між стегновою грижею і паховою. Стегнова грижа розташована нижче пупартової зв'язки, пахова - вище. По відношенню до лонному горбку пахова грижа розташована вище і досередини, а стегнова - нижче і назовні (симптом Купера). За стегнову невправимую грижу можуть бути прийняті ліпоми, розташовані у верхньому відділі скарповського трикутника. Ліпома має почастовану будову, пов'язана з зовнішнім отвором стегнового каналу. При грижі і при передочеревинній ліпомі потрібні однотипні операції-закриття внутрішнього отвору стегнового каналу. При розпізнаванні стегнової грижі необхідно враховувати збільшені лімфовузли. У неясних випадках за грижове випинання можуть бути прийняті лімфатичні вузли, розташовані в поверхневих шарах і на широкої фасції стегна, а також і глибокі, що знаходяться біля стегнової вени. Поруч з останньою знаходиться і лімфатичний вузол Розенмюллера-Пірогова. Тому необхідно оглядати нижню кінцівку по всій її довжині, сідничну ділянку, зовнішні статеві органи, передню черевну стінку донизу від пупка для виключення запальних процесів з залученням регіонарних лімфовузлів або метастазів пухлини. Аневрізматічне розширення великої підшкірної вени стегна при її впадінні в стегнову може затрудняти розпізнавання стегнової грижі, особливо за відсутності варикозного розширення вен нижньої кінцівки. При цьому характерно стоншення і синюшний колір шкіри, відсутність кахлевого поштовху, легкість здавлювання пухлиноподібного випинання і швидка поява його знову без жодного напруження хворого, зникнення випинання при здавленні вени нижче вузла. Поява припухлості під пахової зв'язкою може бути обумовлена поширенням натічного абсцесу за ходом поперекового м'язу на стегні при туберкульозі поперекового відділу хребта. Натічній абсцес при натисканні зменшується в розмірах, як і грижа. На відміну від останньої при натічному абсцесі можливо отримати симптом флуктуації, виявити при дослідженні хребта болючі точки при натисканні на остюкові відростки хребта, а при навантаженні по осі хребта - болючість в області поперекового відділу. Для підтвердження діагнозу туберкулезу хребта необхідна R-графія його. Лікування стегнових гриж тільки хірургічне. Найчастіше використовують спосіб Бассини, коли розріз робиться так само, як і при паховій грижі. Грижової мішок виводять з стегнового каналу, розкривають, прошивають і видаляють. Закриття грижових воріт проводять шляхом зшивання внутрішньої косою, поперечної м'язів, верхнього краю поперечної фасції з лонною та паховою зв'язками. Необхідно звертати увагу на ширину внутрішнього отвору пахового каналу. При необхідності воно має бути ушита до нормального розміру додатковими швами на поперечну фасцію. Круглу зв'язку матки (насіннєвий канатик) укладають на м'язи; пластику передньої стінки пахового каналу виробляють шляхом дублікатури апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. Пупкові грижі Пупковою грижею називають виходження органів черевної порожнини крізь дефект черевної стінки в області пупка. При нормальному розвитку пупкове кільце повністю заростає і до шкіри безпосередньо предлягає пупкова фасція і очеревина. Захворюваність пупкової грижею досягає найвищого пункту двічі: перший раз у ранньому дитинстві і другий в віці близько 40 років. У жінок пупкова грижа зустрічається вдвічі частіше, ніж у чоловіків, що пов'язано з розтягуванням пупкового кільця під час вагітності. Пупкова грижа зустрічається в 2-3 рази частіше у дітей, ніж у дорослих, і складає 3-5% всіх зовнішніх гриж живота. Розвиток пупкових гриж частіше спостерігається у жінок (80%) у віці старше 40 років. Вмістом грижового мішка пупкової грижі найчастіше буває сальник, тонка кишка, рідше - поперечна ободова кишка, шлунок, сліпа кишка з червоподібним відростком, жовчний міхур. Характерно також розвиток в порожнині грижового мішка окремих ізольованих камер (багатокамерні грижові