метод грыжи укр. Методичні рекомендації для студентiв iv курсу медичного факультету

• Название: Методичні рекомендації для студентiв iv курсу медичного факультету
• Дата: 07.02.2022
• Размер: 103.49 Kb.
• Имя файла: метод грыжи укр.docx
• Тип: Методичні рекомендації; #353681
• страница: 3 из 3

Клініка і діагностика защемлення.

Відомі 4 ознаки защемлення при будь якій грижі: різкий біль, невправимість, напруга грижового випинання, відсутність кашльового поштовху.

Біль - головний симптом защемлення. Виникає, як правило, в момент сильного фізичного напруження і не стихає, навіть якщо останнє препеняється. Біль настільки інтенсивна, що хворий не може втриматися від стогонів, іноді крику, його поведінка неспокійна, шкіра блідна, нерідко розвивається справжній больовий шок. Іноді болі приймають характер сутичкоподібних. Це відбувається тоді, коли затиск періодично купується самостійно і виникає знову через короткий проміжок часу, наприклад при початкових пахових (канальних) грижах.

Невправимість - ознака, що має значення лише при обмеженні вільної вправімої грижі. При цьому хворі відзначають, що грижове випинання раніше вправлялося, але з моменту появи болів його вправлення виявилося неможливим.

Напруга грижового випинання супроводжує защемлення як вправимої, так і невправімої грижі. Ця ознака має більше значення для розпізнавання защемлення, ніж сама по собі невправимість грижі. Звичайно випинання стає не тільки напруженим, але і різко болючим.

Відсутність кашльового поштовху при обмеженні пояснюється тим, що в момент защемлення грижовий мішок роз'єднується з вільною черевною порожниною і стає як би ізольованим. При цьому підвищення внутрішньочеревного тиску, що відбувається в момент кашлю, не передається у порожнину грижового мішка. Защемлення грижі нерідко супроводжується блювотою, спочатку чисто рефлекторною і лише в подальшому, при некрозі защемленого органу, принимає токсичний характер. Блювотні маси з неприємним запахом свідотствують про гангрену защемленої кишки і є поганою прогностичною ознакою. При защемлені кишечнику, виключаючи грижу Ріхтера, розвивається кишкова непрохідність. При защемлені тонкої кишки - висока, при защемлені товстої - низька. Для тонкокишкової непрохідності характерні різко виражений больовий синдром, рання багатократна блювота, що не приносить полегшення, наявність колбо видного здуття кишки вище місця перешкоди (симптом Валя), відсутність вираженого метеорізму. Навпаки, при товстокишковій непрохідності слабше виражений больовий синдром і блювання, має місто різко виражений метеоризм і асиметрія живота. Крім цього, для толстокишкової непрохідності характерні атонія анального сфінктера, розширення ампули прямої кишки (симптом Обухівської лікарні), а також мала місткість дистального відділу товстої кишки при сифонної клізмі (водна проба або симптом Цеге-Мантейфеля).

При частковому защемлені товстої кишки в ковзної грижі явищ непрохідності не виникає, але незабаром після защемлення наряду з болями, з'являються прискорені помилкові позиви до стільця (тенезми). Часткове защемлення сечового міхура в ковзної грижі супроводжується дизурією, почащеним болючим сечовипусканням, мікрогематурією. У кінцевому рахунку тривале защемлення закінчуються розвитком розлитого перитоніту.

Викладена клінічна картина притаманна, головним чином, еластичному виду защемлення. Калове защемлення має ті ж закономірності розвитку, але протікає більш доброякісно. Кінцевий же результат цих двох видів защемлення однаковий. Крім того, в клінічній практиці нерідко зустрічається поєднання еластичного і калового защемлення, тому лікувальна тактика при цих двох видах єдина.

Діагностика защемленної грижі в типових випадках нескладна. Необхідно враховувати анамнез, пам'ятаючи, що моменту затиску, передує, як правило, сильне фізичне напруження. Необхідно також пам'ятати і про так званих первинно-обмежених грижах, які защемляються безпосередньо в момент своєї початкової появи, без попереднього грижового анамнезу.

