Методики исследования внимания Показания для проведения исследования

• Название: Методики исследования внимания Показания для проведения исследования
• Дата: 29.03.2023
• Размер: 0.81 Mb.
• Имя файла: psikh_zadachk1i_1.docx
• Тип: Исследование; #1024090
• страница: 3 из 9

Задание № 7

Пациент - 58 лет, женат, работает продавцом мяса на рынке.

Проблема.Пациент 4 дня назад поступил в неврологическое отделение больницы по поводу обострения пояснично-крестцового радикулита. Получал низкие дозы анальгина, физиопроцедуры, витамины. Сегодня вечером стал тревожным возбужденным, неадекватно себя вел, нарушал режим, не понимал обращенную к нему речь. Ночью дежурным врачом больницы для осмотра пациента был вызван психиатр.

Анамнез. Накануне госпитализации работал, как и многолет подряд в этой должности. Со слов дежурной медсестры известно, что жена пациента отмечала у него злоупотребление ал­коголем. В связи с тем, что у пациента “бессонница”, принесла накануне вечером дежурному врачу несколько ампул реланиума “на всякий случай”. В истории болезни сведений об иной патологии кроме радикулита, не содержится. Лабораторные анализы и электрокардиограмма патологии не выявили. АД 140/90 мм. рт. ст.

Состояние при осмотре. Пациент двигательно возбужден. Разговаривает с несуществующими собеседниками, ходит по от­делению, пытается выйти в окно, к чему-то приглядывался. Речь несвязная. Демонстрирует угрожающее поведение, затем вне­запно становится спокойным. Уложенный в постель, тут же вскакивает, хватает больных и зовет их выпить водки. Из от­дельных высказываний можно понять, что пациент считает себя находящимся на работе, говорит, что “нужно разгружать маши­ну”, много высказываний на тему алкоголизации. На вопросы не отвечает, назвал только свое имя. Окружающих принимает за своих сотрудников и родственников. Внимание не фиксиру­ется. Лицо гиперемировано, тремор рук, гипергидроз. Произ­вести физическое и неврологическое обследование не представ­лялось возможным.

Течение заболевания. Больной был доставлен бригадой скорой помощи в психиатрическую больницу. После введения 30 мг диазепама заснул. Проснувшись, глубоких психических расстройств не обнаруживал, был астенизирован. Большинство воспоминаний о пережитом сохранил.

Обсуждение диагноза. Состояние больного определялось галлюцинациями, ложными узнаваниями, неустойчивым вниманием, аффективными нарушениями на фоне помраченного сознания и соматических расстройств в виде тремора, гиперемии кожных покровов и гипергидроза. Описанные расстройства были неста­бильными по глубине и носили кратковременный характер. Та­ким образом, больной перенес делирий. Нет достаточных основа­ний предполагать, что делирий развился вследствие приема ле­карственных веществ, соматических и неврологических наруше­ний. Отрывочные анамнестические сведения об алкоголизации, содержание болезненных высказываний, характер возникновения и быстрая редукция расстройств вследствие приема высоких доз транквилизаторов, выраженные вегетативные нарушения позво­ляют прийти к следующему заключению: «Состояние отмены ал­коголя с делирием» (F10.4).

Сопутствующий диагноз: «Синдром алкогольной зависимос­ти, в настоящее время воздержание в условиях, исключающих употребление» (F10.21).

Фармакологическое лечение состоит из компонентов (таблица 2):

профилактика развития судорожных состояний и делирия – карбамазепин, анксиолитические средства из группы бензодиазепинов;

купирование вегетативной симптоматики – клонидин, бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол);

профилактика развития энцефалопатии Гайе-Вернике и амнестического (корсаковского) синдрома – тиамин и другие витамины.

Для того чтобы вывести человека из этого состояния, необходимо провести корректировку электролитного расстройства крови и восполнить количество жидкости в организме.
предупреждаются отеки мозга с помощью маннита

Задание № 8

Пациент — 30-летний предприниматель, холост, живет один.