мішки) з повною можливістю защемлення вмісту, частіше сальника, безпосередньо в одній з камер. Атонія кишечнику значно ускладнює симптоматику пупкових гриж. Симптоми: поступове збільшення в розмірах випинання в області пупка, біль у животі, що виникає при фізичному навантаженні та кашлю. При дослідженні виявляють округле випинання в області пупка від 1-3 до 30 см і більше. При великих грижах розміри грижових воріт можуть бути значно менших розмірів, ніж саме грижове випинання. Це створює анатомічні передумови для розвитку таких ускладнень, як непрохідність кишечнику, копростаз, затиск. Пупкові грижі часто бувають невправимими, при вправімих - визначають край і величину грижових воріт. При покашлюванні часто визначається кашльовий поштовх. Діагностика защемлених пупкових гриж може представити значні труднощі при невправімих грижах у поєднанні з гострими захворюваннями органів черевної порожнини, особливо які супроводжуються перитонеальними явищами. Хоча в цілому діагностика пупкових гриж нескладна, необхідно мати на увазі, що невелике ущільнення в області пупка може виявитися метастазом раку шлунка в пупок. Всім хворим з пупковими грижами необхідно проводити R-дослідження шлунка або ФГДС з метою виявлення захворювань, супутніх грижі і викликаючи біль у верхній половині живота. Лікування пупкових гриж тільки оперативне. Після видалення грижового мішка і ушивання парієтальної очеревини виконують аутопластику черевної стінки за методом Мейо або Сапежко, або ж, при великих пупочних грижах, виробляють брюшінно-м'язово-апоневротічне подвоєння передньої черевної стінки за методом С.М. Луценка. Метод Сапежко: двома поздовжніми розрізами, оточуючими грижу, висікають стончену шкіру разом з пупком. Грижові ворота розсікають вгору і вниз по білій лінії живота до місць, де вона звужується і не змінена. Після висічення грижового мішка створюють дубликатуру з м'язово-апоневротичних клаптів, при цьому шматок, розташований поверхово, підшивають до нижнього. Метод Мейо: двома поперечними, оточуючими грижу, розрізами січуть стоншену шкіру разом з пупком. Січуть грижової мішок, краї його зшивають в поперечному напрямку. П-подібними швами підшивають нижній клапоть під верхній, який у вигляді дублікатури окремими швами підшивають до нижнього клаптю. Грижі білої лінії живота Апоневротична ділянка передньої черевної стінці від мечоподібного відростка до лонного сполучення, обмежена внутрішніми краями прямих м’язів живота, називається білою лінією. Ця лінія утворюється перехрещенням сухожильних пучків шести широких м'язів живота (трьох з лівого боку і трьох - з правого) і за своїм розташуванням відповідає серединної лінії тіла. Ширина білої лінії вище пупка становить 1 - 2 см, на рівні пупка - від 2,4 до 3 см. У верхній ділянці білої лінії є вузькі довгасті щілини, які можуть бути воротами для виходу передчеревних ліпом. Над лонним зчленуванням біла лінія дещо розширюється, утворюючи особливу зв'язку - опору білої лінії, що має форму трикутника. За локалізацією грижі білої лінії поділяються на надчеревні, біляпупочні та підчеревні. Грижові отвори білої лінії зазвичай мають круглу або овальну форму, розташовуючись в поперечному напрямку. Найчастіше носіями гриж білої лінії є чоловіки у віці 25-45 років. У чоловіків грижі білої лінії зустрічаються в 94,4% випадків, у жінок - в 5,6%. У дітей грижі білої лінії живота зустрічаються рідко і частіше - у старшому віці. Діаметр гриж білої лінії від 1 до 10 см. Вмістом грижового мішків є не тільки сальник, але і петлі тонкого кишечнику, рідше - товсті кишки, жовчний міхур, передня стінка шлунка. У грижові ворота, розташовані над лобком, може випинатися сечовий міхур або його дивертикул, що, однак, зустрічається рідко. Клініка і діагностика: клінічна картина гриж білої лінії живота досить різноманітна. Скарги хворих зводяться до больових відчуттів в області випинання, що посилюються при пальпації та напрузі хворого. Іноді відзначається також нудота, відрижка, печія, тиск у подложечной області. Ці скарги об'єднуються в т.