Клетчаточные пространства. Клетчаточные пространства головы. Министерство здравоохранения республики беларусь белорусский государственный медицинский университет кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
 Скачать 470 Kb.
|
|
Клетчаточные пространства головы, шеи и пути распространения инфекции Минск 2003 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ Клетчаточные пространства головы, шеи и пути распространения инфекции Методические рекомендации  Минск 2003 УДК 617.51/.53-022(075.8) ББК 54.54 я 73 К 48 Авторы: канд. мед. наук, доц. В.Ф. Орлянская; д-р мед. наук, проф. А.А. Баешко; канд. мед. наук, доц. В.М. Дечко; канд. мед. наук, доц. С.И. Корсак., канд. мед. наук, доц. О.В. Лопухов; канд. мед. наук, доц. С.Н. Тихон; канд. мед. наук, Е.В. Крыжова Рецензент доц. каф. челюстно-лицевой хирургии А.В. Глинник Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 26.11.2002 г., протокол № 3 Клетчаточные пространства головы, шеи и пути растпространения инфекции: К 48 Метод. рекомендации / В.Ф. Орлянская, А.А. Баешко, В.М. Дечко и др. – Мн.: БГМУ, 2003. – 12 с. В издании изложены топографические особенности клетчаточных пространств головы и шеи. Показаны пути распространения гнойных процессов. Предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультетов. УДК 617.51/.53-022(075.8) ББК 54.54 я 73 Правильная диагностика и успешное лечение гнойных заболеваний головы невозможно без хорошего знания клетчаточных пространств этой области и путей распространения воспалительных процессов. Абсцессы и флегмоны лица развиваются в результате распространения возбудителей инфекций из некротизированной пульпы зуба, из околозубных воспалительных очагов при периодонтите, пародонтозе, а также как осложнение периостита и остеомиелита челюстей. Одонтогенные абсцессы и флегмоны чаще развиваются в межмышечной и межфасциальной клетчатке в участках, непосредственно прилежащих к верхней и нижней челюстям. Сообщение клетчаточных пространств друг с другом осуществляется или по ходу клетчатки, окружающей сосуды и нервы, или непосредственного перехода клетчатки одного пространства в другое. Клетчаточные пространства щечной области В щечной области выделяют межмышечные клетчаточные пространства, имеющие клиническое значение вследствие развивающихся здесь флегмон. 1. Первое клетчаточное пространство ограничено кожей и щечной мышцей. В нем располагаются лицевая артерия, лицевая вена, жировое тело щеки, а в верхнезаднем углу — передняя часть протока околоушной слюнной железы. 2. Межмышечное пространство щеки сообщается с клетчаткой собачьей ямки (эта клетчатка расположена вокруг мышцы поднимающей угол рта) через щель между большой и скуловой щечной мышцами и скуловой костью. Щель выполнена жировой клетчаткой: через нее проходит лицевая вена, а иногда и лицевая артерия. Выше и кпереди клетчатка межмышечного пространства щеки и собачьей ямки через щели между большой и малой скуловыми мышцами, а также между малой скуловой и мышцей, поднимающей верхнюю губу, связана с подглазничной клетчаткой. 3. Подглазничная клетчатка расположена под круговой мышцей глаза и клетчаткой боковой поверхности носа. 4. Жировое тело щеки (комок Биша) — связующе звено между клетчаткой щечной области и клетчаткой височной, подвисочной и крылонебной ямок. Жировое тело щеки, покрытое фасцией, из щечной области направляется вверх и лежит сначала между жевательной мышцей снаружи и щечной мышцей, а также подвисочной поверхностью верхней челюсти снутри и спереди. Жировой отросток внедряется в промежуток между жевательной и височной мышцами, а медиальнее височной мышцы непосредственно переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства, отделяясь от нее лишь тонкой собственной фасцией. Проникнув под скуловую кость, жировое тело щеки располагается позади скулового отростка верхней челюсти и височной поверхности скуловой кости и кпереди от височной мышцы, верхней своей частью иногда достигая уровня глазной щели. На этом участке от комка Биша отходят два отростка: один направляется назад по наружной поверхности височной мышцы, другой идет медиально, соединяется с жировой клетчаткой височно-крыловидного пространства и самой внутренней своей частью проникает в крылонебную ямку. По клиническим наблюдениям В.