Методики исследования внимания Показания для проведения исследования
 Скачать 0.81 Mb.
|
|
Методики исследования внимания Показания для проведения исследования: выявление нарушений концентрации и устойчивости внимания при экзогенных органических заболеваниях головного мозга, выраженных соматогенных астенических состояниях, невротических расстройствах. Корректурная проба. Используется для выявления устойчивости внимания, его концентрации, умственной работоспособности и истощаемости. Исследование проводят при помощи специальных бланков с рядами букв, расположенных в случайном порядке. Инструкция предусматривает зачеркивание одной (двух) буквы и подчеркивание другой. Регистрируется время, затраченное испытуемым на выполнение всего задания, учитывается количество ошибок и темп выполнения задания, обращается внимание на распределение ошибок в течение опыта, характер ошибок (пропуски букв или строчек; зачеркивание других, расположенных рядом или внешне похожих букв). Таблицы Шультеприменяются с теми же целями, что и корректурная проба. Испытуемому предъявляется таблица с цифрами от 1 до 25, помещенными в клетки и расположенными в случайном порядке. Он должен показать и назвать в заданной последовательности (с начала или с конца) все цифры. Предлагают подряд четыре - пять таблиц с различным расположением цифр. Экспериментатор регистрирует время, затраченное на выполнение задания по каждой таблице, оценивает динамику показателей в процессе исследования. Счет по Крепелину. Методика заключается в непрерывном сложении испытуемым в уме ряда однозначных чисел, записанных в виде столбца. Анализ результата подсчета регистрируется в виде кривой, на которой отмечены скорость работы и количество ошибок. Работоспособность оценивается по пятибалльной системе. Методика позволяет оценивать внимание, а также выявлять общую работоспособность и утомляемость. Методики исследования памяти Показания для проведения исследования: жалобы пациента на снижение памяти, клинически негрубо выраженные нарушения памяти. Расстройства памяти характерны, так же как и расстройства внимания, для экзогенных органических заболеваний головного мозга, причем могут быть более грубыми, но преходящими, в остром и подостром периодах и стойкими — на фоне резидуально-органических явлений. При выраженных астенических состояниях соматической и психогенной природы нарушается способность к запоминанию вследствие утомляемости и нарушения внимания. При олигофрении отмечается равномерная недостаточность всех процессов памяти, но особенно нарушена ассоциативная память. Тест зрительной памяти. Используется серия рисунков, на которых изображены отдельные предметы (обычно двенадцать) или таблица с изображением двенадцати предметов. Рисунки показывают с интервалом в 2 секунды несколько раз. После каждого показа проверяют, сколько предметов осталось в памяти. Тест слуховой памяти. Исследование на запоминание повторно предъявляемого набора из 10 простых слов, произносимых с интервалом в 2 секунды. Испытуемый должен всякий раз повторить эти слова. Через определенный промежуток времени (1—2 часа) испытуемого просят воспроизвести все предметы или слова, которые он запомнил. Методики позволяют оценивать непосредственную и долговременную память. Показателями нормы являются запоминание 10—12 предметов и 7—10 слов непосредственно после 3—4 кратного повторения и воспроизведение не менее 7 слов через час. 3. Метод пиктограмм. Данная методика предложена для исследования опосредованного запоминания, однако она имеет ценность и для оценки процессов мышления (особенности ассоциаций: конкретные, отвлеченные, символические и т.д.), установок личности (вариант проекции), эмоционального состояния и модуса поведения. Испытуемому предлагается на слух 10—15 слов или словосочетаний, представляющих собой определенные понятия конкретного и абстрактного содержания, в соответствии с которыми он должен сделать рисунки, чтобы впоследствии по ним воспроизвести заданные словосочетания. Методики исследования мышления Показания для проведения исследования: выявление характерных для определенной психической патологии расстройств мышления. 