Проблема. Самостоятельно обратился за помощью в связи с тем, что в течение последнего года регулярно употреблял гашиш путем курения, стал замечать, что не может ограничиться одно­кратной наркотизацией. Начиная курить с утра, продолжает в те­чение всего дня, в состоянии опьянения принимает алкоголь. При­ему гашиша может предшествовать алкоголь. После этого совер­шает поступки, о которых сожалеет. Наркотизация продолжается в течение 2-3 дней. Это наносит ущерб материальному благопо­лучию пациента, а также вызывает уже в состоянии опьянения чувство беспомощности, досады на собственную несостоятель­ность, ощущение, что жизнь проходит зря. Не может воздержи­ваться от гашиша более 3-4 дней, осознание своей зависимости вызывает тоску. Отмечает, что стал очень вспыльчивым, обидчи­вым, нервным. Прием наркотика не приносит прежнего чувства расслабленности, а вызывает депрессию. Кроме того, отмечает, что в интоксикации может сесть за руль автомобиля, ехать куда-то, чтобы достать “траву”. Продолжает наркотизацию, несмотря на сильное опьянение, тратит большие суммы денег, остановиться не

может. К настоящему моменту воздерживается от наркотика в течение недели.

Курить гашиш начал в 17-летнем возрасте, во время обучи в институте, 1-2 раза в неделю. Иногда комбинировал гашиш с алкоголем. Два года жил с женщиной в гражданском браке. В прошлом году расстался с ней из-за конфликтных отношений. Сожи­тельница тоже употребляла гашиш, но в больших дозах, чем па­циент. Отмечает, что пристрастие к наркотику осложняет его ра­боту он лишен возможности расширять бизнес и обеспокоен пер­спективой дальнейшего финансового краха, если не сможет спра­виться с проблемой. В настоящее время курит не только в компа­нии, как раньше, но и в одиночку.

Анамнез. Пациент единственный ребенок в семье служащих, | вырос в районном центре. После окончания школы поступил в институт в областном городе, учился удовлетворительно. По спе­циальности не работал, занимается мелкооптовой торговлей. За­рабатывает достаточно, чтобы обеспечивать себе безбедное суще­ствование.

Ранее ничем, кроме простудных заболеваний не болел.

Состояние при осмотре. Пациент держится спокойно и с дос­тоинством. Аккуратно одет. Сосредоточенно рассказывает о сво­ем состоянии, не отвлекаясь на мелочи. Настроение несколько угнетенное. Внимание, память и интеллект без заметных наруше­ний. Сознание ясное, полностью ориентирован. При выполнении тестовых заданий обнаруживается склонность к детализации, иногда обобщает по конкретным признакам.

Физический осмотр, включая неврологическое обследование,

выявил легкую 2-х стороннюю слабость конвергенции глазных

яблок и незначительное повышение сухожильных рефлексов. ЭЭГ — в норме.

Обсуждение диагноза. У пациента имеются все признаки зависимости от психоактивного вещества. Депрессивные расстройства после употребления наркотика следует трактовать как критерий «продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия».

Синдром зависимости от каннабиноидов, в настоящее время воздержания (F12.20).

Диагностические критерии синдрома отмены каннабиноидов 

Симптомы включают астению, апатию, гипобулию, снижение настроения, тревогу, раздражительность, тремор и мышечные боли

Следует дифференцировать с психическими и поведенческими расстройствами, обусловленными злоупотреблением другими психоактивными веществами.

Дезинтоксикация: тиосульфат натрия 30% р-р 10 мл в/в, унитиол 5% р-р 5-10 мл в/м, глюкоза 40% р-р 10 мл в/в, хлорид или глюконат кальция 10% р-р 10 мл в/в, сернокислая магнезия 25% р-р 5-10 мл в/м.

Транквилизаторы: диазепам 20-30 мг/сут, феназепам 0,5-3 мг/сут.

Нейролептики: хлорпромазин 100-200 мг/сут или левомепромазин 25-50 мг/сут, клозапин 50-150 мг/сут.

Антиконвульсанты: карбамазепин 400-600 мг/сут.

Ноотропы: пирацетам 20% р-р 10-20 мл /сут в/в.

Витаминотерапия: витамины В1 5% р-р 3-4 мл в/м, В6 5% р-р 2-3 мл в/м, В12 200 мкг в/м, аскорбиновая кислота 5% р-р 5-10 мл в/в, никотиновая кислота 1% 2-3 мл в/м.

Психотерапия: суггестивная, мотивационная, рациональная и поведенческая.

Задание № 9

Пациент — 32 года, женат, живет у родителей, отдельно от жены и 2-летнего ребенка, нигде не работает.