Ф. Войно-Ясенецкого известно, что гной в первую очередь распространяется вдоль жирового тела щеки, заполняя на своем пути все отделы. Таким образом, жировое тело щеки связывает друг с другом клетчатку щечной области, межкрыловидное, височнокрыловидное, подапоневротическое височное клетчаточные пространства и клетчатку крылонебной ямки. Клетчаточные пространства околоушно-жевательной области I. В околоушно-жевательной области, преимущественно в позадичелюстной ямке, располагается ложе околоушной железы. Оно представляет собой мышечно-фасциальное пространство, целиком выполненное околоушной железой с проходящими в толще ее сосудами и нервами и с заложенными в нее лимфатическими узелками. Его составляют листки околоушно-жевательной фасции и мышцы: спереди — жевательная и внутренняя крыловидная с расположенной между ними ветвью нижней челюсти; сзади — грудиноключичнососцевидная мышца, внутри — мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка, снизу — шилоподъязычная и заднее брюшко двубрюшной мышцы (рис.1). Вверху ложе околоушной железы примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Внизу это пространство отграничено от ложа подчелюстной слюнной железы плотным фасциальным листком. Ложе околоушной железы в его внутреннем отделе, где глоточный отросток околоушной железы, выполняющий промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, непосредственно примыкает к переднему отделу парафарингеального пространства (рис.1). В толще околоушной железы проходят ушно-височный и лицевой нервы, наружная сонная и поверхностная височная артерии, поперечная артерия лица, начальная часть челюстной артерии, лимфатические узлы и позадичелюстная вена. II. Поджевательное (субмасетериальное) клетчаточное пространство представлено тонким слоем клетчатки, расположенной в верхней части ветви нижней челюсти между ней и жевательной мышцей. В этом пространстве содержатся жевательный нерв, артерия и вена. Поджевательное клетчаточное пространство сообщается: по ходу жевательных артерий и нерва — с височно-крыловидным и межкрыловидным клетчаточным пространствами; вперед — с клетчаткой щечной области; вверх — с височной подапоневротической клетчаткой; назад — с ложем околоушной железы.  Рис. 1. Горизонтальный распил на уровне угла рта: 1 — жевательная мышца; 2 — нижняя челюсть; 3 — ложе околоушной железы; 4 — наружная сонная артерия и позадичелюстная вена; 5 — верняя группв глубоких шейных лимфатических узлов; 6 — задний отдел окологлоточного пространства; 7 — внутренняя яремная вена и языкоглоточный нерв; 8 — внутренняя сонная артерия и подъязычный нерв; 9 — задний отдел окологлоточного пространства; 10 — добавочный нерв; 11 — шиловидный отросток и начинающиеся от него мышцы; 12 — передний отдел окологлоточного пространства; 13 — медиальная крыловидная мышца Клетчаточные пространства глубокой области лица Основные данные о топографии клетчаточных промежутков лица принадлежат Н.И. Пирогову. Им впервые описаны клетчаточные промежутки, расположенные в глубоких отделах лица, между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Н.И. Пирогов назвал этот отдел лица межчелюстной областью. Он различал здесь два промежутка. I. Височно-крыловидный промежуток ограничен: снаружи — височной мышцей; изнутри — латеральной крыловидной мышцей; сзади — суставным отростком нижней челюсти; спереди — бугром верхней челюсти; сверху — наружной частью подвисочной ямки; внизу — жировая клетчатка височно-крыловидного пространства непосредственно переходит в клетчатку межкрыловидного пространства. В височно-крыловидном пространстве располагаются глубокие височные и жевательные нервы; на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы — челюстная артерия и ее ветви: глубокие височные, жевательная, щечная артерии; щечный нерв и наружная часть крыловидного венозного сплетения. Височно-крыловидное пространство связано через жировое тело щеки с подапоневротическим пространством височной области, с крылонебной ямкой; по ходу челюстной артерии — с крылонебной ямкой спереди и с ложем околоушной железы сзади; вдоль жевательных нерва, артерии