1. Методика «Четвертый лишний». Испытуемому поочередно предъявляют карточки, на которых изображены 4 предмета. Три из них имеют видовую, родовую или функциональную общность. Просят назвать предмет, который здесь «лишний», не подходит к остальным. 2. Классификация понятий. Данный метод часто используется для исследования процессов обобщения, абстрагирования, последовательности мышления, критичности, образования понятий и др. Для проведения исследования необходимо иметь набор из нескольких десятков карточек с изображениями объектов живой и неживой природы. На первом этапе испытуемого просят разложить эти карточки по группам — что к чему подходит. Потом предлагают дать название каждой группе. Правильное выделение этих групп свидетельствует о сохранности у испытуемого процессов обобщения и сравнения. На втором этапе необходимо образовать более крупные группы из растений, животных и предметов неживой природы. Этот этап отражает способность к более высокой степени обобщения. 3. Методики исследования интеллекта Показания для проведения исследования: необходимость определения степени интеллектуальной недостаточности, которая чаще всего возникает в педиатрической практике при решении вопросов обучения ребенка с умственным недоразвитием или педагогической запущенностью. У взрослых вопрос о состоянии интеллекта чаще ставится при проведении различных видов экспертиз (трудовой, военной, судебной). Оценка производится в баллах по отдельным субтестам, уровню вербального, невербального и общего интеллекта (IQ). Значение коэффициента интеллектуальности (IQ): 90—109 — средние показатели; больше 109 — выше среднего; 80—89 — ниже среднего; 70—79 — пограничная интеллектуальная недостаточность; 69 и ниже — зона слабоумия. Для количественной оценки интеллекта чаще всего используются методики: тест Векслера, тест Амтхауэра, прогрессивные матрицы Равена. 4. Понимание переносного значения пословиц и метафор.Испытуемого просят объяснить, что означает та или иная пословица или метафора. Например, пословицы: «Не в свои сани не садись»; «Шила в мешке не утаишь»; «Не плюй в колодец, пригодится воды напиться»; «Цыплят по осени считают»; «Семь раз отмерь, один раз отрежь»; «Не все золото, что блестит» и др. Метафоры: «золотые руки», «ежовые рукавицы», «заячья душа», «каменное сердце», «железный характер» и др. У лиц с низким интеллектом, отсутствием или недостаточностью абстрактно-логического мышления часто выявляются буквальное понимание, перенос на себя или невозможность толкования пословиц и метафор. При выраженных изменениях мышления, характерных для шизофрении, отмечается отвлеченное рассуждательство (резонерство), парадоксальное толкование. Методики исследования эмоционального состояния Эмоциональные нарушения могут изучаться при помощи вербальных методик, большое количество которых предложено разными авторами (определение уровня тревожности — шкалы Спилбергера, Тейлор, Шихана; выявление и оценка выраженности депрессии — шкалы Гамильтона, Бека, Зунга и др.). Все они, как правило, представляют собой опросники, при помощи которых испытуемый оценивает собственное эмоциональное состояние. Необходимо сравнивать результаты, полученные при использовании шкал тревоги и депрессии, с клиническими показателями. Наибольшее применение опросники находят в динамическом наблюдении за больным и оценке эффективности лечения. К симптоматическому медикаментозному лечению прибегают при тревожности, возбуждении, депрессии, психотических проявлениях. а. Транквилизаторы. При тревожности и возбуждении эффективны бензодиазепины — клоназепам, лоразепам и оксазепам, однако у пожилых и при спутанности сознания их следует применять с осторожностью: они усугубляют расстройства памяти и спутанность сознания, могут вызывать падения. Вместо них можно назначить буспирон, особенно пожилым при возбуждении. Дозы всех препаратов по возможности минимальны. Начальная доза — вдвое