метод грыжи укр. Методичні рекомендації для студентiв iv курсу медичного факультету
 Скачать 103.49 Kb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Запорiзький державний медичний університет Кафедра факультетської хiрургії ГРИЖІ ЖИВОТА (Методичні рекомендації для студентiв IV курсу медичного факультету) Запорiжжя 2013 р. Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї Запорiзького державного медичного унiверситету (ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник). Зав. кафедрою: д.мед.н., професор: В.М. Клименко Доцент: к.мед.н. В.В. Ізбицький Асистенти: к.мед.н. А.С. Тугушев к.мед.н. О.В. Захарчук к.мед.н. В.В. Вакуленко к.мед.н. О.С. Черковська к.мед.н. С.М. Кравченко Тема заняття: грижі живота Кількість навчальних часів: 4 години Сучасна герніологія має точні анатомічні свідотства та величезний практичний досвід. Глибоко вивчені етіологічні фактори гриж живота, піддано критичному аналізу безліч способів операцій, серед яких видалені найбільш надійні та патогенетичне обгрунтовані. Однак досягнуте не вичерпує проблеми, не знижує її актуальності. Щорічно на Україні виконуються тисячі операцій при найрізноманітніших вентральних грижах, проте на сьогоднішній день результати цих операцій не можуть повністю задовольнити хірургів. Рецидиви відзначаються практично у кожного 8-10 хворого, оперованого з приводу неускладнених форм пупкової, пахової, стегнової грижі. Ще більш часто рецидиви виникають при грижах великих розмірів, а також при рецидивах післяопераційних і рідко зустрічающихся формах гриж. За сформованою традицією видалення грижі є однією з перших операцій початківця хірурга, і цей крок дуже важливий, тому що операція при грижі далеко не завжди відноситься до розряду простих. Навіть найбільш распровсюджені оперативні втручання з приводу пахової або стегнової грижі при невмілому, травматичному оперуванні таять у собі небезпеку защемлення нервів, поранення великих судин і сечового міхура, розвитку інфекції в рані. Це часто супроводжується тривалими болями в післяопераційному рубці й знижує працездатність хворих, а в інших випадках призводить до повторної операції. С.П. Федоров справедливо зазначав: "У нас вважається, що грижа є операція легка - насправді ця операція зовсім не проста з точки зору правильного і вмілого виконання". Пахові та стегнові грижі - одне з поширених хірургичних захворювань. Близько 3% всього населення земної кулі страждає різними формами гриж передньої черевної стінки. Защемлені пахові грижи складають 70%, стегнові - 24% серед всіх гриж черевної стінки. Помилки в діагностиці защемлення грижі коливаються в межах 5-12%. Прогноз для життя хворого при защемленої грижі залежить, в основному, від швидкості діагностики затиску, найбільш раннього і правильно обраного методу хірургічного втручання і загального стану хворого до моменту операції. Операції з приводу гриж в типових місцях або в ділянці післяопераційних рубців є, по своїй суті, пластичними, спрямованими на відновлення нормальних анатомо-фізіологічних відносин. Діапазон цих операцій широкий - від простих способів закриття дефекту місцевими тканинами до складних реконструктивних операцій із застосуванням методів ауто-і аллопластикі. Незважаючи на великий досвід хірургів в операціях на органах черевної порожнини, число рецидивів після втручань з приводу гриж живота і до теперішнього часу не має тенденції до зниження. Не зменшується і кількість післяопераційних гриж, особливо після операцій на шлунку, жовчних шляхах, з приводу деструктивних процесів органів черевної порожнини, а також після гінекологічних та урологічних втручань. Причиною рецидивів і розвитку післяопераційних гриж є найчастіше недооцінка при операції анатомо-топографічних відношень, що складаються при виникненні грижі. Ці нові анатомічні відносини і є тією хірургічної анатомією гриж, від знання котрої залежать результати хірургічного лікування. Правильний вибір способу операції, знання анатомічних відносин, поряд з ретельним виконанням деталей хірургічної техніки, є головним у ефективності хірургічного втручання, в попередженні рецидиву хвороби. Загальна мета практичного заняття: на основі знань анатомії, етіології та патогенезу, клініки різних форм гриж живота опанувати методи обстеження хворих з даним захворюванням, вміти