Акушерство. 17.1. Гострий живіт в акушерстві. Міністерство охорони здоровя України Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова Затверджено
 Скачать 238 Kb.
|
|
Міністерство охорони здоров’я України Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова «Затверджено» на методичній нараді кафедри акушерства та гінекології №2 З  авідувач кафедри___________ проф. Булавенко О.В. 30 серпня 2019 року Методична рекомендація до практичних занять для лікарів-інтернів I–го року навчання з акушерства та гінекології на кафедрі акушерства та гінекології №2 Тема: «Гострий живіт в акушерстві» І. Актуальність теми: Загальна мета: Поняття «гострий живіт» включає в себе комплекс симптомів, що розвиваються при гострих захворюваннях і/або пошкодженнях органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Цей стан в абсолютній більшості випадків становить безпосередню загрозу для життя жінки та вимагає негайного надання невідкладної допомоги. Тому, метою даного заняття є вивчення етіопатогенезу , методів діагностики і лікування цього стану. Конкретні цілі. Вихідний рівень знань-умінь. Інтерн повинен знати: 1.Теоретичні і клінічні аспекти етіології, патогенезу «гострого живота»; 2.Основні клінічні симптоми «гострого живота». 4.Методи діагностики «гострого живота». 5.Основні принципи терапії . Інтерн повинен знати і виконувати самостійно: Зібрати симптоми і анамнез; Діагностувати «гострий живіт» при об'єктивному обстеженні. Скласти індивідуальний план клініко-лабораторного обстеження. Оцінити клініко-лабораторні дані та поставити попередній діагноз. Визначити тактику ведення даного стану. ІІ. План практичного заняття:
ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ. 1. Організаційна частина. 2. Перевірка первинного рівня знань (усний, письмовий, тестовий контроль). 3. Інструктаж викладача (мотивація теми, розповідь, показ мето¬дики виконання завдань). 4. Самостійна робота інтернів (збір анамнезу, акушерське дослідження, лікування хворої, вирішення ситуаційних задач). 5. Проведення підсумків, оцінка діяльності кожного студента. 6. Завдання для самостійної роботи. ІІІ. Зміст навчання Задачі для перевірки рівня знань ТЕСТИ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ БАЗИСНИХ ЗНАНЬ. Що характерно для вагітних при «гострому животі» у 2-3-му триместрі вагітності? А.Виражений біль у животі. Б.Бурхлива клінічна картина. В.В'ялоперебігаюча симптоматика, невиражений біль. Г.Виражені симптоми подразнення очеревини. Чому у вагітних саме в 2-3-му триместрі не виражені симптоми подразнення очеревини: А.Імунодефіцитний стан. Б.Збільшена матка. В.Вагітна матка зменшує рухливість чепця. Г.В'ялість м'язів передньої черевної стінки. Високе ШОЕ пов'язане із: А.Бактеріальним процесом. Б.Вагітністю. В.Вірусним процесом. Г.Грибковим процесом. У вагітної Б., після операції апендектомії при вагітності 28 тижнів при аускультації не вислуховується серцебиття плоду. Живіт збільшений за рахунок вагітної матки. Положення плода поздовжнє. Передлежить тазовий кінець плода. Яке інструментальне дослідження необхідно виконати з метою уточнення діагнозу? А.кардіотокографія Б.ультразвукове дослідження В.Ядерно-магнітний резонанс Г.рентгенографія Д.комп'ютерна томографія У вагітної на 12 тижні вагітності підвищилася температура тіла до 38о С озноб, тахікардія з’явився біль в животі, попереку гноєвидні виділення із статевих шляхів. В дзеркалах канал шийки матки відкритий, із зіву виділення з неприємним запахом. При бімануальному дослідженні тіло матки збільшене до 12 тижнів вагітності, і болюче при пальпації. Додатки не збільшені. Який найбільш вірогідний діагноз? А.Тромбофлебіт. Б.Інфікований викидень В.Гострий гестаційний пієлонефрит. Г.Ендометрит. Д. Перитоніт. Симптом Щьоткіна-Блюмберга характерний для: А.Перитоніту Б.Прогресуючої позаматкової вагітності В.Еклампсії В.Аденоміозу Г.Дисплазії шийки матки. Назвіть післяпологове захворювання другого етапу поширення інфекційного процесу: А.Пельвіоперитоніт. Б.Післяпологова виразка. В.Мастит. Г.Перитоніт Д.Сепсис. Яка характерна мікрофлора для перитоніту вагітних? А.аеробна Б.анаеробна В. анаіробно-аеробна Г.грибкова Скільки фаз перитоніту існує в акушерстві? А.2 Б.1 В.3 Г.4 При кесарському січенні на фоні перитоніту об'єм операції наступний: А.Пангістеректомія. Б.надпіхвова ампутація матки. В.Екстерпація матки Г. Piver 2 Еталони відповідей: 1.В ; 2.В; 3.Б; 4.Б; 5.Б; 6.А; 7.А; 8.В; 9.