или втрое меньше обычной, затем ее медленно наращивают, пока не добьются эффекта. Длительное медикаментозное лечение оправдано только в том случае, когда попытки постепенно отменить препарат приводят к обострению или рецидиву. б. Нейролептики назначают в случае психотических осложнений. Кроме того, нейролептики несколько более эффективно, чем бензодиазепины, уменьшают возбуждение. Как и при делирии, лучше использовать препараты с минимальным M-холиноблокирующим, гипотензивным и седативным действием (фторфеназин, галоперидол, молиндон, тиотиксен, трифторперазин). Некоторые предпочитают локсапин, хотя, по некоторым данным, этот препарат в большей степени, чем другие нейролептики, снижает порог судорожной готовности. Длительность терапии и дозы такие же, как для транквилизаторов (см. гл. 4, п. III.В.1.а). Иногда приходится назначать несколько препаратов. В этом случае их подбирают так, чтобы избежать суммации побочных эффектов, особенно M-холиноблокирующего и седативного. в. Антидепрессанты эффективны при сочетании деменции с депрессией (см. гл. 22). Предпочтительнее препараты с минимальным M-холиноблокирующим, гипотензивным и седативным действием (ингибиторы МАО, тразодон, дезипрамин, амфебутамон, нортриптилин). Длительность терапии и дозы — см. гл. 4, п. III.В.1.а. г. Другие препараты. При агрессивности, несдержанности, раздражительности назначают бета-адреноблокаторы, литий и карбамазепин. Если эти проявления сопровождаются параноидными идеями и эмоциональными расстройствами, то предпочтительнее литий и карбамазепин. Лечения собственно деменции нет. Попытки применить ингибиторы АХЭ, предшественники ацетилхолина (холин и лецитин) и другие средства (бетанехола хлорид, дигидроэрготоксин, цикланделат, буфенин и пентоксифиллин) оказались безуспешными. Недавно допущен к применению такрин, однако его эффективность в большинстве случаев деменции минимальна; кроме того, при его назначении необходимо тщательно следить за функцией печени. Задание №1 Пациент – 48-летний строитель. Проблема. Пациент находиться на лечении в неврологическом отделении, куда поступил 3 недели назад по поводу производственной ЧМТ (упал с лестницы) с потерей сознания в течение 30 мин. После того, как пациент пришел в сознание и смог говорить, выяснилось, что он не знает, что с ним произошло, не может вспомнить события до падения. С течением времени обнаружилось, что пациент не знает, где он находится, не помнит, как его обследовали, кто его лечащий врач. После того, как пациенту разрешили вставать и ходить по коридору, больные стали жаловаться на то, что он заходит в чужую палату, может занять чужую койку или удивляется, почему на «его» постели лежит другой больной. Анамнез.Единственный ребенок в семье, рос и развивался, не отставая от сверстников, в удовлетворительных материально – бытовых условиях. Родители – пенсионеры по возрасту, в прошлом оба инженеры. Окончил 10 классов и политехнический институт по специальности «горное дело». Работал бригадиров на шахте, характеризовался грамотным, ответственным работником, однако после того, как шахтерам перестали выплачивать зарплату, рассчитался с шахты и устроился строителем в частную фирму. Женат, имеет 20–летнего сына, отношения в семье и на новом рабочем месте благополучные. Жена отмечает такие характерологические черты, как аккуратность, требовательность к себе и окружающим. До настоящего случая никогда не лечился в больнице, никогда ранее не принимал регулярно ни медикаментов, ни алкоголя, ни других психоактивных веществ. Состояние при осмотре.Пациент во время беседы малоподвижен, безинициативен, не проявляет интереса к исследованию, покорно отвечает не вопросы. Повторил имя психиатра, но к концу беседы вспомнить не смог. Не знает настоящей даты, хотя правильно называет год и время года. Знает, что находится в больнице («ведь вокруг больные и врачи»), правильно называет свои паспортные данные, имена, даты рождения жены, сына, родителей, свой домашний адрес. Не помнит, как произошла травма(Конградная амнезия), что ей предшествовало, как его привезли в больницу, какие лечебно-диагностические мероприятия проводили. Не знает, приходят ли его проведывать родственники, хотя от персонала известно, что они наведываются ежедневно, и пациент с ними охотно общается.