діагностувати його, побудувати клінічний діагноз, провести диференціальну діагностику, вибрати і обґрунтувати метод лікування. Результатом самостійної роботи повинні стати знання: - Анатомо-топографічних особливостей пахової ділянки: - Класифікації гриж живота; - Основних симптомів гриж (пахових, стегнових, пупкових, післяопераційних, рецидивних, защемлених); - Принципів проведення диференціального діагнозу між різними формами гриж і з іншими захворюваннями (паховий лімфаденіт, tbc, пухлини тощо); - Основ побудови клінічного діагнозу і його обґрунтування; - Принципів лікування гриж живота (пахових, стегнових, послеопераційних, рецидивних, защемлених); - Основних методів операцій при різних формах гриж, можливих ускладнень хірургічного лікування, принципів ведення післяопераційного періоду, основ експертизи працездатності та реабілітації хворих після грижесічення. Грижею називають виходження нутрощів через природні або патологічні отвори з порожнини, нормально займаної ними, під покриви тіла або в іншу порожнину. Розрізняють зовнішні та внутрішні грижі живота. Зовнішні - це виходження внутрішніх органів разом з парієтальною очеревиною з черевної порожнини через природні або штучні отвори черевної стінки в підшкірну клітковину при збереженні шкірних покривів. Внутрішні - утворюються всередині порожнини очеревини при проникненні нутрощів в кишені очеревини. Зовнішня грижа живота - часте захворювання: гриженосії складають 3-4% всього населення. Грижа обмежує працездатність болячого, становить небезпеку для його життя за можливого розвитку ускладнень (затиск, запалення). Грижа складається з: грижових воріт, грижового мішка, його оболонок і вмісту (найчастіше це найбільш рухливі органи черевної порожнини - кишка, сальник, сечовий міхур та ін.) Грижові ворота являють слабкі місця в м'язово-апоневротічній стінці живота, через які внутрішні органи разом з парієтальною очеревиною виходять з черевної порожнини. Такими слабкими місцями можуть бути природні канали або щілини, що проходять в товщі черевної стінки: паховий, стегновий канали; щілини між апоневротичними волокнами, які створюють білу лінію живота, полулунную лінію, замикальні та сідничні отвори. Грижовий мішок - це випинання парієтальної очеревини через грижові ворота. У грижового мішку розрізняють гирло, шийку, тіло і дно. Гирло - це частина грижового мішка, що граничить з черевною порожниною, шийка - вузький відділ його, що знаходиться в товщі черевної стінки - у грижових воротах; тіло - найбільша частина мішка. Дистальний відділ грижового мішка називають дном. Грижової мішок може бути одно-, дво-, три-і іноді багатопорожнинним. При збільшенні грижі, в результаті травми і запалення всередині грижового мішка утворюються спайки і дивертикули, що може сприяти защемлення грижового вмісту в одній з порожнин (камер) грижового мішку. Будь-який орган черевної порожнини (крім pancreas) може бути вмістом грижового мішка. Етіологія і патогенез гриж живота Найбільш часто спостерігаються пахові грижі (75%), потім - стегнові (8%), пупкові (4%), післяопераційні (2%). 1% становлять усі інші форми гриж. У чоловіків частіше бувають пахові грижі, у жінок - стегнові і пупкові. У походженні гриж мають значення багато факторів, як місцеві, так і загальні. На першому плані знаходяться анатомічні особливості будови черевної стінки, на окремих ділянках якої створюються умови для утворення випинання очеревини з наступним утворенням грижового мішка з усіма його складовими елементами: шийка, тіло, дно. Місцеві фактори: особливості анатомічної будови ділянки виходження грижі. До них відносять паховий канал, через який у чоловіків проходить сіменнєвий канатик; стегновий канал, через який проходять стегнові судини; область пупка і білої лінії живота, де є вільні від м'язів проміжки. Загальні фактори, що сприяють утворенню гриж поділяють на сприятливі та виробничі. Сприятливі фактори: спадковість, вік (слабка черевна стінка у дітей, атрофія тканин черевної стінки у старих людей), підлога (особливості будови тазу і великі розміри стегнового каналу у жінок, велика слабкість пахової ділянки у чоловіків), особливості статури, ступінь вгодованості (швидке схуднення), часті пологи, травми черевної стінки, післяопераційні рубці, параліч нервів, іннервуючих