Проблема. Пациент ежедневно употребляет алкоголь. Начи­ная с утра и до поздней ночи выпивает в одиночку не менее 1 л водки. Продолжает пить даже находясь в состоянии выраженно­го опьянения. Заставляет мать покупать водку в любое время су­ток, как только спиртное заканчивается. При отказе или без вся­кого повода периодически становится агрессивным по отношению к родителям, нецензурно бранится, дерется, ломает мебель. Впос­ледствии утверждает, что ничего не помнит. Наблюдаются судо­рожные припадки с потерей сознания, непроизвольным мочеис­пусканием, завершающиеся сном, частотой около одного раза в неделю. На приеме у психиатра по настоянию родителей. Просит помочь ему избавиться от пьянства. Спиртные напитки употреб­ляет со студенческих лет. Утверждает, что алкоголь стал для него проблемой в течение последних 2-х лет, когда стал сильно напи­ваться несколько раз в неделю, утратил друзей, боится выходить на улицу даже за водкой, т.к. может быть задержан милицией в состоянии сильного опьянения. Мать утверждает, что сын уже 5 лет пьет запоями по 5-10 дней, затем следует промежуток в 1-2 дня, когда учащаются судорожные припадки. Тогда же впервые лечился по поводу алкоголизма в стационаре. К настоящему мо­менту сына лечили почти во всех психиатрических и наркологи­ческих стационарах города, но пить он начинает выйдя за порог больницы. Дважды лечился по поводу белой горячки. В минув­шем году провел в больнице в общей сложности 5 месяцев (4 гос­питализации). Также без эффекта лечился несколько раз эмоцио­нальной стрессопсихотерапией по А.Р. Довженко, другими нетра­диционными методами у частнопрактикующих врачей. Последний судорожный приступ перенес вчера, на фоне интоксикации.

Анамнез. Пациент — единственный ребенок в семье. Отец пен­сионер, был рабочим, периодически напивается, но в семье к это­му “привыкли" и не обращают внимания. С сыном отношения никогда особенно теплыми не были. Мать работает поваром в ре­сторане. Характеризует сына в детские годы как избалованного, вспыльчивого, но доброго и отходчивого ребенка. Пациент удов­летворительно учился в школе и торговом институте. После окон­чания работал частным предпринимателем, неплохо зарабатывал, имел сбережения. По мере углубления пьянства отошел от дел, истратил накопленное.

Несколько лет назад женился. Отношения с женой были кон­фликтными из-за пьянства пациента. Ушел жить к родителям 2 года назад. Интереса к своему сыну не проявляет. Целыми днями пьет и слушает радио, курит. Более ничем не занят. Ни с кем активно не общается. Никаких проблем со здоровьем, кроме вызванных алкоголем, не имел.

Состояние при осмотре. Пациент небрит, одет чисто. Изо запах алкоголя. Говорит, что проснувшись, выпил 100 гр. Водки (по словам матери - 0,5 л водки). На вопросы отвечает после паузы, по существу. Мышление вязкое, ассоциации бедны, конкретные. Ориентировка не нарушена. Внимание неустойчивое. В процессе беседы быстро устает. Равнодушно отвечает о вопросы о жене и ребенке. Эгоцентричен. Настроение снижено. С горечью рассказывает о конфликтах с матерью, объясняет это невозможностью контролировать свое поведение в состоянии опьянения. Считает, что может справиться с пьянством сам, но в этом ему мешают родственники, постоянно «действуя на нервы» . Скептически относится ко всем методам лечения алкоголизма. Просит, чтобы ему «привели в порядок нервы», и тогда он бросит пить. Дер­жится амбициозно, несмотря на свое бедственное положение, под­черкивает, что и он, и врач — люди с высшим образованием и мо­гут понять друг друга. При попытке матери вмешаться в беседу грубо обрывает ее и требует выйти вон, с трудом сдерживая руга­тельства. Через несколько минут становится благодушным, улы­бается врачу. Грубых расстройств памяти нет. Отмечается тремор головы и рук. Потливость. Вялая реакция зрачков на свет. Сухо­жильные рефлексы высокие, равномерные, с расширенными зо­нами. АД 140/90 мм. рт. ст. На ЭЭГ — умеренные изменения био­электрической активности.