(Фиксационная амнезия) Считает, что работает на шахте, удивляется настойчивости врача, когда тот пытается его переубедить.(Псевдореминисценции). Запас школьных и институтских знаний сохранен, пациент уверенно манипулирует горной, математической терминологией. Правильно объясняет переносный смысл пословиц и поговорок. Уверенно и правильно отнимает от 100 по 7. Кривая запоминания 10 слов: 7-6-5-5-5, через час – 0. На вопрос, где находится его палата, растерянно оглядывается, пожимает плечами. Критически свое состояние не оценивает. Неврологический статус: Глазные щели Д=S, фотореакции зрачков живые. Лицо симметричное. Сухожильные рефлексы оживлены, Д=S, патологических рефлексов нет. Покачивание в позе Ромберга. Промахивание при выполнении пальце-носовой пробы слева. Соматический статус - без патологии. Лабораторные данные, включая подсчет форменных элементов крови, биохимический состав крови, в норме. РЭГ – расширение сосудов преимущественно в средне-височных отделах слева. Обсуждение диагноза. У пациента наблюдается нарушение памяти на текущие события, антеро- и ретроградная амнезия, некоторое снижение способности к воспроизведению событий прошлого в обратном порядке (считает, что работает на шахте). При этом восприятии и другие когнитивные функции, включая интеллект, сохранены, и на их фоне нарушения памяти являются очевидными. Непосредственное воспроизведение, внимание и сознание не нарушены, что позволяет отказаться от диагноза деменция. Сознание больного ясное, что позволяет исключить делирий. Нет указаний на употребление алкоголя и других психоактивных веществ. Анамнез и объективные данные указывают на наличие мозговой дисфункции вследствие ЧМТ. Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем и др. психоактивными веществами (F04). Главными клиническими критериями являются: 1. Фиксационная, антероградная и ретроградная амнезия, снижение памяти по закону Рибо; 2. Данные, указывающие на наличие инсульта или болезни мозга (особенно вовлекающие билатерально- диэнцефальные и средневисочные структуры); 3. Отсутствие дефекта в непосредственном воспроизведении (память на текущие события не изменена); 4. Отсутствие нарушения внимания и сознания. Дополнительные симптомы: конфабуляции, эмоциональные изменения и др. Дифференциальная диагностика Амнестический органический синдром следует дифференцировать с деменциями, диссоциативной амнезией, амнезией в результате применения психоактивных веществ, расстройствами множественной личности. Терапия: Реакция личности на амнезию купируется анксиолитиками и малыми дозами трициклических антидепрессантов. Для стимуляции процессов памяти применяются ноотропы(пирацетам, этирацетам, тиоцетам), нейропротекторы(нейропептиды — «Семакс», «Церебролизин».) и большие дозы витаминов Нейробион. Задание №2 Пациент – 76-летний пенсионер. Проблема. Сын пациента обратился в райпсихиатру по поводу того, что больной в течение недели после очередного гипертонического криза (повышенное АД до 180/100 мм.рт.ст. сопровождалось головной болью и рвотой, купировано клофелином) не спит ночью, ходит по квартире, собирает вещи в чемоданы, к чему-то прислушивается, бормочет, несколько раз пытался выйти из дома в пижаме, при попытке вступить с ним в контакт легко озлобляется, разговаривает с сыном как с незнакомым человеком. При этом днем пациент спит без медикаментов. По словам сына, в возрасте 72-х лет появилась забывчивость, которая постепенно нарастала, стал более эгоистичным, был фиксирован на состоянии собственного здоровья. В последние полгода пациент практически не выходил из дома, т.к.боялся не найти дорогу домой. Примерно с того же времени по настоянию невестки перестал готовить себе еду, т.