зв. "Диспепсичний симптомокомплекс". Розташовані по білої лінії ліпоми, фіброліпоми, нейрофіброми можуть симулювати істинні грижі, проте на відміну від останніх ці пухлини безболісні і легко піднімаються у шкірній складці, а для нейрофібром характерна їх множинність. Щільні, горбисті випинання при епігастральних грижах можуть бути метастатичними пухлинами сальнику. Різноманітність клінічної картини вимагає великої уваги при обстеженні хворого з скаргами на болі в надчеревній ділянці, тому що не може бути виключена т.зв. прихована грижа білої лінії живота. Лікування: хірургічне. Операція полягає у виділенні грижового мішка, видалення його і закритті отвори в апоневрозі шляхом накладення кісетного шва або окремих вузлових швів. При великих грижах білої чи нії живота використовують метод Сапежко або С.М. Луценка. Травматичні і післяопераційні грижі Травматичні грижі виникають в результаті травми живота, супроводжуючихся підшкірним розривом підлягаючих м’язів, фасцій та апоневрозу. У момент отримання травми хворі відзначають сильний біль, який поступово проходить протягом декількох днів. Нерідко біль супроводжується симптомами подразнення очеревини. Після травми травматичні грижи виникають відразу або в найближчі дні. Грижі можуть бути поодинокими і множинними. Лікування: якщо після травми є підозра на пошкодження внутрішніх органів, хворого треба терміново оперувати. Під час операції з приводу сформованої грижі видаляють грижової мішок і закривають грижові ворота способом, що створює найбільш сприятливі умови для зміцнення черевної стінки. Післяопераційні грижі утворюються в області післяопераційного рубця і розвиваються не від первинного розтягування рубця, а від формування широкого дефекту передньої черевної стінки, що залежить від різноманітних причин: дефекти техніки, післяопераційні ускладнення (нагноєння, гематоми, розходження швів). Іноді змішують два різних терміна: "рецидивна" і "післяопераційна" грижа. Під рецидивної грижею розуміють повернення захворювання після прозве денного оперативного втручання з приводу грижи на типовій анатомічній ділянці із збереженням топографічних співвідношень і клінічної картини первинних топографічних співвідношень і клінічної картини первинного захворювання (рецидивна пахова, стегнова, пупкова грижа та ін.) Однак в типовому місці, наприклад в паховій області, може виникнути випинання в області операційного рубця без рецидиву первинного грижового випинання. Така грижа називається післяопераційною, але не рецидивною (тому що вона не має елементів первинного захворювання). Лікування: хірургічне. При невеликих грижах можливо закриття дефекту за рахунок м'яких тканин. При великих - застосовують методи аутопластики, аллопластики та методи комбінованої пластики дефектів черевної стінки. Профілактика: вибір правильного операційного доступу без значних ушкоджень м'язових шарів, апоневрозу і нервів, адекватна анестезія, відмова від застосування розсмоктуючого шовного матеріалу, обмеження показань до тампонади і дренування черевної порожнини, профілактичне застосування антибіотиків під час операції, супроводжуючийся розкриттям порожнистих органів і можливим інфікуванням, виключення надмірного фізичного навантаження після операції. Рідкісні види гриж живота: грижі мечоподібного отвору, грижі напівмісячної спігелліевой лінії, поперекові, запирательного отвору, промежині (передні і задні), сідничні. Лікування цих гриж тільки хірургічне. Ускладнення зовнішніх гриж живота До ускладнень зовнішніх гриж живота відносяться: затиск, копростаз, невправімість, запалення. Обмеження грижі - найчастіше і небезпечне ускладнення, що вимагає негайного хірургічного втручання. Під защемленням розуміють