Диференціальний діагноз при защемленій грижі проводиться з невправимою грижею і копростазом. Невправима грижа, як правило, не напружена, малоболізна і добре передає кашльовий поштовх.

Труднощі в діагностиці виникають при багатокамерній грижі, коли защемлення відбувається в одній з камер. Копростаз зустрічається, головним чином, при невправимих грижах у осіб похилого віку, у яких є фізіологічне сповільнення перистальтики кишечнику і внаслідок цього схильність до закрепів. Копростаз нагадує обтурационную кишкову непрохідність, тоді як затиск грижі буде аналогічно стронгуляційній. Копростаз, як правило, не вимагає оперативного лікування, для його ліквідації застосовують сифонну клізму.

У поняття помилкового защемлення включають сімптомокомплекс, напоминаючий загальну картину защемлення, але викликаний яким-небудь іншим гострим захворюванням органів черевної порожнини. Найбільш часто діагностична помилка виникає при странгуляційної кишкової непрохідності, геморагічному панкреонекрозі, печінкової та ниркової коліці.

Помилковий діагноз призводить до неправильної хірургічної тактики, зокрема, до грижорозтину, замість необхідної широкої лапаротомії або, ще гірше, непотрібному грижорозтину при нирковій або печінковій коліці. Зустрічається і зворотне явище, коли защемлення грижі, як справжня причина кишкової непрохідності, залишається нерозпізнаним, а захворювання розцінюють як наслідок странгуляціі кишки. Якщо відносно діагнозу є які-небудь сумніви, то вони повинні бути вирішені на користь защемленої грижі.

Лікування: в даний час прийнята тверда лікувально-тактична установа при защемленої грижі: защемлена грижа підлягає негайному оперативному лікуванню незалежно від термінів, різновиду та локалізації затиску. Будь-яка спроба вправляння грижі на догоспітальному етапі або в стаціонарі вкрай небажана через небезпеку переміщення в черевну порожнину органу, що піддався незворотній ішемії.

Протипоказань до операції з приводу защемленої грижі немає!

У ряді випадків самі хворі намагаються справити вправлення защемленої грижі. У результаті грубих насильницьких маніпуляцій може виникнути стан так званого уявного вправляння, що є одним з найбільш важких і небезпечних для хворого ускладнень защемленої грижі.

Форми "уявного вправляння":

1. У багатокамерних грижових мішках можливе переміщення защемлених нутрощів з однієї камери в іншу, що лежить глибше, найчастіше в передочеревинній клітковині.

2. При грубому вправленні грижі можна відокремити весь грижовий мішок від оточуючих тканин і вправити її разом з защемленими нутрощами в черевну порожнину або клітковину.

3. При грубому вправленні можна відірвати шийку від інших відділів грижового мішка і вправити її разом з защемленими органами в черевну порожнину або клітковину.

4. При грубому вправленні можна повністю відірвати шийку як від тіла грижового мішка, так і від парієтальної очеревини і разом з защемленим органом вправити в черевну порожнину.

5. При грубому вправленні можна розірвати защемлену кишку.

В усіх зазначених випадках "уявного вправляння" типова клінічна картина защемленої грижі зникає, зокрема, немає напруженого грижового випинання, позитивного симптому кашльового поштовху і відсутня ознака невправимости.

При спонтанному вправленні защемленої грижі на дому чи по дорозі в лікарню або в приймальному покої хворий повинен бути госпіталізований до хірургічного відділення для динамічного спостереження за станом черевної порожнини. Якщо в подальшому у хворого підвищується температура, зберігаються болі в животі, з'являються симптоми подразнення очеревини та інтоксикації, то виробляють екстрену серединну лапаротомію і резецируют орган, що піддався защемленю. Супутнього екстреного грижосічення не виробляють, тому щодо нього немає ніяких свідчень.