черевну стінку. Виробляють чинники - чинники, що викликають підвищення внутрічеревного тиску: важка фізична праця, важкі пологи, затруджене сечовипускання, аденома передміхурової залози, стриктури уретри, фімоз), запори, тривалий кашель (tbc, хронічний бронхіт). Зусилля, що сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску може бути раптовим і єдиним (підйом важкості, важка фізична робота) або часто повторюваним і мінімальним (кашель). Механізм утворення гриж різний залежно від походження її (вроджена чи набута). Класифікація гриж за анатомічними ознаками Залежно від ділянки, в якій відбувається грижовое випинання, грижі черевної стінки поділяються на такі види: пахова, стегнова, пупкова, білої лінії живота. Рідко зустрічаються грижі напівмісячної лінії (спігеліевої) і грижі мечоподібного відростка. У хірургічній практиці особливо виділяється група гриж, виникаючих на різних ділянках черевної стінки після операцій, раніше прозведенних з приводу гриж, - рецидивні. Грижові випинання черевної стінки після вироблених лапаротомій (гострі та хронічні захворювання черевної порожнини, травми, поранення черевної порожнини та її органів) поеднюються до групи післяопераційних гриж. Грижове випинання черевної стінки на різних ділянках її після травм без порушення шкіри, але з дефектом інших анатомічних шарів, крім очеревини, носять назву травматичних гриж. Класифікація гриж за клінічними ознаками 1. Грижі незащемлені, вправимі, вільні: а) вправляються вільно в горизонтальному положенні хворого: грижові ворота промацуються добре; б) грижове випинання вправляється самостійно, але для повного вправляння потрібен якийсь час, а також особливе положення огляді (з піднятим тазом); грижові ворота промацуються добре. 2. Грижі невправимі та грижі частково вправимі, коли грижове кільце (ворота) не визначається або визначається нечітко. 3. Грижі защемлені: а) защемлені органи життєздатні; б) защемлені органи з незворотними патологічними змінами; в) защемлені органи з флегмонозним процесом в ділянці грижового випинання. Клінічне обстеження хворих з грижами черевної стінки Ускладнення під час операції і в післяопераційному періоді часто залежать від ряду недоліків в обстеженні хворого до операції. Правильно проведене комплексне обстеження дозволяє розширити показання до операції (особливо у літніх хворих), визначити вид знеболювання, намітити план операції, заздалегідь передбачити можливі труднощі при операції. Схема обстеження. Вік хворого, професія, стаж роботи, умови роботи, режим трудового дня. Ці дані необхідні для вирішення питання про звільнення від роботи після операції і подальшого післяопераційного працевлаштування хворого. При огляді дітей звертається увага на заяви батьків про спостереження ними періодичних збільшеннях мошонки, діагнозі грижі в перші роки після народження дитини. Важливі дані анамнезу про травми і пораненнях живота, перенесені операції на черевній стінці та органах черевної порожнини. При огляді хворого враховується і носіння бандажа: проводиться огляд шкіри, визначається вправимість грижового мішка. У хворого необхідно запитати, чи були у нього напади сильних болів при накладеному бандажі і проходили вони при знятому бандажі (ці дані можуть вказувати на неповноцінність бандажа, на прогресуюче збільшення грижового випинання і часткове обмеження його вмісту). З'ясовують характер больових відчуттів, їх локалізацію та тривалість, супроводження нудотою, блювотою, здуттям живота, затримкою газів, запорами, розладами сечовипускання. Важливо проаналізувати ці скарги у осіб похилого віку, з надмірною вагою, з опущеним животом. Важливо з'ясувати, чи заспокоюються болі в положенні лежачи, чи зменшується грижового випинання протягом ночі. Хворого оглядають стоячи і в горизонтальному положенні. При цьому звертають увагу на грудну клітину нижче сосків, на пахові області і верхню третину стегон. Такий огляд дає можливість визначити іноді непомітну асиметрію в паховій області і під пахової складкою. Хворого просять натужитися, покашляти; при цьому можуть визначатися незначні, раніше непомітні, випинання, а при великих грижах встановлюється їх найбільший розмір. Далі пальпуються окремі ділянки живота, на яких зазвичай розвиваються грижі черевної стінки ("грижові точки"); в положенні лежачи визначається вправимість грижового випинання (повна, часткова, вільна); проводиться пальпація грижі вого випинання і його перкусія, які визначають характер вмісту (кишкові петлі та їх перистальтику або інші органи черевної порожнини); намічається лінія, що визначає положення пахової зв'язки (для диференціальної діагностики пахової і стегнової гриж); оглядаються обидві половини мошонки, визначаються форма і величина яєчок, стан сім'яного канатика. Помірне випинання пахової області, без випинання в області поверхневого пахового кільця і біля кореня мошонки визначається іноді як "слабкий пах" або т.