В; 10. В. Ситуаційні завдання: Задача.1 У породіллі В. 32-х років на 2-гу добу після операції кесаревого розтину з'явилися розлитий біль у животі, підвищення температури тіла до 39,5oС, гикавка, нудота, блювання. Об'єктивно: при пальпації живіт здутий, напружений, симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. При аускультації: знижена перистальтика кишок. Вкажіть, якому захворюванню відповідає дана клінічна картина? Задача 2 Хвора 20 років, заміж вийшла 2 роки тому. Від вагітності не стереглася. Менструації з 17років, без певного ритму. Остання менструація 6 тижнів тому. Статеве життя регулярне. По дорозі на роботу виник біль внизу живота, знепритомніла. Каретою швидкої допомоги доставлена до гінекологічного відділення в тяжкому стані: шкіра та слизові оболонки бліді, АТ – 90/60 мм рт. ст., пульс 112 уд./хв. Періодично непритомніє. Який діагноз? Що треба робити? Задача 3 . Хвора 30 років поступила в клініку зі скаргами на болі внизу живота, темні незначні кров’янисті виділення з піхви протягом 5 днів. Зранку на роботі знепритомніла. З анамнезу виявлено, що остання менструація була 2 місяці тому. Вважає себе вагітною. Що треба для уточнення діагнозу? Яке рекомендувати лікування? ОСНОВНІ ПИТАННЯ, ЯКІ ПІДЛЯГАЮТЬ ВИВЧЕННЮ НА ПРАКТИЧНОМУ ЗАНЯТТІ. 1.Аналізувати причини виникнення „гострого живота”. 2.Пояснювати механізм розвитку та патогенез невідкладних станів. 3.Запропонувати розглянути фактори ризику розвитку „гострого живота” і виявити жінок з групи ризику. 4.Класифікувати по причинам виникнення невідкладних станів гінекологічних пацієнток. 5.Трактувати дані лабораторних та інструментальних методів обстеження. 6.Малювати схеми, графіки надання невідкладної допомоги в залежності від терміну виникнення. 7 .Проаналізувати причини пізньої діагностики при різних етіологічних чинниках. 8.Скласти алгоритм дій лікаря при діагностиці „гострого живота”. Практичні завдання: 1. Збирання загального та акушерського анамнезу. 2. Загальне та акушерськее обстеження вагітних. 3. Оцінка результатів загальноклінічних аналізів крові, тестів функціональної діагностики, результатів УЗД, рентгенологічного, гістологічного обстеження. МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ПО ПРОВЕДЕННЮ ЗАНЯТЬ. Вагітність та гострі хірургічні захворювання черевної порожнини Вагітність не захищає від гострих хірургічних та інфекційних захворювань. Виникнення їх у вагітних можливе так само, як у невагітних. Більшість гострих хірургічних та інфекційних захворювань при вагітності має важчий перебіг, ніж у невагітних жінок. Усі інфекції, особливо гострі та деякі гострі хірургічні захворювання становлять небезпеку для внутрішньоутробного плода. Нерідко бувають загибель плода і передчасне переривання вагітності. Особливо часто передчасне переривання вагітності спостерігається при гострих інфекційних та хірургічних захворюваннях черевної порожнини: висипному і черевному тифі, важкому грипі, гострій дизентерії, хворобі Боткіна, апендициті, кишковій непрохідності, панкреатиті, холециститі, жовчно-кам’яній хворобі. Загибель плода і передчасні пологи виникають у зв’язку з інтоксикацією організму матері і плода, підвищенням температури тіла, порушенням функцій найважливіших органів вагітної. Причиною переривання вагітності можуть бути крововиливи в плаценту і дистрофічні зміни в ній, які часто виникають при деяких гострих хірургічних захворюваннях. При зазначених змінах у плаценті багато збудників інфекційних та деяких гострих хірургічних захворювань дістає можливість проникнути з крові матері до плода і викликати його зараження. Апендицит. Під час вагітності може виникнути гострий апендицит або загостритись хронічний. Апендицит є тяжким ускладненням вагітності. Небезпека апендициту при вагітності полягає в можливості виникнення перитоніту. В другій половині вагітності сліпа кишка і червоподібний відросток підіймаються зростаючою маткою вгору. Переміщення червоподібного відростка погіршує умови для відмежування запального інфільтрату при гострому апендициті і сприяє порушенню злук при хронічному процесі. Апендицит може спричинити до мимовільного переривання вагітності, прогноз для вагітної жінки гірший, ніж для невагітної. Лікування апендициту при вагітності хірургічне. Операцію треба робити відразу ж після встановлення діагнозу. Тому вагітну при наявності ознак апендициту (болі в правій половині живота, м’язовий захист, симптом Щоткіна-Блюмберга, нудота та ін.) необхідно терміново направити в лікарню. Гостра кишкова непрохідність є однією з найбільш гострих хірургічних захворювань черевної порожнини, яка супроводжується високою післяопераційною летальністю (15-20%). Гостра кишкова непрохідність становить 