Якщо стан черевної порожнини в найближчі дні після защемлення не викликає тривоги, то хворий може бути оперований в плановому порядку після необхідного обстеження.

У разі спонтанного вправляння грижі після тривалого затиску її, особливо супроводжуючимся явищами кишкової непрохідності, настійно показана лапароскопія. Дані останньої визначають подальшу хірургічну тактику. Якщо ж спонтанне вправлення грижі сталося по дорозі в операційну, під час вступного наркозу або початку місцевого знеболювання, то тим не менше приступають до операції. Після герніолапаротоміі оглядають прилеглі органи та орган, що піддався защемленню, витягають в рану і оцінюють його життєздатність.

Екстрена операція, при защемленої грижі має ряд принципових відмінностей від планової при грижі незащсмленої. Відразу ж після вскриття грижового мішка асистент бере защемлений орган та утримує його в рані. Тільки після цього можна розсікти грижові ворота, тобто защемляє кільце. Роблять це в найбільш безпечному напрямку по відношенню до оточуючих органів і тканин. Однак слід пам'ятати про ретроградне защемлення. У зв'язку з цим необхідно витягти і оглянути проміжну петлю, яка розташовується в черевній порожнині.

Звільнивши защемлений орган, оцінюють його життєздатність. У разі затиску кишки ознаки життєздатності її наступні:

1) відновлення нормального рожевого кольору;

2) відновлення перистальтики;

3) відновлення пульсації судин брижі, залученої в край ­ стронгуляціі.

При наявності всіх цих ознак кишка може бути визнана життєздатною і занурена в черевну порожнину. У сумнівних випадках в брижі кишки вводять 100-150 мл 0,5% розчину новокаїну і зігрівають защемлену ділянку протягом 10-20 хвилин серветками, змоченими гарячим фізіологічним розчином, розчином фурациліну або гарячою дистильованої водою. Якщо ж після цього відсутнє хоча б один з перерахованих ознак, то це служить показанням до резекції в межах здорових тканин. По відношенню до страгуляційної борозні, добре помітної на звільненій від обмеження кишки, ці межі зазвичай складають 10 - 15 см у бік відвідного відділу і 20 - 30 см у бік приводить відділу кишки. Ця невідповідність обумовлена тим, що при защемлені кишки, що є одним з видів странгуляційної непрохідності кишечнику, приводячий відділ, який знаходиться вище перешкоди, страдає набагато більше, ніж відвідний. У деяких випадках защемлена кишка виглядає цілком життєздатною, але має різко виражені странгуляційні смуги, на місці яких може розвинутися некроз. У такому випадку вдаються до занурення странгуляційної борозни вузловими серозно-мязовими швами.

Виявивши защемлення ковзної грижі хірург повинен бути особливо уважним при оцінці життєздатності защемленого органу в тій його частині, яка не має серозного покриву.

При защемленої грижі Літтре дивертикул Меккеля необхідно резектувати в будь-якому випадку, незалежно від того, відновлена ​​чи його життєздатність чи ні.

При флегмоні грижового мішка відразу ж виконують серединну лапаротомію. Пластика грижових воріт в умовах інфекції протипоказана потому.что вона може призвести до розвитку содружественной флегмони черевної стінки.

Післяопераційний період при защемленої грижі: холод на область операції; знеболюючі засоби; засоби, що поліпшують гемодинаміку і дихання (кордіамін, корглікон, у важких випадках строфантин). Для боротьби з інтоксикацією призначають 1,5 - 2,0 л ізотонічного розчину NaCI або розчину Рінгера-Локка внутрішньовенно крапельне; реополіглюкін, неокомпенсан або неогемодез.

При резекції кишки хворих переводять на 1-2 дні на повне парентеральне харчування: внутрішньовенно 1,5 - 2,0 л ізотонічного розчину, 1 л 10% розчину глюкози, 800 мл білкового гідролізату, 500 мл розчину сорбіту, 100 мл 30% розчину КС1. Для кращої засвоюваності глюкози вводять 16-20 ОД інсуліну. Для боротьби з інтоксикацією ефективні неогемодез або неокомпенсан.