з. Грижа Зудека. Пальпація поверхневого пахового кільця при введенні пальця і одночасному покашлюванні хворого дає "симптом кашльового поштовху". У нормі поверхове пахове кільце пропускає кінчик вказівного пальця. Дослідження поверхневого пахового кільця у жінок значно складніше, ніж у чоловіків, і вдасться лише за в'ялою шкірі і значному розширенні кільця, тому рекомендується проводити його за допомогою мізинця. Дане дослідження дозволяє провести диференціальну діагностику між паховою і стегновою грижами. Одночасно пальпуються лімфовузли паховій області і області скарповського трикутника. Це обстеження обов'язково, тому що є сигналом про наявність процесів, що є тимчасовими (паховий лімфаденіт) або абсолютними (злоякісне новоутворення) противопоказми до видалення грижі. При частковій невправимості пахової грижі, більш вираженою з латеральної поверхні грижового випинання, можна думати про ковзаючу грижу, більш точній діагностиці якої допоможе іригоскопія. Обстеження хворих з стегновими грижами проводиться за загальним планом. Пахова зв'язка і лінія напрямки її забезпечує уточнення локалізації грижі. При наявності хоча б помірного випинання в області "стегнового трикутника загальне обстеження доцільно доповнити R-дослідженням для виключення можливої (рідко зустрічається) грижі запирательного отвору. Обстеження при пупкових грижах, особливо великих розмірів, має з'ясувати наявність діастазу прямих м'язів живота, ступінь його протяжності і виключити наявність гриж білої лінії живота. Виявлення супутніх гриж білої лінії змінює і план операції. При обстеженні невправімих великих пупкових гриж звертається увага на періодичне збільшення випинання або напруженість його, що вказує на явища калового застою. При грижах білої лінії живота і грижах мечоподібного відростка пальпація білої лінії проводиться по всій її довжині. Ретельно аналізуються всі анамнестичні дані, особливо скарги на болі в подложечній ділянці, нудоту, печію, блювоту, схуднення. За наявності таких скарг необхідно повне обстеження шлунково-кишкового тракту, включаючи. R-скопію, R-графію і ФГДС. При больових відчуттях в області мечоподібного відростка пальпація грижового мішка має проводитися з урахуванням можливого заходження високо розташованої грижі білої лінії на мечоподібному відростку. R-дослідження є обов'язковим! При скаргах на болі в животі біля пупка, в клубових областях необхідно виключити грижі спігеліевої лінії. Приділяється увага пальпації лінії, що з'єднує пупок і передню верхню ость клубової кістки. Випинання може бути непомітним при розташуванні грижі під апоневрозом зовнішнього косого м'язу живота. Допомагає огляд у полусидячому положенні. Необхідно визначити болючу точку і посилення болю при пальпації, що може вказувати на грижове випинання з вузькими воротами і, навпаки, коли при пальпації больові відчуття проходять, можна думати про вправіму грижу спігеліевої лінії. При післяопераційних та рецидивних грижах черевної стінки R-дослідження допоможе виявити спайковий процес і органи, прилеглі до грижового випинання, що значно полегшить оперативне втручання. Враховуючи складність операції при післяопераційних і рецидивних грижах та її тривалість, необхідно провести всі дослідження даючи можливість визначити стан найважливіших органів і систем і резистентність організму, особливо у літніх. Клініка і діагностика пахових гриж Основними симптомами захворювання є болі в області грижі і в животі, наявність випинання в одній з грижових зон. Випинання з'являється при напруженні або у вертикальному положенні хворого, зникає або зменшується в горизонтальному після ручного вправляння. Біль у грижовому випинанні виникає