2-3% від кількості всіх гострих хірургічних захворювань. Непрохідність кишок ділиться на механічну і динамічну. Найбільш небезпечною, що вимагає термінового оперативного втручання, є гостра механічна непрохідність. Розрізняють гостру странгуляційну та гостру обтураційну механічну кишкову непрохідність та суміжні форми. Динамічна кишкова непрохідність відмічається у 4-10% хворих гострою кишковою непрохідністю. Розрізняють спастичну і паралітичну форми динамічної кишкової непрохідності. Для спастичної форми динамічної кишкової непрохідності, на відміну від механічної, не характерні важкі порушення загального стану хворих, серцево-судинної діяльності, відсутність здуття живота, посилена перистальтика, симптому подразнення очеревини. Велике значення має рентгенологічне дослідження. При спастичній формі кишкової непрохідності відсутні чаші Клойбера, які характерні для механічних форм гострої кишкової непрохідності. Лікування спастичної форми динамічної кишкової непрохідності консервативне. Хворим призначають двобічну крижову блокаду 0,25% розчином новокаїну, введення 1 мл 0,1% розчину атропіну, тепло на передню черевну стінку, теплі ванни. Паралітична форма динамічної кишкової непрохідності характеризується рівномірним здуттям черевної порожнини, яка супроводжується періодичною блювотою шлунковим, а потім кишковим вмістом. Хворі скаржаться на поширений біль та здуття живота, затримку стула і газів. Стан хворих погіршується поступово через наростання парезу кишок. При прогресуванні захворювання, розвитку перитоніту відмічається напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга та зростання симптомів кишкової непрохідності. Паралітична форма динамічної кишкової непрохідності розвивається після переїдання та вживання погано засвоюваної їжі, при пошкодженні органів черевної порожнини та за очеревинного простору, при порушенні кровопостачання кишок та особливо часто після операцій на органах черевної порожнини та перитоніті. Лікування паралітичної динамічної кишкової непрохідності повинно бути направлено на ліквідацію основного захворювання. Необхідно перш за все виключити гострі хірургічні захворювання і пошкодження органів черевної порожнини (гострий апендицит, внутрішнє защемлення, перфорація виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, гострий панкреатит, тромбування мезентеріальних судин та ін.), які потребують негайного хірургічного втручання. При наявності симптомів перитоніту показано термінове оперативне втручання. При наявності гангрени кишок проводять резекцію в межах здорових тканин. У більш важких хворих може бути проведена резекція змертвілої кишкової петлі з накладанням калової фістули. Странгуляційна кишкова непрохідність. Завороти складають, за даними різних авторів, від 10 до 50% всіх випадків кишкової непрохідності. Частіше всього відмічаються завороти тонкої кишки та ободової, сигмоподібної кишок, значно рідше – сліпої та поперекової ободової кишок і дуже рідко шлунка, селезінки, жовчного міхура та ін. Заворот тонкої кишки протікає важко з вираженою клінічною картиною гострої кишкової непрохідності. Стан хворих важкий та прогресивно погіршується внаслідок шоку, різкого зневоднення та інтоксикації організму. Обличчя виснажене, губи ціанотичні. Характерні важкі порушення серцево-судинної діяльності – прискорення пульсу, зниження артеріального тиску, приглушення тонів серця. Хворі скаржаться на посилену переймоподібний біль та здуття живота, повторну блювоту на початку з’їденою їжею, а потім кишковим вмістом. Слід підкреслити, що при заворотах тонкої кишки у хворих може бути стул і відродження газів, особливо при високій локалізації непрохідності, що може призвести до діагностичних помилок та затримці операції. Температура тіла, як правило нормальна, рідко буває субфебриьлною, у важких випадках – пониженою. При обстеженні крові визначається лейкоцитоз (15-20х109/л), згущення крові, гіпохлоремія. Діурез порушений, визначається олігурія, в важких випадках внаслідок різкої дегідратації організму – анурія. Аналіз сечі без змін. Велике значення для діагностики заворотів тонкої кишки має рентгенологічне обстеження черевної порожнини, під час якого визначаються багаточисельні горизонтальні рівні речовини в тонкій кишці – чаші Клойбера. Заворот сліпої кишки визначається у 5% всіх заворотів кишок. Розрізняють 2 форми заворотів сліпої кишки: ізольований заворот та навколо власної осі брижі. У випадку розвитку гангрени сліпої кишки з’являються симптоми перитоніту. Необхідно підкреслити, що при цих формах завороту сліпої