и вены — с поджевательным клетчаточным пространством. Вниз клетчатка височно-крыловидного пространства переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства, вверх — по ходу височных сосудов и нервов под височную мышцу, а медиально — в клетчатку, расположенную между верхней поверхностью латеральной крыловидной мышцы и поверхностью подвисочной ямки. II. Межкрыловидный промежуток ограничен: снаружи — ветвью нижней челюсти и медиальной поверхностью латеральной крыловидной мышцы; изнутри и снизу — межкрыловидной фасцией и латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцы; сверху — наружным основанием черепа; сзади — треугольной щелью между Lig.Sphеnomandibulare и медиально-задним краем ветви нижней челюсти; спереди жировая клетчатка пространства непосредственно соприкасается с жировым телом щеки. Наружный отдел межкрыловидного промежутка называют крыловидно-нижнечелюстным промежутком. В межкрыловидном клетчаточном пространстве содержится n.mandibu-laris и его ветви, челюстная артерия и ее ветви, венозное крыловидное сплетение. Межкрыловидное клетчаточное пространство связано (рис. 1, рис. 2): через жировой комок Биша — с клетчаткой щеки, крылонебной ямкой, с подапоневротической клетчаткой височной области; по ходу челюстной артерии — с ложем околоушной железы; через овальное и остистое отверстия — со средней черепной ямкой; через слабое место в передневерхнем углу межкрыловидной фасции, где ее прободает n.tensoris veli palatini, с передним отделом п  арафарингеального пространства. Рис. 2.Фронтальный распил головы: 1 — венозное сплетение овального отверстия; 2 — мышца, напрягающая мягкое небо; 3 — полость глотки; 4 — окологлоточное клетчатое пространство; 5 — мягкое небо; 6 — верхний сжиматель глотки; 7 — язык; 8 — подбородочно-язычная мышца; 9 — клетчатка дна полости рта; 10 — подбородочно-подъязычная мышца; 11 — челюстно-подъязычная мышца; 12 — двубрюшная мышца; 13 — подъчелюстная железа; 14 — жевательная мышца; 15 — медиальная крыловидная мышца; 16 — межкрыловидное клетчаточное пространство; 18 — латеральная крыловидная мышца; 19 — височно-крыловидное клетчаточное пространство; 20 — височный апоневроз; 21 — височная мышца; 22 — глубокий слой клетчатки височной области; 23 — подапоневротическая клетчатка височной области III. Медиальнее глубокого отдела лица в окружности глотки располагается важное в практическом отношении пространство — парафарингеальное. Это клетчаточное пространство окружает глотку сзади и с боков (рис.1). В нем различают два отдела: боковой отдел пространства (с обеих сторон глотки) его называют собственно парафарингеальным (или боковым парафарингеальным) пространством, и задний отдел — ретрофарингеальное пространство. Границу между ними образует фасциальный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки (aponeurosis pharyngopraevertebralis).Собственно парафарингеальное пространство заключено между глоткой (снутри) и ложем околоушной железы и внутренней крыловидной мышцей (снаружи). Вверху оно достигает основания черепа, а внизу — подъязычной кости, причем m.hyoglossus отделяет его от подчелюстной слюнной железы и ее капсулы. В собственно парафарингеальном пространстве в свою очередь различают два отдела: передний и задний. Границу между ними образует шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами (m.m. stylopharyngeus, styloglossus и stylohyoideus) и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой (aponeurosis stylopharyngea). К переднему отделу собственно парафарингеального пространства примыкают: изнутри — небная миндалина, снаружи (в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком) — глоточный отросток околоушной железы. В заднем отделе парафарингеального пространства проходят сосуды и нервы: снаружи располагается v. jugularis interna, кнутри от нее — a.carotis interna и нервы: glossopharyngus, vagus, accessorius, hypoglossus и sympathicus (рис.1). Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. В переднем отделе парафарингеального пространства располагаются ветви восходящей небной артерии и одноименные вены, играющие несомненную роль в распространении воспалительного процесса из района миндалины. В.