при фізичному навантаженні, при ходьбі, різких рухах, при зміні атмосферного тиску. При грижах, гостро виникаючих у момент різкого підвищення внутрішньочеревного тиску, хворі відзначають сильний біль в області де формується грижа, раптову появу випинання черевної стінки і крововиливу в навколишні тканини. При напруженні і кашлі хворого визначають грижове випинання, раніше непомітне, а при великих грижах встановлюють найбільший їх розмір. При перкусії грижового випинання вислуховується тимпаніт при наявності в грижового мішку кишки, яка містить газ, або притуплення, коли вмістом грижового мішка є великий сальник або орган, який не містить газу. При визначенні вправимі грижі в момент вправляння можна почути характерне бурчання в кишечнику. Грижа може бути вправимою, частково вправимою і невправимою. Ці дані важливі для характеристики грижі і повинні бути відображені в діагнозі. Ковзні грижі - це грижі, у яких однією зі стінок грижового мішка є орган, частково покритий очеревиною (сечовий міхур, висхідна і спадна кишки). Рідко грижовий мішок відсутній, проте випинання створено сегментами зісковзуючого органу, які не покриті очеревиною. Ковзні грижі товстої кишки частіше бувають при косих пахових грижах, а сечового міхура - при прямих. Ковзні грижі становлять 1-1,5% всіх пахових гриж. По механізму виникнення ковзаючи грижі можуть бути вродженими і набутими. При вроджених ковзних грижах органи (наприклад, товста кишка, сечовий міхур) під впливом різних причин поступово можуть як би зісковзнути по пухкої ретроперитонеальної клітковині до внутрішніх грижовим воріт, вийти з черевної порожнини і стати складовою частиною грижового випинання без грижового мішка. Ковзна грижа товстої кишки не має патогномонічних симптомів. Звичайно це велика грижа з широкими грижовими воротами у осіб літнього або похилого віку. Діагностиці допомагає іригоскопія. При ковзних грижах сечового міхура хворих можуть турбувати розлади сечовипускання або сечовипускання в два прийоми. Спочатку хворий спорожняє сечовий міхур, а потім, після натискання на грижове випинання, з'являється новий позив на сечовипускання і хворий починає мочитися знову. При підозрі на ковзну грижу сечового міхура необхідно виконати катетеризацію сечового міхура і цістографію, яка може виявити форму і розміри грижі сечового міхура, наявність каменів у ньому. Лікування ковзаючих гриж тільки хірургічне. Якщо не знати анатомічних особливостей ковзної грижі, можна під час операції розкрити замість грижового мішка стінку кишки або стінку сечового міхура. Пахові грижі становлять 80-90% інших видів гриж. Серед хворих з паховими грижами чоловіки становлять 90-97%, жінки - 3-10%. Більш часте виникнення пахових гриж у чоловіків у чоловіків пов'язано з особливостями розвитку та анатомічної будови пахової області у них. Пахові грижі бувають вродженими і набутими. Вроджені пахові грижі: якщо піхвовий відросток очеревини остається повністю незарощенним, його порожнину вільно поєднується з черевною порожниною. Надалі формується вроджена пахова грижа, при якій вагінальний відросток є грижовим мешком. Врожденние пахові грижі становлять основну масу гриж у дітей (90%). Однак у дорослих бувають вроджені пахові грижі (близько 10-12%). Придбані пахові грижі: розрізняють косу зовнішню пахову грижу і пряму (внутрішню). Коса пахова грижа проходить через зовнішню пахову ямку, пряма - крізь медіальну. У початковій стадії розвитку косої пахової грижі на око грижове випинання непомітне. При натужені або покашлюванні хворого визначається овальної форми припухлість, швидко зникаюча після того, як тільки хворий припиняє натуживання; при канальної формі дно грижового мішка доходить до зовнішнього отвору пахового каналу. При канатикової формі грижа виходить через зовнішній отвір пахового каналу і розташовується на різній висоті сім'яного канатика. При паховомошоночної формі грижа спускається до мошонки, розтягуючи її. Тільки в початкових стадіях захворювання коса пахова грижа має косий напрямок. У міру збільшення грижі внутрішній отвір пахвинно го каналу розширюється в медіальному напрямку, відсуваючи надчеревній судини досередини. Чим далі медіальне розширюються грижові ворота, то менше стає задня стінка пахового каналу. При тривало існуючих пахові-мошоночних грижах