До застосування антибіотиків повинні бути строгі показання. При невеликих термінах затиску немає ніякої необхідності в них. Навпаки, при флегмоні грижового мішка, некрозі кишки, супутньому перитоніті застосування антибіотиків обов'язково.

Післяопераційний період при защемленої грижі, з резекцією кишки і супутньому перитоніті, нерідко ускладнюється парезом кишечника. Для боротьби з цим ускладненням призначають 10% розчин КС1 внутрівенно в кількості 40-50 мл, іньекціі 0,1% розчину прозерину по 1,0 мл/добу при відсутності показань з боку серцево-судинної системи. Корисно також призначення теплих сифонних клізм слабомильнимі або крохмальними розчинами, за винятком випадків резекції товстої кишки.

Хворих витримують на суворому постільному режимі 1-у добу після операції, а потім дозволяють вставати. При звичайному перебігу шви знімають на 8-9-й день після операції. Хворих виписують для подальшого спостереження у хірурга в поліклініці, через 10-14 днів після операції . Загальний термін непрацездатності після операції становить 4-6 тижнів.

Запитання та ситуаційні задачі для контролю кінцевого рівня засвоєння навчального матеріалу

1. На прийом з'явився допризовник, спрямований військвоєнкоматом. Під час обстеження встановлено, що обидва зовнішніх отвори пахового каналу розширені до 2 см в діаметрі. Позитивний симптом кашльового поштовху. Яких-небудь випинань в цій області не виявлено. Яка Ваша тактика щодо даного хворого?

2. Хворий 71 року протягом трьох останніх років відчуває затрудненя при сечовипусканні. Сеча виділяється млявим струменем, часті стали позиви на сечовипускання. Рік тому хворий помітив в обох пахових областях округлої форми випинання розміром 5х5см, зникаючі в горизонтальному положенні. Випинання ці безболісні, м'якої консистенції.

Насіннєві канатики розташовані назовні від випинань. Зовнішні отвори пахового каналу круглої форми, діаметром 1,5 см. Ваш діагноз і лікувальна тактика?

3. Оперується в плановому порядку хворий 40 років з приводу правобічної пахово-мошонковий грижі. Вміст грижового мішка - петлі тонкого кишечнику і частина сліпої кишки з апендиксом. Відросток не змінено, але фіксований спайками до coecum.

Чи ​​будете Ви одночасно з грижесіченням виробляти апендектомію?

4. Під час планової операції видаленням грижі після розтину грижового мішка виділилося близько 50 мл прозорої жовтуватої рідини з запахом сечі. При ревізії виявилося, що розкритий сечовий міхур.

Чому це сталося?

Як закінчити операцію?

Як уникнути подібних ускладнень?

5. У приймальний спокій доставлений хворий 50 років, що страждає протягом 3 років на пахові-мошоночну грижу. Добу тому грижа защемилася. Хворий, перебуваючи вдома, намагався сам вправити грижу. Це йому не вдалося. Стан хворого погіршувався і він звернувся в поліклініку до хірурга. При огляді грижа самостійно вправилась, хворий відчув себе абсолютно здоровим і був відпущений додому. Через 5 годин був доставлений в лікарню з явними симптомами перитоніту.

У чому перебуває помилка лікаря?

Які можуть бути варіанти перебігу захворювання при вправленні грижі і яка повинна бути при цьому лікарська тактика?

6. Хворий 65 років оперований з приводу защемленої грижі (пахово-мошоночної). При ревізії кишечнику защемлена петля виявилася нежізнездатною. Була проведена резекція кишечнику.

Що змушує вважати защемлену грижу нежиттєздатною? На якій відстані від краю некротизованої ділянки слід резекувати кишку в дистальному і проксимальному напрямках?