Течение заболевания. В первые сутки пребывания в больнице перенес большой судорожный припадок. После недельного курса детоксикации соматоневрологическое состояние резко улуч­шилось, нормализовались сон и аппетит. На 4-е сутки стал просить о выписке для прохождения амбулаторного лечения. В тече­ние 14 дней принимал флуоксетин по 40 мг в сутки и финлепсин-ретард по 400 мг в сутки. Был выписан в удовлетворительном состоянии с формальной установкой на трезвость. В день выписки из больницы вновь начал пьянствовать.

Обсуждение диагноза. Непосредственной причиной обращения за помощью явилось постоянное пьянство пациента. У него имеются все признаки синдрома зависимости от алкоголя. Диагноз можно уточнить 5-м знаком. Синдром алкогольной зависимости, постоянное употребление (F10.25).

Состояние опьянения во время осмотра и частые судорожные пароксизмы на фоне приема высоких доз алкоголя позволяет вы­ставить сопутствующий диагноз: острая интоксикация алкоголем с судорогами (F10.06).

Кроме того, необходимо указать, что в процессе терапии от­мечалось состояние отмены алкоголя с судорогами (F10.31).

Наличие признаков поражения нервной системы, которые нс имеют другого объяснения, кроме алкоголизации; измененное эмоциональное поведение; когнитивные нарушения; значитель­ные изменения привычного поведения в виде полной социальной дезадаптации, вызванной патологическим влечением к алкоголю, делают необходимым сформулировать еще один диагноз: рас­стройство личности или поведения вследствие употребления ал­коголя (F10.71).

Основной диагноз: синдром зависимости от алкоголя, посто­янное употребление (F10.25).

Сопутствующие диагнозы: острая интоксикация алкоголем с судорогами (F10.06); состояние отмены алкоголя с судорогами (F10.31); расстройство личности или поведения вследствие упот­ребления алкоголя (F10.71).
-В начале лечения обязательно проводится детоксикационная терапия, направленная на устранения токсического воздействия алкоголя на организм, нормализации гомеостаза (постоянства внутренней среды организма).
Также применяют  препараты, вызывающие неприятные ощущения (тошнота, рвота) после приема алкоголя (дисульфирам), уменьшающие проявления тяги к спиртному (налтрексон)

Задание № 10

Пациентка — 17-летняя незамужняя студентка университета.

Проблема. Инициаторами обращения к врачу стали родители пациентки. Они узнали, что несколько месяцев назад их дочь упот­ребляла внутривенно наркотики, в связи с этим они хотели бы уз­нать, нуждается ли дочь в специальном наркологическом лечении.

Пациентка — единственный ребенок в семье служащих. В ми­нувшем году окончила среднюю школу и поступила в универси­тет. Несколько месяцев назад поехала к бабушке в соседний город на выходные дни. Вместе со знакомыми сверстниками пошла на дискотеку и там, поддавшись их уговорам, позволила себе ввести в/в небольшую дозу кустарно приготовленного опийсодержаще­го наркотика. Эйфории не испытала, наблюдалась кратковремен­ная тошнота и ощущение «пустоты» в голове. Ни до, ни после это­го наркотики не употребляла. Произошедшее от родителей скры­вала. Каким-то образом они узнали об этом. Встревожившись, предприняли энергичные меры, чтобы исключить общение дочери с «дурной компанией» , заставили пройти обследование на ВИЧ инфекцию. Недавно стало известно, что пациентка ВИЧ-инфицирована.

Анамнез. Пациентка в детстве и юности была послушным и добрым ребенком. В школе была общительной, хорошо училась Была недостаточно самостоятельной, но родители заботливо пла­нировали ее жизнь и никаких конфликтов с ребенком не возника­ло. Пациентка не курит, употребляет алкоголь редко и в неболь­ших количествах. По словам родителей, признаков интоксикации они не замечали, дочь ведет свой обычный образ жизни, круг ее знакомств не изменился. Пациентка ничем серьезным не болела. Психическими заболеваниями в семье никто не страдал.

Состояние при осмотре. Пациентка разговаривает охотно, но немногословно. Подтверждает все имеющиеся о ней сведения. Ее настроение нейтрально, несмотря на то, что она считает себя пси­хически здоровой и не видит необходимости в настоящем осмот­ре. Пациентка в ясном сознании, полностью ориентирована и не обнаруживает заметных изменений интеллекта.