паховий канал набуває прямий напрям і поверхневий його отвір знаходиться майже на одному рівні з внутрішнім (коса грижа з випрямленою ходом). Пряма пахова грижа виходе крізь внутрішню пахову ямку, яка є постійним анатомічним утворенням, випинаючи поперечну фасцію (задню стінку пахового каналу). Пройшовши через зовнішній отвір пахового каналу вона розташовується біля кореня мошонки над пупартовою зв'язкою у вигляді округлого утворення. Поперечна фасція перешкоджає опускання прямий пахової грижі в мошонку. Часто пряма пахова грижа буває двосторонньою. Прямі грижі становлять 5-10% всіх видів пахових гриж. У жінок прямі пахові грижі зустрічаються в 1-2% випадків. У дітей вони спостерігаються вкрай рідко. Клініка і розпізнавання: прямі грижі частіше бувають двосторонніми і переважно спостерігаються в літньому віці. Розпізнати сформовану пахову грижу неважко. Типовим є анамнез: хворі вказують на раптове виникнення грижі у момент фізичного напруження або поступовий розвиток грижового випинання, поява випинання черевної стінки при напруженні, у вертикальному положенні хворого і вправлення грижі в горизонтальному положенні, Хворі зазвичай скаржаться на відчуття незручності при ходьбі, при фізичній напрузі. Больові відчуття виражені звичайно слабкіше, ніж при косих пахових грижах, що пояснюється досить широкими грижовими воротами та широкою шийкою грижового мішка. При значному грижовому випинанні можуть бути виражені диспепсичні явища. Скарги хворого на сечовипускання, на часті позиви, періодичні затримки сечі пояснюються безпосередньою близькістю сечового міхура або ж його дивертикула. При обстеженні поверхневого пахового кільця при прямих пахових грижах можна пропальпувати пульсацію нижньої надчеревної артерії назовні від грижового випинання, що можливо при широкому поверхневому паховому кільці і у неопасистих хворих. При диференціальному діагнозі між прямою і косою паховими грижами в положенні хворого лежачи можна провести тиск на область глибокого пахового кільця - при напруженні з'являється грижове випинання прямий грижі. При косих пахових грижах випинання з'являється після припинення тиску на область глибокого пахового кільца при одночасному тиску на область поверхневого пахового кільця. Діагностика пахових гриж у жінок ґрунтується на огляді і пальпації т.я. введення пальця в зовнішній отвір пахового каналу немжливе. У жінок пахову грижу диференціюють з кістою круглої зв'язки матки, проходячої в паховому каналі. Кіста круглої зв'язки матки, на відміну від грижі, не змінює розміри при горизонтальному положенні хворої, перкуторний звук над нею завжди тупий, а над грижею може бути тимпаніт. Лікування кісти круглої зв'язки матки, так само як і пахової грижі, хірургічне: видалення кісти з наступною пластикою відповідної стінки пахового каналу. Відмінність водянки оболонок яєчка від невправимій пахові-мошоночної грижі полягає в тому, що водянка має округлу або овальну, а не грушоподібну форму, щільно-еластичну консистенцію, гладку поверхність. Пальпуеме утворення не можна відмежувати від яєчка і його придатку. Велика водянка оболонок яєчка, досягаючи зовнішнього отвору пахового каналу, чітко може бути відокремлена при пальпації. При паховій грижі пальповане в мошонці утворення має "ніжку", що йде в паховий канал, тому що в грижовому мішку мається вміст, що вийшло в нього з черевної порожнини. Перкуторний звук над водянкою тупий, над грижею може бути тимпанічним. Діафаноскопія (просвічування) дає позитивний результат при водянці оболонок яєчка: якщо пальповане в мошонці утворення содерже прозору рідину, то воно при просвічуванні буде мати червонуватий колір. Знаходячи в грижового мішку кишкові петлі, сальник не пропускають світлові промені. З пахової грижею має схожість варикозне розширення вен сім'яного канатика (варикоцеле), при якому у вертикальному положенні хворого з'являються тупі розпираючи болі та відзначається деяке збільшення розмірів мошонки. При пальпації можна виявити "змієподібне" розширення вен сім'яного канатика. Розширені вени легко спадаються при натисканні на них або при піднятті мошонки догори. Увага! Варикоцеле може виникнути при здавленні пухлиною нижнього полюса нирки яєчкової вени. Ось чому хворим з варикоцеле необхідно досліджувати нирки. Лікування: хірургічне. Головна