7. Хворому 36 років, через 12 годин після защемлення косої пахової грижі, зроблена операція. У грижового мішку виявилися дві петлі тонкої кишки, життєздатні. Операція закінчена видаленням грижі і пластикою пахового каналу. Наступної доби у хворого розвинулася клініка перитоніту.

З яким видом защемлення зіткнувся хірург?

Яка помилка допущена ним під час операції?

Яка подальша лікувальна тактика?

8. Хвора 46 років протягом 8 років страждає невправімою пупковою грижею. В останні 3 дні у хворої в області випинання з'явилася гіперемія, набряклість і різка болючість при пальпаціі. Повисилась температура тіла до 38 градусів. При огляді лікар зазначив, що пальпація болюча, симптомів подразнення очеревини немає.

Яке ускладнення настало?

Яка повинна бути тактика лікаря?

Тестові завдання для самостійної роботи та самоконтролю за темою "Грижі живота"

/. Фактори, що призводять до виникнення гриж живота:

1.Особенності анатомічної будови черевної стінки в місцях виникнення гриж. 

2. Літній вік.

З. Заняття спортом. 

4. Схуднення. 

5. Спадковість.

2. Виробляють чинники виникнення черевних гриж:

1 Надмірне фізичне напруження.

2.Расстройства акту дефекації (запори, проноси).

3.Постійний надсадний кашель. 

4.3атруднене сечовипускання. 

5.Сідячая робота.

3. Симптоми защемлення грижі:

1.Невправимість грижового випинання. 

2. Симптом кашльового поштовху в області грижового випинання відсутній. 

З.Наявність щільного, напруженого і хворобливого грижового випинання.

4.Порушення функції кишечнику. 

5. Зникнення печінкової тупості.

4. Анатомічні утворення, що покривають пряму пахову грижу:

1.Шкіра. 

2.Подшкірна клітковина.

3.Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота.

4.Поперекова фасція. 

5.Очеревина.

5. Анатомічні утворення, що покривають косу пахову грижу:

1.Шкіра з підшкірною клітковиною. 

2. Поверхнева фасція. 

3.Загальна піхвова оболонка яєчка і сім'яного канатика.

4.Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота.

5.Мяз, що піднімає яєчко.

6. Анатомічні утворення, що покривають стегнову грижу:

l. Шкіра.

2.Підшкірна клітковина. 

3.Поверхнева фасція. 

4.Предчеревна клітковина. 

5.Шірока фасція стегна.

7. Клінічні особливості косої пахової грижі:

1. Випинання довгастої форми, розташоване по ходу пахового каналу.

2. Часто спускається в мошонку. 

3.Частіше буває однобічною.

4. Буває вродженою.

5. Кашльовий поштовх відчувається прямо проти зовнішнього пахового кільця.

8. Клінічні особливості прямої пахової грижі:

1. Випинання овальної форми.

2.Расположується над самою медіальною частиною пупартової зв'язки.

3.Випинання майже ніколи не спускається в мошонку.

4. Частіше буває двобічною.

5.Кашлевий поштовх відчувається збоку, назовні від внутрішнього пахового кільця.

9. Клінічні особливості стегнової грижі:

1.Випинання, що розташоване над медіальною частиною пупартової зв'язки. 

2.Зустрічається частіше у жінок. 

3.Чаще буває однобічною. 

4. Частіше зустрічається у чоловіків. 

5.Буває тільки набутою.

10. Анатомічні особливості косою пахової грижі:

1. Виходить з черевної порожнини відповідно латеральної ямці.

2. Насіннєвий канатик розташовується до середини від грижового мішка.

3. Проходить через весь паховий канал.

4. Розташовується до середини від надчеревній артерії.

5. Може бути вродженою.

11. Анатомічні особливості прямої пахової грижі:

1. Виходить з черевної порожнини досередини від надчеревній артерії.

2. Насіннєвий канатик розташовується назовні від грижового мішка.

3. Проходить в прямому напрямку, пересікаючи длинник каналу і випинаючи поперечну фасцію.

4. Розташовується назовні від над черевной артерії.