кишки також може бути повторний стул та відходження газів. При пальцевому дослідженні пряма кишка пуста, зіяє. При рентгенологічному обстеженні черевної порожнини видно багато- чисельні чаші Клойбера, при контрасній іригоскопії сліпа кишка не наповнюється. Заворот ободової сигмоподібної кишки є найбільш частою формою заворотів товстої кишки і займає в середньому 15-20% від усіх випадків гострої кишкової непрохідності. Заворот ободової сигмоподібної кишки може бути на 180-540º. Описані випадки після консервативного втручання розправлення завороту кишки. Переважно характерним для заворотів ободової сигмоподібної кишки є затримка газів і відсутність випорожнень. При спробі провести очисну клізму введена рідина швидко витікає назад і різки посилюються болі у черевній порожнині. Має значення кількість введеної рідини. Слід відмітити, що надмірне введення води небезпечно, так як може призвести до перфорації кишки і погіршити стан хворого. При обстеженні крові у цих хворих може бути визначено помірний лейкоцитоз, кількість хлоридів нормальна. Аналізи сечі без змін. Заворот поперечної ободової кишки відноситься до рідкісних форм завороту товстої кишки. Клініка завороту поперечної ободової кишки характеризується симптомами гостро наступившої товсто-кишкової странгуляційної непрохідності. Хворі скаржаться на сильну біль у черевній порожнині над пупком, де відмічаються розмежований метеоризм і біль при пальпації. Повторюється блювота, має місце затримка випорожнень, газів. Слід підкреслити, що при цих формах заворотів, на відміну від завороту ободової сигмоподібної кишки може бути однократний стул з нижніх відділів товстої кишки. Велике значення має контрастне рентгенологічне обстеження товстої кишки. При іригоскопії визначається порушення прохідності в місці поперечної ободової кишки. Іригоскопія повинна проводитися після ретельного вивільнення нижніх відділів товстої кишки від вмістимого за допомогою очисної та сифонної клізм. Вузлоутворення відноситься до рідких форм гострої кишкової непрохідності (2-5%). В вузлоутвореннях в 90% випадків приймають участь петлі тонкої та ободової сигмоподібної кишок. Вузлоутворення є однією з найбільш тяжких форм гострої странгуляційної механічної кишкової непрохідності. У зв’язку з включенням до вузлоутворення значних частин кишок відзначається тяжкий перебіг захворювання з наявним и симптомами шоку, інтоксикації та зневоднення організму. При об’єктивному обстеженні спостерігається блідість шкіряних покровів, нерідко синюшність слизових оболонок. На початку захворювання визначається брадикардія рефлекторного характеру, потім прискорення пульсу та гіпотонія. Язик сухий. Живіт нерівномірно здутий, при пальпації визначається біль, а при розвитку гангрени кишок – напруга м’язів передньої черевної стінки та позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При обстеженні прямої кишки визначається різке зіяння, при розвитку гангренозних змін – виділення крові. Випорожнення відсутні, відходження газів припиняється. В результаті зневоднення організму відмічається олігурія, у тяжких хворих – анурія. При обстеженні сечі відмічається наявність білка, одиночних лейкоцитів та циліндрів. При обстеженні крові знаходять зростаючий лейкоцитоз та виражену гіпохлоремію. Стискання внутрішніх гриж відмічається в 1-2% хворих гострою кишковою непрохідністю. Защемлення внутрішніх гриж, за даними Д.П. Чухрієнко (1985), частіше всього буває у внутрішньому кільці пахового та стегнового каналів, під зв’язкою Трейтца, в кільці хробакоподібного відгалуження. У 95% хворих стискається петля тонкої кишки, у одиничних випадках – поперечно-ободова, ободово-сигмоподібна, сліпа кишки та шлунок. Хворі скаржаться на гострий переймоподібний біль в черевній порожнині, блювоту, яка повторюється. Відмічається здуття живота, порушення відходження газів та випорожнень. Стан хворих швидко погіршується у зв’язку з розвитком інтоксикації та перитоніту. Діагноз внутрішнього стискання, за виключенням стискання стегнової та пахової гриж, звичайно, встановлюють під час термінової лапаротомії. Лікування гострої странгуляційної механічної кишкової непрохідності – оперативне. Список використаної літератури: Основна: 1. Гайструк А.Н., Гайструк Н.А., Мороз О.В. ,,Неотложные состояния в акушерстве''.- Винница, Книга- Вега .- 2006 .- С. 110-156. 2. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т., ,,Акушерство''.- Київ, Здоров'я, 2000.- С. 156-182. Додаткова: Рембез. ,,Оперативна гінекологія''. Учебник для мединститутов.- Санкт- Петербург., 2005. С.156-180.
|