здавлення, що раптово виникло, грижового вмісту в грижових воротах. Це найбільш небезпечне ускладнення зустрічається у 8-20% хворих з грижами. Серед хворих переважають особи пожилого та похилого віку; защемлення грижі у жінок в 1,5 рази частіше, ніж у чоловіків. У зв'язку з тим, що защемлення грижі нерідко супроводжується кишковою непрохідністю, летальність при цьому ускладненні залишається досить високою, складаючи 3-11%. З точки зору механізму виникнення защемленої грижі існують два принципово різних типи затиску: еластичне і калове. Під еластичним защемленням розуміють раптове виходження великої кількості черевних нутрощів через вузькі грижові ворота в момент різкого підвищення внутрішньочеревного тиску під впливом сильного фізичного напруження. Органи що вийшли не можуть самостійно вправитися назад в черевну порожнину, навіть якщо внутрічеревний тиск швидко вирівнюється. Внаслідок здавлення (странгуляціі) у вузькому кільці грижових воріт виникає ішемія защемлених органів, що приводе до вираженого больового синдрому. У свою чергу останній призводить до виникнення стійкого м'язового спазму навколо грижових воріт, що ще більше погіршує защемлення. Під каловим защемленням розуміють здавлення грижового вмісту, яке виникає в наслідок різкого переповнення приводячого відділу кишкової петлі, що знаходиться в грижового мішку. Відвідний відділ цієї петлі різко уплітає і стискається в грижових воротах разом з прилеглою брижею. У кінцевому рахунку розвивається картина странгуляції, подібна до тієї, яка спостерігається при еластичному защемленні. Неодмінна умова виникнення еластичного защемлення - наявність вузьких грижових воріт, у той час як калове защемлення нерідко виникає при широких грижових воротах. При калових защемленнях фізичний напряг відіграє меншу роль, ніж при еластичній странгуляціі; набагато більше значення має порушення моторики кишечнику, уповільнення перистальтики. Защемленню можуть піддаватися різні органи, що входять в грижовий вміст. Найбільш небезпечним є защемлення кишки, тому що при цьому не тільки є загроза омертвіння защемленої кишки, а й виникають явища странгуляційної кишкової непрохідності. Вражена петля кишки швидко, протягом декількох годин, піддається некрозу, який починається зі слизової оболонки, потім уражаються підслизовий і м'язовий шари і, в останню чергу, серозна оболонка. Об цьому необхідно пам'ятати, оперуючи защемлену грижу і оцінюючи жизнездатність кишки, що зазнала защемлення. Особливі види утиску: ретроградний, пристінкові ("ріхтеровське") і так звана грижа Літтре. При ретроградному защемленні в грижовому мішку знаходяться за меншою мірою дві кишкові петлі у відносно благополучному стані, а найбільші зміни зазнає третя, проміжна петля, знаходячись у черевній порожнині. Ретроградне защемлення протікає важко, тому що основний патологічний процес розвивається не в замкненому грижовому мішку, а у вільній черевній порожнині, що робить більш можливим розвиток перитоніту, тому прогноз при такому виді защемлення більш серйозний, ніж при звичайній защемленої грижі. Хірург зобов'язаний оглянути петлю кишки, що знаходиться в черевній порожнині (!). Пристіночне защемлення відомо в літературі і під назвою грижі Ріхтера. При цьому виді защемлена кишка стискається не на всю величину свого просвіту, а лише частково, звичайно в ділянці, протибічному брижовому краю кишки. При цьому не виникає механічної кишкової непрохідності, але є реальна небезпека часткового некрозу кишкової стінки. Грижа Літтре описана в 1700 році A. Littre як защемлення дівертікулу Меккеля в паховій грижі. Це затиск можна прирівняти до звичайного защемлення з тією лише різницею, що у зв'язку з гіршими умовами кровопостачання защемлений дивертикул швидше піддається некрозу, ніж звичайна стінка кишки. Найбільш часто защемлення дивертикулу Меккеля зустрічається в пахових і стегнових грижах. |