5. Не буває вродженою.

12. Ознаки копростазу:

1. Грижове випинання не вправляється.

2. Різка болючість в області випинання.

3. Затримка стільця. 

4.Сопровождается колапсом. 

5. Поступове збільшення розмірів випинання.

13. Ознаки, властиві защемленої грижі:

1. Гострий початок захворювання. 

2. Затримка стільця.

3. Позитивний симптом Мейо-Робсона.

4. Відсутній кашльовий поштовх. 

5. Блювота.

14. Методи пластики пахового каналу при прямій грижі:

1. Спосіб Постемського. 

2.Спосіб Жирара. 

3.Спосіб Кукуджанова. 

4. Спосіб Руджи. 

5.Спосіб Бассіні.

15. Методи операцій при косої пахової грижі:

1.Спосіб Бассіні. 

2.Спосіб Мартинова. 

3.Спосіб Спасокукоцького.

4. Спосіб Жирара. 

5.Спосіб Ру-Опеля.

 

ЛІТЕРАТУРА

ДЛЯ ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ ПО ФАКУЛЬТЕТСЬКОЇ ХІРУРГІЇ

1. 
   50 лекций по хирургии /Под ред. В.С.Савельева - М.: Триада-Х, 2004. - 752с.
   
2. 
   Атлас хірургічних операцій і маніпуляцій / Під ред. Л.Я. Ковальчука, В.М. Поліщука, В.І. Цимбалюка та ін. – Тернопіль-Рівне: Вертекс, 1997. – 428 с.
   
3. 
   Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. – СПб: Питер, 2000.
   
4. 
   Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия: В 2 т. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. –608 с., 672 с.
   
5. 
   Иоскевич Н. Н.Практическое руководство по клинической хирургии. Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины. – Мн.: Выш. шк., 2001. – 685 с.
   
6. 
   Кендон Р. Клиническая хирургия. – М., Практика, 1998. – 716 с.
   
7. 
   Ковальчук Л.Я., Дзюбановський І.Я. Атлас оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту і передній черевній стінці. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2004.
   
8. 
   Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Медицина, 2001. – 408 с.
   
9. 
   Лазарев С.М., Кюн Л.В, Филенко Б.П. Хирургическое лечение двусторонних грыж пахово-бедренной области //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2005. -N2. -C.66-69.
   
10. 
    Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургические болезни. Курс факультетской хирургии. –Из-во Российского Университета дружбы народов, 2002 – 480 с.
    
11. 
    Ненатяжная герниопластика /Под ред. В.Н.Егиева - М.: Медпрактика, 2002. - 148с
    
12. 
    Нестеренко Ю. А. Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала. – М.: БИНОМ, 2005. – 144 с.
    
13. 
    Новіков О.І., Македонський І.О., Суховершо О.А. Сучасні підходи до лікування гриж та пороків розвитку передньої черевної стінки: Практичний посібник. – Д.: РВВ ДНУ, 2003. – 40 с.
    
14. 
    Рехаев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота. – Архангельск, 1999.
    
15. 
    Савельев В.С. Хирургические болезни (учебник в 2-х т.). – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005. – 608 с.
    
16. 
    Современные методы лечения брюшных грыж /В.В.Грубник, А.А.Лосев, Н.Р.Баязитов, Р.С.Парфентьев. – К.: Здоров’я, 2001. – 280 с.
    
17. 
    Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж передней брюшной стенки. – М.: “Триада-Х”, 2005.
    
18. 
    Факультетська хірургія /За ред. В.О.Шідловського, М.П.Захараша. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2002.
    
19. 
    Федоров В. Д. Хирургические болезни. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. – 480 с.
    
20. 
    Хірургічне лікування гриж живота з використанням сучасних пластичних матеріалів //Матеріали II Всеукр. наук.-практ. конф. з між нар. участю. – Алушта, 24-25 вересня 2004. – 196 с.
    
21. 
    Чистяков А.А., Богданов Д.Ю. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. –М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. – 104с.