Ф. Войно-Ясенецкий считает, что клетчатка парафарингеального пространства непосредственно переходит в клетчатку дна полости рта, причем m. styloglossus служит как бы проводником для распространения нагноений из парафарингеального пространства на дно рта и обратно. Позадиглоточное или ретрофарингеальное пространство представлено щелью, которая выполнена рыхлой клетчаткой и расположена позади глотки между четвертой и пятой шейными фасциями. Сверху пространство ограничено основанием черепа, а снизу переходит в ретровисцеральное пространство шеи, а затем в заднее средостение; с боков пространство ограничено глоточно-предпозвоночными фасциями. В некоторых случаях позадиглоточное пространство по средней линии в сагиттальной плоскости разделено фасциальной перегородкой на две половины. Клетчаточные пространства височной области В височной области послойно располагаются четыре слоя клетчатки. 1. Подкожная клетчатка заключена между кожей и поверхностной фасцией, являющейся продолжением в височную область. В ней расположены сосуды, нервы, мышцы. В этом слое клетчатки могут развиваться поверхностные флегмоны. 2. Межапоневротическая клетчатка заключена между поверхностным и глубоким листками височной фасции. Она замкнута и не имеет большого значения в гнойной патологии области. Однако причиной нагноения этой области может быть остеомиелит скуловой кости или же проникновение сюда нагноительного процесса из соседних отделов височной области. 3. Подапоневротическая клетчатка располагается в промежутке между височной фасцией и височной мышцей, покрытой тонким листком фасции. Она содержит жир, задний отросток жирового тела щеки и вены. Здесь могут развиваться срединные флегмоны. Подапоневротическое височное пространство посредством жирового тела щеки сообщается с височно-крыловидным и межкрыловидным клетчаточными пространствами и клетчаткой крылонебной ямки, а вниз по наружной поверхности височной мышцы — с пространством, расположенным под жевательной мышцей. 4. Последний слой клетчатки височной области, самый глубокий, располагается между височной мышцей и надкостницей височной ямки вдоль сосудов и нервов, снабжающих мышцу. Вниз эта клетчатка сообщается с височнокрыловидным и межкрыловидным пространствами, в которые и проникает гной при развитии глубоких флегмон височной области. Клетчаточные пространства дна полости рта Клетчатка дна полости рта (рис. 3) ограничена: сверху — слизистой оболочкой; снизу — челюстноподъязычной мышцей; спереди и с боков — телом нижней челюсти; сзади с каждой стороны клетчатка сообщается с ложем подчелюстной слюнной железы и с наружной частью переднего отдела парафарингеального пространства. Клетчатка дна полости рта состоит из пяти клетчаточных промежутков: 1,2 — двух наружных, расположенных между телом нижней челюсти и подъязычно-язычными мышцами; 3,4 — двух промежуточных — между подъязычно-язычной мышцей снаружи и подбородочно-язычной мышцей и средним сжимателем глотки изнутри и 5 — одного непарного промежутка, расположенного в срединной плоскости между подбородочно-язычными и подбородочно-подъязычными мышцами. Парные промежутки у переднего края подъязычно-язычной мышцы с каждой стороны сообщаются между собой (рис. 2). В наружном клетчаточном промежутке помещаются подъязычная слюнная железа, передний отросток и выводной проток подчелюстной слюнной железы, язычный и подъязычный нервы и подъязычная артерия. В промежуточном пространстве располагаются клетчатка и язычная артерия, а в срединном — клетчатка и иногда лимфатические узлы. Клетчатка дна полости рта связана (рис.2) через передний отросток и выводной проток подчелюстной слюнной железы с ее ложем; по ходу язычной артерии — с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи; путем прямого перехода клетчатки дна полости рта в парафарингеальное пространство. Клетчаточные промежутки дна ротовой полости связаны друг с другом через щели между мышцами. и   с. 3. Фронтальный распил дна полости рта: 1 — венозное сплетение овального отверстия; 8 — подбородочно-язычная мышца; 2 — мышца, напрягающая мягкое небо; 9 — клетчатка дна полости рта; 3 — полость глотки; 10 — подбородочно-подъязычная мышца; 4 — окологлоточное