к. неоднократно забывал выключить газ или снять с плиты закипевший чайник. Стал раздражительным, на просьбы и замечанья реагировал бранью. Перестал читать газеты, книги, интересоваться политикой. Мог весь день просидеть в кресле в нижнем белье, уставившись в одну точку. Неделю назад без видимой причины вечером развилось описанное выше состояние. Анамнез. Пациент проживает на протяжении последних 10 лет после смерти жены с сыном и невесткой. До выхода на пенсию по возрасту работал в правоохранительных органах, был полковником МВД. По характеру властный, несколько деспотичный, замкнутый. Страдает гипертонической болезнью с повышение АД до 200/100 мм.рт.ст., неоднократно лечился в терапевтическом отделении, последний раз полгода назад. Состояние при осмотре. Пациент выглядит утомленным.правильно называет свои паспортные данные, адрес называет с ошибками. С сыном разговаривает грубо, как с незнакомым человеком. Повторяет, но не может запомнить имени врача. Дезориентирован во времени и месте. Говорит быстро, невнятно. Жалуется на головную боль. Предложенные пословицы объясняет конкретно. Не знает дат общеизвестных исторических событий. О жене говорит как о живой, при напоминании о ее смерти начинает плакать. Выполняет лишь простейшие операции сложения. С обратным счетом не справился. Критически свое состояние не оценивает. Пациент госпитализирован в психиатрический стационар. Ночью в отделении не спал , ходил по палатам, будил больных, разговаривал с пустым пространством. При попытке уложить его ударил санитарку. Вступить в продуктивный контакт с больным не удалось. К утру пациент самостоятельно лег в постель и уснул. Соматический статус: Пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент ІІ тона над аортой. АД 100/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Физиологические отправления в норме. Неврологический статус: Глазные щели Д=S. Сухожильные рефлексы без четкой разницы. Покачивание в позе Ромберга. Промахивание в пальце-носовой пробе с обеих сторон. Обсуждение диагноза. У больного в отделении и дома в течение недели в вечернее время отмечались эпизоды измененного сознания и внимания с галлюцинациями, гиперактивностью, расстройством ритма сно-бодрствование, раздражительностью, соответствующие описанию органического делирия. Наличие спутанного сознания исключает подозрение в отношении других психотических расстройств органической природы. Вместе с тем без видимой причины в течение 4-х лет постепенно нарастала деменция, в настоящее время имеет место и интеллектуально-мнестическое снижение, и нарушения поведения. Нарушение памяти сочетается с другими расстройствами, что не позволяет говорить об органическом амнестическом синдроме. Последний ишемичский эпизод послужил причиной развития спутанного сознания, что позволяет говорить о диагнозе: делирий, возникающий на фоне деменции (F05.1). Больного помещают в тихую палату, освещение которой должно быть приближено к дневному: яркий свет (как в большинстве реанимационных отделений) раздражает больного, в темноте же усиливаются симптомы делирия. Участвующий в лечении персонал должен быть немногочисленным и постоянным. В палате создают все условия для восстановления ориентации (часы с большими стрелками, календарь с крупными цифрами). Ту же цель должен преследовать и медицинский персонал в общении с больным (конечно, с учетом уровня сознания). Если позволяет состояние, желательны посещения родственников и друзей. медикаментозное лечение, направленное на борьбу с тревогой и возбуждением. При выраженном возбуждении и агрессивности назначают нейролептики с минимальной M-холиноблокирующей и гипотензивной активностью (фторфеназин, галоперидол, молиндон, тиотиксен, трифторперазин). Для усиления действия нейролептиков (особенно в ночное время, когда необходим седативный эффект) можно назначить низкие дозы бензодиазепинов короткого действия (лоразепам, 1—2 мг в/м или 0,5—1,5 мг в/в). Их лучше вводить в дельтовидную мышцу. Назначают бензодиазепины с осторожностью, так как они могут вызвать расторможенность, усугубить проявления делирия и нарушения памяти. |