мета операції з приводу пахових гриж-пластика передньої або задньої стінки пахового каналу. Операцію проводять за етапами: перший - доступ до пахового каналу, другий - виділення і видалення грижового мішка, третій - ушивання глибокого пахового кільця до нормальних розмірів (в діаметрі 0,6 - 0,8 см). Якщо глибоке пахові кільце не ушито, залишаються анатомічні передумови для виникнення рецидиву грижі (!). При косою пахової грижі глибоке пахові кільця завжди розширене. Зміцнення задньої стінки пахового каналу шляхом ушивання до нормального розміру внутрішнього пахового кільця має бути обов'язковим етапом операції при всіх формах пахових гриж; четвертий етап - пластика передньої стінки пахового каналу. Однак при виборі методу пластики слід враховувати той факт, що основною причиною утворення пахових гриж є слабкість задньої стінки пахового каналу і, якщо це необхідно, виробляти і її пластику. При прямих грижах і складних формах пахових гриж (косих із випрямленою каналом, ковзних, рецидивних) обов'язково має бути вироблено зміцнення задньої стінки пахового каналу. Існує кілька способів пластики стінок пахового каналу. Спосіб Жирара забезпечує зміцнення передньої стінки пахового каналу. Над сім’яним канатиком до пахової зв'язці пришивають спочатку край внутрішнього косого і поперечного м'язів живота, а потім окремими швами-верхній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м'яза. Нижній клапоть апоневрозу фіксують швами на верхньому шматку апоневрозу, створюючи таким чином дублікатуру з клаптів апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. Спосіб Спасокукоцького є модифікацією способу Жирара і відрізняється від нього тільки тим, що до пахової зв'язці одночасно подшівають м'язи внутрішню косу і поперечну разом з верхнім шматком апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. При цьому способі менше травмується пахова зв'язка. Шов Кімбаровського забезпечує з'єднання однорідних тканин. За допомогою цього шва краєм верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота огортаються краї внутрішнього косого та поперечного м'язів. Перше введення голки проводять на відстані 1 см від краю верхнього лиску апоневрозу зовнішнього косого м'яза, потім, провівши голку крізь край м'язів, прошивають апоневроз у самого краю. Цією ж ниткою прошивають пахову зв'язку. В результаті забезпечується зіставлення однорідних тканин. Спосіб Бассини забезпечує зміцнення задньої стінки пахового каналу. Після високого видалення грижового мішка сім’яний канатик відсовують у бік і під ним підшивають внутрішню косу і поперечну м'язи разом з поперечною фасцією живота до пахової зв'язці. У медіальному куті рани підшивають край апоневрозу піхви прямого м'яза живота до окістя лонної кістки в області лонного горбка. Сімяний канатик укладають на утворену м'язову стінку. Завдяки накладенню глибоких швів відбувається відновлення задньої стінки пахового каналу і звуження внутрішнього отвору до нормального розміру. Краї апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота зшивають над сім’яним канатиком. Таким чином реконструюють передню стінку пахового каналу і зовнішнє пахове кільце. Спосіб Кукуджанова. Запропоновано для прямих і складних форм пахових гриж. Після ушивання глибокого пахового кільця накладають шви між піхвою прямого м'яза живота і зв'язкою Купера, від лонного горбка до фасциального футляра клубових судин. Потім з'єднують сухожилля внутрішнього косого і поперечного м'язів разом з верхнім і нижнім краями розсіченої поперечної фасції з пахової зв'язкою. Самий останній шов накладають з медіального краю глибокого отвору пахового каналу. Сімяний канатик укладають на сформовану задню стінку пахвинного каналу. Операція закінчується створенням дублікатури апоневрозу зовнишнього косого м'яза живота і формуванням зовнішнього отвору пахового каналу. Спосіб Постемського полягає в повній ліквідації пахового канала, пахового проміжку і в створенні пахового каналу з абсолютно новим напрямком. Суть способу полягає в тому, що сім’яний канатик вкладають на апоневроз зовнішнього косого м'яза живота і над ним зшивається пошарово підшкірна клітковина і шкіра. Якщо є можливість, то сім’яний канатик доцільно розташувати між клаптями апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. |