клетчатое пространство; 11 — челюстно-подъязычная мышца; 5 — мягкое небо; 12 — двубрюшная мышца; 6 — верхний сжиматель глотки; 13 — подъчелюстная железа; 7 — язык; 14 — жевательная мышца; 15 — медиальная крыловидная мышца Клетчаточные пространства шеи Между пластинками шейной фасции располагаются клетчаточные пространства и щели, заполненные рыхлой соединительной тканью, которые могут служить местом локализации гематом и скопления гноя. В свою очередь они подразделяются на замкнутые и незамкнутые. К замкнутым клетчаточным пространствам шеи относятся: фасциальный мешок поднижнечелюстной железы. Он образован двумя листками поверхностной пластинки шейной фасции (2-й фасции шеи) и основанием тела нижней челюсти. Кроме поднижнечелюстной железы содержит лицевую артерию и вену, а также поднижнечелюстные лимфатические узлы; фасциальный мешок грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Формируется за счет расщепления поверхностной пластинки шейной фасции на два листка (2-й фасции шеи). надгрудинное межапоневротическое пространство. Оно находится между поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции (между 2-й и 3-й фасциями шеи). Снизу пространство ограничено рукояткой грудины, а сверху простирается до середины расстояния между грудиной и подъязычной костью. Латерально пространство продолжается под грудино-ключично-сосцевидную мышцу и заканчивается слепым карманом. В нагдрудинном межапоневротическом пространстве кроме клетчатки находится яремная венозная дуга, соединяющая между собой передние яремные вены. К незамкнутым клетчаточным пространствам или фасциальным щелям относятся: предвисцеральное (предорганное) пространство. Оно расположено между предтрахеальной пластинкой шейной фасции и висцеральной фасцией, покрывающей органы шеи: трахею, гортань, щитовидную железу (между париентальным и висцеральными листками 4-й фасции шеи). На уровне трахеи предвисцеральное пространство называется предтрахеальным клетчаточным пространством . По бокам и сзади трахеи оно переходит в околопищеводное пространство. В предтрахеальном пространстве находится непарное щитовидное сплетение и берущие от него начало нижние щитовидные вены. В нижнем отделе предтрахеального пространства имеется тонкая перегородка, отделяющая его от клетчатки верхнего средостения. Однако при развитии воспалительного процесса эта перегородка не может служить преградой для его распространения в грудную полость. ретровисцеральное (позадиорганное) пространство. Оно находится между предпозвоночной пластинкой шейной фасции и висцеральной фасцией (между висцеральным листком 4-й и 5-й фасциями шеи). Частью позадиорганного пространства является ретрофарингеальное (заглоточное) клетчаточное пространство, которое начинается от основания черепа и располагается между щечно-глоточной фасцией с одной стороны и предпозвоночной пластиной шейной фасции — с другой. Позадиорганное пространство сообщается с задним средостением и простирается до диафрагмы. клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка. В отличие от перечисленных выше пространств, оно парное и находится в пределах сонного влагалища. Вверху доходит до основания черепа, а внизу сообщается с врхним средостением. Образовано париентальным листком 4-й фасции шеи. клетчаточное пространство бокового треугольника шеи. Оно расположено между поверхностной и предпозвоночной пластинками шейной фасции (между 2-й и 5-й фасциями шеи). По ходу сосудов это пространство сообщается с клетчаткой подмышечной и надостной ямок. Учебное издание Орлянская Валентина Филатовна Баешко Александр Александрович Дечко Валерий Михаилович и др. Клетчаточные пространства головы, шеи и пути распространения инфекции Методические рекомендации Ответственная за выпуск В. Ф. Орлянская Редактор Н.А. Лебедко Компьютерная верстка О.Н. Быховцевой Подписано в печать ___________. Формат 60х84/16. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. ______ Уч.-изд. л.______. Тираж _____ экз. Заказ _______. Издатель и полиграфическое исполнение – Белорусский государственный медицинский университет ЛВ № 410 от 08.11.99; ЛП № 51 от 17.11.02. 220050, г. Минск, ул. Ленинградская, 6. Белорусский государственный |