Физический осмотр, включая неврологическое обследование, не выявил отклонений от нормы.

Обсуждение диагноза. У пациентки отсутствуют какие-либо признаки зависимости от наркотиков. Однократное введение опия причинило непосредственный ущерб ее физическому состоянию.

Употребление опиоидов с вредными последствиями (F11.1).

Задание № 11

Пациент — 16-летний учащийся профессионально-техничес­кого училища, единственный ребенок в семье рабочих, проживает с родителями.

Проблема. В психиатрическую больницу доставлен из при­емного покоя общесоматической больницы бригадой скорой по­мощи. Все нижеизложенные сведения получены от самого паци­ента, его отец явился только в день выписки и с врачом встретить­ся отказался. В день госпитализации вместо занятий отправился гулять с приятелем. Познакомились с юношей, приехавшим из другого города, который предложил “покайфовать”. С новым зна­комым нарвали конопли и сварили ее в молоке. Кружку получен­ного отвара выпили на троих. Сразу же после приема жидкости пациент ощутил сильное сердцебиение, сухость во рту и выражен­ный страх смерти. Поделился своими мыслями с приятелями, ска­зал, что отправляется в больницу. Они рассмеялись и ушли. Па­циент отправился в больницу, расположенную неподалеку. В пути ощутил изменения психического состояния, наблюдая за собой как бы со стороны, сохранялось ощущение, что происходящее с ним имеет нереальный характер. Видел собственный скелет, слышал грохот костей, на месте сердца была раскаленная докрасна метал­лическая шестерня. Изменилось ощущение пространства и вре­мени. Около двух часов собирался перейти дорогу, т.к. казалось, что дорога очень широкая, редкие проходящие машины несутся стремительно, а его движения чрезвычайно замедлены и он мо­жет погибнуть. Дальнейшие события амнезировал, кроме эпизо­да, когда к нему подходила женщина в белом халате, что-то гово­рила и делала укол. Восприятие этого момента повторялось не­сколько раз стереотипно. Пришел в себя утром следующего дня. Из сопроводительных документов известно, что пришел в боль­ницу самостоятельно, поведение было неадекватным. Испытывал страх, галлюцинации, речь была бессвязной. Пациенту ввели 20 мг седуксена и доставили в психиатрическую больницу Здесь он сразу же заснул без медикаментозного лечения. Осмотрен утром.

Анамнез. Сообщил, что наследственной отягощенности в се­мье нет. Закончил 8 классов общеобразовательной школы. Учил­ся посредственно, интереса к какому-либо предмету не проявлял. Поступил в профессионально-техническое училище “то, что бли­же к дому было”. Родители не осуществляют должного контроля за пациентом. Курит и употребляет алкоголь в небольших дозах, эпизодически. Наркотики якобы ранее не употреблял.

Состояние при осмотре. Пациент в ясном сознании, полнос­тью ориентирован. Речь неторопливая. Галлюцинаций и бреда не выявлено. К произошедшему с ним относится как к забавному случаю, легкомысленно. Суждения поверхностные, инфантиль­ные. В процессе беседы быстро истощается, отмечает усталость. Выраженных нарушений интеллекта и памяти не выявлено. На предложение пройти курс детоксикации легко соглашается, не выказывая беспокойства о своих текущих делах.

Физическое и неврологическое обследование, ЭЭГ, клиничес­кие анализы патологии не выявили. На коже следов инъекций нет.

Течение заболевания. В течение недели получал р-р глюкозы в/в, витамины. Признаков абстиненции не обнаруживал. Отрицает желание вновь употреблять наркотик. Поведение было упо­рядоченным. Выписан без психических расстройств.

Обсуждение диагноза. Психическое расстройство развилось остро, вслед за приемом психоактивного вещества и быстро за­вершилось полным выздоровлением. Данные обследования и анамнез не дают оснований предположить другую этиологию на­рушений. Имевшаяся симптоматика соответствует критериям де­лирия. Нужно принять во внимание, что каннабиноиды относят­ся к веществам с первично галлюцинаторным действием. Клини­ка нарушений соответствует первичному действию наркотика (галлюцинации, расстройства восприятия пространства и време­ни при относительно сохранной ориентировке). Признаков нар­котической зависимости в дальнейшем выявлено не было.

Острая интоксикация каннабиноидами с делирием (F12.03).